TUBERCULOSIS (TB)

Se va a estudiar a la TB desde el abordaje comparativo de las clases previas, lo que significa el

pulmón desde la perspectiva infecciosa. Por eso es bueno establecer los tipos de pulmón, por
ejemplo el pulmón laboral en la silicosis, pulmón autoinmune como en el síndrome de Loeffler,
Kartagener, pulmón reumatológico, pulmón de la enfermedad tumoral, el pulmón de la
neumopatía crónica (EPOC), pulmón post-trauma y una particularidad que debe ser estudiada
es el pulmón de la imagenología de las secuelas.
Hay estudios fascinantes de personas que dicen que van a tomar radiografías a los 200 obreros
de la empresa, y es gracias a que ahora obligan a las empresas a que tengan médicos y
chequeos médicos. Al hacerse se percatan que un montón de personas tienen enfermedades
que nunca tuvieron, entonces va desde la exposición laboral hasta las secuelas de patologías
previas. Entonces este es el objetivo de esta clase por eso se le pone a la TB como un fin y no
como al inicio del tema, porque se debe considerar que este tipo de patología debe ser
analizada siempre en el diagnóstico diferencial de la TB.
¿Por qué me planteo que debes ser analizado ese diferencial, con las 4 enfermedades que ya
hemos hablado (paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, aseprgilosis y paragonimiasis)?
Porque la TB al igual que las otras presentan sintomatología similar en el tracto respiratorio. La
paragonimiasis es una enfermedad en el que el parénquima pulmonar aparentemente está
norma, pero que tiene que ver con la TB que va a estar hecho pedazos el parénquima. Lo que
les junta es que todas tienen tos, astenia, expectoración, fiebre… Puede ser porque todos
estamos en una zona endémica, debemos tomarlas en cuenta porque todas están en un
escenario real geográfico determinado. Todas se parecen porque todas pueden darse en trópico
y subtrópico, por lo tanto no se puede pensar de una paracoccidiodiomicosis, ni de
histoplasmosis en un Quiteño puro, pero SÍ se puede pensar de TB en cualquier persona,
tampoco se puede pensar de paragonimiasis en un quiteño, a excepción de que haya comido
cangrejos (jugo de cangrejo). El status económico puede influenciar en las 4 patologías sin
embargo no es tan exclusivo y más bien dependerá de las costumbres de las personas.
Como médico lo que nos hace pensar en el análisis de que se parecen, es la IMAGEN
RADIOLÓGICA, al poner una placa de radiografía simple de tórax, desde esta perspectiva pueden
expresarse fácilmente, es decir son bastantes sensibles pero no son específicas.
Nota: con la paragonimiasis no se parece porque no presenta daño estructural pulmonar como
en la TB. El paracoccidiodiomicotico a veces tiene lesiones faciales y el histoplasmótico es muy
común en nuestro medio que sea portador del VIH.
Por eso es importante que nosotros cuando abordemos en el Ecuador, las patologías
pulmonares desde una visión imagenológica quien es, de donde es y que hace.
El Sr. Robert Koch es un médico alemán (Pasteur es un bioquímico y comerciante, la fama que
tiene es porque él supo vender su imagen), pero el que de verdad descubrió la microbiología y
hace los famosos postulados de Koch es él. Lo que era sorprendente que en la guerra
francoprusiana de inicios del siglo XX, los dos estaban en una guerra los franceses con Pasteur y
los alemanes con Koch, y había discusión entre países defendiendo sus intereses. El Dr. Rober
Koch tuvo un asistente el Dr. Kitasato.
El bacilo de Koch, que es un BAAR (bacilo ácido alcohol resistente), van a ser resistentes porque
en su membrana van a tener ácido glicólico, por lo tanto bajo cierto tipo de coloración se van a
teñir con la tinción de Ziehl neelsen, es una tinción que a trata de que a través de temperatura
se abra la membrana, para que entre el colorante, después enfriarle y cerrarle. Este detalle es
muy importante porque implica una coloración especial con un flameado previo. El cultivo que
se hace en la TB es de Lowenstein Jensen. ¿Como se explica que por cada 100000 personas hay
200 nuevos al año?, lo que significa que en Quito habrá 4000, pero es un poco exagerado
porque en Ecuador sería como 30000 casos nuevos y es muy exagerado. Por lo que se debería
ser por 1 millón y no por cien mil.
¿Pero por qué se dará en estas regiones? Puede que haya un aspecto de genética orientada a la
inmunidad que pueda generar TB. (Primanogta: costumbre feudal en la que el rey o el Sr. Feudal
tenía relaciones sexuales con la chica en la víspera de su matrimonio). Entonces puede que en
los tres países (Ecuador, Bolivia y Perú) haya algún aspecto genético, porque nosotros somos
bien mezclados. Por lo tanto pueda que haya algo producto del mestizaje. Brasil tiene menos
incidencia pero se mueren más que nosotros. La real TB es un problema de áfrica subsahariana
y Asia sudeste y el este asiático.
Nota: la incidencia de TB que no sea por VIH SIDA es un reflejo de pobreza.
Se ha visto un incremento de la incidencia en jóvenes. Por lo que se puede decir que la TB es de
colegios o universidades.
La primoinfección es la infección inicial, que ocurre por la inhalación de mycobacterium que
tiene el individuo. ¿En dónde, a qué edad y quienes se enferman? En un entorno de alta
endemia, por lo tanto si hay mucha TB en nuestro entorno los que se van a enfermar serán los
que no tienen, los niños. Las primoinfecciones en el entorno nuestro son los niños.
Clínicamente esta primoinfección tuberculosa se caracteriza:

 Capacidad inmunitaria para contrarrestar la infección

 No desarrolla la enfermedad Es lo que se supone que deben
tener en la primoinfección
 Presenta tuberculina positiva
pero no es específica en niños.
 Han inhalado mycobacterium

En los niños que se infecta recién puede haber:

 Granulomas
 Expectoración
 Tos
 Afección a nivel pleural – diseminación (si se complica)
Ellos tendrán cuadros bronco-neumónicos, pero ellos tendrán una característica clínica que se
les puede ver en la radiografía, esta es el AGRANDAMIENTO GANGLIONAR y el famoso
COMPLEJO DE GHON, por lo general es muy difícil establecer el diagnóstico de tuberculosis en
los niños, sin embargo es aconsejable que se mantenga la sospecha en todos los niños que
presentan cuadros neumónicos, porque nuestra epidemiología nos obliga a hacerlo.
Nódulo calcificado = Complejo de Ghon y las linfadenopatías paratraqueales. Estas
linfadenopatías son las que logran frenar a la TB y que luego se van a calcificar. Pero hay cierto
porcentaje que puede diseminarse y se muere. Pero la diseminación no es tanto pleural, pero a
la que realmente a la que se le tiene miedo es a la diseminación tuberculosa meníngea, esta
diseminación si logra controlarse será la que explicará que en una reactivación del cerebro dará
una TB meníngea pura, que es muy probable que haya llegado a distintos órganos cuando era
niño.
La TB Secundaria o Reactivada, es cuando el paciente ya estuvo expuesto pero su sistema
inmune estuvo bien y pudo controlarle, pero si hay una comorbilidad o algún evento que se
asocie a la inmunodepresión se reactiva y se produce la enfermedad, esta TB es por lo común de
adultos.
Y entre la TB primario o primoinfección y la TB Secundaria, va a ver la TB Latente, que por lo
general no existe mucha preocupación por este tipo de TB y por lo general pasa desapercibida.
En la TB activada se va a caracterizar por:

 Tos y expectoración de más de 15 días para sospechar de TB, la duración de la tos es

importante porque a más días es más riesgo probabilístico. Por lo tanto a una persona
que haya pasado más de dos semanas con tos se le recomienda una BACILOSCOPIA.
 Fiebre puede estar y no
 Hemoptisis ya es para cuadros más graves
 Sudoración nocturna (sudoración profusas = diaforesis y sudoración que huele mal =
bromhidrosis), los tuberculosos tienen un olor feo, no muy agradable.
 Pérdida de peso muy importante
 Astenia.
Nota: Al estar en contacto con una persona que haya tenido TB, en la prueba cutánea del PPD el
diámetro será grande y se puede creer de un neo-infección.
¿Cómo se hace una BACILOSCOPIA?
Se hace la prueba de esputo en el momento que llega el individuo, por lo tanto se le pide al
paciente que expectore en un recipiente estéril y de boca gruesa, para evitar que se contamine.
Y de ahí se debe dar otro frasco para que en la mañana del día siguiente se tome otro y vaya
nuevamente con el médico, en el cual se volverá a tomar otra muestra, por lo tanto en un lapso
de 24 horas tendré 3 muestras. Pero que se expectoración y no solo saliva. Una vez obtenida las
3 muestras se hace una tinción de Ziehl neelsen y reportarán positivo una cruz, dos o tres
cruces. Y habrá una correlación numérica de cuantos bacilos has hallado, que la cantidad
dependerá de la respuesta inmunitaria de cada persona y tu capacidad de replicación bacilar. Si
se tiene una caverna y está con expectoración sanguinolenta, habrá una gran cantidad de
bacilos. Pero si se tiene VIH SIDA y no hay caverna, se puede decir que habrá menos cantidad de
bacilos.
El BAAR que siempre dicen que se parecen a letras chinas empalizadas, pero para el Dr. no tiene
ninguna semejanza con ninguna cosa. Los mycobacterium son amontonados con microscopía
de menor aumento.
El GENEXPERT, nos sirve para ver el ADN y ARN de los bacilos y también nos sirve para ver si
tenemos resistencia SOLO a la RIFAMPICINA. Se busca genes del mycobacteriumm, el gen de
resistencia del bacilo.
El cultivo de Lowenstein Jensen, es un problema complejo, por lo que se necesita más
tecnología, personal capacitado. El resultado estará como mínimo 4 semanas u 8 semanas. Se
pueden observar en el cultivo micro-colonias (en las diapositivas se ve el diagnóstico diferencial
de las mycobacterias ambientales o no tuberculosas, que se llaman de crecimiento rápido,
porque el mycobacterium tuberculoso es de crecimiento lento).
El T-SPOT-TB y el PPD esto no sirve para diagnosticar TB activa, solo las previas o latentes (el Dr.
no le dio importancia).
Descripción de la lesión: a nivel pulmonar se observa una zona hipodensa redondeada, que
alrededor de ella presentan unas zonas más hiperdensas, por lo que a todo esto se le llama
CONDENSACIÓN DEL LÓBULO SUPERIOR DERECHO, con una imagen hipodensa compatible de
tipo esférica circular y compatible con una probable caverna. También se puede ver un
agrandamiento ganglionar (agrandado el mediastino). El Complejo de Ghon es primaria, son
bronco-neumonías.
¿Creen que clínicamente se puede diferenciar a la TB de las otras enfermedades? Para el Dr. si
se puede diferenciarla y sobre todo dependiendo del lugar, si viven en Quito y no te gustan los
cangrejos, se descartan todas, pero existe la probabilidad de plantearse en aspergilosis. Pero si
vive en zonas tropicales se debe hacer el diferencial de las 5 patologías. Clínicamente se puede
pero se vuelve difícil, en la paragonimiasis tiene un cuadro clínico no es importante.
Por supuesto si hay sospecha clínica de TB, se le revisa todo el cuerpo para ver si no hay lesiones
cutáneas, reviso todas las cavidades nasal orofaríngea se puede descartar la TB. Haciendo un
análisis detallado clínicamente se puede lograr sobre todo si es de la Sierra. Por su puesto
haciendo la placa, puede que no haya diferencia. En la fisiopatología se puede establecer las
zonas más implicadas el eosinófilo, macrófago, linfocito T CD4 y el neutrófilo (VER CUADRO). Es
el mismo mecanismo patogénico en paracoccidioidomicois, TB e histoplasmosis.
El famoso DOTS no es muy bueno, ya que se gastan muchos recursos y problemática de carácter
logístico que perjudica antes de que facilita. Pero esto ha servido en otros escenarios. Para así
dar el tratamiento directamente observado.
La prevención es importante porque a pesar de que es una enfermedad bastante letal, se puede
prevenir mediante diferentes medios. Se previene mediante el uso de la mascarilla que es
diferente a la quirúrgica, porque su filtro y su estructura es mucho más gruesa entonces impide
que los bacilos sean inhalados. La mejor manera de prevención es a nivel hospitalario, el uso de
mascarilla. Se puede prevenir y una buena forma es tratar de que el paciente este alegre para
que ese individuo no se desnutra o no se inmunodeprima (esta es la mejor manera de
prevención, porque la mayor parte de las TB son reactivaciones, en nuestro entorno. Y por lo
general estas reactivaciones están determinadas por comorbilidades, por supuesto estas
enfermedades que tienen riesgo de activación se llaman LATENTES). En este caso se va a
prevenir la TB curando la depresión.