FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBSIDIO POR ENFERMEDAD COMUN

Primera solicitud: --X-- Renovación:

DATOS DE LA TRABAJADOR(A) AFILIADO(A)
Número de cédula: NSS: Sexo/edad:
00114694979 5464228 F
Nombres y Apellidos:
MARIA ALTAGRACIA DIAZ ROSARIO
Teléfono de contacto: Provincia residencia: Sector:
8295230566 Santo Domingo La Caleta, Boca Chica
Ocupación: Tiempo laborando en la Empresa:
Conserje 7
DATOS DEL EMPLEADOR
RNC: Registro Patronal: Tipo de Empresa:
130582173 559657 Empresa Privada
Teléfono: Dirección de la Empresa:
8095674715 Santo Domingo Norte
Sucursal (si aplica):
Correo Electrónico: Persona de Contacto: Teléfono:
a.garcia@tecnimetro.net Andreina Matos 8095674715
DATOS MÉDICOS QUE DAN ORIGEN A LA DISCAPACIDAD LABORAL

Tipo:

Enfermedad común:
Discapacidad por embarazo: Accidente no laboral:
X

Diagnóstico que origina la discapacidad:

Trauma contuso dedo pulgar derecho

Modalidad de la Licencia (marque Ambulatoria:

Hospitalaria:
ambas modalidades si aplican ambas) Si

Fecha de Inicio de licencia o renovación ambulatoria : Días calendarios ambulatorios:

22/03/2024 10

Fecha de Inicio de licencia o renovación hospitalaria: Días calendarios hospitalarios:

Firma del afiliado Firma y sello del Empleador

Al presentar esta solicitud debidamente completada, firmada y sellada, tanto el empleador como el trabajador (a), declaran,
bajo la fe del juramento, que las informaciones suministradas son veraces y que se ha dado fiel cumplimiento a los requisitos
establecidos por la ley 87-01, Reglamentos y Resoluciones vigentes, para la entrega de los subsidios del Regimen contributivo
del Seguro Familiar de Saludos (SFS).