REMISION DE INCAPACIDAD

Tipo Remision Ambulatoria x Hospitalaria

Nro. Incapacidad: 1253209 Fecha Expedicion: 09/05/2012 02:57:42 PM Ciudad: A CHIA
Datos afiliado
Nombre del afiliado: cristhian araque ID: Cedula de Ciudadania - 10337
Empresa donde labora: ID:
Datos incapacidad/licencia
Origen: Enfermedad General Dias solicitados: 3
Dias en letras: TRES DIAS
Diagnostico: J029
Fecha inicial: 5/9/2012 Fecha f 5/11/2012
Prorroga: N Dias acumulados: 0
Observacion: Tipo cotizante: PARTICULAR

Datos del medico o IPS prestador del servicio

Nombre profesional: MARTIN HERNANDO VILLAZON OSORIO Reg. Profesional: 79343222
Especialidad: MEDICINA GENERAL Ciudad prestador: BOGOTA D.C
Razon social prestatario: Caja de Compensacion Familiar CAFAM ID: 860013570-3
Notas aclaratorias

Firma Medico
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