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SOLICITUD PARA TRÁMITE DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS EN LA SUB

GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD


Gerencia Regional
de Salud

Trujillo, ……. de …………………..….. de 20……….


Señor Sub Gerente de Cuidado Integral de la Salud:
Solicita: P888-05:
(Escribir ASUMO
el código Q.F. DIREC OR TECNICO
del Procedimiento) Persona Natural x Persona Jurídica

Clase: (Marcar con X la opción seleccionada)

Droguería x Oficinas Farmacéuticas: Farmacias y Boticas Botiquín

Almacén Especializado Farmacia de los Establecimientos de Salud


Datos del Propietario ó Representante Legal:

Nombres y Apellidos: CECILIA DEL CARMEN CRIBILLERO ALDANA


DNI.N° ó Carné de Extranjería: 3 2 3 8 3 9 0 1 Teléfono y/o Celular:

Domicilio real ( Av./Calle/Jirón/ Mz./ Psje.): Distrito Provincia

DEFENSORES DEL MORRO N° 1277 CHORRILLOS LIMA

Datos del Establecimiento Farmacéutico:

Nombre Comercial (Según RUC): INKAFARMA

Razón Social: ECKERD PERU S.A.

N° de RUC: 2 0 3 3 1 0 6 6 7 0 3 Distrito Provincia


Dirección ( Av./Calle/Jirón/ Mz./ Psje.): TOMAS GANOZA N° 748 - BARRIO SAN JOSE SANTIAGO DE CHUCO SANTIAGO DE CHUCO
Dirección del Almacén 01 ( Av./Calle/Jirón/ Mz./ Psje.):

Dirección del Almacén 01 ( Av./Calle/Jirón/ Mz./ Psje.):

Horario atención al Público: Teléfono Celular

Días: LUNES A DOMINGO Horas: 07:00 - 23:00 HORAS 3159000 ANEXO 1298 # 0010005

Fecha de cierre temporal: Del / / al: / / Motivo de cierre:


Se inicia el dia de recepción del expediente, por un máximo de 120 días.
Fecha de cierre definitivo: / /
Datos del Quimico Farmacéuticos Director Técnico:

Nombres y Apellidos: LUIS ENRIQUE CARBAJAL MUÑOZ DNI N°: 4 2 7 2 7 2 6 5

Domicilio Real: AV. TOMAS GANOZA N° 748 - BARRIO SAN JOSE - SANTIAGO DE CHUCO - SANTIAGO DE CHUCO

Teléfono: 3159000 ANEXO 1298 Horario que labora:

Celular: 942116129 / # 0010005 Días Horas

N° C.Q.F.P: 20489 De: LUNES A: DOMINGO De: 07:00 HORAS A: 23:00 HORAS
Correo Electrónico: establecimientos@inkafarma.com.pe

Datos de los Quimicos Farmacéuticos Asistentes:

Nombres y Apellidos: DNI N°:

Domicilio Real:

Teléfono: Horario que labora:

Celular: Días Horas

N° C.Q.F.P: De: A: De: A:

Correo Electrónico:
GRS-SGCIS-FORM N° 001
“Justicia Social con Inversión”
Direccion: Calle Las Esmeraldas N°403-Urb. Sta Inés, Telefonos 231515-206474-222201
www.diresalalibertad.gob.pe
Nombres y Apellidos: DNI N°:
Domicilio Real:
Teléfono: Horario que labora:
Celular: Días Horas
N° C.Q.F.P: De: A: De: A:
Correo Electrónico:
Datos del libro a visar:
Categoria del libro: Estupefacientes Psicotropicos y Precursores N° de libro:
Exposición de motivos de lo solicitado: (Sustentar lo solicitado)

Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción de veracidad consagrado en el Art. IV Inciso 1.7, Ley del Procedimiento
Administrativo General; expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código
Penal.
Solicitante: Trámite Documentario: (Indicar fecha, hora y sello de recepción)

Firma del Propietario o Representante L. Número de Registro del Documento Número de Registro del Expediente

Cuadro N°1: Listado de Procedimientos Administrativos con sus Códigos y Requisitos numerados
N°de Requisitos:
Código (X) Descripción de Procedimientos de la Sub Gerencia de Cuidado Integral de la Salud
(Ver cuadro N°2)
P888-01 Autorizacion Sanitaria de Ampliación de Almacén de Droguerias y Almacenes Especializados. 1,2,3,4,19
P888-02 Autorización Sanitaria de Cierre Temporal de 3 a 12 meses o Definitivo de Droguerias y Almacenes Especializados. 5,6,7,8,9,19
Autorización Sanitaria de Cierre Temporal de 3 a 12 meses o Definitivo de Oficinas Farmacéuticas: Farmacias y
P888-03 5,6,7,8,9,19
Boticas, Farmacia de los Establecimientos de Salud y Botiquines.

P888-04 Autorización Sanitaria de Nueva Asistencia Técnica o Dirección Técnica en Droguerías y Almacenes Especializados. 10,11,12,19

X Autorización Sanitaria de Nueva Asistencia Técnica o Dirección Técnica en Oficinas Farmacéuticas: Farmacias y
P888-05 10,11,12,19
Boticas, Farmacia de los Establecimientos de Salud y Botiquines.
P888-06 Registro de Renuncia de Dirección o Asistencia Técnica en Droguerías y Almacenes Especializados. 13,14,15
Registro de Renuncia de Dirección o Asistencia Técnica en Oficinas Farmacéuticas: Farmacias y Boticas, Farmacia de
P888-07 13,14,15
los Establecimientos de Salud y Botiquines.
Visación de Libros de Control de Estupefacientes, Psicotrópicos y Precursores de Oficinas Farmacéuticas: Farmacias
P888-08 16,17,19
y Boticas, Farmacia de los Establecimientos de Salud, Droguerías y Almacenes Especializados.

Cuadro N°2: Listado de Requisitos para atención de los Procedimientos Administrativos


Número (X) Detalle de Requisitos Obligatorios de los procedimientos: (Marque con X los requisitos adjuntos según cuadro N° 1 )
1 Copia de RUC/SUNAT, en el cual debe consignar el tipo y nombre comercial del EE.FF.
2 Croquis de ubicación de EE.FF en formato A-4
Croquis de distribución interna del establecimiento y del almacén, indicando el volumen útil de almacenamiento máximo en metros cúbicos por
3 cada área, exclusiva o compartida y las áreas destinadas a productos o dispositivos que requieren condiciones especiales de almacenamiento
cuando corresponda, en formato A-3.
4 Ampliación del Contrato por Servicio de Terceros en caso de droguerías.
5 Copia de DNI del Propietario o Representante Legal.
6 Copia de RUC con baja definitiva o indicando la suspensión temporal.
Documento que acredite haber entregado a la Autoridad de Salud correspondiente, con 15 días de anticipación al cierre, las sustancias
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estupefacientes o los medicamentos que lo contienen, o de haber comunicado su no existencia, en caso de cierre definitivo.
Relación de los productos farmacéuticos en stock indicando: cantidad, N° de lote, fecha de vencimiento debidamente firmado hoja por hoja por la
8 persona que entrega y por el Establecimiento Farmacéutico que recibe y/o declaración jurada de la no existencia de productos farmacéuticos,
dispositivos médicos, productos sanitarios y equipos, según corresponda.
Relación de productos o dispositivos existentes indicando nombre, cantidad, forma farmacéutica o cosmética, lote o serie, según corresponda, y
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fecha de vencimiento, la misma que será verificada en la inspección de reinicio de actividades.
10 X Copia simple del Titulo Profesional.
11 X Copia simple del Carnet de Colegiatura vigente.
12 X Copia simple del Certificado de Habilidad Profesional del Químico Farmacéutico Director Técnico.
Balance de drogas respectivas. (En caso no haya manejado, presentar una declaración jurada simple de no haber manejado productos
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controlados).
Copia de los folios del libro de control donde se consignan las existencias de estupefacientes, psicotrópicos, precursores de uso médico y otras
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sustancias sujetas a fiscalización sanitária.
15 Carta de renuncia firmada y sellada por el propietario y representante legal.
16 Libro a visar.
17 Libro anterior, si corresponde (para el traslado de saldo).
19 X Pago por derecho de trámite.
“Justicia Social con Inversión”
Direccion: Calle Las Esmeraldas N°403-Urb. Sta Inés, Telefonos 231515-206474-222201
www.diresalalibertad.gob.pe

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