REUMATOLOGÍA

Introducción a la materia

Es la rama de la medicina que se encarga del estudio de las enfermedades reumáticas, es decir,
aquellas enfermedades que afectan predominantemente al sistema musculoesquelético.

Estas pueden tener un componente inflamatorio o no inflamatorio, destructivo, progresivo y muchas de

ellas relacionadas a autoinmunidad.

Algunas están relacionadas a enfermedad sistémica y afectación multiorgánica con mayor morbilidad y
mortalidad.

Enfermedades reumáticas
● Prevalecen a nivel mundial… variable >20
● Constituyen una de las principales causas de consulta médica en atención primaria
● El 10% de los pacientes adultos que acuden a consulta a primer nivel es por una enfermedad
reumática
● Constituyen una de las principales causas de invalidez y pensiones (AR / OA)

Localizadas :
○ Osteoartritis de manos

Autoinmunes sistémicas
○ LES
○ AR
○ Esclerodermia
○ Polimiositis
○ Dermatomiositis
○ Síndrome de Sjögren
○ Vasculitis
**Estas enfermedades son variables, porque el dx en
medicina se hace con base a criterios, estos criterios no los
tiene una persona siempre; pero van aumentando con el
paso del tiempo. Por tanto, es muy importante la
interrogación del paciente, para considerar todos los signos
y síntomas del px

Órgano ó tejido blanco

○ AR : tejido sinovial
○ Esclerodermia : piel
○ Polimiositis : músculo estriado
○ Síndrome de Sjögren : glándulas exocrinas
**Casi todas las enfermedades cursan con artritis

Afección sistémica variable, Afectación multiorgánica, Amplio espectro clínico

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Historia Clínica
● Enfermedad Reumática localizada o generalizada
● Reumatismo agregado de partes blandas
● Descartar manifestaciones reumáticas de enfermedades sistémicas
● Diagnóstico sindromático para iniciar el tratamiento adecuado.
● Obtener una buena historia
● Paciente expone libremente sus molestias
○ William Osler: “escuchen al paciente les está tratando de decir el diagnóstico”
● Interrogatorio dirigido:
○ Síntomas actuales
○ Cronología
○ Respuesta a tratamientos
○ Impacto global de la enfermedad

Elemento básico del abordaje diagnóstico en Reumatología

○ HC completa
■ Interrogatorio 60%
■ Exploración 30%
■ Paraclínicos 10%

Antecedentes Familiares:
○ Espondilitis
○ Gota
○ Psoriasis
○ AR
○ LES
○ Profesión:
○ Reumatismo de tejidos blandos

Clasificación

Pacientes de cualquier grupo de edad, no sólo los “viejitos”.....

Niños y adolescentes Adultos Adultos mayores
Artritis Idiopática Juvenil Lupus Osteoartritis
Espondiloartropatías de AR AR del anciano
inicio juvenil Gota LES de inicio en el
Enfermedad de Esclerodermia anciano
Kawasaki SAF Arteritis de la temporal
Púrpura de Miopatías Miopatías
Henoch-Schônlein Enf. Still
LES
Vasculitis
AR juvenil

Femenino Masculino
LES Gota
AR Espondilitis Anquilosante
Esclerodermia
OA nodular de manos

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Número de articulaciones afectadas
● Monoarticular ………. 1
● Oligoarticular ………. 2 a 4
● Poliarticular ………. 5 ó más

Exámenes de laboratorio
● Reactantes de fase aguda
● Autoanticuerpos
● Anticuerpos anti-estreptolisina-o
● Complemento
● Complejos inmunes circulantes
● Antígenos del complejo principal de histocompatibilidad
● Ácido úrico
● Análisis del líquido sinovial
● Pruebas para determinar involucro o daño de órganos

Reactantes de fase aguda

● VSG: medición indirecta de Fibrinógeno e inmunoglobulinas → Aunque parece solo la velocidad
con que sedimentan los glóbulos, la realidad es que también son un marcador de inflamación
○ Máx: 14 días
● PCR: habilidad para precipitar el polisacárido C-somático del neumococo.
○ Elevación: 4-6 hrs
○ Máx: 24-72 hrs
○ Normal: 7-10 días

Exámenes de laboratorio autoanticuerpos

● Anticuerpos antinucleares
● Anca
● Anticuerpos específicos de miositis
● Factor reumatoide
● Anticuerpos antifosfolípidos
● Anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados
Anticuerpos Antinucleares
● Inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares autólogos (nucleares y
citoplasmáticos).
○ Naturales: 10-20% Mujeres los tienen positivos aún siendo asintomático
○ Infecciosos: Sífilis
○ Autoinmunes: CUCI, Chron, Sarcoidosis, Neoplasias
● La detecciòn de ANA debe realizarse mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) en lìneas
celulares como prueba de tamizado inicial debido a su alta sensibilidad 95-98%

Métodos de detección
○ Inmunofluorescencia
○ Inmunodifusión
○ Contrainmunoelectroforesis
○ Elisa
○ Inmunoprecipitación
○ Inmunoblot

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 Patrones de IF
○ Difuso y homogéneo
■ Patrón homogèneo:
● Anti-DNAds
● Anti histonas
○ Periférico o anular
○ Moteado o punteado
■ Patròn moteado Grueso:
● Sm/RNP
■ Patròn moteado fino:
● Ro
● La
○ Nucleolar
○ Patrón Centromérico
○ Patrón citoplásmico

Epidemiología
○ Prevalencia de ana en 3 grupos de población mestizo-mexicana sana
■ Donadores de sangre (104)
■ Personal médico-sanitario (100)
■ Familiares de pacientes con eai. (100)
● Ana por IFI
○ 25-70 años
○ Mujeres 49.3%
○ 165 (54.3%) IFI positiva
○ Moteado grueso (50.3%)
○ 1:40 (35.4%) 1:80 (13.4%)
○ 1:160 (3.2%) 1:320 (1.6%)
○ Personal de salud y familiares EAI: tìtulos elevados
○ Mèdicos: 75 Patròn moteado grueso
Conclusiones
● Patrón moteado grueso: 1:160
● Otros patrones 1:80
● Resultados interpretados por un especialista en el contexto de los síntomas y de otros resultados
de laboratorio
○ Familiares EAI
○ Personal de salud

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Algoritmo “global”

● Primero hay que saber si estamos sospechando de algo inmune o no. Si sospechamos de algo
inmunológico y el resultado es negativo o a título bajo, prácticamente tenemos que considerar
otro diagnóstico
● ANCA: Citoplásmicos de nueotrófilos

ANCA
● Citoplásmicos:
○ c-ANCA --> Examenes de lab ANCA:
○ Proteinasa-3
● Perinucleares:
○ p-ANCA
○ Mieloperoxidasa
○ Catepsina G
○ Lactoferrina

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Anticuerpos específicos en miositis

Exámenes de laboratorio factor reumatoide

● Anticuerpos contra la porción Fc de una IgG
● Se producen en respuesta a una Ig que ha sido modificada en su
conformación
● Tipo más común: IgM contra IgG

Exámenes de laboratorio anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados

● La modificación de proteínas después de la traducción puede ser
importante en el inicio de las enfermedades autoinmunes
● Los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados tienen alta
especificidad por la AR en pacientes con artritis de inicio reciente
● Los anticuerpos constituyen una nueva prueba diagnóstica en la AR temprana
Exámenes de laboratorio anticuerpos antifosfolípidos
● VDRL
● Anticoagulante lúpico
● Anticuerpos anticardiolipina
● Anticuerpos ANTI-β2-Glucoproteína-I

Exámenes de laboratorio anticuerpos anti-estreptolisina-o

● Son útiles en la evaluación de un paciente con sospecha de fiebre reumática
● Sugieren la presencia de una infección estreptocócica previa
● Alcanzan su pico entre la 4a y la 5a semanas después del inicio de la infección faríngea (2a ó
3a semana del inicio de la FR)
● Títulos altos en el 80 % de los pacientes con FR

Exámenes de laboratorio ácido úrico

● Su medición en el suero es útil en:
○ Pacientes en los que se sospecha gota

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 ○ Para el seguimiento del tratamiento con medicamentos hipouricemiantes
● Menos del 20 % de los pacientes con hiperuricemia asintomática desarrolla gota
● La medición de la excreción de ácido úrico en orina de 24 horas es útil

Exámenes de laboratorio análisis del líquido sinovial

● Macroscópico:
○ Color
○ Claridad
○ Viscosidad
○ Coágulo de mucina
● Microscópico:
○ Cuenta total y diferencial de leucocitos
○ Frotis para microscopía de luz polarizada y de contraste de fases
● Especial
○ Microbiológico
○ Serológico
○ Químico

● El no inflamatorio es negativo

Ac úrico Pirofosfatos calcio e hidroxiapatita cálcica

Colesterol Oxalato de calcio

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Estudios de Imagen en Reumatología
● Radiografías convencionales
● Resonancia Magnética
● Ultrasonido músculo-esquelético

AR

OAD

● Osteoartrosis (OAD) es un proceso degenerativo, la artritis reumatoide (AR) es un proceso

inflamatorio
○ OAD más a nivel distal

GOTA

● Hay destrucción del hueso que se sustituye por ácido úrico

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Ultrasonografía dinámica US en AR

Daño articular

Resonancia magnética:
● erosiones en los huesos del carpo en pacientes con menos de 4 meses de evolución

AR Imagen de resonancia magnética de muñeca con erosiones no visibles en la radiografía

convencional.

Conclusiones
● No realizar panel de especificidades de anticuerpos hasta tener ANA positivos y con sospecha
de enfermedad relacionada.
● La mayoría de los anticuerpos (anti DNAds, anti La, anti centrómero, anti SCL70, entre otros)
normalmente son negativos. Si los ANA son negativos. Entre las excepciones se encuentran anti
Ro y Anti Jo1.
● Se debe evitar pedir todos los anticuerpos y únicamente solicita los que se relacionen con la
enfermedad que se sospeche clínicamente
● No realizar ANA en pacientes con síntomas no específicos, tales como fatiga, o mialgia o
pacientes con fibromialgia

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Algoritmo orientador

Signos orientadores de enfermedad

OAD

● Nódulos de Heberden (distales)

● Nodulos de Bouchard (proximales)
● Rizartrosis del pulgar
AR

● Ojal del pulgar

● Deformidad en cuello de cisne
● No hay nódulos

GOTA

● En el hombre lo primero que se afecta es la articulación metatarsofalángica

● Inflamación podagra → es el primer signo de GOTA (inflamación del pie)
● Tofos a largo plazo
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 Lupus Esclerodermia Se disminuye el
Eritema en heliotropo
diámetro de apertura oral

Calcinosis (Sx de Crest) Artritis psoriásica

Artritis séptica

Lime (Lesión en tiro de arco, diana)

● Es el sitio de inoculación de la garrapata

Osteoartritis degenerativa

Introducción
● Enfermedad degenerativa y progresiva, si bien es considerada no inflamatoria, evidencias desde
el año 2017 modifican su aspecto fisiopatológico a un proceso inflamatorio.
● Afecta principalmente extremidades superiores, inferiores, cadera y columna lumbar.
● Principal causa de discapacidad en el paciente adulto mayor.
● Evolución de una enfermedad propia del envejecimiento hay una compleja interrelación de
factores que inflaman la membrana sinovial con posterior destrucción del cartílago.

Epidemiología
● Distribución mundial afectando a varios millones de personas.
● La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad, y depende del sexo (hombres mas
afectados si edad <45a y mujeres mas afectadas si edad >45ª.
● 20-30% de la población adulta.
● Cambios radiográficos previos a la aparición de síntomas.
● Dos tipos identificables:
○ Primaria → no se identifican otros factores más que los propios
■ Localizada
■ Generalizada (Sx de Kellgren)
○ Secundaria
■ Tiene que ver con otras enfermedades
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Etiología
● Etiología desconocida, pero es identificable historia familiar en un 66% de los casos.
● Posible relación del cromosoma que codifica la IL-1 en el cromosoma 2.
● Hipertrofia sinovial, infiltración linfocítica/neutrofílica y erosión central del cartílago.
● Diferente del pannus (más característico en la AR).
● Teoría postulada citocinas como la IL-1 activan la liberación de condrocitos (degradación del
cartílago) y metaloproteínas de la matriz (formación de osteofitos).
● Otra teoría postula un papel patológico de cristales de hidroxiapatita o pirofosfato de calcio.

Factores de riesgo
No modificables
● Edad → Conforme aumenta la edad aumenta el riesgo
● Herencia
● Sexo

Modificables/ Factores secundarios

● Obesidad → Porque es un estado proinflamatorio
○ Estado pro inflamatorio + aumento del peso de
carga sobre la articulación (leptina, adiponectina, resistina,interleucina (IL)-1, IL-6, y
(TNF)-α
○ Por cada 5kg de aumento de peso sobre la
articulación se eleva un 36% el riesgo de
desarrollar OAD
● Trauma previo a la articulación
● Mecánica anormal de la articulación (deformidad
preexistente)
● Tabaquismo (acelerar el desgaste del disco)
● Ocupaciones de riesgo / deportistas
○ (Operadores de taladros neumáticos, bailarinas
de ballet, boxeadores, basquetbol, etc).

Clasificación
● Osteoartritis primaria
○ Localizada 1 o 2 grupos articulares
■ interfalángicas distales, interfalángicas
proximales, carpometacarpianas
■ Cervical, lumbar, cadera, rodillas, MTF
○ Generalizada 3 o más
○ Presencia frecuente de nódulos patológicos
● Osteoartritis secundaria
○ Trauma, neuropatía, enfermedad
metabólica/infiltrativa
● Osteoartritis erosiva
○ Manif mas agresiva donde se manifiestan
componentes inflamatorios similar a artritis reuma

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Cuadro clínico
● Dolor y dificultad de movimiento que empeora con la actividad.
● Rigidez de menor duración comparada a AR (30 vs 60 min) y que se produce después de largo
periodo de inactividad.
○ AR → paciente despierta agarrotado y permanece así por más tiempo. La rigidez y el
dolor mejora con el uso de las articulaciones.
○ OAD → Líquido sinovial se hace espeso durante la noche, cuando se moviliza hay dolor
pero en las siguientes horas disminuye porque el líquido se hace fluido de nuevo, pero
con el pasar del tiempo (al estar a tope en movimiento) vuelve a doler
● Sensación al movimiento de articulación crujiente o arenosa.
● Signos de inflamación visibles ausentes.
○ Se pueden ver aumentadas de tamaño
● Datos de inflamación debe incluir estudio de causas secundarias.
● Crepitación, crecimiento óseo (común en la rodilla), edema leve.
● Inestabilidad de la articulación.
● Atrofia muscular periarticular.
● Puede ser de carácter asimétrico la afectación articular, y suele ser la que tiene más
carga o uso.

Más comunes (rojo): IFP, IFD, 1ª CMC, acromioclavicular, caderas, rodillas, 1ª MTF y facetas
apofisiarias de CC y CLS.
Menos comúnes (amarillo): Muñecas, hombros, codos, tobillo, MCP y del 2-5º MTF

Nódulos de Heberden (IFP) y Bouchard (IFD)

Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticos en OAD
1. Dolor articular relacionado a actividad en una o más articulaciones.
2. Edad de presentación > 45 años.
3. Rigidez matutina que dura < 30 min.

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Criterios regionales acorde la ACR
● Rigidez de manos + Aumento volumen tejido duro de:
○ 2a y 3a IFP e IFD o la 1a CMC
○ Deformidad de al menos 2 a 10 IFD y menos de 3 MCP con edema
● Dolor de cadera + VSG <20 mm/hr o osteofitos acetabulares/femorales y estrechamiento
espacio articular
● Dolor de rodillas + VSG <20 mm/hr, edad >50a, rigidez <30 min y crepitación.

Herramientas diagnósticas bioquímicas:

● VSG dentro de valores normales, o discretamente elevada
○ No hay proceso inflamatorio sistémico
● Factor reumatoide es negativo
○ Positivo es AR, dx diferencial
● Sin ANA
● Análisis de líquido sinovial esteril, no inflamatorio y sin cristales. NO DEBE HABER PMN

En la RX
● Sin anquilosis
● MIneralización ósea respetada
○ Para la edad debe estar respetada
● Sin calcificaciones cartilaginosas
● Nódulos de Heberden (IFD) y Bouchard (IFP)
○ Característicos del diagnóstico
● Sin erosiones (a excepción de OAE) “signo de la gaviota”
● Progresión lenta (años)
● Esclerosis subcondral
● Quistes condrales

Datos sugerentes de osteoartrosis

● Esclerosis
● Se ven mas blancas de lo habitual: esclerosis subcondral
● Signo de la gaviota: Esclerosis en ciertas articulaciones
● Disminución del espacio
● Osteofitos

Osteoartritis erosiva
● Expresión agresiva y súbita de la OAD (5-10% de los casos).
● Afectación bilateral de articulaciones de las manos (IFP, IFD y CMC).
● Predomina en mujeres.
● Componente mixto de inflamación + degeneración.
● Curso intermitente de síntomas dolorosos con recaídas frecuentes.
● RX predomina osteofitos + erosión central + signo de la gaviota.
● Puede cursar con anquilosis (15%).

Tratamiento
● Medidas de autocuidado. → Pérdida de peso y férulas para mantener la articulación en su lugar
● Manejo farmacológico → Oral/ intraarticular
○ Acetaminofen (no ef sec de aines), AINES
● Suplementos alimenticios

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 ○ Colageno hidrolizado, otras vitaminas, no jalan pero buen placebo, glucosamina
● Viscosuplementación
○ Suplementos Intraarticular.
● Esteroide intraarticular
○ Esteroides de depósito → metilpredni disminuye dolor aguda y mejora

● Paracetamol → analgésico de entrada

○ No pasar los 4 g día
● COX-2 son los que menos EA tienen a nivel gastrointestinal (en comparación con AINES)
● Paracetamol + codeína ó AINES alternativos
● De los “otros tratamientos” Ninguno es comprobado, todos siguen en investigación
○ Ácido hialurónico → intentar reforzar de manera local a los condrocitos

Gota

Definición
● Siglo XIII … La Gota (latín gutta): una gota de humor maligno sobre una articulación vulnerable.
→ No tiene un carácter autoinmune
● Es un síndrome causado por la respuesta inflamatoria del tejido articular y subcutáneo por el
depósito anormal de cristales de urato monosódico (ácido úrico), es de importancia clínica al
poder dañar los riñones en forma de nefropatía o urolitiasis.

Generalidades
● Hiperuricemia es el común denominador de la gota.
○ Casi todos los pacientes con gota han expresado hiperuricemia
■ Pero no necesariamente en el momento del diagnóstico o incluso en los
momentos de inflamación.
● La excreción habitual del ácido úrico corresponde a 2/3 partes en el riñón.
○ El hígado es la otra tercera parte, pero no causa ningún daño en gota
● 90% de los casos son secundarios a una secreción/eliminación inadecuada.
○ Sobreproducción → generalmente por patologías genéticas
● Sobreproducción es secundario a defectos enzimáticos de la HGPRT o PRPP.
○ Principalmente por herencia

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Clasificación
● Gota aguda.
● Gota tofácea.
● Hiperuricemia asintomática.
● Gota de origen primario.
○ Incapacidad para poder eliminar el ácido úrico de manera normal
● Gota de origen secundario.
○ Generalmente, hay alteraciones a nivel enzimático

Características
● La respuesta inflamatoria es secundaria a la respuesta de los leucocitos a los
cristales de urato monosódico.
● Los ataques agudos de gota tienen relación con la formación y precipitación de
nuevos cristales.
● Identificación de los cristales de urato monosódico dentro del líquido sinovial.
● Bordes irregulares formados por los cristales

a. Los sitios de depósito más frecuentes son el cartílago, hueso epifisial, estructuras
periarticulares y el riñón.
b. El tofo es considerado un reacción de cuerpo extraño a los cristales de urato
monosódico, rodeado de tejido fibroso.
c. En el riñón, el acúmulo de cristales causa fibrosis intersticial y arteriosclerosis.

Epidemiología
● La prevalencia de hiperuricemia (6.8 mg/dl) es cercana al 5-8% de la
población mundial, se estima un incremento de la mismas en las
décadas pasadas y siguientes por aumento en obesidad y síndrome
metabólico.
○ Puede tener que ver con conductas alimentarias y no
necesariamente con un proceso metabólico
● 13 casos /1000 hombres a partir de la pubertad (sobre todo a partir de
los 25ª y con un pico a partir de los 50a) y 6.4 casos /1000 mujeres a
partir de la menopausia (estrógeno es factor protector al ser uricosúrico).
● 90% de los pacientes con ataque primario de gota son hombres
● La presentación temprana debe orientar la búsqueda de defectos inherentes del metabolismo de
purinas.
○ Antes de la edad de début normales

Etiología
● Causas primarias: Obesidad, hiperlipidemia, Diabetes mellitus, hipertensión, aterosclerosis y
síndrome metabólico.
○ Todas son causas proinflamatorias que en algún momento ocasionan el aumento del
ácido úrico
● Causas secundarias: Dieta excesiva en purinas, alcoholismo (30-50 g/dia), recambio celular
(nucleótidos) incrementada (enfermedad linfoproliferativa, anemia hemolítica, psoriasis),
enfermedades con depósito de glicógeno, función renal disminuida (insuficiencia renal,
nefropatía familiar juvenil con hiperuricemia, enfermedad poliquística, etc.), CAD, acidosis
láctica, hiperparatiroidismo y medicaciones.

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Causas farmacológicas

Levodopa, teofilina, didanosine, amlodipino, atorvastatina, fenofibrato, leflunomida, losartan,

rosuvastatina y ASA en dosis altas

Si tuvieramos alantoina podríamos degradar el ácido úrico

Cálculo de gr de alcohol
ml tomados de bebida x contenido de alcohol x 0.8
100

Gota aguda:
● El ataque más común, principal
forma de artritis inflamatoria del adulto, presentación clásica es la podagra (trampa que coge el
pie)
● 50% de los pacientes experimentan su primer ataque de esta manera, 80% de los casos son
monoarticulares, pueden ser también en región del mediopié, tobillo y rodilla
● Involucro menos comunes en muñecas, dedos y codo
● Diagnóstico diferencial siempre debe incluir patologías
infecciosas (artritis séptica, celulitis o tromboflebitis)

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 ● Duran de 3 a 10 días, punto álgido a las 12 hrs, inicial normalmente en la noche o temprano por
la mañana, con fiebre de bajo grado y ocasional descamación de la piel.
● Conforme la enfermedad avanza los ataque duran más, y se extienden a más articulaciones
○ Los periodos libres de enfermedad cada vez dura menos
● Los ataques repetidos causan erosión del hueso
● Patrón poliarticular se presenta en pacientes con enfermedad pobremente controlada

Historia natural de la gota

1. Hiperuricemia asintomática → Tratamiento → en debate. En pacientes con alto grado de mitosis
→ puede estar indicado
○ Gota intermitente aguda
■ Fase intercrítico → periodo asintomático entre crisis, aún existe la
○ Presencia de cristales en el líquido sinovial.
2. Artritis gotosa crónica
3. Gota tofácea crónica (>10 años)
○ Depósito de uratos sólidos en el tejido conectivo.
○ Factores para su desarrollo: inicio temprano de aparición, ataques frecuentes, involucro
de extremidades superiores, involucró poliarticular, nivel persistente elevado de ácido
úrico.
○ DEPÓSITO DE TOFOS: Dedo gordo, bolsa olécranon, tendón Aquiles, manos y
muñecas, antihelix oreja.
■ Si ves tofos es pq el riñon ya esta afectado (litiasis, ERC)

● Tofos en la mano pueden causar destrucción de la articulación.

● Los tofos pueden ulcerarse y drenar material blanquecino inflamatorio.
Enfermedad renal
1. Urolitiasis
○ Cristales de ácido úrico en EGO
2. Nefropatía por uratos (depósito de los cristales en el intersticio).
○ Progresión lenta, asociada a hipertensión y proteinuria
○ Más común
3. Nefropatía por ácido úrico (depósito de cristales en los túbulos colectores).
○ Puede presentarse de manera aguda en paciente con neoplasias malignas
○ Más agresiva

**Prevalencia de urolitiasis 22% en causas primarias y de 42% en

causas secundarias.

● Ácido úrico: 4.0 a 8.6 mg/dl en hombres, 3.0 a 5.9 mg/dl en

mujeres.
● Niveles urinarios normales < 750 mg/ 24h.
● Niveles urinarios anormales: > 750 mg/dl in 24h en gota o >
1100 mg/dl en hiperuricemia asintomática indican
sobreproducción de uratos.

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Su detección se usa para evaluar el posible daño renal por litiasis.
● Radiografía útil en lesiones destructivas “lesiones en mordida de rata” o “punched out”
(sacabocados).
● Leucocitosis, elevación de PCR y VSG usualmente en ataque agudo.
● Análisis liquido sinovial: Patrón inflamatorio, cristales identificados por luz polarizada
(birrefringencia negativa = color amarillo) en gota aguda de distribución intracelular el análisis
complementario debe descartar componente infeccioso.

● Imagen izquierda: “mordida de rata”

Solo se tratan px con situaciones de riesgo que promuevan aparición de complicaciones

Diagnóstico
● Seis criterios clínicos + evidencia bioquímica y de laboratorio.
○ >1 ataque agudo de artritis aguda
○ Inflamación máxima en las primeras 24 hr del inicio
○ Afectación monoarticular, habitualmente asimétrica
○ Inflamación/eritema observada en las articulaciones
○ Dolor e inflamación unilateral de 1a articulación MTP
○ Afectación tarsal unilateral
○ Presencia de tofos
● Hiperuricemia
○ En algún momento, pero no necesariamente en el ataque agudo de gota
● Edema asimétrico de la articulación a la EF y Rx
● Quistes subcorticales sin erosiones en la RX
● Cristales de urato monosódico durante los ataques agudo
● Líquido articular esteril a microorganismos

Diagnósticos diferenciales
● Gota aguda: artritis séptica, pseudogota, artritis reactiva, fiebre reumática aguda y otras
artropatías por cristales.
● Gota crónica: AR, pseudogota, artropatías seronegativas, osteoartritis erosiva.

Tratamiento
● Solo si px asintomático y valor arriba de 12 o si ID alguna situación que te lleva a alguna
complicación
● Tratamiento de hiperuricemia asintomática normalmente no está indicado (posible excepción en
aquellos con riesgo alto de desarrollo de síndrome de lisis tumoral y su valor >12 mg/dl y riesgo
de litiasis.
○ Leucemias, linfomas, mielomas
● No alcohol. frijoles, energizantes.

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 Ataque agudo:
○ AINES (Ibuprofeno 800 x3, Naproxeno 500 x2, Indometacina 50 x4 primeras 24-48 hrs y
luego 50 x 3, Meloxicam 15 x 1).
○ Colchicina 1.2 (2 tab) luego 0.6 (1 tab) a la hora y 0.6 (1 tab cada 12 hrs).
■ Inmunomodulador
■ Náusea, vómito, diarrea
○ Prednisona 40-60 mg día primeros 5-10 días, luego disminuir hasta suspensión en la
siguiente semana
○ Inhibidores de IL-1
■ Se ha visto el aumento de esta citocina en los ataques agudos
○ Esteroide intraarticular 40 mg MPD IA
■ En las articulaciones grandes
○ Retirar cuando la sintomatología ha desaparecido

● En la fase intercrítica la prevención con Colchicina 1x2 mientras se logre modificación del ácido
úrico con modificadores del mismo.
● Dieta enfocada a disminuir alimentos con alta cantidad de purinas en carnes, mariscos y
alimentos en fructosa, los vegetales con grandes cantidades de purina al parecer no se
relacionan con mayor riesgo a gota.
● Indicaciones de TFDU o ULT (<6 o <5 si ya hay tofos)
(inhibidores xantino oxidasa, uricosúricos o uricasa recombinada)
○ Utilizar cuando hay evidencia de:
■ Ataques frecuentes (2 o 3 en un año)
■ Litiasis renal.
■ Insuficiencia renal KDIGO 2 o más
■ Nefropatía gotosa

■ Estas terapias pueden precipitar la aparición de ataques agudos, se recomienda

iniciar 2 semanas de mejoría del ataque y en contexto de profilaxis.
■ La profilaxis se extiende hasta 6 meses después del inicio de TFDU.
■ Si el paciente toma TFDU, no se suspende aun en crisis aguda.

● Alopurinol: Iniciar con 100 mg/día, elevar cada 2-5 semanas de 50-100 mg
(dosis común para alcanzar efecto 300 mg/día) dosis máxima 800 mg/día.
○ Se dan dosis bajas al inicio porque en ciertas poblaciones, puede
dar una reacción de hipersensibilidad al ácido úrico
● Febuxostat (40 mg = 300 mg alopurinol): Iniciar 40mg y en 3 semanas se
puede aumentar a 80 mg (dosis máxima 120 mg).
● Probenecid 250 mg x2 y hasta 500 mg o 1000mg x2 (no dar si eTFG baja
<50 ml/min o urolitiasis.. acompañar de diuresis forzada y alcalinización
urinaria.
● Pegloticase 8 mg IV cada 2 semanas hasta alcanzar niveles meta de ácido
úrico.
○ Estas terapias pueden precipitar más el ácido úrico dentro de la articulación, por lo que
pueden precipitar ataques agudos y no se deben de dar en este periodo.
○ Se pueden administrar sin problema cuando ya se lograron por 3 meses la meta de ácido
úrico y cuando hay profilaxis a los ataques agudos.

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 Artritis Reumatoide

Inflamatoria autoinmune, genera autoanticuerpos

Aunque antes de 1859 se habían usado términos similares al de AR, fue Garrod en el capítulo xv de su
libro The nature and treatment of gout and rheumatic gout, quien describió con gran precisión la
enfermedad que conocemos hoy en día, la diferenció de la gota y la fiebre reumática, detalló en
ilustraciones las deformidades características y denota el carácter grave de la enfermedad respecto a
las otras, debido a su difícil control y a su curso clínico incapacitante.

Definición
● «Poliartritis inflamatoria sistémica crónica, con daño erosivo al sistema articular que puede
desencadenar discapacidad progresiva, complicaciones sistémicas y muerte prematura.»

Epidemiología
● Afecta al 0.5-1% de la población a nivel mundial, relación 2:1 (mujeres/hombres).
● Pico de presentación alrededor de 5a década y más adelante.
● Puede iniciar a cualquier edad entre los 30-60 años.
● Herencia es un factor relacionado (40%) de los casos, pueden tener haplotipo HLA DRB1.

Etiopatogenia
● Factores genéticos junto a desencadenantes ambientales (tabaco, infección), detonan la
activación de Linfocitos T causando inflamación y destrucción articular.
● El pannus (paño) como signo característico de la enfermedad
● 1.- Hipertrofia sinovial con inflamación, y aumento de la vascularidad.
● 2.- Membrana sinovial demuestra infiltración leucocitaria, enzimas proteolíticas, citocinas
e interleucinas.
● 3.- Respuesta y generación de autoanticuerpos, por los linfocitos B
activados por antígeno.

Proliferación - invasión - destrucción cartilaginosa - erosiones y laxitud ligamentaría

**Mayor actividad de los osteoclastos potencia el daño por erosiones y osteoporosis

1. Hipertrofia vellosa.
2. Proliferación de células sinoviales superficiales generalmente en empalizada.
3. Infiltración marcada de células inflamatorias (linfocitos o células plasmáticas) con tendencia a
formar nódulos linfoides.
4. Depósito compacto de fibrina.
5. Focos de células necróticas.

21
El cartílago inflamado expresa mayor cantidad de proteínas citrulinadas (citrulinación = conversión
enzimática de arginina a citrulina), se generan anticuerpos vs esta proteína.
● Anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado. → marcador temprano (2.5 años)
● En la osteoatrosis, observamos erosiones centrales, mientras que en la AR observamos
erosiones periféricas

Diagnóstico ​
● Inicio insidioso de dolor articular simétrico, edema y rigidez matutina (presentación atípica
monoarticular o poliarticular progresiva).
● Afecta principalmente articulaciones pequeñas de manos y pies (pero también grandes).
● Curso intermitente con aparición y desaparición de sinovitis durante el transcurso crónico de la
enfermedad, aun en ausencia de inflamación macroscópica visible existe daño erosivo articular y
lesión neurológica agregada que potencia el desarrollo de deformidades.
● La inflamación y la destrucción de la articulación se mantienen a pesar de los periodos
asintomáticos que pueda presentar el paciente.

● Sinovitis: datos inflamatorios característicos (no tan común el eritema).

○ En la osteoartritis, las articulaciones afectadas no se ven con datos inflamatorios
○ El aumento de volumen es secundario al edema. El eritema puede no ser tan común.
● Crecimiento blando de consistencia gomosa en los bordes articulares, acompañado de datos
inflamatorios. La crepitación en la enfermedad que avanza puede ser común.
○ Crecimiento del tejido sinovial y forma un tejido invasor
● Las articulaciones más comúnmente afectadas son (70-80%):
○ Metacarpofalángicas
○ Interfalángicas proximales

22
 ○ Muñeca
● El comportamiento de la artritis puede darse a lo largo de varias semanas a meses…. puede
iniciar con un comportamiento oligoarticular y después progresar al característico involucro
poliarticular simétrico.

Articulaciones afectadas
● Muñecas: sub luxación radio cubital, desviación radial, pinzamiento de
nervio mediano con signos de túnel del carpo o pinzamiento de nervio
cubital.
● Manos: Desviación cubital, inicia afección en IPP.
○ Deformidad del pulgar en Z, cuello de cisne y en ojal (botonero).
● Codo: Contracturas en flexión y atrapamiento de nervio cubital.
○ Los nódulos se pueden desarrollar en la bursa del olécranon,
condicionando que la articulación se quede flexionada
● Hombro: Pérdida del rango de movimiento en abducción y limitación de
la rotación, con capsulitis adhesiva y síndrome de hombro congelado.
● Columna cervical: Inestabilidad de la apófisis odontoides, tenosinovitis
de ligamento transverso con inestabilidad en C1-C2, con rigidez y disminución de rangos de
movimiento del cuello, puede presentarse como subluxación o impactación.
● Pie y tobillo: Articulaciones MTF, astragaloescafoidea y tobillo, deformidades en martillo y
subluxación de cojinetes gruesos, eversión del pie, pinzamiento nerviosos y parestesias
plantares.
● Involucro de articulaciones sacroiliacas, toracolumbares e IPD elevan la sospecha de
diagnósticos diferenciales (EA, AP).

Cuello de cisne Nodulos reumatoideos (en OAD eran distales)

Manifestaciones extraarticulares
● Manifestaciones cutáneas: nódulos reumatoideos y ulceraciones cutáneas
vasculitis. Se forman durante la inflamación activa en zonas de presión de
bursas y vainas tendinosas (Bursa del olécranon, superficie extensora del
antebrazo, tendón de Aquiles y tendones de los dedos).
● Afección ocular (ver sx de sjorgren), epiescleritis, y epiescleritis perforante

Mas común a menos:

23
 ● Pulmón: fibrosis intersticial, nódulos pulmonares, pleuritis y neumonía organizada.
● Neurológicas: mononeuritis múltiple como complicación de daño neurológico tardío.
● Cardiaca: aterosclerosis, derrame, pericarditis, lesiones valvulares y
miocardiopatía.
● Hepática y gastrointestinal rara
● Hematológica con anemia, leucopenia, Sx de Felty crioglobulinemia, riesgo a
linfoma no Hodgkin
● Amiloidosis
● Osteoporosis
● Disminución de audición
● Síntomas laríngeos

Se confunde con gota por nodulos reumatoideos que parecen tofos

Afectación vasculítica
● Vasculitis leucocitoclastica
● Vasculitis en pequeñas arteriolas
● Vasculitis vasos medianos
● Pioderma gangrenoso

En OAD no hay afeccion en piel

Capa media e intima se inflama e infiltra por linfos, se inflama, isquemia, ulceraciones

Diagnóstico
Criterios de la EULAR 2010
● Clínicos → bioquímicos → cronológicos
● Sen 82% Esp 61%
● Criterios antiguos de 1987 tienen riesgo de diagnóstico tardío y retraso en intervenciones
terapéuticas.
● Puntaje de 6 diagnóstico definitivo

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Radiografía:
● Alineamiento anormal sin anquilosis.
● Osteoporosis (erosiones) yuxta (periarticulares), sin osteofitos.
● Cartílago uniforme, sin calcificaciones, con pérdida del espacio interarticular
● Deformidades de distribución simétrica
● Erosiones sin calcificaciones
● Nódulos sin calcificación

**RX de pies pueden demostrar más tempranamente erosiones en etapas tempranas de AR

Ayuda a mejorar sospecha dx pero no importan para el DX.
identificas erosiones

Cóndilos pierden su anatomía normal

25
Líquido sinovial:
● De carácter inflamatorio, sin cristales, proteínas elevadas, glucosa baja, descartar infección ya
que la celularidad puede mimetizar proceso “pseudo infeccioso” (ocasionalmente >100,000 cel y
>50% PMN). Ocasionalmente se analiza cuando alguna articulación está más inflamada
comparada al resto.
○ Por la cuenta de células en el líquido sinovial, se debe de considerar una infección del
espacio sinovial.
● BH, QS, ES, PFH, EGO y ¿¿¿sangre oculta en heces???
■ Buscando hacer el diagnóstico diferencial de una artritis psoriásica, que se asocia
a EII (CUCI y CHRON)
○ Anti PCC- peptido citrulinado
○ FR- fact reumatoide
○ ANA- antinucleares
○ VSG y PCR- marcadores infl

FR (0-20 U/ml):
● Realizarlo de manera basal (screening) si es negativo repetir a los 6-12 meses (si hay
orientación clínica) para reforzar diagnósticos
● 50% positivaran a los 6 meses
● 85% positivaran a los 2 años
● 35% en etapas tempranas pueden expresar FR - y anti PPC +
● Sen 66% y Esp 82%
● 15% de los pacientes pueden mantenerse negativos a FR y anti PPC
● Ha perdido su utilidad en el seguimiento a la respuesta con el tratamiento

Anti PPC:
● Sen 70% y Esp 95%
● utilidad adyuvante junto a la clínica de seguimiento de respuesta al
tratamiento?+
○ Entre más altas las concentraciones de Ab, más severa es la
presentación de la enfermedad.
● Su detección puede darse antes de la expresión clínica de la
enfermedad.
● ANA+: en 20-30% a títulos bajos
● VSG y PCR como marcadores de seguimiento de la enfermedad

26
 Calculadora: https://www.4s-dawn.com//DAS28/

Tratamiento
Buscamos remision de los sintomas!!

Marcadores de enfermedad severa y mal pronóstico aún con TX

● Poliartritis generalizada de muchas articulaciones (>13)
● Enfermedad extraarticular con nódulos y vasculitis secundaria
● ANA y FR positivos
● VSG/PCR persistentemente elevada
● Evidencia temprana de erosiones (dentro de los 2 años de iniciados síntomas)
● Haplotipo HLA-DR4

Si se comporta de manera muy agresiva urge tx

Objetivos del tratamiento

● Aliviar el dolor
● Controlar la inflamación
● Mejorar actividades de vida diaria
● Evitar destrucción articular progresiva

Opciones
● AINES → Mismas dosis que en OAD
● Esteroides
● FARME: Fármacos antirreumáticos modificadores
de la enfermedad
● Inmunosupresores o inmunomoduladores
● Fármacos biológicos dARME (Modificadores de la
enfermedad)
○ Antagonistas FNT-a
○ Inhibidores del sistema JAK

Leve? Monoterapia con modificador de la enfermedad

Grave: Combinaciones con biologicos modificadores de la
enfermedad
Hay que estar reevaluando a los px

Modificadores de la enfermedad:
● Metotrexato, hidroxicloroquina
● Tardan de 6-12 semanas en dar enfectos

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 ● Metotrexato 2.5 mg (dosis inicial de 7.5 mg y luego llevar a una dosis entre 15-25 mg / semana
que a lo largo de 3-6 meses logre disminución significativa de actividad articular.
○ Medicamento más útil en monoterapia en lograr actividad leve de la enfermedad.
○ Vigilar daño pulmonar y hepático (cada 2-4 semanas primeros 3 meses y luego cada 12
semanas, en caso de toxicidad, se puede sustituir por Leflunomida o Azatioprina.

Terapia triple Metotrexate/Sulfasalazina/HIdroxicloroquina

● Hidroxicloroquina: 400-600 mg una vez al día, dosis de mantenimiento de 200-400 mg una vez al
día.
○ Vigilar daño ocular (entre otros) revisión oftalmológica anual o semestral
○ «Esta retinopatía por cloroquina se caracteriza por la aparición de una maculopatía
bilateral con escotomas paracentrales y una imagen «en ojo de buey» en la exploración
fundoscópica, consistente en un anillo parafoveal de despigmentación del epitelio
pigmentario de la retina (EPR) rodeado por un halo de hiperpigmentación «

● Leflunomida
○ 10-20 mg diarios, tiempo de acción 4-8 sem.,
○ EA hepatitis, exantema, alopecia, hipertensión.
○ NO indicado regularmente en embarazo y lactancia.
○ Seguimiento de laboratorio cada 6++-12 semanas, se puede añadir colestiramina si hay
transaminasemia.
● Sulfasalazina
○ 0.5-1g diario 8 hasta 2-3 g/ día dosis máxima), tiempo de acción 8-12 sem.,
○ EA exantema, síntomas intestinales, transaminasemia y supresión médula ósea.
○ SI está indicado en embarazo y lactancia.
○ Seguimiento cada 4 semanas y luego cada 12 semanas a partir del mes 3.
● Inmunosupresores: Azatioprina, Micofenolato de Mofetilo, Ciclosporina y Ciclofosfamida (se
verán en otras clases).
● El uso de biológico se restringe al especialista.
○ Se sugiere iniciar con un Anti- TNFa dirigido (logra disminución en actividad hasta en el
50%.
■ Etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab.

28
 ○ Si existe refractariedad se sugiere cambiar a otra medicación biológica de otro substrato
de acción.
■ Anakinra, rituximab, abatacept, tocilizumab y sarilumab.
● Rituximab es uno de los más utilizados en este escenario.
○ Inhibidores JAK son tofacitinib y baricitinib.
○ Buscar intencionadamente enfermedad por TB en caso de usar estos medicamentos.

Complicaciones
● Deterioro de la calidad de vida funcional y la discapacidad.
● Afectación extraarticular conlleva a aumento de muerte por patología respiratoria, cardiovascular,
y órganos distales en asociación a vasculitis.
● Riesgo incrementado de desarrollo de trastorno linfoproliferativo.
● Infecciones asociadas a inmunosupresión, uso de biológico y afectación hematológica.
● Riesgo incrementado de hemorragia digestiva y toxicidad de fármacos terapéuticos.

Tratamientooo
● AINE
○ CELECOXIB
○ ETODOLACO
● FARME
○ METROTEXATO
○ HIDROXICLOROQUINA
○ SULFASALASINA
○ LEFLUNOMIDA (inh sintesis pirimidinas) eficacia similar a metrotexato
○ CICLOSPORINA (inh de la activacion de cell T), combinar con metrotexato
● CORTICOESTEROIDES
○ PREDNI
● BIOLOGICOS FARME
○ Contraindicados enf cron (TB) → hacer prueba tuberculina.
○ TNF-a
■ Entanercept
■ Infliximab
■ Adalimumab y golimumab
■ Certrolizumab
■ Anakinra - inh receptor IL1
■ Rituximab CD20
■ Abatacept
■ Toxilizumab

29
 Síndrome de Sjögren

Definición
● Enfermedad descrita a inicios del siglo XX, con otros nombres como Enfermedad de Mikulicz, Sx
de Gougerot, exocrinopatía autoinmune o sicca síndrome.
● Enfermedad sistémica de origen autoinmune que se caracteriza clínicamente por
queratoconjuntivitis seca, xerostomía y un amplio espectro de signos y síntomas que se traducen
en una enfermedad heterogénea.
○ Primario (sin otra patología relacionada).
○ Secundario (en compañía de otra enfermedad autoinmune).

Epidemiología
● Segundo lugar en frecuencia entre las enfermedades autoinmunes
● 9-20 mujeres: 1 hombre
● Más común en la 4a y 5a décadas de la vida
● Menores de 3 años, adolescencia
● Prevalencia aumenta con la edad
● Postmenopáusicas
● Geriátricos 3%
● ↑ riesgo de presentar linfoma de células B
● Primario: 0.4% de la población.
● Secundario: hasta el 20% de los pacientes con AR.

Etiología genética
● Poligénica
● HLA – RW52, DR2, DR-3, DR5 (Chinos, japoneses e israelitas).
● HLA – B8: anti Ro y anti La
● HLA – DQA1* 0102, DQA1*0501
● Asociación con desarrollo de anticuerpos y manifestaciones extraglandulares.

Etiología
● Alteración en la regulación genética
● Polimorfismo en genes que codifican IL -10 y TNF. Haplotipos HLA-DR (DRB1 0301 y 1501) y
HLA-DQ.
● Péptido transportador (TAP2, TAP021*bky2).
● Región variable de la cadena β del receptor de linfocitos T.
● Microquimerismo de células fetales.
● Factores ambientales
○ Infecciones.
■ VEB Parvovirus B19
■ HV – 6 Enterovirus - Coxsackie
■ CMV Retrovirus: VIH, HTLV-1
■ VHB VHC (14% españoles)
■ Helicobacter pylori – proteína de choque
térmico 60.

30
Etiopatogenia
● Disminución o ausencia de saliva.
● Infiltrado linfocitario en más del 50% de las células acinares.
● Inervación neural o a la transmisión inadecuada de segundos mensajeros (IL -1, TNF )
● Linfocitos T DC4 cooperadores (70%)
● Linfocitos B (20%)
● Relación CD4/CD8 = o mayor a 2

Infiltración linfocítica de órganos glandulares y no glandulares.

● Ataque autoinmune del epitelio acinar que resulta en efecto citotóxico y apoptosis.
● Auto anticuerpos contra el receptor muscarínico tipo 3 (desregulación acetilcolina por citocinas e
hipofunción glandular).

● Mimetismo molecular
● Anti-Ro y anti-La (nucleocápside del virus de estomatitis vesicular, VIH)
● Expansión clonal de linfocitos B
● Asociación con linfoma de tejido linfoide.
● Alteración en la secreción de lípidos e inestabilidad de la película lubricante que cubre el ojo.
● Hipergammaglobulinemia, otros anticuerpos por hiperactividad policlonal de linfocitos B.
● Anticuerpos antitiroideos y anticélulas parietales (1/3)
● Factor reumatoide (+) en el 80%
● Negatividad se asocia a linfoma
● Crioglobulinas con actividad de factor reumatoide
● CD44 (une a la integrina α4β7 endotelio vascular)
● Activación de linfocitos
● Receptor de fibronectina , ácido hialurónico
● Diferenciación neural de glándulas exocrinas
● Bl y S, superfamilia del TNF, altera supervivencia, proliferación, diferenciación y tolerancia de
linfocitos B.
● Ausencia de p53 y p21 en células acinares (apoptosis)
● Complejo sistema de flujo lagrimal y salival.
● Señales diferentes y aferentes.
● Regulación: citocinas, quimiocinas y anticuerpos dirigidos contra receptores muscarínicos (M3).
● Neuro – inmuno – endocrina
● 5 a 10% evolucionan a linfoma de células B (IgMκ)
● Macroglobulinemia de Wäldenstrom
● Mieloma de cadenas ligeras
● Gammapatía monoclonal

31
Manifestaciones clínicas
● Presentación lenta
● 6 años
○ Sicca 70%
● Boca seca (xerostomía)
● Disfagia
○ Comida seca
○ Cambios en los sabores
○ Sensación de quemazón en la boca
○ Inhabilidad al hablar de manera continua

Manifestaciones cutáneas Manifestaciones oftálmicas

● Lengua depapilada ● Xeroftalmia
● Queilitis ○ Ojo seco
● ↓ Flujo salival ○ Arenilla
● Caries ○ Cuerpo extraño
● Hipertrofia parotídea ● Queratoconjuntivitis
○ Bilateral (infección)
○ Unilateral (neoplasia, sialoadenitis
crónica, sialolitiasis)
● Misceláneo:
○ Diabetes Mellitus
○ Sarcoidosis
○ hiperlipoproteinemia
○ Acromegalia Manifestaciones músculo esqueléticas
● 20%
● Artralgias (+ frecuente)
● Artritis: oligoarticular
○ IFP, IFD, rodillas
○ Jaccoud
○ NO EROSIONES
● FR: 50 – 75%
● CCP: ≤ 10 %

Miopatía Neurológico
● Proximal ● SN central (2%)
● Asociada otra patología ○ Déficits focales
○ Mielitis transversa
Manifestaciones Músculo - esqueléticas ○ Neuromielitis óptica
● Fibromialgia ○ Vasculitis cerebral
● Síndrome de Sjögren 1° ● SN periférico (11%)
● Psiquiátricos: ○ Neuropatıía sensitivomotora
○ Depresión (30 %) ○ Neuropatıía sensitiva pura no
○ Fatiga (65 %) axonal (exclusiva SSp)
○ Trastornos del sueño ○ Mononeuritis múltiple
○ Otros ○ Neuropatías craneales
● Síndrome de fatiga crónica

32
Manifestaciones Respiratorias
● Vía aérea
○ Tos seca
○ Sequedad nasal
○ Sequedad laríngea
○ Sequedad traqueal
○ Sequedad bronquial
● 65% Rx normal y TAC anormal
● Enfermedad Pulmonar Intersticial
● Neumopatía intersticial no específica 60%
● Patrón reticular en bases (vidrio
despulido)
● Neumopatía intersticial usual
○ 6%
○ Tos y disnea progresiva
○ Eosinofilia y neutrofilia
● Neumopatía intersticial linfocítica.
○ Proliferación bronquial linfoide
benigna
● Linfoma
○ Derrame
○ EPI
○ Factores de riesgo:
■ ↑ gammaglobulinemia
94%
■ Linfoma 93%
■ Anti Ro 86%
■ Anti La 93%
■ Factor reumatoide 80%
■ Fenómeno de Raynaud
■ Hombre, edad, tabaquismo
Manifestaciones renales
● Glomerulonefritis 5 %
● Nefritis intersticial
○ Acidosis tubular renal
○ Hipokalemia
○ pH urinario menor 6
○ Acidosis metabólica
○ Litiasis renal
● Membranosa o Membranoproliferativa
Manifestaciones endocrinológicas
● ​Tiroidea (clínica o subclínica)
○ Tiroiditis de Hashimoto
○ Enfermedad de Graves
■ (25% Sdr. de Sjögren)
○ Anticuerpos antitiroglobulina y anti
microsomales.
● Insuficiencia Suprarrenal
● Insuficiencia ovárica
Manifestaciones vasculares
● Vasculitis leucocitoclástica
○ 10 %, la más frecuente
○ Asocia artritis
○ Esclerodermia
○ Neuropatía periférica
○ Mixta
● Fenómeno de Raynaud
○ ANA, FR, anti - Ro, C4 y
crioglobulinas
Manifestaciones gastrointestinales
● Asociado a linfoma gástrico
● Esofágico: Disfagia
○ Motilidad
● Gastritis crónica atrófica
● (anemia perniciosa )
● Anticuerpos anti-célula parietal
● Ectasia vascular antral gástrica (sandía)
● Cirrosis biliar primaria
● Síndrome de malabsorción
● Colitis linfocítica (40%)
● Pancreatitis aguda o crónica
● Hepatopatía
● No grave
● Anticuerpos antimitocondriales
● Anticuerpos antimúsculo liso
● Transaminasemia
● Síndrome antifosfolípidos
● Liquen plano
33
Criterios diagnósticos
● Block, 1965.
● 1986, Copenhague (patrón de oro).
● Consenso europeo – americano:
■ Biopsia de glándula salival menor y anti-Ro y/o anti-La positivos.

*4/9

34
Diagnóstico
● Queratoconjuntivitis seca.
○ Prueba de Schirmer tipo I: 5.5 cm
■ 17% FP
■ 15% FN
○ Colorantes oculares
■ Rosa de Bengala
○ Tiempo de rotura de la película precorneal (breaktime)
■ Fluoresceína, ≤ 10
● Xerostomía
○ Medición de flujo salivar y sialometría (poca sensibilidad diagnóstica)
○ Sialografía
■ Ecografía
■ Gammagrafía (Tecnecio 99 IV)
■ RNM: grados de compromiso glandular
■ Biopsia de glándula salival menor

Criterios de Chisholm, 4 mm² de glándula salival menor.

GRADO DESCRIPCIÓN

I Ausencia de infiltración linfocítica.

II Moderada infiltración linfocítica de forma difusa

III Solo un foco de infiltración linfocítica.

Moderada atrófia acinar

IV Presencia de 2 o más focos

Atrofia acinar importante

Foco: más de 50 células

linfociticas agrupadas

Inmunohistoquímica
● Moléculas de superficie
● Moléculas de adhesión (ICAM-1)
● Receptores de citocinas (IL-6, IL-18, IL-1)
● Receptores de quimocinas

35
Tratamiento
● Modificador de manifestaciones oculares, orales y otros.
● Modificador de la enfermedad y de los síntomas sistémicos.
● Síndrome linfoproliferativo asociado.
● Candidiasis oral: nistatina; en casos graves, fluconazol.
● Fluoruro tópico.
● Cutánea
○ Cutánea
○ Cremas humectantes. Sin alcohol
○ Sequedad vaginal: cremas o supositorios de estrógeno.
○ Vitamina E 1200U al día
○ Dispareunia
○ Xerotráquea: bromhexina
● Plasmaféresis
● Rituximab (linfoproliferativo)

Opciones Diagnóstico diferencial

● Agonistas muscarínicos: pilocarpina, civemilina ● Sequedad relacionada a
● Rituximab, belimumab, interferón alfa medicamentos (anticolinérgicos)
● Infiltración de la glándula exocrina por linfocitos T
● Disfunción de glándulas
● Hiperestimulación de los linfocitos B exócrinas relacionada a la edad.
● Ansiedad
● Sarcoidosis
Oculares ● Amiloidosis
● Evitar evaporación ● Lesión por radiación
● Estimular secreción ● Hipofunción primaria salival
● Retener las escasas lágrimas producidas por el ● Respiración oral
paciente.
○ Uso permanente de lentes. Oral
○ Lágrimas artificiales, ácido hialurónico ● Bromhexina, 16 mg c/8 hs V.O.
○ Casos leves a moderados. (hasta 24 mg c/8 hs.
● Glucocorticoides y ciclosporina tópica en casos ● Chicle sin azúcar
graves. ● Sustitutos de saliva:
○ Estimulación de secreción lagrimal. ○ carboximetilcelulosa
■ PILOCARPINA 15 – 20 mg / día ○ mucina porcina
■ Cevimelina, 20 mg 3 veces al día. ○ óxido de polietileno
○ Masticar parafina
○ Ácido cítrico
Cutánea ○ Pilocarpina y cevimelina
● Cremas humectantes. Sin alcohol ● Candidiasis oral: nistatina; en
● Sequedad vaginal: cremas o supositorios de casos graves, fluconazol.
estrógeno. ○ Fluoruro tópico.
○ Vitamina E 1200U al día
● Dispareunia Tx general
● Xerotráquea: bromhexina ● Plasmaféresis
● Rituximab (linfoproliferativo)

36
 Síntoma Primera elección Segunda Elección Comentario

Artralgias Analgésicos Antimaláricos HCQ 400mg

Artritis AINE Glucocorticoide Dosis variable

Vasculitis Glucocorticoide Glucocorticoides ≤ 0.5 mg/Kg/día

ciclofosfamida

Fenómeno de Protección Vasodilatadores PG IV, bosentán

Raynaud Medidas Físicas orales

Hepatopatía Glucocorticoide Azatioprina 2.5mg/Kg/día

autoinmunitaria

Polineuropatía Glucocorticoide Inmunoglobulina GC 1mg/Kg/día

mixta sensitivo
motora

Síntoma Primera elección Segunda elección Comentario

Miositis Glucocorticoide Azatioprina, GC 0.5 – 1 mg/Kg/día

Metotrexato

Neumonitis Glucocorticoide Ciclofosfamida Bolo MPD, GC 0.5 –

intersticial 1mg/Kg/día
linfocítica

Glomerulonefritis Glucocorticoide Ciclofosfamida Inmunoglobulina IV

Sistema nervioso Glucocorticoide ≥ 1 mg/Kg/día

central

Pronostico
● Mal pronóstico: síndrome de Sjögren 2°
● Linfoproliferativa
○ Sin importar si es primario o secundario.

37
 Artritis reactiva

Definición
● Oligo/monoartritis inflamatoria asimétrica, normalmente aguda, con líquido articular esteril y que
puede identificarse un proceso infeccioso en las semanas previas. → Por eso es reactiva.
● Ataque transitorio de autoinmunidad.
● El principal foco infeccioso relacionado es el urogenital o gastrointestinal.
● Frecuentemente asociado al haplotipo HLA-B27 de carácter autoinmune.
● Acompañado de síntomas sistémicos destacando oculares, cutáneos y urogenitales.
● Forma parte del grupo de espondiloartropatías negativas (afectación de grandes articulaciones
+/- entesitis, con FR negativo, síntomas sistémicos).

Siempre investigar procesos infecciosos previos

1. Habitualmente es encontrada como Sx de Reiter cuando se conjunta la triada de uretritis no

gonocócica /uveítis /artritis.
a. En ⅔ partes de los casos no se encuentra la triada característica

38
 2. El involucro del HLA-B27 no es definitorio, pero refuerza el posible involucro de autoinmunidad y
la predisposición a mayor cantidad de cuadros y severidad en la presentación de la enfermedad,
presente en el 60-80% de los casos.
a. Predisposición para generar anticuerpos
b. HLA-B27 más común en hombres → factor de riesgo.
3. Su presencia puede precipitar la producción de autoanticuerpos por varias hipótesis propuestas
(mimetismo molecular o activación).
a. Parecida a la teoría de la fiebre reumática
b. Inflamación mediada por autoanticuerpos. → atacan membrana sinovial → artritis

Los factores microbiológicos

están en estudio, en su relación con la
artritis reactiva se ha postulado
● Proteínas del
género
Salmonella puede estimular la producción de IL-7 e
IL-23 específicas de líquido sinovial.
● Chlamydia puede dejar rastros de material o
partículas metabólicamente activas en el líquido
sinovial.
● Alteraciones de microbiota pueden producir
disregulación del sistema inmune.
● Múltiples patógenos se han relacionado como
estímulos al desarrollo de artritis reactiva.

Epidemiología
● Adultos jóvenes entre 20 y 40 años.
● Prevalencia e incidencias no exactas, estimaciones de 30-40 / 100,000p y 0.6-27 / 100,000p.
● Discreta predominancia en hombres jóvenes, 1.5:1 si el origen fue gastrointestinal, o 1:1 en
origen urogenital en relación a mujeres.
● Frecuentemente identificado un estímulo infeccioso previo, habitualmente de 3 a 6 semanas
antes (2 sem - 6 m).
● 50% resuelven en menos de 6 meses.
● 20% evolucionan de forma crónica.
○ Cada estímulo daña la articulación hasta que se erosiona y da caract. de artritis cronica

Los agentes causales más comunes son

39
 ● Chlamydia es la más prevalente, con estimaciones del 4-15%.
○ Del 3-9% de las infecciones por Chlamydia, desarrollarán artritis reactiva.
● Campylobacter, Salmonella y Shigella tienen la mayor incidencia con 9, 12, y 12 /100,000p.

Cuadro clínico
● Síntomas constitucionales: Fiebre de bajo grado y raramente pérdida de peso.
● Síntomas oculares: Conjuntivitis esteril en un 30% y uveítis anterior en un 20%, frecuentemente
afectación asimétrica.
● Síntomas gastrointestinales: gastrocolitis e ileítis inespecíficos.
● Signos mucocutáneos: balanitis circinada y queratoderma blenohemorrágico se consideran de
alta especificidad, dactilitis.
● Síntomas urogenitales: uretritis, cervicitis, prostatitis y vaginitis.

- Queratodermatitis
- balanitis (pues el pene <3 más que nada)

● La presentación clínica varía, pero en ⅔ partes es posible identificar cuadro infeccioso reciente
(principalmente genitourinario, gastrointestinal y más raramente respiratorio).
● Presentación poliarticular en un 20% - 50%, afectación de muñecas y manos rara pero
normalmente asociada a signos previos orientadores de miembros inferiores.

40
● Inicio agudo de oligoartritis asimétrica migratorio de grandes articulaciones predominando de
extremidades inferiores (80%)
● Rodillas, tobillos, región plantar, cadera, región sacroilíaca
● < de 5 articulaciones, con rigidez importante y que mejora lentamente
● No erosiva a menos que exista cronicidad (>6 meses).
● La artritis mejora en un lapso promedio de 1 mes.
○ Por ser generalmente en articulaciones grandes.

● Artritis. → similar a enf reumatoidea

● Entesitis: Dolor en el sitio de inserción del aparato yuxtaarticular al hueso (ligamento, tendón,
cápsula articular o fascia). Comúnmente causa dolor plantar, metatarsalgia y dolor en crestas o
espinas iliacas. Afecta tendón de aquiles y región de fascia plantar.
● Dactilitis; Dedos en salchicha (combinación de artritis, entesitis y tendinitis) en dedos de
extremidades superiores o inferiores.
● Espondilitis: Hasta en el 40% tiene síntomas de esqueleto central. Ligam columna vertebral

1. Inflam sitio
2. lugar de inflam es pred tendon de aquiles y fascia plantar

41
 ● Sindesmofitos: tendones visibles en placa radigraf.

● úlceras indoloras en boca

● piuria/disuria esteril
● lesiones pustulares en plantas y uñas (parecidas a artritis psoriásica).
● onicolisis
● los principales dx diferenciales son con otras artritis
○ (infecciosa, reumatoidea, psoriasis).
● Espondilitis bilateral, artritis reactiva unilateral

Diagnóstico
● El diagnóstico es principalmente clínico.
○ ID antecedente de la infección
● Reactantes de fase aguda habitualmente normales o discretamente elevadas, con negatividad
de FR. → seguimiento de inflamación
42
 ● Cuando hay FR positivo, siempre hay negatividad de Anti PCC.
● Análisis de líquido sinovial es para descartar patología por cristales o infecciosas.
● HLA-B27 orientador más no definitorio.
● Detección directa o indirecta del agente infeccioso causal.

Hacer PCR o cultivos

Rx
Las radiografías son inespecíficas en el cuadro agudo, los cambios comienzan a aparecer cuando se
acumulan varios procesos reactivos o la enfermedad de comportamiento crónico.
1. Anquilosis con formación asimétrica de sindesmofitos (25% de los casos)
2. Jug handle o signo de la jarra
a. Sindesmofito que da forma de una jarra
3. Proliferación ósea, hueso reactivo, desmineralización con osteopenia
4. Acortamiento de espacios interarticulares sin osteofitos o calcificaciones
5. Erosiones asimétricas predominan en región metatarsofalángica,
erosiones en lápiz, erosiones esponjosas del calcáneo.
6. Inflamación tejido blando y dactilitis

43
 Blanco: Liq Sinovial

Criterios Dx
● Para el diagnóstico no existen criterios clínicos establecidos, se apoyan en los generales de
espondiloartropatías más el antecedente (detección) del patógeno/cuadro infeccioso involucrado.
● Artritis, entesitis o dactilitis y una de cualquiera de:
○ Uveítis
○ Antecedente de infección
○ HLA-B27 +

Tratamiento
● El manejo farmacológico consiste en manejo agudo de dolor e inflamación.
● En síntomas extraarticulares los esteroides tópicos son de ayuda, así como los agentes
queratolíticos.
○ Queratolíticos para la afectación ungueal.
● En etapas de inflamación crónica o recurrente los FARME del tipo sulfasalazina son los de
primera opción (también útiles MTX, ciclosporina, etc), los biológicos están indicados en
enfermedad refractaria o recurrente con riesgo alto de mal pronóstico.
● Toda uveítis requiere valoración oftalmológica urgente.
● Tratar los procesos infecciosos que se crean están activos sobre todos los genitourinarios
(sobre todo clamidia), inclusive con estrategias de manejo crónico y/o preventivo.
○ Ya que clamidia es un patógeno intracelular.
● Eliminar - Controlar - Prevenir el estímulo infeccioso desencadenante en base a las dosis
habituales de cada patógeno.
● Controversia acorde a esquemas crónicos para “control” de Clamidia, tales como: doxiciclina
(100 mg BID) + rifampicina (300 mg QD) o azitromicina (500 mg QD x 5 d y luego BID) +
rifampicina x 6 meses.
○ Indicado probablemente en pacientes que tienen cuadros recurrentes y severos de
aparición en tiempos cortos uno de otros
● Antibióticos preventivos al momento de iniciar la uretritis o la diarrea en pacientes con
antecedentes de cuadros de artritis reactiva.
○ Azitromicina (1 g DU) o azitromicina (1 g DU) + ciprofloxacino (750 mg DU).

Predictores de mala evolución:

● Reinfección
● Sexo masculino
● Afectación de cadera
● VSG >30 mm/hr
● Dactilitis
● Mala respuesta a AINES

44
● HLA-B27+

45
 Artritis infecciosa

Generalidades
● Liq articular se identifica agente infeccioso, es aun más agudo, en la artritis reactiva es post

🌟 🌟
infección.
● Oligo/monoartritis inflamatoria, normalmente aguda, con líquido articular no esteril
causado por una amplia gama de microorganismos, predominando la afectación bacteriana.
● La subdivisión general en las bacterias, la clasifica en artritis gonocócica y no gonocócica
○ gonocócica es neisseria
● Causas raras relacionadas a tuberculosis, hongos y virus.
● La fiebre reumática no es una artritis infecciosa, se considera una reacción tardía a un estímulo
bacteriano.
● Cualquier articulación con inflamación / daño previo o prótesis, están en mayor riesgo a
desarrollarla.
● Estados de inmunosupresión pueden exponerse a su aparición.
● Más del 80% de las causas bacterianas corresponden a cocos gram + de la familia
Staphylococcus y Streptococcus.
● Las mujeres sexualmente activas son la principal causa en Neisseria.
● En usuarios de drogas IV buscar intencionadamente Pseudomonas, normalmente tiene
localizaciones atípicas.
● Otros BG- predominan en ancianos, contexto de IVU, uso de anti-TNF.
● Patógenos atípicos como Salmonella, Brucella, Listeria, hongos, virus y M.tuberculosis, expresan
de manera agregada síntomas y signos de la enfermedad subyacente.

Fisiopatología
1. La diseminación hematógena es la vía más común de afectación, después de la inoculación
inicial por piel y mucosas, la inoculación directa o la extensión por contigüidad son otras formas.
a. Mordide de perre (yo) o gate (tu)
2. Colonización bacteriana y eventual proliferación de bacterias en líquido sinovial.
3. Inducción de respuesta inflamatoria y reclutamiento leucocitario potencia la inflamación por las
citocinas liberadas.
46
 a. (liberación de enzimas lisosomales, depósito de complejos inmunes, activación del
complemento, toxinas, metaloproteinasas, inhibición de condrocitos) …. conduce al daño
articular.
b. La artritis séptica es la artritis que más rápido puede destruir una articulación.

Epidemiología
● Afecta a adultos jóvenes entre los 20-40 años, pero dependiendo de la forma de diseminación se
puede presentar en varias edades.
● Afecta más a mujeres jóvenes en contexto afectación gonocócica (5-9:1).
● 1.5 -2% de las articulaciones protésicas desarrollarán a lo largo del tiempo infección articular.
● Por inoculación accidental se estima de 1 en 2500 o 1 en 15,000.
● Receptores de anti TNF y FARMES riesgo de 0.4% y 0.2% anual.
● Forma no gonocócica de 10-20 por 100,000p.

Gonocócica
● Forma de artritis más común en población joven.
● Diseminación hematógena del patógeno + factores de virulencia facilitan su unión al tejido
sinovial.
● En 50% evoluciona a forma purulenta.
● Factores de riesgo agregados (embarazo, menstruacion, sexo femenino y deficiencia de
complemento).
○ Mayor riesgo de contacto con vaso endometriales
● Puede presentarse de dos maneras:
○ Síndrome artritis - dermatitis

47
 ■ (poliartralgias migratorias, tenosinovitis y dermatitis acral)
○ Artritis purulenta
■ Normalmente es de una sola articulación
● Los síntomas sistémicos y fiebre son más comunes en las presentaciones purulentas.
● La característica del gonococo para la diseminación se asocia con la presencia de determinados
factores de virulencia. Aquellas cepas provistas de Pili (cepas Pil+) y de proteína II (proteína
Opa), son cepas relacionadas con mayor capacidad de unión a la mucosa epitelial del
hospedador.
● Los factores hormonales y los cambios en el pH de las secreciones genitales y microbiota
genital, facilitan el crecimiento de N. gonorrhoeae, hecho que junto a la exposición de los vasos
de la submucosa endometrial al organismo infectante, se favorece el paso a la sangre y su
diseminación.

● Rara la afectación simétrica.

● Afecta principalmente rodillas y articulaciones de las muñecas, también los codos y tobillos.
● Pueden aparecer concomitante lesiones hemorrágicas maculares o vesiculopustulosas
cutáneas, ambas indoloras y normalmente <10 (otras lesiones pueden ser necróticas, o
ampollosas).
○ Las lesiones dérmicas se manifiestan como pequeñas pápulas eritematosas, que
posteriormente progresan a vesículas o lesiones pustulares, limitadas a extremidades y
tronco.
● La tenosinovitis de la parte dorsal de manos y pies es un hallazgo común.
● En la afectación purulenta, normalmente es monoarticular.

● La mayoría de estos pacientes pueden presentar infecciones asintomáticas genitales, anales o

faríngeas (se estima que solo entre el 0,5-3% de los pacientes con infección en la mucosa
desarrollan una diseminación con afectación articular.
● Sin la dermatitis característica o datos de una infección genital, la artritis gonocócica es
indistinguible clínicamente de otras formas de artritis séptica.
● En el 80% de los pacientes es posible recuperar muestras de las mucosas diagnósticas a
Neisseria (uretra, recto, faringe, endocérvix y conjuntiva).

No gonocócica
● Causa infecciosa más común que conduce a destrucción articular rápida.
● 60% ocurren en caderas y rodillas.
● Mismo espectro de fisiopatología + factores más agresivos de virulencia.
● Factores de riesgo similares, más situaciones de daño articular (AR, artroscopia, cirugía
articular), + los factores de riesgo a bacteriemia.
● El agente causal más común es Staphylococcus aureus.
● Hasta 20% pueden ser poliarticulares.
○ En usuarios de drogas IV se afectan más articulaciones del esqueleto axial.
(esternoclavicular, sínfisis del pubis, costocondral)
● Otros patógenos como Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas y E. coli, y especies de
Salmonella cuando hay afectación del complemento.
● Factor de riesgo fundamental es la bacteriemia persistente (uso de drogas IV, endocarditis,
infección de otros sitios), articulaciones dañadas (AR) o protésicas, inmunodepresión (edad
avanzada, diabetes, insuficiencia renal avanzada, alcoholismo, cirrosis y tratamiento
inmunosupresor) y pérdida de la integridad cutánea (psoriasis o úlcera cutánea).

48
 ● Los cambios patológicos incluyen diversos grados de inflamación aguda con sinovitis, derrame,
formación de abscesos en los tejidos sinoviales o subcondrales y, si el tratamiento no es
adecuado, destrucción de la articulación.

Diagnóstico
● Reactantes de fase aguda elevados, pero no aportan información útil a la certeza etiológica.
● Leucocitosis con neutrofilia en >50% de los casos.
● Procalcitonina >0.5ng/ml con una Sen 55% y Esp 90%, más útil en formas no gonocócicas.
● Cultivo sanguíneos antes de iniciar empirismo antibiótico.
○ (el crecimiento del gonococo es inhibido en frascos de hemocultivos que contengan
polianetol sulfonato)

● Por lo general, el inicio es agudo, con dolor, inflamación y calor en la articulación afectada que se
agrava en horas.
● La rodilla está comprometida con mayor frecuencia; otros sitios comunes son cadera, muñeca,
hombro y tobillo.
● Son comunes el escalofrío y la fiebre, pero el 20% de los pacientes no los presenta.
● Por lo general, la infección de cadera no produce edema aparente, pero causa dolor inguinal que
se agrava de forma marcada al caminar.
● Los factores de riesgo para el trastorno articular múltiple incluyen artritis reumatoide, endocarditis
relacionada e infección con estreptococos del grupo B.

Cultivo
● Los cultivos de sangre o líquido sinovial son positivos en
aproximadamente el 50% de los casos para etiología gonocócica.
Los pacientes con derrame articular purulento muestran
frecuentemente un cultivo positivo para el líquido sinovial y
hemocultivo negativo, la tinción de Gram es de poca utilidad.
○ Tiene menos virulencia, por lo que es menos probable
encontrarlo en sangre o líquido sinovial
● En etiologías no gonocócicas la tinción de Gram de líquido
sinovial es positiva en 75% de las infecciones estafilocócicas y en 50% de las infecciones por
gram negativos. Los cultivos de líquido sinovial son positivos en 70% a 90% de los casos.

Líquido sinovial
● En el análisis rutinario de líquido sinovial, el recuento leucocitario debe encontrarse por encima
de 25.000/L, con predominio de polimorfonucleares, y con cantidades de glucosa < 40 mg/dl y de
DHL elevada.
● Es siempre de tipo inflamatorio y por lo general es > 50 000 células/µL y a menudo es > 100
000/µL, (probabilidades de 7,7 y 28 a que sean sépticas) con > 90% de células
polimorfonucleares.
● Evitar puncionar en zonas cercanas o de celulitis de piel.

49
 ● Gonocócica: Poliarticular 40-70%, cultivo positivo liq, sinovial <50%, hemocultivos + en <10%.
○ Menos virulentos
● No gonocócica: Poliarticular 10-20%, cultivo positivo liq, sinovial >90%, hemocultivos + en 50%.
○ Más virulentos

Imagenología
● Los estudios de imagen tienen escasa utilidad para el diagnóstico. Excepto por la presencia de
derrame articular, las radiografías suelen ser normales en etapas tempranas.
● La desmineralización puede aparecer días después del inicio.
● La MRI y CT son más sensibles para detectar líquido en las articulaciones que no son accesibles
a la exploración física (cadera).
● Es posible observar erosiones óseas y disminución del espacio articular, seguidas por
osteomielitis y periostitis, en dos semanas.

Tratamiento

50
51
 ● El tratamiento antibiótico debe de ir acompañado de de lavado articular
● Vanco Vanco para lso cocos gram positivos y pseudomonas
● Gonococo con ceftriaxona

Espondilitis Anquilosante

Definición
● La espondilitis anquilosante (EA) o espondiloartritis anquilosante es una enfermedad reumática
de tipo inflamatorio crónico que se caracteriza por evolucionar mediante brotes inflamatorios que,
característicamente, afectan de forma preferente a las articulaciones sacroilíacas y a la columna
vertebral con tendencia a fibrosis y posterior anquilosis.
● Su nombre viene de las palabras griegas ankylos, que significa rigidez de una articulación y
spondylo, que significa vértebra. La espondilitis causa inflamación (enrojecimiento, calor,
hinchazón y dolor) en la columna vertebral o en las vértebras

Generalidades
● La espondilitis anquilosante (EA) se incluye junto a otros trastornos al grupo de
espondiloartropatías o espondiloartritis.
● Artritis inflamatoria que afecta columna vertebral, grandes y medianas articulaciones, con
desarrollo eventual de anquilosis y rigidez progresiva de la articulación afectada.
○ La fusión de las articulaciones sacroilíacas por sacroileítis y la anquilosis de columna la
diferencias de otras espondiloartropatías (ARre, ARPsor, Arent).

● La nueva nomenclatura la define ahora como espondiloartritis axial.

○ Axial y periférica

52
 ○ Sub tipo espondiloartropatia axial no radiográfica (forma temprana del tipo axial)
● Asociada a artritis periféricas y con manifestaciones extraarticulares (ocular/piel +
corazón/pulmones e intestinos).

Dolor dorsal >3 meses, edad de inicio <45 años, y cualquiera de los siguientes:

Epidemiología
● Adolescentes o Adultos Jóvenes <30 años.
● Prevalencia del 0.9-1.4%
● Mayor afectación en Hombres 10:1 (entre los 20-30 años) y 2:1 en edades más avanzadas.
● Los pacientes con EA tienen prevalencia del 30-95% de ser HLA-B27+ (80-95 caucásicos y
50-80% no caucásicos).
● Persona portadora del gen HLA-B27 que no tiene familiares con EA tiene solamente un <5% de
riesgo de presentar esta enfermedad.
● Personas con el gen HLA-B27 que tienen un padre o hermano con EA, el riesgo de padecer la
enfermedad aumenta al 30%.
● La prevalencia del HLA_B27 en individuos sanos es del 6-9%.

Patogenia
● Hipótesis
○ 1.- Predisposición genética del individuo, ya que es habitual encontrar en la persona
afectada el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Esta teoría no es definitiva pues
sólo un 6% de la población es portadora del antígeno, además un 5% de enfermos de
espondiloartritis no es portador del HLA-B27.
○ 2.- Dimerización del HLA-B27 puede desencadenar liberación de IL-23 (otras hipótesis
respuesta arritmogénica, mimetismo molecular, estimulación dímero HLA_B27 sobre
natural killers).
○ 3. Penetración de fragmentos de bacterias que aprovecharían las debilidades del sistema
digestivo para entrar al organismo, fungen como un disparador ambiental de la mediación
inmune. Puede existir una respuesta inmunitaria desproporcionada, que lucharía contra
algunos tejidos propios, aquellos que presentaran mayor semejanza con el antígeno
HLA-B27
■ Pacientes con EA demuestran títulos elevados de anticuerpos contra Klebsiella
■ Relación con las bacterias causales de artritis reactiva.

Manifestaciones clínicas
● Dolor lumbar: es el síntoma inicial, el más característico y más frecuente.
○ Comienzo insidioso
○ > 3 m.
○ Carácter inflamatorio: empeora con el reposo (los despierta por la noche) y mejora con
ejercicio.
○ En región sacroilíaca y bilateralmente.
● Dolor en crestas ilíacas, trocánter mayor, tuberosidad isquiática y talones.
53
 ● Dolor en nalgas que inicia de manera intermitente y alternando.
● Dolor torácico
● Evolución hacia anquilosis (>10 a): pérdida de la lordosis lumbar, cifosis dorsal, aplanamiento
torácico y cifosis cervical.
● Dato cardinal 1 con artritis de caderas (mal pronóstico a evolución y respuesta al tratamiento) y
hombros, articulaciones torácicas (costo vertebral, esternocostal y manubrio esternal) puede
causar dolor torácico al toser o estornudar.
● Dato cardinal 2 es la entesitis en grandes y medianas articulaciones.
○ Articulaciones sacroilíacas, ligamentos de discos intervertebrales, manubrio esternal,
sínfisis del pubis, procesos espinosos ilíacos, trocánteres, rodillas, clavículas y calcáneo.
● Tendinopatías, afección aquilea
● Fatiga, astenia, pérdida de peso
● Dolor torácico, afección de art. condroesternales
● Expansión limitada del tórax

Síntomas sistémicos
● Uveítis anterior aguda (20-30%)
● Aortitis o insuficiencia aórtica
○ Trastornos de conducción
● Afectación pulmonar
○ Fibrosis o cambios restrictivos
● Afectación neurológica
○ Subluxación atlantoaxial, cauda equina, fracturas espinales con mielopatía, estenosis
espinal.
● Afectación renal
○ Amiloidosis secundaria, nefropatía por IgA, prostatitis crónica.
● Osteoporosis, discitis, espondilodiscitis
● Enteropatía

Laboratorio
● ↑ de VSG y PCR
● No ac antinucleares ni FR.
● HLA B-27 +
● Líquido articular de características inflamatorias pleocitosis con predominio de
polimorfonucleares.
● Puede existir hipergammaglobulinemia moderada a expensas de la IgG y de la IgA48
● Anemia normo normo

Diagnóstico
● El diagnóstico de la EA es clínico y radiológico
Pruebas para rigidez
● Test de Schober: (marcas 10 cm arriba y 5 cm debajo de los hoyuelos sacros) distancia normal
cuando el paciente extiende la columna lo más posible sin doblar las rodillas es de 15-20cm.
● Test expansión torácica: prueba circunferencial a nivel T4, a la inspiración profunda se
expande >5cm, prueba positiva si se expande <2.5cm. lumbo-sacro. Toracic
● Test occipucio-pared: De pie, talones y glúteos contra la pared, distancia normal es cero, mide
alteración en pérdida de lordosis cervical y lumbar. cervical
● Test trago a la pared: Mismo que el anterior pero la distancia normal es de 15cm. cervical

54
 Enfermo= ties0

Criterios antiguos para el diagnóstico

Vigente

Sensibilidad del 83%

Especificidad del 84%

Radiografía
● Sacroileítis radiológica
○ Bilateral, simétrica y de grado avanzado.
● Esclerosis ósea reactiva en columna vertebral = “squaring o encuadratura”

55
 ○ Afectación continua

Sindesmofitos → Anquilosis → Columna en caña de bambú

Clasificación sacroileítis
● GRADO 0: Sacroilíacas normales
● GRADO I: Pseudoensanchamiento del espacio articular.
● GRADO II: Estrechamiento del espacio articular, esclerosis y erosiones.
● GRADO III: Formación de puentes óseos.
● GRADO IV: Anquilosis completa de la articulación.

TC y RM
● RM: visualizan alteraciones precoces en bordes de sacroilíacas.
● TAC: en pac de 20-30 a, donde existe sospecha clínica de sacroileítis bilateral q no
se evidencia en la Rx.

Algoritmo de evaluación Soso be like: 👀

Tratamiento
● El tratamiento se enfoca en la reducción del dolor y la rigidez, para prevenir deformaciones y
ayudarle a continuar sus actividades normales.

56
https://www.asas-group.org/instruments/asdas-calculator/

Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE)

● Ayudan a aliviar el dolor y la rigidez.
○ Indometacina (75-150 mg/día)
○ Ibuprofeno
○ Naproxeno
○ Fenilbutazona (mielotoxicidad)
○ Celecoxib (200-400mg/día)

Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME)

● Reducen la inflamación y también pueden retrasar o parar el progreso de la enfermedad.
○ Sulfasalazina (2-3 g/día)
○ Metotrexato

Bifosfonatos → situacion avanzada de la enfermedad con datos de descalcificación.

● Disminuye la pérdida de hueso.
○ Pamidronato

Agentes biológicos inhibidores FNT y anti-IL-17ª o anti IL-23

● Causan gran mejoría en el curso de la enfermedad.
○ Etanercept (50 mg semanales)
○ Infliximab (5 mg/kg/6-8 semanas)
○ Adalimumab (40 mg/15 días)
○ Golimumab
○ Secukinumab
○ Ustekinumab

Glucocorticoides → Como dice Maria

● No deben utilizarse salvo en casos excepcionales, como un brote periférico grave.

57
 ● Las infiltraciones locales pueden ser útiles en caso de artritis o entesitis persistente que no
responda a AINE’s.

Fisioterapia
● Debe individualizarse para cada caso, en función de las características sociolaborales del
paciente y la gravedad de la enfermedad.
○ Ejercicios
○ Normas de higiene postural

Cirugía
● Mejora en el movimiento.
● Alivia el dolor.
● Mejora la alineación de las articulaciones deformadas.
○ Reemplazos de cadera, rodilla y hombro

Lupus Eritematoso Sistémico

LUPUS= LOBO

Definición
● Enfermedad autoinmune en la cual los órganos y/o tejidos sufren un daño mediado por células,
autoanticuerpos y depósito de complejos inmunes.

Enfermedad Multidisciplinaria
● Reumatología ● Cardiología
● Dermatología ● Neumología
● Nefrología ● Hematología
● Neurología ● Endocrinología
● Oftalmología

Epidemiología
● Incidencia
○ 1.6-7.6 casos/100,000 hab./año
● Prevalencia
○ Europeos: 40 casos/100,000 hab.
○ Afroamericanos: >200 casos/100,000 hab.
● Edad
○ Incidencia pico a los 15-45 años
● Género
○ Fem 9-12: Masc. 1
○ 3ª edad: 2:1
○ Pediátricos 2:1

Etiopatogenia
● Multifactorial:
○ Predispociòn genética, Factores hormonales, Disparadores ambientales
○ Fenómenos de autoinmunidad

58
Predisposiciòn genética
● Cromosoma 6: susceptibilidad
● HLA – II (DR2, DR3) y HLA – III (C4, C2, C1q )

Factores hormonales
● Niveles elevados de estrógenos
○ estrógenos potenciadores de la autoinmunidad
● Niveles bajos de andrógenos
● Hiperprolactinemia
○ Autoinmunidad

Factores Disparadores→ cuando ya lo tienes

● Luz UV (B) recaídas: 70%
● Agentes infecciosos: (mimetismo molecular)
○ CMV, VHS, VHZ, VEB y retrovirus
○ Secuencia AA = Ribonucleoproteínas ANA
○ Alimentación: alfalfa (L-canavanina)
● Medicamentos: “ Lupus like”

Lupus inducido por fármacos

● Manifestaciones frecuentes
○ Dermatológicas
○ Articulares
● ANA: patrón homogéneo
○ Anti-histonas→ específicos a el Lupus inducido por fármacos
○ también si quitas el med pues se quita la manif
● Comunes
○ Procainamida
○ Hidralazina
○ Quinidina
● Otros: Isoniazida, Hidantoína, Clorpromazina, Metildopa, D-penicilamina, Minociclina, Anti - TNF,
IFN γ, Metimazol, Fenitoína, PTU

Etiopatogenia
● Inmunológico.
● Células B
● ↑producción anticuerpos
● Complejos inmunes:
○ Depósito tisular
○ Falla en eliminación de complejos inmunes
○ Activación de complemento

Mecanismos patológicos

59
Manifestaciones clínicas

Piel

Agudas (días – semanas) Subagudas

● Alas de mariposa ● Lupus cutáneo subagudo
○ Precipita la exposición solar ● Pápulo eritematosa
● Depósito de Ig en la unión ● Pápulo escamosa
dermoepidérmica ● Eritema anular (ANA negativo)
○ Banda lúpica ○ No cicatrizal
● Eritema generalizado ○ Exacerbación y remisión
● Lesión ampollar ○ Zonas expuestas al sol
○ Mejor pronóstico

Lupus crónico
● Discoide Discoide
Sin manifestaciones sistémicas
Malar, zonas expuestas al sol: CICATRIZ
Alopecia
● Generalizado: manifestaciones sistémicas.

60
Lesiones no específicas Urticaria: vasculitis
Paniculitis: Púrpura, úlceras digitales
Rara
Nódulo profundo y firme
Lupus profundus - Actividad

Lesiones en mucosa:
Úlceras en boca

Erosión septal-nasal : vasculitis

Lesiones no específicas
● Nódulos subcutáneos
● Livedo reticularis
● Hemorragias en astilla
● Fenómeno de Raynaud

Músculo esqueléticas

Artritis ARTROPATÍA DE JACCOUD

● Común, acompañada de artralgias Rupturas tendinosas manifestaciones tempranas
● Pequeñas articulaciones de manos, carpo
y rodillas.
● Agudo: migratoria
● Crónica: persistente o fijo
● Nódulos similares a AR (10%)

Osteonecrosis: estadios tardíos Miositis

- Elevación enzimas musculares
- Glucocorticoides
- Antimaláricos
- Hipolipemiantes

61
 Renal

● Principal causa de morbi-mortalidad

● Síndrome nefrítico
● Síndrome nefrótico
● Retención hídrica
● HAS
● IRC
● Control periódico:
○ DCr
○ Sedimento urinario
○ Proteinuria

I: normal (microscopía e-) II: GN mesangial

III: GN focal y segmentaria IV: GN proliferativa difusa

- III A
- III B

V: GN membranosa VI: Esclerosis

Síndrome nefrótico
Asociación II, III y IV

62
 Neurológicas Psiquiátricas

● Convulsiones ● Depresión
● EVC ● Síndrome orgánico cerebral
● Cefalea migrañoide ● Glucocorticoides
● Alteración de movimientos
Neuropsiquiátricas
● Neuropatías
● Psicosis ● Hallazgo principal: microinfartos
● Corea cerebrales
● Mielitis transversa ○ Vasculopatía no inflamatoria
○ Trombosis
○ Vasculitis

Pulmón

● Pleuritis 30 60% (lupus like) Neumonitis lúpica

● Hemorragia pulmonar ● Semejante a una neumonía
● Neumonitis intersticial ● Fiebre, dolor pleurítico, disnea, tos
● BOOP
● Estertores crepitantes
● HAP - TEP
● Síndrome de pulmón encogido ● GSA: hipoxemia
● Tele de tórax: infiltrados
Hemorragia pulmonar
● Poco frecuente (1 – 2%)
● Capilaritis autoinmune
● Disnea y hemoptisis
● Anemia aguda
● Hipoxemia gradual
● Alta mortalidad

Hemorragia alveolar difusa

63
 Gastrointestinales Cardiovasculares

● Agudo ● Pericarditis 20 – 30%

○ Peritonitis ● Endocarditis: Libman Sacks
○ Dolor abdominal ● Miocarditis (diastólica)
○ Anorexia, naúsea, vómito
● Vasculitis arterias coronarias :IAM
○ Seudo-oclusión intestinal
○ Peritonitis difusa ● Aterosclerosis: RR 50 cardiopatía
○ Vasculitis isquémica
○ Pancreatitis
○ EII: CUCI
● Crónico
○ Adherencias y engrosamiento
peritoneal
○ Hepatitis lupoide
○ Cirrosis biliar primaria
○ Anticuerpos P-ribosomal

Hematológicas

● Anemia crónica
● Anemia hemolítica autoinmune (poco
común)
● Leucopenia (< 4000)
● Linfopenia (<1500)
● Trombocitopenia (refractaria – SAF) Sx
Evans
● Púrpura trombocitopenica trombótica
● Pancitopenia: Síndrome hemofagocítico:
asociación a enfermedad hepática tardía.

Diagnóstico
● Clínica
● Criterios de la ACR
● Gabinete

CRITERIOS DE CLASIFICACION

64
 Criterios de Clasificaciòn del SLICC. (Systemic Lupus International Collaborating Clinics)

1. Lupus Cutáneo agudo: 2. Lupus cutáneo crónico

● Rash malar (no es lupus discoide)
● Lupus ampolloso
● Necrólisis Epidérmica Tóxica variante de
LES
● Rash maculopapular
● Fotosensibilidad (no dermatomiositis)
● Lupus cutáeno subagudo :
● psoriasiforme, anular:
● Lesiones policíclicas, resuelven sin dejar
cicatriz, ocasionalmente presentan
despigmentación o telangiectasias .
● Rash discoide clásico, cuello
● Generalizado (por debajo del cuello)
● Lupus hipertrófico (verrugoso)
● Paniculitis (profundus)
● Lupus mucoso
● Lupus eritematoso tumidus
● Lupus sabañon
● Lupus discoide / superposición liquen
plano

3. Ulceras orales 4. Alopecia no cicatrizal (adelgazamiento,

● Paladar , oral, lengua o úlceras nasales fragilidad o ruptura de cabello).
● En ausencia de otras casusas como ● En ausencia de otras causas como
vasculitis, enfermedad de Behcet, alopecia areata, medicamentos ,
infecciones (herpes virus) , EII, A. deficiencia de hierro, alopecia
Reactiva, alimentos ácidos. androgénica

5. Sinovitis 6. Serositis (mayor a un día)

● que involucra> 2 articulaciones con
inflamación o derrame articular
● O dolor en > de 2 articulaciones y RAM >
30 minutos
● Pleuritis O derrame pleural
● O frote pleural
● Pericarditis
● O derrame pericárdico
● O frote pericárdico
● O pericarditis por EKG
● En ausencia de otras causas: infección,
uremia y pericarditis de Dressler

7. Renal 8. Neurológico
● Relación proteinuria / creatinina (o ● Convulsiones
proteínas en orina de 24 hrs) 500mg de ● Psicosis
proteínas en orina de 24 hrs. ● Mononeuritis mùltiple
● O cilíndros de eritrocitos ○ Ausencia de otras causas
conocidas como vasculitis
primarias
● Mielitis transversa
● Neuropatía craneal o periférica
○ En ausencia de otras causas
(vasculitis primarias, infecciosas,
DM)
● Estado confusional agudo
○ En ausencia de otras causas ,
incluyendo tóxicas / metabólicas,
uremia, medicamentos

65
8. Manifestaciones Neuro - psiquiátricas 9. Anemia hemolítica
● Sistema nervioso central 10. Leucopenia (4,000/mm3 al menos una vez )
○ Estado confusional agudo ○ En ausencia de otras causas ,
○ Disfunción cognitiva como síndrome de Felty,
○ Psicosis medicamentos, hipertensión portal
○ Trastorno de ansiedad, edo. De ● Linfopenia (1,000/mm3 al menos una vez)
ánimo ○ En ausencia de otras causas
○ Cefalea conocidas , como
○ EVC (isquémico) glucocorticoides, medicamentos e
○ Mielopatía infecciones.
○ Trastornos de movimiento
○ Crisis convulsivas 11. Thrombocitopenia (100,000/mm3 al menos
○ Meningitis aséptica una vez)
● Sistema Nervioso Periférico ● En ausencia de otras causas conocidas,
○ Polineuropatìa craneal como medicamentos, hipertensión portal y
○ Mononeuritis múltiple PTT
○ Plexopatía
○ Mononeuropatia simple/múltiple
○ Sx de Guillain-Barré
○ Myasthenia gravis
○ Alteraciones Autonòmicas

12. Criterios inmunológicos

1. ANA valor mayor al de referencia
2. Anti-dsDNA (> 2 veces el valor de referencia ELISA)
3. Anti-Sm: antìgeno nuclear sm
4. Anticuerpos anti fosfolípidos positivos, cualquiera de los siguientes:
○ Anticoagulante lúpico
○ Prueba rápida de plasma reagina : falso positivo
○ Titulos de annticuerpos anticardiolipinas medio - alto(IgA, IgG, or IgM)
○ Prueba positiva para B2 glicoproteìna I (IgA, IgG, or IgM)
5. Complemento bajo : C3, C4,CH50
6. Prueba de Coombs directo positivo en ausencia de AH

Criterios son acumulativos y no necesariamente estan presentes al mismo tiempo

Anticuerpos Antinucleares
● Inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares autólogos (nucleares y
citoplasmáticos).
○ Naturales
○ Infecciosos
○ Autoinmunes
● La detecciòn de ANA debe realizarse mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) en lìneas
celulares como prueba de tamizado inicial debido a su alta sensibilidad 95-98%

66
PATRONES DE IF

Patrón homogéneo: Patrón moteado Grueso:

● Anti-DNAds ● Sm/RNP
● Anti histonas

Patrón moteado fino: ● Patròn nucleolar

● Ro ● Patròn anular
● La ● Patròn Centromèrico
● Patròn citoplàsmico

PREVALENCIA DE ANA EN 3 GRUPOS DE POBLACION MESTIZO-MEXICANA SANA

● Donadores de sangre
● Personal médico-sanitario
● Familiares de pacientes con EAI
○ ANA por IFI

Anticuerpos antinucleares
● 25-70 años
● Mujeres 49.3%
● 165 (54.3%) IFI positiva
● Moteado grueso (50.3%)
● 1:40 (35.4%) 1:80 (13.4%)

67
 ● 1:160 (3.2%) 1:320 (1.6%)
● Personal de salud y familiares EAI títulos elevados
● Médicos: 75 Patrón moteado grueso

CONCLUSIONES:
● Patrón moteado grueso: 1:160
● Otros patrones 1:80
● Resultados interpretados por un especialista en el contexto de los síntomas y de otros resultados
de laboratorio
○ Familiares EAI
○ Personal de salud

68
Tratamiento
● 1. Glucocorticoides.
● 2. AINE’S
● 3. Antimaláricos
● 4. Metotrexato
● 5. Ciclofosfamida
● 6. Otros

Tratamiento
● 1. Glucocorticoides.
○ Piedra angular
○ Prednisona: 1mg/Kg de peso
○ Metilprednisolona en bolos
○ Prevenir efectos secundarios
■ Alteración en niveles de colesterol y glucosa
■ Disminuye densidad mineral ósea,
■ ↑TA, glaucoma,
■ GI.
● 2. AINE’S
○ Síntomas constitucionales
○ Síntomas músculo–esquelético
○ Serositis leve
○ Cefalea
● 3. Antimaláricos
○ Manifestaciones cutáneas y articulares.
○ Cloroquina 4mg/Kg/día
○ Hidroxicloroquina 6mg/Kg/día
○ Quinacrina 100mg al dìa
○ Revisión oftalmológica anual.
● Metotrexate
○ Análogo estructural del ácido fólico
○ Inhibición de la dihidrofolato reductasa (enzima responsable de mantener una
concentración intracelular de folatos en su forma reducida)
○ Inhibición de esta enzima interfiere con la biosíntesis de purinas
○ Inhibe la producción de citocinas proinflamatorias: FNT α, IL6 e IL8.
○ Disminuye concentración plasmática de IgG, IgM, IgA y FR
○ Cuidado al usar con antibióticos cuyo mecanismo de acción es sobre folatos (Ej.
TMP/SMX)

69
● 4. Metotrexato
○ Manifestaciones cutáneas y articulares
○ 7.5 – 25 mg a la semana
○ Vigilar potencial toxicidad gastrointestinal, hepática y hematológica.
○ Contra indicaciones
■ Embarazo lactancia, alcoholismo, enfermedades hepáticas crónicas , síndromes
de inmuno deficiencias.
● 5. Ciclofosfamida
○ Nefritis lúpica
○ Lupus Neuropsiquiátrico
○ Hemorragia pulmonar
○ PTT
○ Trombocitopenia que no responde a tx convencional
○ Bolos mensuales 0.5 – 1gr/m2sc
■ Ef. Ad.
● Infertilidad por disfunción gonadal
● Choque anafiláctico
● Cistitis hemorrágica
● Fibrosis y carcinoma transicional de células escamosas.
● Raro: ictericia, neumonitis intersticial, cardiotoxicidad, leucemia, linfoma,
tumores sólidos
● Terapia Hormonal
○ No aumento de actividad con TRH
○ Contraindicado con aPL positivos
○ SELENA:
■ 351 pacientes pos-menopausia LES inactivo
■ TRH (estrógeno/medroxiprogesterona) o placebo
■ Actividad grave raro
■ Efectos adversos mas frecuentes con TRH
○ México:
■ 162 pacientes LES inactivo,
■ DIU, Progestina o Anticonceptivos combinados
■ No diferencias en períodos de actividad
● Dapsona
○ MC:
■ Agente bactericida y bacteriostático
■ Indicaciones: LES – discoide, Bulloso, Paniculitis lúpica, vasculitis (piel) y úlceras
orales
■ Dosis: 25 a 100mg /día (adultos)
25 – 75mg /día en población pediátrica
○ EA:
■ Hemólisis, neuropatía periférica, dolor abdominal, visión borrosa vértigo y
fototoxicidad.
■ ↑ niveles séricos: ácido fólico, pirimetamina, tmp
■ ↓rifampicina
● Danazol
○ MC:
■ Disminuye producción de estrógenos, FSH y LH
■ Disminuye producción IgG, IgM, IgA , anticuerpos anti fosfolípidos IgG
■ Indicaciones:
70
 ● Citopenias, anemia hemolítica, trombocitopenia refractaria
● Dosis: 200 a 800 mg/día
○ EA: altera el ciclo menstrual
■ ↑ CK
■ Hepatotoxicidad
■ Contraindicación en el embarazo y lactancia, Insuficiencia hepática, renal o
cardiaca graves.
● Talidomida
○ MC: Inmunomodulador y anti inflamatorio
■ Inhibe la producción de IL1, IL12, FNT – α
■ Inhibe la angiogénesis
■ Incrementa la producción de citosinas Th2
■ Indicaciones:
● Manifestaciones refractarias en piel
■ Dosis : iniciar 100mg /día / 2 – 9 semanas
■ Mantenimiento: 25 – 50 mg/días
○ EA: Teratogénico, cefalea, náusea, neuropatía sensorial, trombosis
○ Contraindicaciones: embarazo, lactancia, no usar en niños
● Mofetil Micofenolato
○ MC:
■ Suprime proliferación y reclutamiento de linfocitos y monocitos
■ Suprime la formación de anticuerpos por las Cel. B
■ Suprime producción de IL 1 e IL 2
○ Indicaciones: Nefropatía lúpica
○ Dosis: 500 – 1000 mg dos veces al día
○ EA: Diarrea, vómito, infección por oportunistas y leucopenia
● Ciclosporina
○ Inmunosupresor
○ Inhibidor selectivo de LT, celular temprana
○ Disminuye producción de IL2
○ Indicación: citopenias y nefropatía lúpica
○ Dosis: Inicial: 2.5 a 3,5 mg/Kg/día (en dos dosis)
○ EA:
■ nefrotoxicidad
■ GI
■ Hipertricosis
■ Infecciones e hiperplasia
■ gingival
○ Contraindicaciones
■ HAS descontrolada
■ ERC
● Nuevas Terapias
○ Inmunoglobulina humana
○ Plasmafèresis

71
 ● Pronóstico
○ Mortalidad tres veces más que la población general
○ Negros > hispanos >caucásicos
○ Edad pediátrica = peor pronóstico
○ Causas de muerte:
■ Falla orgánica
■ Vasculitis
■ Infecciones

Fiebre reumática

Definición
● Enfermedad inflamatoria aguda del sistema conectivo, con posibilidad de recurrencia, que tiene
afectación cardiaca, articular, neurológica y nódulos subcutáneos, causada por una reacción
tardía (2-4 sem) a los antígenos del estreptococo del grupo A, expresa daño a fibrillas de
colágeno del cuerpo por mimetismo molecular de antígenos bacterianos

Historia

72
Epidemiología

● Máxima incidencia entre los 5 y 14 años de edad, presentación rara antes de esta edad y rara
después de los 40 años de edad.
● Misma incidencia entre ambos sexos.
● 19 por cada 100,000 niños en edad escolar en países en vías de desarrollo, y <2 por cada
100,000 niños en países desarrollados (ej EUA).
● Primera causa de enfermedad valvular secundaria a nivel mundial
● Prevalencia de 15 millones de casos de enfermedad valvular a nivel mundial y 200,000 casos
nuevos anuales.

Etiopatogenia
● A.hialurónico y la N-acetil-glucosamina de la cápsula
● La proteína M, el hidrato de carbono del grupo A y la
N-acetil-glucosamina de la pared celular reaccionan con la
tropomiosina, miosina y la glicoproteína del corazón.
● Las lipoproteínas en el protoplasma reaccionan con el tejido
neurológico.
● Se cree que hay diferentes cepas de SGA, que con su proteína M causa diferentes patrones de
virulencia

Artralgia
● Dolor en articulaciones sin signos objetivos de inflamación aparente
● Afecta principalmente a articulaciones mayores
● Puede ser incapacitante

● Respuesta dañina al sistema inmunológico por una reactividad cruzada a los antígenos del SGA.
● No todas la infecciones causadas por SGA causan daño del tipo FR.
● La infección faríngea es necesaria para iniciar la fisiopatología de la FR
● Mimetismo molecular de los carbohidratos y proteínas de la membrana citoplasmica del SGA
con:
○ Glicoproteínas de las fibras musculares del corazón.
○ Colágeno del tipo I y IV
○ Glúcidos y laminina del tejido valvular del corazón.
● Factores del huésped y herencia también han sido atribuidos. (HLA tipo II y concordancia
genética en gemelos, alelo IGHV 4-61 y expresión de aloantígeno de linfocitos B D8/17.
● Los anticuerpos son de tipo transitorios.

73
Manifestaciones clínicas
● 2 - 3 semanas.
● Faringoamigdalitis estreptocócica
● Enrojecimiento amigdalino con exudado o no
● Petequias en el paladar
● Adenopatía submaxilar o laterocervical
● Disfagia
● Fiebre alta o moderada
● Dolor abdominal
● Criterios de CENTOR

Artritis
● (75%) signo principal (-) específico
● Poliarticular, aguda y migratoria rodilla (75%), tobillos (50%), codos, hombros y manos (15%)
curando sin secuelas
● Inicia en extremidades inferiores
● De comportamiento benigno y no ocasiona deformidad permanente
● Si es recurrente puede aparentar una Artritis de Jaccoud por persistencia de la inflamación con
erosión de las cabezas de los metacarpianos y termina en deformidad de los dedos
● Similar a otras artritis (reactiva, reumatoide, lupus)

Carditis
● Enfermedad miocárdica (50-70%)
● . Signo precoz taquicardia (yo) , con alteración de la conducción AV, disrritmias, o con
insuficiencia cardiaca (10%).
● Pericarditis rara observable en < 5%
● Se aprecia en la 3 semana en forma de soplo cardiaco, cardiomegalia, ICC, pericarditis
● Afecta en especial la válvula mitral y aórtica
● Primero con estenosis (soplo diastólico en ápice Carey Coombs) y con la destrucción crónica
causa una insuficiencia mitral (soplo holosistólico apical)

Definición y severidad de carditis

Corea de Sydenham → MAL DE SAN VITO BAILE DE SAN JUAN (Coreomania)

74
 ● Neuroanatomía hay disfunción en ganglios basales como caudado, putamen o núcleos
subtalámicos
● Neuroquímica con alteración en sistema Dopaminérgico, colinérgico, y una inhibición del
sistema. Gammaaminobutirico
● Inmunológica con producción de ac anti neuronales y citocinas inflamatorias
● Genética relacionada a aparición en varios miembros de una familia
● (2%) Manifestación tardía
● Aparece entre 2-3 meses luego de inicio de la infección
● Inicialmente presenta alteraciones de la conducta (irritabilidad, llanto, agitación)
● Luego hay movimientos involuntarios, incoordinados y rápidos de predominio en segmento
cefálico y miembros superiores generalmente más definidos de un lado, muecas, irritabilidad y
movimientos clónicos empeoran (tensión emocional) y desaparecen (sueño)
● Signo del ordeño o del apretón relajante aumento de fuerza y disminución de la fuerza
● Se resuelve en 2-3 meses
● Tratamiento sintomática

Nódulos subcutáneos
● (5-10%) son firmes, indoloros, se desplazan con facilidad
● Llegan a medir hasta 2 cm
● Aparecen rara vez
● Simétricos y se manifiestan en cara extensora de articulaciones en particular la de los codos
(olécranon), espalda, rodillas y muñecas.
● Habitualmente asociados a carditis y no a la artritis.

Eritema marginado
● Observable (<5%) erupción evanescente , macular, no pruriginoso, de centro pálido y circular de
bordes serpiginosos , de corta duración se extiende de manera centrípeta.
● Aparecen en el tronco, glúteos, y región proximal de las extremidades no en cara
● Transitorio, va y viene en lapso de horas y empeora con estímulos calientes.

Fiebre
75
 ● Ocurre durante fase aguda de la enfermedad
● No se observa en pacientes con corea
● No sobrepasa los 39°c, normalmente más elevada en la primera semana
● Dura en promedio de 10 -15 días y no más de 4 semanas

Diagnóstico
2 mayores o 1 mayor + 2 menores asociado a infección estreptocócica reciente

● Sirven para dx inicial

● Escarlatina reciente: demostrable por cultivo faríngeo o por título de antiestreptolisinas elevado
(>333 U todd)

Criterios se ajustan por país

Criterios de Jones
● Los criterios de Jones tienen modificación en el año 2015 y cubren diagnóstico de episodios
iniciales y recurrentes, así como adecuaciones para el diagnóstico en poblaciones de alto y bajo
riesgo.
● Incluyen la evidencia de una infección por SGA reciente y los criterios mayores (JONES) y
menores.
● Excepciones al criterio con alta
sospecha de FR:
○ Corea aislada pero
identificada después de la
infección por el SGA
○ Carditis indolente y lesión
crónica valvular típica.
○ Un criterio mayor y uno
menor cuando ya hay

76
 evidencia de enfermedad valvular característica.
● La actualización de estos criterios, han ampliado el uso de herramientas mas allá de la clínica (ej
ecocardiografía).

Laboratorios
● No hay uno específico para el diagnóstico de FR.

● Los anticuerpos más usados son la medición de ASLO y ADB (otros anticuerpos estudiados vs la
hialuronidasa, estreptocinasa).
● Los valores varían dependiendo de la edad, sexo, región geográfica y el contexto
epidemiológico.
● Ninguno de los test (cultivo, agente estreptocócico o anticuerpos) puede diferenciar de un estado
de infección aguda o de portador del microorganismo.
1. ASLO 240U en adultos y 320U en niños
2. ADB 140U en adultos y 240U en niños
● Se busca una elevación en dos muestras separadas entre 2- 4 semanas para validar el título de
anticuerpos (ASLO o ADB) y tomarlo en cuenta como criterio que junto a la clínica de faringitis
exudativa que oriente al diagnósticos de FR.

Alteraciones en electrocardiograma
● Alargamiento del PR ocurre 25% - 40%
● Fenómenos Wenckebach (El bloqueo de 2do grado tipo I )
● Bloqueos de 1er grado.
● Bloqueo AV completos y extrasístoles
● Si hay miocarditis se presenta inversión o disminución de ondas T y aumento de intervalo QT
● Pericarditis con elevación en bandera del segmento ST, alteraciones de onda T
● Derrame pericárdico con disminución de la amplitud del complejo QRS
● FA en pacientes con aurículas dilatadas

Radiografía de tórax
● Útil para evaluar silueta cardiaca y detecta signos de IC y derrame
pericárdico

Ecocardiograma
● Evidencia disfunciones valvulares
● Dilatación anular, engrosamiento o ruptura cordal, valvas inestables y
prolapso
● Dilatación de cavidad cardiaca
● Alteración de la función ventricular

77
 ● Engrosamiento valvular y calcificación como hallazgos crónicos
● Derrames pericárdicos
● Enviar a todo paciente con sospecha de FR
● Doppler compromiso cardiaco 91 %

Gammagrafía con galio 67

● Informa procesos inflamatorios del miocardio.
● Evalúa la función miocárdica

Diagnóstico diferencial

Evolución
● Muerte relacionada por IC
● Recaídas más frecuente en primeros 3 años después del 1er episodio de FR
● El paciente con enfermedad valvular residual seguir con ecocardiografía cada 6 meses en los 2
primeros años

Tratamiento

Actividad Artritis Carditis leve Carditis moderada Carditis severa

Hospitalización 1-2 sem 2-3 sem 4-6 sem 2-4 meses

Casa 1-2 sem 2-3 sem 4-6 sem 2-3 meses

Fuera de casa 2 sem 2-4 sem 1-3 meses 2-3 meses

78
Tratamiento inflamatorio

Prevención secundaria
● Consiste en prevención de recaídas tras primer ataque de fiebre reumática aguda

benzatina hace que se mantenga la penicilina hasta 21 dias

79
Prevención primaria (tratamiento de faringoamigdalitis)

Tratamiento antibiótico

● Prevención primaria = no historia de fr previa e intenta erradicar el patógeno para evitar daño
cardiaco.
● Prevención secundaria: si historial de fr + establecer daño cardíaco + edad= temporalidad
● Sin daño cardiaco = por 5 años despues del ultimo ataque o hasta los 21 años de edad
● Con daño cardíaco leve (no afectación valvular) = por 10 años o hasta los 21 años de edad
● Con daño cardiaco severo (afectación valvular)= por 10 años o hasta los 40 años (de por vida)
● Exposición laboral: hasta mantener el contacto de riesgo

Tratamiento de corea

Pronóstico

80
 Síndrome Antifosfosfolípidos

Historia
● 1906 Wassermann
● 1941 M.C. Pangborn
● 1952 J.E. Moore y C.F. Mohr
● 1952, Haserick y Long
● 1952 McGehee Harvey y cols
● 1983 Graham R. V. Hughes
● 1984 Graham R. V. Hughes

Definición
● Enfermedad trombofilia autoinmune en la que los pacientes tienen anticuerpos circulantes contra
proteínas plasmáticas que se unen a los fosfolípidos.
● Evidencia documentada de trombosis vascular y / o complicaciones obstétricas atribuibles a la
insuficiencia vascular placentaria
● Los criterios de laboratorio requieren una anomalía persistente
● Primaria, Secundaria, Castastrófica

Criterios diagnósticos

Epidemiología
● Presencia de anticuerpos antifosfolípidos en 1-5% de la población en general
● La prevalencia precisa de APS es desconocida.
● Incidencia alrededor de 5 casos nuevos por 100,000 personas por año y la prevalencia de
alrededor de 40 a 50 casos por 100,000 persona
● SAAF catastrófico <1%

81
Fisiopatología
● La fisiopatología del síndrome antifosfolípidos sigue sin conocerse en su
mayor parte.
● Se ha propuesto una hipótesis de "dos golpes": el primer golpe es un
estado protrombótico / inflamatorio inducido por aPL, y el segundo es la
exposición a un evento precipitante agudo
● β2-glicoproteína
○ Glicoproteína de 50 kDa de la superfamilia de la proteína de
control del complemento
○ La proteína consta de cinco dominios CCP homólogos
○ Los anticuerpos IgG contra un epítope en el dominio I que comprende Gly40-Arg43

● Reducir la activación de la proteína C por el complejo trombomodulina-trombina

● Inhibir el ensamblaje del complejo de proteína C
● Inhibir la actividad de la proteína C directamente o mediante su cofactor proteína S
● Unirse a los factores Va y VIIIa de una manera que los protege de la proteólisis por APC
● Reducir los niveles de proteína C y proteína S
● ¿Qué son los causales iniciales de la generación de auto anticuerpos

● Efecto protrombótico y proinflamatorio

● Activación celular
● Incremento agregación plaquetaria
● Disminución fibrinólisis
● Activación del complemento
● Cascada de coagulación persistentemente activada
● Trombosis, microtrombosis, insuficiencia vascular, inflamacion endotelial

82
Manifestaciones clínicas
● Diagnósticas
○ Vasculares
○ Neurológicas
○ Obstétricas
● No diagnósticas
○ Neurológicas
○ Cardiacas
○ Hematológicas
○ Dermatológicas
○ Renales

● Neurológicas
○ EVC
○ AIT
○ ​Migraña
○ Demencia multiinfarto
○ Epilepsia
○ Corea
○ Mielopatía transversa
○ Síndrome de Sneddon

● Obstétricas
○ Pérdidas fetales recurrentes
○ Aborto espontáneo recurrente
○ Parto prematuro
○ Fallecimiento intrauterino fetal
○ Restricción del crecimiento intrauterino
○ Oligohidramnios
○ Preeclampsia y eclampsia
○ Desprendimiento de la placenta

● Manifestaciones cardiacas
○ Anomalías valvulares:
■ Endocarditis de Libman-Sacks o endocarditis trombótica no bacteriana
(Vegetaciones)
■ Engrosamiento
■ Insuficiencia (Mitral y Aortica)
○ Oclusión coronaria
■ Trombosis
■ Ateroma
■ Anomalías ventriculares:
■ Hipertrofia (miocardiopatía difusa)
■ Disfunción diastólica
■ Trombo intracavitario
○ Hipertensión arterial pulmonar (HTAP)

● Sistema digestivo
○ Trombosis de las venas suprahepáticas
83
 ○ Enfermedad venooclusiva
○ Infarto hepático
○ Infarto esplénico
○ Isquemia intestinal por microtrombos diseminados
○ Isquemia del territorio celíaco por arteriopatía obliterante
○ Trombosis de la vena porta
○ Colecistitis isquémica alitiásica
○ Isquemia esofágica y mesentérica

● Renales
○ ​Estenosis de la arteria renal y / o trombosis
○ Infarto renal y trombosis de la vena renal, y con manifestaciones no trombóticas
○ Glomerulonefritis
○ Nefropatía por APS
■ Enfermedad vasooclusiva de pequeños vasos intrarrenales
■ Hiperplasia de la íntima fibrosa, atrofia cortical focal y microangiopatía trombótica.

● Dermatológicas
○ Livedo reticularis
○ Vasculitis necrotizante
○ Tromboflebitis
○ Ulceración cutánea
○ Necrosis cutáneas
○ Máculas eritematosas
○ Púrpura y equimosis
○ Hemorragias subungueales múltiples en astilla
○ Anetodermia
○ Gangrena digital

● Hematológicas
○ Trombocitopenia
○ Prolongación de TTPa
○ Anemia hemolítica

Diagnóstico
● Considerarse en presencia de cualquiera de los siguientes que de otra manera no se explican:
uno o más eventos trombóticos; uno o más eventos adversos específicos del embarazo;
trombocitopenia; o prolongación del ensayo de coagulación.
● Si se cumple al menos uno de los criterios clínicos y uno de los 3 criterios de laboratorio, y la
primera medición de la prueba de laboratorio se realiza al menos 12 semanas desde la
manifestación clínica .
● Se debe evitar la clasificación de APS si menos de 12 semanas o más de 5 años separan la
prueba de aPL positiva y la manifestación clínica.

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Criterios diagnósticos

● Trombosis vascular
○ Al menos 1 episodio de trombosis venosa o arterial o de vasos de pequeño calibre en
cualquier órgano o tejido. La trombosis debe confirmarse con un método objetivo validado
de imagen o histológico
○ En caso de confirmación histológica, la trombosis debe estar presente sin signos
inflamatorios de la pared vascular

● Morbilidad en el embarazo
1. Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal en o después de la
décima semana de gestación, con morfología fetal normal documentada por ultrasonido o
por examen directo del feto,
2. Uno o más nacimientos prematuros de un neonato morfológicamente normal antes de la
semana 34 de gestación debido a: eclampsia o preeclampsia grave definida de acuerdo
con las definiciones estándar, o características reconocidas de insuficiencia placentaria
3. Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicables antes de la décima semana
de gestación, con anomalías anatómicas u hormonales maternas y causas cromosómicas
maternas y excluidas.

● Criterios de laboratorio
1. Anticuerpo Anticardiolipina IgG y / o IgM en suero o plasma, presente en título medio o
alto (es decir,> 40 GPL o MPL, o> el percentil 99, o> media + 3SD de 40 controles
sanos), en 2 o más ocasiones, con al menos 12 semanas de diferencia, medidas
mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas estandarizado.
2. Anticoagulante Lúpico presente en plasma, en 2 o más ocasiones separadas por al
menos 12 semanas, detectado de acuerdo con las directrices de la Sociedad
Internacional de Trombosis y Hemostasia
3. Anticuerpo anti-β2 glicoproteína-I IgG y / o IgM en suero o plasma, presente en 2 o más
ocasiones, con un intervalo de al menos 12 semanas, medido mediante un ensayo
inmunoabsorbente estandarizado con enzima

Criterios SAAF catastrófico

○ Evidencia de afectación de tres o más órganos, sistemas y / o tejidos.
○ Desarrollo de manifestaciones simultáneas o en menos de una semana.
○ Confirmación por histopatología de oclusión de pequeños vasos en al menos un órgano o
tejido
○ Confirmación de laboratorio de la presencia de anticuerpos antifosfolípidos
(anticoagulante lúpico y / o anticuerpos anticardiolipina)

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 ● Puede haber Síndrome antifosfolípidos con los habituales APL negativos???
○ Si, existe una variante que no tiene a los básicos pero que se pueden detectar Abs muy
especializados como los dirigidos contra protrombina, fosfatidilserina,
fosfatidiletanolamina, complejo vimentina–cardiolipina, anexina A5, trombomodulina,
proteína C, y proteína S.
● TTPa: Habitualmente elevado en contexto de presencia de anticuerpos antifosfolípidos (APL)
● Si es normal, no excluye la presencia del síndrome, se recomienda hacer el test de dRVVT o
test de STACLOT.
● EL TP normalmente no se afecta a menos que exista una gran cantidad de APL sobre todo
anticoagulante lúpico
● EL TP por sí solo en muy poco sensible (se afecta por deficiencia hereditaria de factor II,
enfermedad hepática, deficiencia de vitamina K y anticoagulación con warfarina).
● Contexto clínico + TTPa… si este último es normal pero se mantiene el contexto clínico de
sospecha → hacer dRVVT o STACLOT y si TP prolongado obligado buscar causas arriba
mencionadas

Exámenes complementarios

Riesgo de trombosis
● Alto riesgo de trombosis OR>9
○ Presencia de 3 marcadores
○ Incidencia acumulada de trombosis recurrente 12.2%, 26.1% y 44.2% después de 1, 5 y
10 años de seguimiento
● Riesgo moderado OR 5-9
○ Presencia de 2 marcadores (AL, aCL, anti-β2 GP)
○ Presencia de AL
● Riesgo leve OR 1-5
○ Presencia de 1 marcador (AC o anti-β2 GP)
● Entre más riesgo, más riesgo de trombosis recurrentes.

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 Escala global del síndrome antifosfolípido (GAPSS).

Anticardiolipina IgG / IgM 5

Anti-b2-glicoproteína IgG / IgM 4

Anticoagulante Lúpico 4

Complejo anti-protrombina / fosfatidilserina (aPS / PT) IgG / 3

IgM

Hiperlipidemia 3

Hipertensión arterial 1

Tratamiento
● Prevención primaria
○ Control de factores de riesgo CV
○ Uso de bajas dosis de AAS
■ 81 mg/día
○ Uso de HBPM en situaciones de alto riesgo, como cirugía, inmovilización prolongada y
puerperio

● Más riesgo de trombosis

● Prevención secundaria (venosa)

○ Terapia anticoagulante con AVK
○ INR 2-3
○ Riesgo alto o Intermedio: Indefinido
○ Riesgo Bajo: 3-6 meses

● Prevención secundaria (arterial)

○ Controvertido
○ Terapia anticoagulante con AVK +/- Antiagregante plaquetario
○ INR 2.5 a 3.5
○ Indefinido

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 ● Embarazo
○ APL + pero sin historia de trombosis: ASA dosis bajas antes de la concepción, durante
embarazo cambiar a dosis PROFILÁCTICAS de heparina… suspender antes del
nacimiento y mantener esta hasta 1-6 semanas posteriores…. Mantener ASA dosis bajas
hasta la próxima
○ APL + CON historia de trombosis: Anticoagulación oral hasta antes de concepción
durante embarazo llevar a dosis plenas de heparina + ASA dosis bajas suspender antes
del nacimiento y reiniciar anticoagulación oral en el posparto… lactancia permitida.
○ ACO se asocian a malformaciones en el bebé.
○ El embarazo es un estado protrombótico.

● Alternativas
○ Hidroxicloroquina
○ Rituximab
○ Eculizumab
○ Ig IV
○ Sirolimus
○ Estatinas
○ Antagonistas FXa

Diagnósticos diferenciales

● Solo dar heparinas y anticoagulantes orales antagonistas de la VitK.

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