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Capitulo 3

DE UNA A CIEN MIL MILLONES EN NUEVE MESES

Objetivo:

Es increíble cómo el cerebro se desarrolla y cómo cada persona tiene diferencias y similitudes en

su estructura cerebral. Los objetivos de la identidad y la diferenciación son comprender cómo se

forman estas diferencias y semejanzas en el cerebro humano. Por otro lado, la autopoyesis es el

proceso por el cual los seres vivos se crean a sí mismos, desde el desarrollo prenatal hasta el

nacimiento y más allá.

Introduccion:

El desarrollo del cerebro humano es un fenómeno asombroso que se lleva a cabo durante los

nueve meses de gestación y continúa a lo largo de la vida. En este capítulo, exploramos cómo se

forma y desarrolla el cerebro desde la concepción hasta el nacimiento, centrándonos en la

identidad y la diferenciación de las estructuras cerebrales. A medida que profundizamos en este

proceso, también examinamos el concepto de autopoyesis, que es la capacidad de los seres vivos

para autogenerarse y adaptarse a nuevas situaciones desde el período prenatal y más allá.

A lo largo de este texto, descubriremos cómo miles de millones de neuronas se forman y migran

hacia sus lugares específicos, estableciendo conexiones esenciales para que un recién nacido

pueda ver, oír, sentir y moverse. Exploraremos conceptos clave como la especificidad y la

plasticidad neuronal, que son fundamentales para el correcto funcionamiento del cerebro y su

capacidad de adaptación.
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A medida que profundicemos en estos temas, comprenderemos mejor las similitudes y

diferencias en la estructura cerebral de las personas, así como la fascinante manera en que el

cerebro humano se construye y se adapta para experimentar el mundo que nos rodea. Este viaje

nos llevará a apreciar aún más la complejidad y la maravilla del órgano más misterioso y esencial

de nuestro cuerpo: el cerebro.

Resumen:

En este capítulo nos basamos en la formación y prolongaciones que ocurren en el cerebro

durante el desarrollo fetal de los nueve meses de gestación, también una mayor parte de las

observaciones a nivel craneal en diferentes puntos craneométricos, también conceptos estudiados

en cerebros no humanos.

IDENTIDAD Y DIFERENCIA

Los seres humanos no somos completamente iguales, sin embargo, la variación del cerebro es

bastante pequeña incluso entre personas de diferentes puntos geográficos. Todos compartimos

las mismas estructuras y sustancias que componen el cerebro, excluyendo los grandes daños que

se presentan en el desarrollo cerebral. Lo que va a otorga diferencias y semejanzas en este

órgano se dará desde los procesos de desarrollo que inician a partir de la concepción hasta el

nacimiento.
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AUTOPOYESIS

Los seres vivos se componen a sí mismos por medio de la autopoyesis (auto creación) desde su

etapa prenatal e incluso en las postnatales; teniendo en cuenta que el feto “elige” que genes

activar en cada momento del desarrollo.

Cada una de las neuronas nacen, migran hacia su lugar correspondiente y establecen conexiones

que aseguran al recién nacido llegar al mundo con un sistema nervioso que le va a permitir ver,

oír, sentir y expresar sus necesidades, como también mover sus extremidades. Cuando el bebe

llega a su etapa postnatal debe tener la mayoría de las neuronas correspondientes a los seres

humanos, teniendo en cuenta que durante el periodo de gestación nacen 250.000 células

nerviosas cada minuto, estas deben formar unas 30.000 sinapsis por segundo. A esta rápida

reproducción no se le debe dejar a un lado la neuroglia, pero hay que tener en cuenta que al nacer

no se van a obtener la totalidad de las células gliales, sino que se generaran durante toda la vida.

Para el desarrollo neuronal hay que tener en cuenta dos términos: la especificidad y la

plasticidad; siendo la primera la capacidad de las neuronas de hacer conexiones y responder a

estímulos específicos para cada una de ellas, es decir que van a tener un enlace en concreto. Sin

esta el cerebro no estaría capacitado para cablearse adecuadamente, y los nervios no podrían

establecer conexiones adecuadas en diversas partes del cuerpo, como por ejemplo en la retina,

sin esta no se daría una visión optima de ambos ojos.

También tenemos la plasticidad que viene siendo la capacidad que tiene el cerebro para

recuperarse y adaptarse a nuevas situaciones, sin ella el sistema nervioso seria incapaz de

repararse a sí mismo después de una lesión; tampoco podría dar una respuesta a cambios

externos.
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CONSTRUCCION DEL CEREBRO

El cerebro es una estructura muy ordenada, ya que las neuronas deben saber cuál es su lugar

correspondiente, garantizar que las dendritas y los axones establezcan conexiones correctas.

Estas células nacen en un solo lugar, ya que sería muy complejo cablear correctamente cada

neurona en los lugares correspondientes de ellas, cuando maduran abandonan el hogar en busca

de su destino, emigrando con precisión.

La aparición de la primera estructura neuronal reconocible, representa la capacidad de sentir.

Como ya se conoce el desarrollo del sistema nervioso central comienza con la aparición del tubo

neural, para dar paso a las diferentes vesículas primarias y secundarias. El que rombencéfalo se

ensancha para convertirse en el cerebro y por otro lado en el prosencéfalo se da la aparición de

las vesículas ópticas, para a su debido tiempo dar paso a la aparición de los ojos, que desde este

punto de vista son parte del cerebro. Por otra parte, debajo del cerebro, el tubo neural se

convierte en la medula espinal.

NACIMIENTO DE LAS CELULAS

Durante estos pocos meses de desarrollo embrionario y fetal, los miles de millones de neuronas y

de células gliales que al final deben constituir el cerebro empiezan a surgir del tubo neural. En la

primera fase, las células del tubo neural se especializan en dos grandes clases que son

precursoras, respectivamente, de las neuronas y de la neuroglia: los neuroblastos y los

glioblastos.

Las células cercanas a las vesículas darán origen a las neuronas y a algunas células gliales
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PAUTAS DE MIGRACIÓN

Algunas neuronas tienen que recorrer un camino muy largo, este lo hacen trepando por los

brazos de las células gliales, que sirven de guía, dependiendo de las relaciones entre estas, a

través de unos cortos filopodios (especie de pies emitidos por la neurona) se insertan en la glía,

hay que tener en cuenta una proteína que funciona como guías llamadas “astrotactina”. Al

terminar la migración las neuronas se independizan de las glias para formar parte de la corteza

cerebral y cerebelosa.

Como las neuronas siguen a la neuroglia, estas células deben tener un sentido de orientación por

ende habrá algunas células o tejidos hacia el que deben dirigirse la migración. Además, existen

unos factores que desempeñan funciones de orientación como lo son (factor de crecimiento

nervioso, neutro trófico cerebral, neuro trófico glial). Los factores tróficos pueden dirigen a los

axones hacia su destino, como por ejemplo hacia los músculos o llevándolos a la retina para

formar el nervio óptico.

Al no haber una correcta ubicación de las neuronas ocurren trastornos de migración neuronal,

haciendo que partes del cerebro no se formen correctamente o que carezcan de ellas. Estos

trastornos pueden afectar a cualquier parte del cerebro, algunos de estos son Esquizencefalia,

INSTRUCCIÓN Y SELECCIÓN

Durante el proceso fetal nacen muchas más neuronas de las que sobreviven. Por lo tanto, los

axones compiten para llegar a las células. Entonces en este modelo se genera una competencia

por los recursos mas limitados, factores tróficos, la célula de destino y el espacio sináptico. La

sinapsis inicia en el punto donde un axón localiza a una dendrita u otra neurona.
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Para la formación de la sinapsis son necesarios varios componentes dentro del cuerpo celular y

se transfieren al axón bajo empaquetamiento. En consecuencia, durante el desarrollo se da un

exceso de sinapsis, pero si se logra establecer conexiones funcionales estas terminan

desvaneciéndose. A partir del punto de vista de la producción y por consiguiente la perdida de

las neuronas y de sinapsis puede llegar a parecer una competencia y elección, sin embargo con

una vista más amplia puede entenderse como un proceso de cooperación , en los cuales la célula

realizará apoptosis , ya que las neuronas están destinadas a nacer o morir , por lo tanto no es un

proceso al azar.

Antes se deducía que las neuronas que morían se volvían a llenar con neuroglias o de fibras

nerviosas. No obstante, se afirma que existe una reserva de células madre que permiten

diferenciarse cuando sea necesario.

GENEALOGIA, DESTINO Y LA AUTOPOYESIS

Al principio de su desarrollo las células de la zona ventricular se enfrentan a muchas situaciones,

en primera instancia son capaces de todos los futuros existentes (totipotentes), pero con el tiempo

esta capacidad disminuye (pluripotentes). Conforme avanza el tiempo su futuro se hace más

limitado, únicamente queda deliberar la clase de neurotransmisor que producirá o a la que

responderá dentro de la amplia disponibilidad. El ADN presenta todas las potencialidades, sin

embargo, no es determinado por este mismo. A demás, en el marco de la maduración de una

célula y la etapa conocida por adoptar una forma final que es delimitada por diversos factores

que pueden llegar a intervenir en el desarrollo. Por tanto, se afirma que las neuronas corticales

consiguen su configuración gracias a los genes y ambiente. Igualmente se encuentran

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involucrados los linajes celulares, la expresión de los genes y la abundancia de interacciones con

señales externas, algunos neurotransmisores y factores de crecimiento (bFGF).

DESARROLLO DE LAS FUNCIONES

La función se desarrolla en paralelo con la estructura durante los nueve meses de gestación del

ser humano y, sin duda, determina la estructura en un sentido importante, por ejemplo, haciendo

que se retraigan y mueran sinapsis porque entre las neuronas no circulan señales que las activen.

Una de las medidas fundamentales de la vida del cerebro, de su maduración funcional, es el

desarrollo de actividad eléctrica, que es un Índice del tráfico y la comunicación entre neuronas.

La suma de todo este tráfico se puede registrar en un electroencefalograma (EEG), que en los

adultos se mide colocando una malla de electrodos en la cabeza y analizando las señales

globales. Naturalmente, tomar estos registros antes del nacimiento es un procedimiento bastante

más complejo, pero se puede realizar de una forma no invasiva colocando electrodos en el

abdomen de la madre embarazada. A los tres meses de vida fetal ya se pueden detectar ondas

muy lentas de actividad eléctrica en la superficie del cerebro, y a partir del cuarto mes parece

darse una actividad eléctrica continua en el tronco cerebral. Estas medidas eléctricas indican que

las neuronas se envían señales unas a otras, que al menos funcionan algunas sinapsis y que las

pautas de actividad del cerebro se están coordinando en el espacio y en el tiempo mucho antes

del nacimiento. Antes de las veintiocho semanas las pautas son muy simples y carecen de todas

las formas características que constituyen la pauta adulta. A las veintiocho semanas la pauta

cambia y se producen ráfagas de ondas normales: una pauta más parecida a la de la persona

adulta en la que se pueden detectar unas frecuencias características (llamadas ondas alfa, theta,

etc.). Toda esta actividad sigue siendo periódica y se produce en breves ráfagas espasmódicas,
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pero al cabo de treinta y dos semanas la pauta se hace más continua y en el EEG empiezan a

aparecer unas diferencias características cuando el bebé está despierto o está dormido. En el

momento del nacimiento normal esta pauta está bien desarrollada, aunque entre los niños

aparecen ciertas diferencias características y específicas que en parte dependen del estado de

cada niño al nacer. A partir de aquí, la pauta del EEG se acerca gradualmente a la de la persona

adulta, pero no llega a la madurez completa hasta cerca de la pubertad. Estas pautas de actividad

eléctrica se corresponden con el desarrollo de unos arcos reflejos simples con la actividad

interneuronal y las conexiones sinápticas adecuadas para coordinar movimientos musculares.

DESARROLLO DE DIFERENCIAS: SEXO/GENERO

A pesar de los párrafos que abrían este capítulo donde se hablaba de similitudes y diferencias, lo

expuesto hasta ahora ha tenido un carácter universal y ha versado sobre el desarrollo genérico

«normal» del cerebro. Naturalmente, las complejidades de interpretar estas diferencias son

motivo de controversia, y ninguna lo es más que la que se refiere al sexo y al género en la

medida en que se puedan separar. Por lo tanto, las pautas de la herencia genética también difieren

entre los sexos desde el principio. (También se dan algunas pautas de herencia anómalas como el

síndrome de Turner, donde una mujer sólo hereda un cromosoma X, o el síndrome de

Klinefelter, donde los varones heredan un cromosoma Y de más [XYYI). ¿Qué diferencias

suponen en el desarrollo del cerebro estas pautas normales o anormales? Como he dicho, en

términos generales los varones tienden a tener un cerebro ligeramente más pesado que las

mujeres. Por otro lado, al nacer, las niñas tienden a estar «más adelantadas» que los niños desde

el punto de vista de la capacidad conductual y funcional. Aunque los dos hemisferios cerebrales

parecen idénticos en cuanto a tamaño y forma, se dan pequeñas asimetrías y el cerebro de los

varones tiende a ser más asimétrico que el de las mujeres. Como cabe suponer, éste es un tema
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muy polémico porque estas similitudes y diferencias se pueden utilizar para explicar la

persistencia de la dominación de los varones en una sociedad patriarcal, un tema que volveré a

tratar en capítulos posteriores." Es bien sabido que ciertos rasgos como el daltonismo o la

hemofilia pueden ser transmitidos por las mujeres pero sólo se expresan en los varones como

consecuencia de la diferencia XX/XY entre ambos sexos. Pero, en realidad, tanto los hombres

como las mujeres producen testosterona y estrógeno y responden a ellas; sólo difieren las

proporciones y, por término medio, la testosterona presenta una concentración superior en los

varones. Ninguna de estas dos hormonas se produce en el cerebro, pero pueden entrar en él por el

torrente sanguíneo y en las membranas neuronales del hipotálamo y de otras regiones del cerebro

hay receptores que las reconocen. Esto forma parte del proceso de diferenciación entre el cerebro

masculino y el femenino, con unas diferencias medias características que aparecen en la

distribución de los receptores neuronales La existencia en el cerebro de receptores para la

testosterona y el estrógeno, unas hormonas que se producen en otras regiones del cuerpo,

también ilustra la importancia de las múltiples interacciones entre cerebro y cuerpo ya

mencionadas en este capítulo. Estas interacciones hormonales complejas, que se producen aun

antes de nacer, no son sino una de las muchas razones de que no sea posible decir, simplemente,

que las diferencias medias entre niños y niñas o entre hombres y mujeres están «causadas» por

las diferencias sexuales genéticas y cromosómicas, y de que la relación entre entender el sexo y

entender el género haya sido tan peliaguda. Es indudable que estas diferencias son medias y que

existe una variación considerable, lo que forma parte del problema de intentar reducir las

diferencias humanas en relación con el sexo y el género (y aún más en relación con la

orientación sexual) a afirmaciones simples basadas en los cromosomas, en las hormonas o en

alguna otra medida «biológica» unilineal.

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DESARROLLO DE LAS DIFERENCIAS INDIVIDUALES

Tradicionalmente se daba por supuesto que, puesto que todos heredamos dos variantes de cada

gen (alelos), uno del padre y otro de la madre, no tenía importancia qué alelo transmitiera cada

uno de los dos. Las implicaciones de este curioso fenómeno han abonado el terreno para la

especulación evolucionista, pero como estos relatos indemostrables se pueden multiplicar

indefinidamente según el gusto de cada cual, no son dignos de consideración hasta que este

fenómeno se comprenda mejor. Por razones evidentes, la mayor parte de las diferencias

genéticas que se comprenden son las que provocan anomalías graves en el desarrollo del cerebro

y de la conducta; a veces, estas anomalías desembocan en un aborto espontáneo o en una muerte

prematura y a veces provocan enfermedades neurológicas que sólo se manifiestan en la edad

adulta como la enfermedad de Huntington, que es consecuencia del defecto de un solo gen (pero

que puede adoptar diversas formas), o como la enfermedad de Alzheimer, donde unas

combinaciones concretas de genes constituyen unos factores de riesgo que pueden aumentar o

disminuir la probabilidad de desarrollar esta enfermedad en la vejez. Mejor comprendidos,

aunque también principalmente por sus efectos negativos, son los aspectos de la salud y la vida

de la madre que pueden afectar el desarrollo del cerebro del feto. Por lo tanto, una desnutrición

grave, sobre todo cerca de la concepción y en las primeras fases del embarazo, puede provocar

en el bebé un peso inferior del cerebro y déficits cognitivos (y, naturalmente, puede aumentar la

probabilidad de un aborto espontáneo). La deficiencia de la vitamina ácido fólico, especialmente

a principios del embarazo, puede dar como resultado defectos del tubo neural que impiden su

cierre correcto. El estrés altera el equilibrio hormonal, en particular de las hormonas esteroides;

por lo tanto, unos niveles elevados, por ejemplo, de cortisol, traspasan la placenta, interaccionan
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con los receptores del cerebro del feto y alteran de una manera duradera la pauta del desarrollo.

Sin duda, se puede argumentar que el consumo de sustancias como el alcohol, la nicotina o el

cannabis pueden aliviar el estrés, por lo menos temporalmente. que para un 60 por 100 -por lo

menos- de los embarazos que acaban en abortos espontáneos o en defectos de nacimiento no hay

una causa evidente conocida. El hecho de centrar la atención en estos riesgos puede dar la

impresión de que lograr un nacimiento «normal» exige una combinación de buena suerte y de

buenos genes, pero es precisamente por sus consecuencias para la salud que estos factores de

riesgo se comprenden mucho mejor que los que dan como resultado la amplia gama de

diferencias individuales que acertadamente creemos que representan la individualidad y la

«normalidad». El aspecto más importante de los sistemas en desarrollo es lo que se puede llamar

su «redundancia inherente», lo que significa que hay múltiples caminos posibles para llegar a un

buen resultado (uno de los diversos significados del término «plasticidad»). Existe un esfuerzo

apremiante hacia el éxito en la vida que maximiza las probabilidades que tiene cada ser de

sobrevivir para abrirse camino en el mundo. Las diferencias «medias» o «típicas» se sumergen

con rapidez en la compleja trayectoria de cada vida individual, un proceso que se acelera de una

manera espectacular con el drama del nacimiento y de convertirse en un ser humano.

Conclusiones:

- La identidad y la diferenciación en el cerebro humano nos hacen únicos, pero también

compartimos muchas similitudes compartiendo mismas estructuras y prolongaciones.

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- El proceso de autopoyesis nos permite desarrollarnos y crearnos a nosotros mismos,

desde la etapa prenatal hasta después del nacimiento teniendo en cuenta los dos términos:

la especificidad y la plasticidad.

- Es asombroso cómo nuestras neuronas se forman, migran y establecen conexiones para

que podamos experimentar el mundo que nos rodea.

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CONSULTAS

#1. LA ESPECIFICIDAD SINAPTICA es la capacidad que tienen las neuronas de hacer

conexiones con unas neuronas en concreto, y no con otras con laa que tambien esten en contacto

fisico o en cuyo entorno se encuentren

Un patrón único de cada neurona

Para averiguar qué mecanismos moleculares regulan esta especificidad, los investigadores han

analizado siete tipos neuronales del sistema visual de la mosca del vinagre, cuya organización

tiene una gran similitud estructural con la de otras regiones del sistema nervioso de los

vertebrados tales como la retina, la espina dorsal o la región del córtex.

Un paso adelante para entender el origen de las enfermedades neurológicas

Según los investigadores, trasladar a otros vertebrados este conocimiento y los principios

generales descubiertos en organismos modelo como Drosophila nos puede ayudar a desvelar el

origen de enfermedades neurológicas que podrían deberse a defectos en la especificidad

sináptica, como el autismo o la esquizofrenia.

La comprensión de esta especificidad también es esencial para el futuro desarrollo de terapias de

reconstrucción de circuitos neurales a partir de neuronas derivadas de células madre. En este

proceso, es imprescindible asegurar que cada una de las neuronas de nueva incorporación sean

capaces de reconocer con quiénes han de establecer conexiones para asegurar el funcionamiento

correcto del circuito neural que se repara. «En el momento de generar estas neuronas, será

necesario que contengan su batería específica de moléculas, lo que les permitirá reconocer con
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quién establecer conexiones. Por tanto, necesitamos conocer cuáles son las estrategias

moleculares y la lógica detrás de la especificidad sináptica», concluye la investigadora.

#2: LA NEURO PLASTICIDAD, también conocida como plasticidad cerebral, es el proceso

de aprendizaje neurobiológico. Consiste en la capacidad que tiene el cerebro para recuperarse,

reestructurarse y adaptarse a nuevas situaciones.

De esta manera, cuando aprendemos algo nuevo, las neuronas forman redes para comunicarse

entre sí y, al poner en práctica esta nueva enseñanza, estas se fortalecen facilitando su

interconexión y comunicación, lo que permite desarrollar de manera más fácil esta nueva tarea o

habilidad adquirida. Es decir, cuando el cerebro recibe estímulos, se ejercita el aprendizaje y la

memoria a largo plazo.

Por esta razón, al entrenar la plasticidad cerebral es posible que algunos trastornos neuronales

mejoren o que se ralenticen los efectos de patologías como el Parkinson, el Alzheimer, la

Esclerosis múltiple o el TDAH.

Se trata de un concepto que surgió a principios del siglo XX, cuando, contrariamente a lo que se

creía hasta ese entonces, se demostró que el cerebro de las personas adultas continúa

desarrollándose a lo largo de toda la vida, aunque con una mayor lentitud.

Cómo desarrollar la neuro plasticidad:

El cerebro es el órgano más complejo y misterioso. No obstante, pese a que todavía quedan

muchas cosas por conocer y entender, los avances científicos han demostrado la capacidad que

tiene este órgano de desarrollarse y de ser entrenado. En este sentido, para mejorar la

neuroplasticidad cerebral es recomendable poner en práctica las siguientes tres pautas:

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1. Dormir: la falta de sueño provoca un declive en las funciones cognitivas, como aprender

cosas nuevas o recordar información. De hecho, un estudio de la Universidad de

California demostró que echar una siesta cada día entre 45 y 60 minutos mejora las

conexiones de nuestras neuronas, es decir, aumenta la plasticidad cerebral. Por esta razón,

el cerebro necesita un descanso de calidad para regenerarse.

2. Deporte: diversos estudios demuestran la relación entre el deporte, la capacidad

intelectual y la salud mental. Y es que se ha demostrado que la práctica habitual de

ejercicio físico genera nuevas neuronas, ayuda a prevenir enfermedades como la

depresión o el alzhéimer y, en definitiva, aumenta la esperanza de vida.

3. Entrenar el cerebro: el cerebro es como un músculo y tiene la capacidad de entrenar y

desarrollarse. Sin ir más lejos, tal y como señala un estudio de PLOS ONE,

realizar ejercicios de agilidad mental durante 15 minutos al día mejora la plasticidad

cerebral.

#3 NEUROBIOLOGÍA DEL DESARROLLO TEMPRANO

Se describe el desarrollo del sistema nervioso humano desde las etapas embrionaria y fetal hasta

los primeros años de vida, lo que se ha venido a llamar neuro-biología del desarrollo temprano.

Se contemplan tanto los aspectos estructurales como los funcionales, los cambios que se produce

y los factores genéticos y epigenéticos que influen en dichos cambios.

En la primera parte se describe la formación del sistema nervioso, la proliferación, organización

y maduración neuronal añadiendo a los conocimientos "clásicos" las apor-taciones recientes de la

genética y la citoarquitectura cerebral. También se revisan los conceptos actuales de plasticidad

cerebral y la especialización por áreas como base biológica de los aprendizajes.

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#4 TRASTORNOS DE LA MIGRACIÓN NEURONAL:

Las malformaciones del desarrollo cortical originan un grupo de patologías, que cursan con

diversas manifestaciones las cuales marcan un grado de minusvalía significativo en quienes las

padecen. La Lisencefalia es una de las alteraciones de la migración neuronal caracterizada por

una corteza cerebral de superficie lisa o con pocas circunvoluciones. Este trastorno está

frecuentemente asociado a epilepsias de difícil manejo.

Las alteraciones del desarrollo del sistema nervioso central son una causa de minusvalía muy

importante, el 3% de los neonatos presentan alguna malformación del sistema nervioso; de este

grupo, el 70% no son compatibles con la vida. De los trastornos de migración neuronal, la

Lisencefalia con Síndrome de Miller-Dieker, tiene una incidencia de 11,7 casos por millón de

recién nacidos (1/85.470) pero la prevalencia de formas más leves es desconocida.

Las causas son heterogéneas, aproximadamente el 80% de los casos se deben a errores genéticos,

alteraciones de los cromosomas, cromosoma X y en el gen de la reelina, ubicado en el

cromosoma. También cabe mencionar que existen factores ambientales asociados como la

exposición materna al etanol, ácido retinoico, metilmercurio y radiación, insecticidas o

infecciones prenatales virales como citomegalovirus.

Referencias consultas:

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Correa J, Gómez J, Posada R. Fundamentos de pediatría Tomo V. 3a ed. Medellín Colombia:

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