DOCTOR FREDDY XAVIER HINOSTROZA DUEÑAS

MÉDICO ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGÍA

DIRECCIÓN: MANABI-PORTOVIEJO-AV MANABI Y GRANDA CENTENO CORREO: dr.pirruris@hotmail.com

CONSENTIMIENTO INFORMADO COLONOSCOPÍA

Fecha de obtención del CI.:

Hipótesis Diagnóstica:

Médico :

Paciente:

Representante Legal :

INFORMACIÓN
La Colonoscopia es una técnica endoscópica que pretende la visualización de la pared del intestino
grueso (colon) y en ocasiones los últimos centímetros del íleon terminal, con el fin de poder diagnosticar
distintas enfermedades de estas localizaciones.
En ocasiones si se detecta una lesión sangrante o pólipos, puede requerir actuación sobre ellos.
El procedimiento, siempre con indicación del médico especialista, y sobre todo en determinadas
circunstancias puede hacer recomendable o necesaria la sedación. También se me han informado de los
posibles riesgos de la sedación.
Con el paciente habitualmente en decúbito (acostado sobre su lado derecho) y, tras la introducción ano
rectal del endoscopio, se progresa por el colon examinando la pared. Si durante la exploración se
visualizan zonas anómalas se pueden tomar pequeñas muestras de tejido (biopsias) para su análisis
histológico y realizar técnicas de coagulación en caso de sangrado.
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos
indeseables, como distensión abdominal, mareo, hemorragia, perforación, infección, dolor, hipotensión,
y/o excepcionales, como arritmias o parada cardiaca, depresión o parada respiratoria, que pueden ser
graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico, así como un mínimo riesgo de mortalidad.

El médico me ha indicado la preparación recomendada previamente. También me ha advertido de la

necesidad de avisar de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades
cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra
circunstancia. Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad
avanzada________________________) puede aumentar la frecuencia de riesgos o complicaciones
como_______________________________________________.

. El médico me ha explicado también la existencia de posibles técnicas o procedimientos alternativos.

Dicho procedimiento se realizará según criterio y experticia del profesional.

¿Usted desea realizarlo?

 SI

 NO

Riesgos
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden
presentarse efectos indeseables, como distensión abdominal, mareos, hemorragia,
perforación, infección, dolor, hipotensión, y/o excepcionales, como arritmias o
complicaciones cardiorrespiratorias.
He sido informado/a que es importante que concurra acompañado de un adulto que se
responsabilice de mi traslado a casa después del procedimiento.

Declaro que se me han dado todas las facilidades para hacer preguntas acerca de mi
condición y de las formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos del
procedimiento. También expreso que este documento me ha sido debidamente explicado
y que entiendo todo lo que en él se señala.

En tales condiciones CONSIENTO que se me efectúe procedimiento de

COLONOSCOPÍA

Médico Paciente Representante Legal