NOTA DE ENFERMERÍA

Nombre Del Paciente: Juan Esteban Aristizábal Edad: 29 años

Servicio: Urgencias, estabilización
Fecha: 22/11/2023

8:00 pm: Recibo paciente masculino que fue encontrado en la calle de la portería de
urgencias semi inconsciente, desorientado con imposibilidad para caminar por sus propios
medios, riesgo de caída, pupilas un tanto dilatadas. se realiza una evaluación completa de su
condición, Tórax: persona normal y en forma, peso saludable, presenta hiperpnea, cavidades
mucosas un tanto secas, el paciente se encuentra en posición Decúbito supino. Signos vitales
tomados y anotados, P/A: 180/100, F/R: 30 x minuto, Temperatura: 41°, F/C: 12 x minuto

8:40 pm: se le administra oxígeno en gafas nasales, Se le administran bloqueadores de los

receptores de la angiotensina II (BRA) al igual que Nitroprusiato sódico para estabilizar la
crisis hipertensiva, se le administran antipiréticos y se le aplican compresas rápidas en
piernas, brazos, cuello, nuca y frente de forma repetitiva para disminuir la hipertermia, se le
administra solución salina para hidratación y recuperación de electrolitos con catéter venoso
central

10:45 pm: El paciente demuestra estar más orientado en el tiempo, más estable, refiere sentir
mejoría respecto a su cuadro clínico, se le pide que se identifique además de que proporcione
sus datos personales, cosa que hace, manifiesta su nombre que es Juan Esteban Aristizábal de
29 años y nos proporciona información acerca de algunos de sus familiares

11:15 pm: Revisión al paciente, se realiza nuevamente toma de signos vitales los cuales se
encuentran sin alteración alguna con una P/A: 110/80, F/R: 16x minuto, Temperatura: 36.9°,
F/C: 70 x minuto

11:30 pm: Paciente tolera y acepta vía oral por lo que se le administra suero salino vía oral

12:00 pm: se asiste al paciente en toma de alimentos, se le da sopa, arroz blanco y un poco de
pescado

12:45 pm: se atiende el llamado del paciente el cual solicita un poco de ayuda para llegar al
baño, al llegar a asistirlo se encuentra en posición Fowler

01:00 pm: El paciente se duerme, aparentemente se encuentra estable

01:30 pm: se deja al paciente bajo observación médica y cuidados de enfermería

4:00 am: paciente despierta brevemente para usar el baño

6:45 am: El paciente despierta con gran apetito por lo que se le suministran los alimentos
7:30 am: El paciente es valorado por el médico de turno y se le toman nuevamente los signos
vitales, P/A: 120/90, F/R: 18x minuto, Temperatura: 37.0°, F/C: 81 x minuto

7;45am: Paciente se muestra tranquilo en la unidad

8:00 am: Entregó paciente masculino de 29 años, Con signos vitales estables P/A: 120/90,
F/R: 18x minuto, Temperatura: 37.0°, F/C: 81 x minuto, en posición MORESTIN, timbre de
enfermería de fácil acceso al costado derecho de este, manilla de identificación, consciente,
orientado en tiempo y lugar, coloración de la piel homogénea mucosas húmedas, Tórax:
normal, en forma, catéter venoso central

Lina Giseth Ortiz Palacios

FIRMA
 TRABAJO NOTAS DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR:

LINA GISETH ORTIZ PALACIOS

DOCENTE:
MARISOL

ASIGNATURA:
PROCEDIMIENTOS

POLITECNICO UNIVERSAL EURO-AMERICANO

 CASO #1

● Realice nota de enfermería de recibo y de entrega de turno de un paciente que es

encontrado en la calle en la portería de urgencias en el momento que usted ingresa a
laborar con presión arterial 180/100 respiración 30 x minuto temperatura de 41° y
pulso 12 x minuto, describa qué debe hacer para estabilizarlo.