ANEXO IV: FORMULARIO DE AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO

FORMATO CATEGORIA 4- CENTRO DE ATENCION Y DERIVACION

GENERALIDADES DEL DOCUMENTO
Nombre del CCFS
Introducción
Justificación

Objetivos institucionales

Descripción del CCFS

Puntos del polígono del CCFS en Long. Lat.
coordenadas UTM
Municipio(s) en el(los) que está
ubicado el CCFS
Imagen satelital del CCFS (Adjuntar
formato shape)
Plano de zonificación y uso de los
predios
MANEJO DE FAUNA
Lista de especies
N Categoría de amenaza
o
m
br Libro Rojo de
Clase Familia Especie Ecoregión*
e Vertebrados UICN CITES
co de Bolivia
m
ún

COMPONENTE SANITARIO
Medicina preventiva (cuando corresponda)
Actividad 1: Esquema de inmunización por clases
Enfermedad contra la que se Características de la
Orden Familia
vacuna vacuna

Actividad 2: Calendario sanitario por clase (mamíferos, aves, reptiles, anfibios y peces) cuando corresponda
Actividad E F M A M J J A S O N D
Examen físico
Exámenes de laboratorio
Examen coproparasitológico
Desparasitación (interna y externa)
Suplementación de vitaminas, minerales, reconstituyentes
Otros (análisis genético, marcado, revisión del marcado, etc.)
Ficha de verificación adjunta:
Monitoreo de la salud de los animales
Actividad 3: Principales enfermedades a ser monitoreadas por familia
Clase Familia Principales Principales Diagnóstico Identificar el riesgo
 enfermedades síntomas zoonótico
clínicos

Fichas clínicas de verificación adjuntos

COMPONENTE DE NUTRICIÓN
Suministro nutricional brindado (mamíferos, aves, reptiles, anfibios y peces)
Proteína cruda
kcal/00gr
Género o

ofrecidos
especie*

Energía
**Ítems
Familia

Grasa

Fibra
Clase

*Género o especie con requerimientos especiales

** Detallar los alimentos ofrecido (ítems) y estimar los aportes que se brindan de energía, proteína, grasa y fibra, del total de la
dieta ofertada
Fichas de verificación adjuntos:
Indicadores de verificación adjuntos:
MANIPULACIÓN DE FAUNA
Clase Familia G Especie Método de contención Equipos/ Consideraciones
én Insumos especiales
er
o
Físico Químico

INFRAESTRUCTURA (actual)
Nombre del Especies Justificación Descripción Superficie Nú Presupuesto referencial
Ambiente que del m2 me Bs.
albergará ambiente ro
de
ani
mal
es
que
alb
erg
ará

Adjuntar diseño de los ambientes donde figure la superficie y otras características y cronograma

CAPACITACIÓN INTERNAY EXTERNA

Temática Personal de planta, pasantes, Medios de Verificación
voluntarios/CCFS

GESTIÓN AMBIENTAL, SEGURIDAD LABORAL E HIGIENE OCUPACIONAL

Plan de bioseguridad y seguridad laboral
Actividad Descripción Equipos/Insumos

Plan de contingencias
Actividad Descripción Equipos/Insumos

Plan de manejo de residuos (domiciliario, patógeno, especiales, entre otros)

Actividad Descripción Insumos
 PROGRAMA DE LIBERACIÒN, REINSERCIÒN (cuando se presente)
Bajo criterios técnicos (manejo sanitario, biológico, nutricional entre otros)

GESTIÓN ADMINISTRATIVA FINANCIERA

Presupuesto en Bolivianos
ACTIVIDAD PERIODO ANUAL MONTO OBSERVACIONES
Nutrición
Sanidad
Recursos
humanos
Infraestructura
Educación y
capacitación
Mantenimiento

TOTAL

Representa Legal

Domicilio

C.I.

No. Celular