Coordinación de Centros de Formación

y Servicios Psicológicos

( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( ) 7 o más

Tipo de atención que ha recibido:

( ) Psicológica ( ) Psiquiátrica ( ) Médica ( ) Neurológica ( ) Otra: ____________________________________

¿Viene referido de otra institución? ( ) Sí ( ) No

( ) Escuela ( ) Trabajo ( ) Hospital o Instituto ¿Cuál? _________________________________________

_______________________________________________
( ) Depto. Psiquiatría y Salud Mental (Fac. Medicina)
( ) Otra: ______________________________________
Problemática referido de la institución:

¿Ha recibido atención en otros Centros y/o Programas de la FACULTAD para su motivo de consulta?
( ) Sí ( ) No
Centro/Programa
( ) Centro de Servicios Psicológicos “Dr. Guillermo ( ) Programa de Atención Psicológica a Distancia
Dávila” (CSPGD) (PAPD)
( ) Centro Comunitario “Dr. Julián Mac Gregor y Sánchez ( ) Programa de Sexualidad Humana (PROSEXHUM)
Navarro” (CCJM)
( ) Centro de Prevención en Adicciones “Dr. Héctor ( ) Programa de Conductas Adictivas
Ayala Velázquez” (CPAHAV)
( ) Centro de Investigación y Servicios de Educación ( ) Centro Comunitario “Los Volcanes” (CCLV)
Especial (CISEE)

¿Tiene algún problema de salud? ( ) Sí ( ) No ¿Cuál? ____________________________________

Toma medicamentos: ( ) Sí ( ) No
¿Cuál (es)? ________________________________________________
________________________________________________
Dosis: ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Horario de preferencia:
( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Indiferente

Nombre de quien realizó el primer contacto:

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Centro/Programa en el que será atendido:
( ) Centro de Servicios Psicológicos “Dr. Guillermo ( ) Programa de Atención Psicológica a Distancia
Dávila” (CSPGD) (PAPD)
( ) Centro Comunitario “Dr. Julián Mac Gregor y Sánchez ( ) Programa de Sexualidad Humana (PROSEXHUM)
Navarro” (CCJM)
( ) Centro de Prevención en Adicciones “Dr. Héctor ( ) Programa de Conductas Adictivas
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