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INFORME DE INCIDENTE

EMPRESA PELOM
NÚMERO PROSAFETY 2023-006071

INCIDENTE
Con Daño a la Propiedad (CDPR) ☒
Con Daño a Proceso Productivo ☐
(CDPP)
Tránsito (TTO) ☐
Sin daños ni lesiones ☒

1. INDIVIDUALIZACIÓN DE LA PERSONA ACCIDENTADA O INVOLUCRADA

EN ACCIDENTE O CUASI ACCIDENTE:

Nombre Sebastián Amado Vera Jara

RUT 12.184.785-K
Edad xx años
Cargo xxxx
Antigüedad en el Cargo xxxxx meses
Área de Trabajo Oficina Pelluhue
Actividad que realizaba Montaje equipo de medida AMI
Parte del cuerpo lesionada No hay
Tipo de lesión No hay
Lugar de Atención médica No Hay

Hospitalización SI ☐ NO ☒

2. INFORMACIÓN GENERAL

Fecha de Accidente y Hora/ Incidente 17-07-2023 11:45

Lugar Misael reyes 454, San Vicente.

3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE/INCIDENTE:

Brigada baja Escala de móvil, esta se enreda con las ramas de un árbol, al tirarla
con más fuerza, cae y provoca daño en el foco trasero derecho de vehículo.

MEJORAR DESCRIPCION
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4. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS INMEDIATAS DEL INCIDENTE:
Actos Subestándar (seleccione) Condición Subestándar (seleccione)
Elija un elemento. Elija un elemento.

DESCRIPCIÓN CAUSAS BÁSICAS

Factor Personal (seleccione) Factor del Trabajo (seleccione)
Elija un elemento. Elija un elemento.

5. MEDIDAS PREVENTIVAS
Medidas Preventivas o correctivas RESPONSABLE FECHA

1) Difundir en incidente por medio de la XXXXX XX-07-2023

reunión Previa de Seguridad.
2) Reposición del foco trasero del móvil XXXXX XX-07-2023
3) Reforzamiento sobre uso y manejo de la XXXXX XX-07-2023
escala

6. FOTOS EXPLICATIVAS:

Imagen referencial del foco dañado.

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7. CONCLUSIONES:

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

RESPONSABLES DE INVESTIGACIÓN:

Seguimiento del Desarrollo del Informe de Investigación

Acción Cargo Nombre Firma Fecha Comentarios
Investigó Adm. Contrato Cristian Castro xx-07-23
Constructora
Pelluhue
Revisó Jefe Prevención Luis Villablanca xx-07-23
de Riesgos
Aprobó Adm. Contrato Guillermo Azúa xx-07-23
PELOM

Nota: La Firma aplica solo cuando el Cliente lo solicite.