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Nombre: Cedula:
Fecha: Cargo:
a. Inmediatamente ____
b. Al siguiente día ____
c. Cuando me acuerde ____
d. Días después porque me surgió un dolor ____
e. A la semana siguiente ____
Fecha de modificación:
Responsable SST Representante Legal Representante Legal Febrero 15 de 2024
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
TOTAL CALIFICACIÓN:
Observaciones e inquietudes, Refuerzos aportados
FIRMA DEL
TRABAJADOR:
Fecha de modificación:
Responsable SST Representante Legal Representante Legal Febrero 15 de 2024