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GESTION DE RECURSOS TECNOLÓGICOS Y ESTADÍSTICA

MANUAL DE GESTIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

ART MN 004

VER. 001

30 de Junio de

2011

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1.

OBJETIVO

 

Brindar las herramientas para el cumplimiento de las normas nacionales, distritales, en el diligenciamiento, administración, conservación, archivo, custodia y confidencialidad de las historias clínicas en todos los procesos del hospital Rafael Uribe Uribe.

Definir y aprobar los procedimientos necesarios para la apertura, diligenciamiento, acceso (consulta, préstamo, devolución, custodia de la Historia Clínica.)

Brindar los lineamientos requeridos para el manejo adecuado de los archivos de Gestión y central de las Historias Clínicas.

2.

ALCANCE

Aplica desde la apertura de la Historia clínica hasta la disposición en el archivo central.

3.

DOCUMENTOS RELACIONADOS

4. NORMATIVIDAD RELACIONADA

1. GESTIÓN DE ARCHIVO Y CUSTODIA DE HISTORIAS CLÍNICAS (ART-PR-008)

1. Resolución 1995 del julio 8 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. 2. Ver Marco Legal de este documento (6.2).

2. SOLICITUD Y ENTREGA DE COPIAS DE HISTORIAS CLÍNICAS (ART-PR-018)

3. CONSULTA DE HISTORIAS CLÍNICAS (ART-PR-

3. Ver

Marco Conceptual (6.3.1 y 6.3.2).

 

017)

 

4.

FORMATO SOLICITUD DE COPIAS DE

HISTORIA CLÍNICA (ART FT 016)

5.

GENERALIDADES – CONTENIDO DEL DOCUMENTO

5.1. MARCO LEGAL

 

Ley 23 de 1981.

Por la cual se dictan normas en materia de ética médica.

Articulo Nº33

Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las normas vigentes.

Artículos Nº34

La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Articulo Nº35:

En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud.

Ley 35 de 1989.

Se reglamente la profesión del odontólogo.

Artículo 25

Se establece la obligatoriedad de la historia clínica odontológica.

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Ley 80 de 1989

Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados.

Ley

10/1990.

Corresponde al Ministerio de Salud formular las políticas y dictar todas las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.

Articulo 8

Ley 100 de 1993. Art. 173 numeral

Faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las

2.

Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.

Ley 38 de 1993

Por el cual se unifica el sistema de dactiloscopia y se adopta la carta dental para fines de identificación.

Resolución 2905 / 1994.

Con la cual se reglamente la epicrisis como resumen de la historia clínica.

Decreto 2174 de

Mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del

1996

Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Artículo 5 N. 4

Estable como uno de los objetivos del mismo estimular el desarrollo de un sistema de información sobre la calidad, que facilitara la realización de las labores de auditoría, vigilancia y control y contribuirá a una mayor información de los usuarios.

Resolución

Establece las normas para el manejo de la historia clínica. Podrán acceder a la información contenida en la Historia clínica en los términos previstos en la ley: 1. El usuario, 2. El equipo de salud, 3. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley, 4. Las demás personas determinadas por la ley.

1995/ 1999.

Resolución 2546 de julio 2 de

y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud.

1998

Ley 734 de 2002,

Establece obligaciones y deberes de los funcionarios públicos.

Acuerdo 07 de

Referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General

1994

de la Nación.

Acuerdo 011 de

Establece criterios de conservación y organización de documentos”.

1996

Acuerdo No. 049 de 2000

Se dispone la “Conservación de Documentos” del Reglamento General de Archivos sobre -“condiciones de edificios y locales destinados a archivos”.

Acuerdo N°050 de 2000

Por el cual se desarrolla del artículo 64 del título VII “ Conservación de Documentos”, del Reglamento General de Archivos sobre “Prevención de deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo”.

Acuerdo Nº 056 de 200 , artículo

Por el cual se desarrolla el “Requisitos para la Consulta” del capítulo V, “ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO”, DEL REGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS.

45,

Acuerdo Nº 042

Establecen los criterios para la organización de los archivos de gestión en las

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de 2002

entidades públicas y las privadas que cumplen funciones públicas, se regula el Inventario Único Documental y se desarrollan los artículo 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos 594 de 2000.

Ley 1122 del 9 enero de 2007

Modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

 

5.2.

MARCO CONCEPTUAL

5.2.1.DEFINICION

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio cumplimiento y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o íntima del paciente.

*Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas al usuario.

Se encuentra sometido a reserva, ya que según lo consagrado en el art 15 de la Constitución Política, existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su buen nombre.

*Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

*Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

*Terceros autorizados para conocer la historia clínica: Las autoridades judiciales y de control, cuando la requieran como medio probatorio para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan en ejercicio de sus funciones constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81).

La Superintendencia Nacional de Salud, Distritales y locales de salud, en cumplimiento de su función pública de Inspección, vigilancia y control de la calidad de la atención en salud (Art 34, Ley 23 / 81).

El equipo de salud, (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolución 1995/99).Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de trabajos médicos, (Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81).Los tribunales de Ética Médica (Ley 23/81). El paciente y los familiares que él expresamente autorice, (Art 38, Ley 23/81)

5.2.2.

OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención al usuario, tienen la

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obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la Resolución 1995/1999.

5.3. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.

Obtener el registro de las condiciones de salud del usuario a través del proceso de atención en salud.

Disponer de un documento único de investigación en salud, para evaluar la calidad de la atención, la adherencia a guías, la pertinencia, análisis de casos entre otros.

Brindar herramientas para las estadísticas, epidemiológica y de facturación en la institución y en el Distrito Capital

5.4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

5.5. AMBITO DE

APLICACIÓN

La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dicha atención, Los profesionales,

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técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.

5.6. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA

5.6.1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.

Los siguientes contenidos mínimos se deben aplicar para la identificación del usuario:

DATOS PERSONALES

Apellidos y nombres completos, Estado civil, Nº documento de identidad. (El número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años, en el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar). Fecha de nacimiento, Edad. Sexo, Ocupación, Dirección, Teléfono del domicilio. Lugar de residencia, Nombre y teléfono del acompañante, Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, Asegurador, Tipo de vinculación.

Cuando se trate de Personas sin documento de identidad: El tipo de documento a utilizar es MS (mayor sin identificación o menor sin identificación), en el archivo de gestión se realizara la apertura de la historia clínica con el consecutivo de indocumentado interno del centro asignado por facturación en el (libro de urgencias).

5.6.2. REGISTROS

Registros específicos son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El hospital Rafael Uribe Uribe, adopto los registros específicos que corresponden a la naturaleza del servicio que presta, mediante acto administrativo, los cuales son incluidos en el Sistema de Gestión de Calidad.

Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico son los mismos contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud El hospital podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente, previa aprobación del comité de historias clínicas.

5.6.2.1. REGISTROS GESTION SERVICIOS AMBULATORIOS: CONSULTA EXTERNA. REGISTROS GESTION SERVICIOS URGENCIAS Y HOSPITALIZACION. TERAPIAS, SALUD PUBLICA

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FORMATOS

CODIG

O

Historia clínica de atención ambulatoria primera vez

MSA FT

001

Historia de evolución

MSA FT

002

Historia clínica de odontología atención de urgencias

MSA FT

006

Historia clínica psicología

MSA FT

007

Hoja de evolución salud mental

MSA FT

008

Redes sociales

MSA FT

009

Historia clínica de optometría

MSA FT

010

Anexo 2 – 1 AIEPI. Atención integrada al lactante menor de dos meses

MSA FT

012

Anexo 2 – 1 AIEPI. Atención del niño de 2 meses a 5 años

MSA FT

013

Articulación plan de tratamiento trabajo social y psicología

MSA FT

014

Instrucciones de salida

MSA FT

017

Historia clínica de odontología atención de endodoncia

MSA FT

018

Historia clínica de odontología atención ambulatoria

MSA FT

019

Historia clínica atención prevención en salud oral

MSA FT

020

Detección temprana de cáncer de cuello uterino- entrega de laminas para lectura SDS

MSA FT

021

Plan aseo de la nevera de biológicos PAI y lavado de elementos de transporte de biológicos

MSA FT

022

Identificación de causas de no atención al usuario

MSA FT

023

Medición de tiempos de espera

MSA FT

024

Orden de facturación actividades del programa ampliado de inmunización

MSA FT

025

Detección temprana de cáncer de cuello uterino -consolidado mensual

MSA FT

026

Orden de facturación actividades de promoción y prevención nutricionista, psicólogo, auxiliar de enfermería, terapeutas, optómetras

MSA FT

032

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Orden de facturación actividades de promoción y prevención en el recién nacido y postparto

MSA FT

033

Remisión y contrarremision de usuarios

MSA FT

034

Orden de facturación actividades de promoción y prevención laboratorio

MSA FT

035

Historia clínica atención en planificación familiar hombres y mujeres

MSA FT

036

Encuesta de satisfacción a usuarios consulta promoción y prevención

MSA FT

037

Suministro de medicamentos

MSA FT

038

Historia de crecimiento y desarrollo AIEPI menor de 10 años

MSA FT

039

Seguimiento llamadas telefónicas PAI

MSA FT

040

Seguimiento a curso de preparación para la maternidad y paternidad

MSA FT

041

Curso de preparación de la maternidad y paternidad planilla de facturación

MSA FT

042

Encuesta de satisfacción curso de preparación para la maternidad y paternidad

MSA FT

043

Programa ampliado de inmunizaciones. Planilla de actividades educativas

MSA FT

044

Consolidado semanal IPS, PAI

MSA FT

045

Inscripción y seguimiento a maternas

MSA FT

046

Formato seguimiento a ciclos de gestantes

MSA FT

047

Detección temprana de cáncer de cuello uterino-laboratorio central de citohistopatologia- toma de citología cervicouterina

MSA FT

048

Relación entrega de citologías para lectura y entrega de resultados

MSA FT

049

Detección temprana de cáncer de cuello uterino registro diario de actividades

MSA FT

050

Detección temprana cáncer de cuello uterino historia clínica toma y entrega de citología cervicouterina

MSA FT

051

Kárdex biológicos grupo extramural

MSA FT

052

Detección temprana de cáncer de cuello uterino formato de seguimiento pacientes con citología positiva

MSA FT

053

Seguimiento a usuarios

MSA FT

054

Programa visita domiciliaria usuarias de programa detección temprana de cáncer de cuello

MSA FT

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uterino

055

Programa ampliado de inmunizaciones recursos físicos – almacén

MSA FT

056

Detección temprana de cáncer de cuello uterino registro mensual de entrega de citologías UBA- movil

MSA FT

057

Consejería pre test para VIH

MSA FT

058

Consejería post test para VIH

MSA FT

059

Programa ampliado de inmunizaciones hoja de kárdex

MSA FT

060

Registro y control del programa educativo de la persona mayor con enfermedad crónica

MSA FT

061

Inscripción y seguimiento del programa de la persona mayor con enfermedad crónica

MSA FT

062

Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven 10 - 26 años FFDS 10 - 29 años EPS-S (historia clínica)

MSA FT

063

Detección temprana de las alteraciones del adulto (historia clínica)

MSA FT

064

Identificación de causas de no adherencia a tratamiento de hipertensión arterial

MSA FT

065

Soporte social a la persona mayor con enfermedad crónica

MSA FT

066

Sesión educativa grupal extramural

MSA FT

067

Consulta de nutrición

MSA FT

068

Informe actividades por profesional

MSA FT

069

Registro individual de prestación de servicios de salud RIPS - consulta - pyp

MSA FT

070

Programa detección temprana de hipotiroidismo congénito, prueba rápida VIH y suministro de vitamina a para gestantes informe mensual

MSA FT

071

Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual

MSA FT

072

Planilla para actividades extramurales, educación y demanda inducida

MSA FT

073

Historia clínica detección temprana alteraciones del embarazo (res.412/2000)

MSA FT

074

Encuesta de satisfacción a gestantes

MSA FT

076

P. A. I.- estrategia extramural ficha de seguimiento menor de 1 año y 1 año

MSA FT

077

Planilla facturación seguimiento a gestantes

MSA FT

078

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Renuncia a servicio de salud

Reporte de complicaciones , lesiones o infecciones en procedimientos de promoción y prevención

Historia clínica atención en implante subdermico anticonceptivo

Formato de constancia de entrega de carné de salud infantil y carpeta de gestantes

Formato de constancia de entrega y recibido listados para verificación a facturación grupo extramural pyp

Seguimiento telefónico a gestantes

Agendamiento carrusel de los niños

Socialización de guías de manejo consulta resolutiva - banco de preguntas

MSA FT

079

MSA FT

080

MSA FT

082

MSA FT

083

MSA FT

084

MSA FT

085

MSA FT

086

MSA FT

087

5.6.2.2 Para los formatos de la historia clínica de urgencias y hospitalización, terapias, salud pública.
5.6.2.2 Para los formatos de la historia clínica de urgencias y hospitalización, terapias, salud
pública. Para tener en cuenta la tabla de retención documental.
ANEXOS
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de
las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como:
Anexos: Historia clínica ambulatoria
Consentimiento informado.
Declaración de retiro voluntario.
Renuncia a servicio de salud ofrecido
Formato Referencia y Contrarreferencia.
Formato Recomendaciones de Egreso Hospitalario.
Formato de seguimiento a gestantes.
Los reportes de exámenes para clínicos e imágenes diagnosticas deben ser entregados al paciente
luego que el resultado sea registrado en la historia clínica de forma obligatoria, explicándole la
importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la
historia clínica con la firma del paciente.
Los profesionales autorizados para ordenar laboratorios en el proceso ambulatorio son los médicos para
consulta resolutiva y de promoción y prevención, enfermeros para consulta de promoción y prevención,
según normatividad y matrices de contratación vigente.
5.6.2.3. ORDENAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS
Con el fin de permitir mayor disponibilidad y facilitar el acceso a las historias clínicas, debe asignarse un
sistema que responda a las necesidades de recuperación de la información tanto al interior de los
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procesos como de las entidades externas que demandan consulta y/o copias documentales.

Para facilitar el manejo y la localización de la información en la Historia Clínica, es preciso que sus documentos estén ordenados de manera homogénea para todo el hospital. Por tanto se definió la siguiente estructura de la información y el orden de cada documento dentro de él:

Todos los documentos deben ir legajados con ganchos plásticos, para proteger más la documentación y evitar pérdidas.

La organización al interior de las carpetas debe ser de forma cronológica por fecha de atención, el documento que generó la apertura del expediente irá al principio y el más reciente al final. De esta manera se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar todas las anotaciones seguidas, así como acceder fácilmente a datos obtenidos por otros servicios que pueden ser de utilidad.

Cada uno de los registros debe ir foliado en la parte superior derecha, siguiendo el orden cronológico. Si el expediente genera más de doscientos documentos, debe abrirse otra unidad de almacenamiento (carpeta) con la misma identificación. Esto evitará el deterioro físico y la incomodidad para consultarlo Una vez organizados los documentos al interior de la unidad de conservación (carpeta), debe ubicarse en el estante correspondiente de acuerdo a su estricto orden numérico, el cual corresponde al documento de identidad.

5.7.

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

El Hospital Rafael Uribe Uribe define en la atención por primera vez a un usuario que se debe cumplir con el procedimiento GESTIÓN DE ARCHIVO Y CUSTODIA DE HISTORIAS CLÍNICAS (ART-PR-008) (Ver procedimiento).

5.7.1. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, sin enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Diligenciamiento debe ser con esfero negro y se podrá identificar los aspectos relevantes, críticos o de riesgo del usuario únicamente con una línea subrayada con esfero negro esto debido a que en las normas archivistitas es prohibido usar colores diferentes como resaltadores.

Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

Las normas de diligenciamiento de historia clínica trascienden a los registros clínicos y anexos a la historia.

El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente al cual se le efectúe ingreso hospitalario, se le realice la respectiva Nota de ingreso.

La información básica es obtenida directamente del paciente, a través de un interrogatorio realizado por el profesional o técnico.

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Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva descendente por fecha de atención, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

5.7.2. INGRESO DE DOCUMENTOS AL ARCHIVO.

Para el caso del ingreso de historias clínicas y revisión de registros clínicos de atención y/o documentos anexos a la misma se realizará a través de una lista de historias a solicitar según procedimiento, en el formato destinado para este fin.

5.8. ALMACENAMIENTO O ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA

La institución dispone de un archivo de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión y central de la siguiente forma:

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos, y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.

Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no han vuelto a usar los servicios de atención en salud del prestador, se conservará en el mismo 15 años, para un total de 20 años después de la última atención.

5.9. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

El archivo de historias clínicas se conserva en condiciones locativas, procedimentales,

medioambientales y materiales, propias para tal fin.

Las historias clínicas se encuentran agrupadas en carpetas legajadas con gancho plástico. Las unidades de almacenamiento (carpetas) son elaboradas a base de cartón neutro que impida la acidificación por contacto. Se utiliza estantería fija o móvil para la organización de las historias, garantizando la manipulación de las mismas.

5.10.RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Cinco (5) años en el archivo de gestión y Quince (15) años en el archivo central.

Una vez transcurrido el término de conservación, deberá informarse al archivo de Bogotá del volumen de historias que cumplieron su tiempo de retención para que se seleccione de acuerdo al valor secundario de las mismas, las cuales podrán ser trasladadas al archivo histórico, mediante el diligenciamiento del formato de inventario de traslado.

Las historias clínicas que se determine que no poseen ningún valor secundario deberán relacionarse con volumen y número de Historias clínicas, incluyendo base de datos con documento del paciente, nombre del paciente, fecha de la última atención y deberán eliminarse dejando constancia en acta, dicha acta debe ser firmada por el Comité de archivo de la institución. La cual debe ser conservada totalmente.

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5.11.SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIA CLÍNICA

En el Hospital Rafael Uribe debe asegurar las condiciones de los archivos de historias clínicas verificando que se garantice la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información. El Hospital cuenta con personal idóneo con valores éticos y sentido de pertenencia que garanticen la prestación de un servicio eficiente y la seguridad de los documentos de la historia clínica.

Cada una de las áreas de archivo se encuentra dotada de extintores.

5.12.CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA.

5.12.1. CONFIDENCIALIDAD

En el Hospital Rafael Uribe I Nivel de atención E.S.E. la confidencialidad es vinculada con el secreto profesional, entendiéndose como la prohibición moral de descubrir o revelar hechos ocultos, cuya naturaleza exige que no se divulgue información recibida por canales confidenciales como lo es la consulta médica. Los profesionales que atienden a los usuarios y quienes tienen acceso a la historia clínica están comprometidos con la prudencia y responsabilidad de proteger la intimidad del paciente, encontrándose obligados a guardar confidencialidad del contenido de la historia clínica.

5.12.2. CUSTODIA

La custodia de la historia clínica es responsabilidad del Hospital Rafael Uribe I Nivel de atención como Prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo. El archivo de historias clínicas es un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, lo cual debe garantizar la custodia de la historia clínica.

El acceso a la historia clínica, se realiza en los términos previstos en la Ley:

El usuario. El Equipo de Salud. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. Las demás personas determinadas en la ley.

Custodia Historias Clínicas en el servicio.(centros de atención y servicios)

El Hospital Rafael Uribe I Nivel de atención E.S.E. cuenta con un procedimiento para la gestión de archivo y custodia de Historias Clínicas, ver el procedimiento.

5.13. COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS

5.13.1. DEFINICION

Conjunto de personas que al interior del Hospital Rafael Uribe I Nivel de atención E.S.E. se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la Historia Clínica.

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5.13.2. NORMATIVIDAD En la resolución 154 del 27 de Abril 2001, se crean y conforman los comités del Hospital Rafael Uribe I Nivel de atención E.S.E.

ARTICULO PRIMERO: Crear como organismo de tipo consultivo y/o asesor el área asistencial: el Comité Tecnico Científico, el Comité de Ética Hospitalaria, el Comité de Historias Clínicas, el comité de Infecciones y Vigilancia Epidemiológica, el comité de Farmacia, el comité docente Asistencial, el Comité de Lactancia Materna , en el área administrativa: el Comité de Adquisiciones y Suministros y el Comité de Inventarios.

ARTICULO SEGUNDO: Los comités creados en el Artículo Anterior, tienen como función general desarrollar actividades de asesoría, coordinación, integración, evaluación y control, que faciliten a la gerencia la definición de planes y políticas generales que permitan el cumplimiento de la misión y de los objetivos de la Empresa Social del Estado.

5.13.3. FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS. Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales y distritales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan.

Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos, incluida la historia clínica.

Elevar a la Dirección y al Comité Primario las recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.

Comunicar a la gerencia y al Comité Primario cualquier cambio en los formatos de Historia clínica.

Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.

Asegurar el uso de técnicas eficientes para archivar, catalogar y conservar las historias clínicas, con el fin de que estas se encuentren fácilmente disponibles.

5.13.4. REGLAMENTO INTERNO COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS El comité de Historias Clínicas del Hospital Rafael Uribe Uribe, con domicilio en Bogotá D.C, siendo su sede principal en la Carrera 13 #26 a 34 sur, según el acuerdo de sus participantes prescribe el siguiente Reglamento Interno de Trabajo, que contiene las normas generales, legales y estatutarias, que regulan las relaciones entre el comité y sus miembros y por consiguiente cualquier modificación, sustitución o derogación de dichas normas previa aprobación de la entidad anteriormente nombrada. Se considerara en el mismo para los efectos a que hay lugar.

Dando cumplimiento a la Resolución 1347 del Ministerios de Salud y a la Resolución 154 de 2001 del Hospital Rafael Uribe Uribe, por medio de la cual se crean los Comités del Hospital Rafael Uribe Uribe se:

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ACUERDA

Articulo 1. Finalidad Asesorar y Orientar a los profesionales de la salud del Hospital en el cumplimiento de las normas establecidas tanto para el diligenciamiento como para el manejo de copiado de la Historia Clínica, debido a que es documento que facilita el control y la evaluación de la calidad y eficacia de la Atención brindada al paciente.

Articulo 2. Principios Los Principios que re girar este ente son:

Respeto, Lealtad, Calidez, Vocación al Servicio.

Articulo 3. Funciones El comité de Historias Clínicas cumplirá con las siguientes funciones según la Resoluciones 154 de 2001 del Hospital Rafael Uribe Uribe, más las que le sean asignadas de acuerdo a la normatividad vigente.

Adoptar las normas nacionales sobre el contenido de la Historia Clínica, su forma de diligenciamiento y velas porque estas se cumplan.

Asegurar el uso de técnicas eficientes para archivar, catalogar y conservar las Historias Clínicas, con el fin de que estas se encuentren fácilmente disponibles.

Comunicar a la gerencia y al Comité Técnico Científico cualquier cambio en los formatos de las Historias Clínicas.

Implantar y poner en funcionamiento un sistema de información para el manejo de registros estadísticos que facilite el enlace con los niveles administrativos y permita la consolidación de los datos individuales.

Articulo 4 . Integrantes.

Subgerentes de Servicio de Salud

Profesional responsable

Auditor médico Responsable de Recursos Tecnológicos y estadística

Técnico de Estadística - Secretario (a) Comité

de Procesos Misionales

Articulo 5. Deberes y Derechos de los Integrantes. Deberes:

Asistir puntualmente a las reuniones ordinarias y extraordinarias.

Colaborar en la medida de sus capacidades en los planes y programas generales del comité.

Cumplir con las funciones y compromisos acordados en las reuniones, dentro de los plazos previstos.

Presentar al secretario las excusas por inasistencia a las secciones, antes de las respectivas reuniones.

No tomar la vocería o desarrollar actividades a nombre del comité sin previa consulta y aprobación.

Contribuir al desarrollo de os planes y objetivos propuestos en beneficio de la salud y bienestar de la comunidad.

Votar con responsabilidad

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Conocer, cumplir y hacer cumplir el reglamento interno.

Los demás que establezcan la ley.

Derechos:

Elegir y ser elegido para desempeñar cargos en el comité o en representación de este.

Participar y Opinar en las deliberaciones.

Informarse sobre las actividades desarrolladas por el comité

Retirarse del comité voluntariamente en el tiempo que estime conveniente.

Articulo 6. Reuniones. Las reuniones del comité serán ordinarias y extraordinarias. Las primeras se efectuaran mensualmente de acuerdo al cronograma establecido y las segundas en cualquier momento en cuanto sean indispensables o convenientes. En las reuniones extraordinarias, solo se podrá decidir sobre asuntos señalados en la respectiva convocatoria.

Parágrafo 1. Las reuniones ordinarias se celebraran en el día, mes y hora acordados en el cronograma de reuniones, debidamente convocadas por la coordinación. Parágrafo 2. El comité puede ser citado a reunión extraordinaria por el Secretario Técnico o por solicitud de un mínimo del 20 % de los miembros del comité.

Articulo 7. Actas De lo actuado en las reuniones se dejara constancia en actas subscritas por los integrantes del comité en ella se dejaran consignados los principales aspectos tratados y las decisiones o compromisos adoptados. Las actas se enumeraran consecutivamente con la indicación de día, mes, y año en que se expidan y serán responsabilidad del secretario Técnico del Comité.

Paragrafo1: Estos documentos serán archivados en la carpeta del comité y disponibles para la consulta de quien los solicite.

Articulo 8. Quorum En las reuniones del comité se considerara construido el quórum para deliberación con la asistencia de por lo menos tres asistentes, y para decidir, con la mitad mas uno de sus miembros.

Articulo 9. Funciones del Presidente del Comité El presidente del comité tendrá las siguientes funciones:

Presidir o delegar a un funcionario a las reuniones con el fin de que sean agiles, bien informadas y efectivas en su decisión.

Acordar con el secretario del comité el lugar, fecha, hora, y orden del día de las reuniones

Velar y Propender porque el comité de Historias Clínicas desarrollen sus funciones atendiendo a la misión, visión del plan de desarrollo previsto por el Hospital y particularmente por los planes de desarrollo de la Subgerencia de Servicios de Salud y la Subgerencia Administrativa.

Facilitar el uso de la palabra ordenadamente dentro de las reuniones del comité, procurando que se de la máxima participación en los análisis y en las decisiones.

Suscribir las actas del comité

Evaluar Semestralmente dejando constancia en actas sobre el porcentaje de cumplimiento del

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plan de acción del comité.

Articulo 10. Funciones del Secretario Técnico del Comité

Asistir a cada una de las reuniones ordinarias y extraordinarias del comité, con la puntualidad requerida.

Rendir los informes que le sean solicitados por el comité, con oportunidad, idoneidad y eficiencia.

Presentar al comité con por lo menos ochos días de antelación para su disuciòn, los planes, programas y proyectos para discusión dentro del comité.

Refrendar con su firma las actas del comité, en calidad de secretario del mismo.

Gestionar con oportunidad la elaboración de las actas, responder por su contenido ajustado a los temas tratados, deliberados y decididos en la sesión a la que corresponda y presentarla en la sesión siguiente para su aprobación y posterior firma por los asistentes.

Manejar, custodiar y conservar los archivos correspondientes al comité y suministrar la información requerida por autoridad competente.

Mantener ordenada la carpeta del comité de acuerdo al siguiente: Separador de Normatividad, plan de acción de la vigencia y cronograma anual de reuniones, actas por vigencia, actas semestrales de evaluación por vigencia.

Articulo 11. Motivos de Sanción y Sanciones Motivos de Sanción

Inasistencia sin causa justificada

Impuntualidad Constante

Actos de mala conducta considerados por el comité en pleno que atentes contra los intereses del comité de Historias clínicas del Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. Sanciones Según la gravedad del hecho:

Llamados de atención

Exclusión del comité sin posibilidad de reelección del mismo y calificación de falta grave por lo cual se dará curso a indagación preliminar de proceso disciplinario.

Parágrafo 1 : En caso de inasistencia sin causa justificada de alguno de los representantes del comité a tres (3) reuniones consecutivas o cinco(5) en el año, el Presidente y el Secretario Técnico solicitaran por escrito al comité en pleno, el nombramiento de un nuevo representante al Comité, según lo dispuesto en los artículos 4 y 5 del presente Reglamento y oficiara a la Subgerencia Administrativa para que se inicie el proceso disciplinario a que haya lugar.

Articulo 12. Recursos. En caso de que el comité obtenga recursos por donación o actividades propias, estos se destinaran a apoyar las prioridades establecidas por el comité es su respectivo plan de actividades.

Articulo 13. Modificaciones al Reglamento Interno Las modificaciones y adiciones al presente Reglamento Interno deberán ser adoptadas mediante acuerdo en reunión del Comité en pleno.

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Articulo 14 Los casos no contemplados en el presente Reglamento Interno, serán resaltos según su importancia por el comité en pleno.

Según el quórum descrito en el Artículo 8, discutidos y considerados los artículos del presente reglamento interno, El Comité los aprueba y declara que serán las carta Magna del Comité de Historias Clínicas del Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. y por lo cual entra en vigencia a partir de la fecha.

5.14. BIBLIOGRAFÍA

1. Archivo General De La Nación, Archivo de historias clínicas, Memorias seminario abril 26,27 y 28 de 2000.

2. Archivo General De La Nación, Manual de organización fondos acumulados Archivo General De La Nación, Manual para Archivos Clínicos

3. República de Colombia, Ministerio De Salud Pública. Resolución 1995 del 8 de julio de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica.

7.

CONTROL DE CAMBIOS

 
 

VERSIÓN

FECHA

CAMBIOS REALIZADOS

 

001

30/06/2011

Creación del documento

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8. APROBACIÓN DEL DOCUMENTO:

 

ELABORO:

REVISO:

APROBÓ:

Nombre:

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Nombre:

MERCEDES ZAMORA

WALDETRUDES AGUIRRE RAMIREZ

CORONADO Nombre:

NOHORA ROSALIA CAÑON VERGARA Nombre:

COMITE DE HISTORIAS CLINICAS Nombre:

MARTHA YOLIMA PASACHOA Nombre:

VICTORIA EUGENIA MARTINEZ Nombre:

EDILBERTO MAHECHA Nombre:

WILLIAM GALEANO Nombre:

 

SOLEY MORENO Nombre:

RAUL ALEJANDRO MUÑOZ GALINDO

DIEGO PASCAGAZA

Cargo:

Cargo:

Cargo:

PROFESIONAL

COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS Cargo:

GERENTE

UNIVERSITARIO

Cargo:

SUBGERENTE ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO Cargo:

UNIVERSITARIO

Cargo:

ODONTÓLOGO

SUBGERENTE DE SERVICIOS DE SALUD Cargo:

Cargo:

FISIOTERAPEUTA

Cargo:

RESPONSABLE PROCESOS AMBULATORIOS Cargo:

PROFESIONAL

UNIVERSITARIO

PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Fecha:

Fecha:

Fecha:

28 de junio de 2011

30 de junio de 2011

30 de junio de 2011

Firma:

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Acta del 30 de junio de 2011 Firma:

Firma:

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Firma:

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