Resolución Ministerial N° 502-2016/MINSA Resolución de Gerencia General N° 225-GG-ESSALUD-2020

Aprueba la NTS N° 029-MINS-DIGEPRES-V.02, “Norma Técnica de Aprueba la Directiva de Gerencia General N° 006-GCPS-ESSALUD-
Salud
DerogadelaAuditoría
Resolución de Ministerial
la Calidad deN° la Atención en Salud”
474-2005/MINSA que aprueba la 2020
Dejar V.01,"Procedimiento
sin efecto la Resolución paradelaGerencia
Auditoria Central
de Calidad de las
de Prestaciones de
“Norma Técnica de Prestaciones de Salud en ESSALUD". que aprueba la Directiva N° 10-
Es de aplicación en Auditoría
todos los de la Calidad de Atención
establecimientos de saluden Salud, NT
y servicios Salud
Es de N° 121-GCPS-ESSALUD-2014,
aplicación en las Redes (Redes Prestacionales y Asistenciales),
N° 029-MINSA/DGSP-V.01”
médicos de apoyoopúblicos, privadosdey apoyo
mixtosdeben
del ámbito nacional; GCPS-ESSALUD-2014, “Normas (OPN)
y Procedimientos para la Auditoría
En cada IPRESS servicio médico constituirse losque Órganos
En Prestadores
cada IPRESS y deNacionales
acuerdo a su según corresponda
complejidad se constituirány todas
los
tengan a suComités
cargo, según corresponda, el Instituto de Gestión de Médica de las
las IPRESS dePrestaciones
ESSALUD a de Salud
nivel en el Seguro
nacional, y tercerosSocial de modalidad
o bajo Salud –
siguientes
El Comités de Auditoría de Auditoría:
en Salud y el Comité de Auditoría Médica siguientes comités de auditoría:
El Comité de Auditoría Médica y el Comité de Auditoría en Salud
Servicios de Salud - IGSS, Instituto Nacional de Enfermedades de convenios o contratos de acuerdo a los términos y condiciones
mantendrán
Los integrantes coordinación con la unidad
serán oficializados orgánica
a través de unaresponsable
resolución de
del la mantendrán
Los Directores coordinación
/ Gerentes con la Oficina
de las Redes, de Calidad,
Órganos Oficina de Gestión
Prestadores
gestión de
Director de lalaCalidad
IPRESS en
o Salud
de de haga
quien la IPRESS
de sus veces de la Calidad
Nacionales y Control según
lnternocorresponda,
o sus equivalentes en las Redes y
En el caso de las IPRESS del primer nivel de atención y de los El Comité de Auditoría Médica y el Comité de Auditoríalaen
e IPRESS, oficializan conformación
Salud, se
Órganos
del Comité Prestadores
de Auditoría Nacionales,
Médica según
y del correspondan
Comité de
servicios
Los médicos
Comités de apoyo,
de Auditoría en que,
Saludpor el número
y de AuditoríadeMédica
profesionales
estarán de la conforma
Los Comitésobligatoriamente en las
de Auditoría estarán IPRESS
integrados ll yAuditoría
delpor lll nivel
un mínimo
enatención,
de Salud
de tres
salud, no fueseun posible constituir uno mediantequeactoenresolutivo y remiten copiadea atención
la Gerencia Central dede
integrados
La auditoríapor mínimo
de la calidad de la
de tres (03)omiembros
atención
ambos comités, éstos de
en saludorganizados
serán
la
es el procedimiento
mientras
(03)Auditoría
La miembros las IPRESS
detitulares
calidad de
del I
organizados nivel
de la
la prestación ensiguiente
se conforma
forma: es el
salud (Auditoría)
constituidos
siguiente en la instancia organizacional inmediata superior
forma: acuerdo al recurso humano disponible.
sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento, por los procedimiento sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento,
profesionales de salud, de estándares y requisitos de calidad de los por los profesionales de salud, de procesos, estándares y requisitos de
procesos de atención en salud a los usuarios de manera individual, y calidad de las prestaciones de salud a los usuarios de manera
que tiene como finalidad fundamental la búsqueda de la mejora individual, y que tiene como finalidad la mejora continua de las
continua de las atenciones en los establecimientos de salud y servicios atenciones en las IPRESS. La Auditoría de la Calidad de la Prestación
médicos de apoyo. Esto implica: en Salud, en ninguna modalidad o tipo, tiene motivaciones o fines
i. La realización de actividades de evaluación y seguimiento de punitivos, debe cumplir con el principio de confidencialidad del acto
procesos en salud definidos como prioritarios. médico y no es un peritaje legal
ii. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la
cual debe estar previamente definida mediante guías y normas
técnicas, científicas y administrativas.
iii. La propuesta e implementación de recomendaciones tendientes a
corregir las desviaciones detectadas y el seguimiento de las mismas.
La Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud, en ninguna
modalidad o tipo, tiene motivaciones o fines punitivos.

La Auditoría Médica es un tipo de Auditoría sobre un Acto Médico, La auditoría médica es el tipo de auditoría sobre el Acto Médico,
realizada por profesionales médicos, que no han participado en la realizada por profesionales médicos, que no han participado en la
producción de datos o la información, ni en la atención médica. Es la producción de datos o la información, ni en la prestación médica, que
revisión detallada de registros y procesos médicos seleccionados con consiste en la revisión detallada de registros y procesos médicos con
el objetivo de evaluar la calidad de la atención médica brindada. el objetivo de evaluar la calidad de la atención médica brindada,
Incluye los aspectos de prevención, promoción, recuperación y incluye los aspectos de prevención, promoción, recuperación y
rehabilitación en salud, así como el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en salud, así como el diagnóstico, tratamiento y
evolución, y el uso de recursos, según corresponda evolución, y el uso de recursos, según corresponda. No es punitiva, ni
es un peritaje legal y es confidencial

La Auditoría en Salud es un tipo de Auditoría de la Calidad de la La Auditoría en salud es el tipo de Auditoría de la Calidad de la
Atención
La en Salud
Auditoría de Casosobre todo
es un el de
tipo proceso de atención
Auditoría realizada,
de la Calidad de la o sobre La
Prestación
AuditoríaendeSalud
caso sobre todode
es el tipo el Auditoria
proceso de
de atención
la Calidadrealizada
de la o
un aspecto
Atención enen particular
Salud, deestá
que no la atención
incluida(de
en enfermería, obstetricia,
el Plan Anual. Se realizau sobre un aspecto
Prestación en particular
en Salud, de incluida
que no está la atención (de
en el enfermería,
Plan de Auditoría. Se
otros);
ante la es llevada de
presencia a cabo por profesionales
un incidente de salud,
de tipo clínico, que capacitados
ha generadoydaño obstetricia,
realiza anteodontológica
la presencia udeotros); es llevada
un incidente a cabo
de tipo por profesionales
clínico, que ha
real (evento adverso) o potencial al usuario en el proceso de atención, generado daño real (evento adverso) o potencial al usuario en el
independiente de que genere repercusión en los medios públicos, o proceso de atención, independiente de que genere repercusión en los
denuncias, reclamos o quejas de parte afectada o interesada. Por lo medios públicos, o denuncias, reclamos o quejas de la parte afectada
general obliga a la participación de diferentes especialidades médicas, o interesada. Por lo general obliga a la participación de diferentes
y puede incluir aspectos administrativos, relacionados directamente especialidades médicas, e incluye aspectos administrativos,
con la atención brindada. La metodología sugerida es el análisis de relacionados directamente con la prestación brindada
causa raíz.

La Auditoría de Gestión Clínica es una modalidad de Auditoría de La Auditoría de registro es la verificación seriada o muestral de la
Gestión aplicada a los establecimientos y servicios de salud, que calidad de registros de prestaciones asistenciales que debe contener
puede motivar oportunidades de mejoras en términos de eficiencia, la Historia Clínica, en relación a un determinado servicio asistencial.
efectividad, cobertura, costos, y calidad de la atención brindada. En
este caso la calidad es enfocada desde la perspectiva del conjunto de
atenciones ofrecidas, y no desde la atención individual. Evalúa los
indicadores de rendimiento de los servicios asistenciales, la calidad de
los registros, la verificación de la aplicación de normas y reglas
respecto a la atención brindada, y la evaluación de los procesos
administrativos propios del establecimiento de salud o servicio médico
de apoyo. Está orientada a mejorar la efectividad, eficiencia y
economía en el uso de sus recursos. Comprende la auditoría de
registros, auditoría de seguros, auditoría de procesos de gestión, entre
otros.
La Auditoría Programada es un tipo de Auditoría que se realiza en La Auditoría programada es el tipo de Auditoria que se realiza en
cumplimiento de la planificación anual que hace el establecimiento de cumplimiento de la planificación anual que hace la IPRESS, para
salud, para auditar atenciones realizadas por departamento o servicio auditar atenciones realizadas por departamento o servicio asistencial,
asistencial. Están incluidos en el Plan Anual. Deberán realizarse dentro según eventos priorizados. Se estructura en cinco etapas:
de los tiempos planificados. i. Planeamiento
ii. Ejecución
iii. Elaboración
iv. Presentación del lnforme de Auditoría
v. lmplementación de las Recomendaciones
vi. Seguimiento de las Recomendaciones

El Comité de Auditoría Médica y el Comité de Auditoría en Salud

reportan el avance del Plan Anual en forma mensual al Director /
Gerente de la IPRESS / Órganos Prestadores Nacionales. El Director /
Gerente de las IPRESS reporta al Director / Gerente de la Red y éste
deriva a la Unidad Orgánica responsable de Calidad de la Red, según
corresponda. El Director / Gerente de los Órganos Prestadores
Nacionales deriva a la Unidad Orgánica responsable de Calidad de los
Órganos Prestadores Nacionales, según corresponda. La Unidad
Orgánica responsable de Calidad de las Redes y Órganos Prestadores
Nacionales según corresponda, reportan a través de su Director /
Gerente, a la Gerencia Central de Operaciones trimestralmente el
avance de ejecución del Plan de Auditoria. La Gerencia Central de
Operaciones remite información consolidada a la Gerencia General y a
la Oficina de Gestión de la Calidad y Humanización u otras unidades
orgánicas que lo requieran

Las actividades de los miembros del Comité de Auditoría Médica y del

La Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud se clasifica de Comité de Auditoría en Salud en el Plan Anual del Comité de Auditoría
diferentes maneras: Médica y en el Plan Anual del Comité de Auditoría en Salud son:
i. Según quién realiza la Auditoría de la Calidad
• Auditoría Interna
• Auditoría Externa
ii. Según el objeto de la Auditoría de la Calidad
• Auditoría Médica
• Auditoría en Salud
iii. Según su inclusión en la planificación anual de
la Auditoría de la Calidad
• Auditoría Programada
• Auditoría de Caso
iv. Según la naturaleza de las conclusiones de la
Auditoría de la Calidad
• Auditoría Regular /Ordinaria
• Auditoría Dirimente

La evaluación de Calidad del Registro es una verificación seriada o

muestral de la calidad de los registros de las atenciones de salud
brindadas y en los formatos que forman parte de la Historia Clínica;
incluye los registros médicos, de enfermería, de obstetricia, de
odontología, de tecnología médica, y otros, según corresponda.
Constituye una de las herramientas para la Auditoria de Gestión
Clínica

ANEXO N° 01 DEFINICIONES OPERATIVAS DEFINICIONES - ESSALUD

ANEXO Nº 2: MODELO GENERAL DE INFORME DE AUDITORÍA DE ANEXO N°3: MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA
LA CALIDAD
ANEXO DE ATENCIÓN
Nº 3 MODELO EN SALUD
GENERAL DE INFORME DE AUDITORÍA DE PROGRAMADA
ANEXO Nº 4 MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO
LA CALIDAD
ANEXO Nº 4: DE ATENCIÓN
MODELO EN SALUD
DEL PLAN DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD ANEXO N°1: MODELO DEL PLAN DE AUDITORIA
DE LA ATENCIÓN
ANEXO N° 5 FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ANEXO N° 5.1: FORMATO DE AUDITORÍA DE REGISTRO EN
REGISTO EN CONSULTA
INSTRUCTIVO DEL ANEXO EXTERNA
Nº 5 INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE CONSULTA
INSTRUCTIVOEXTERNA
DEL ANEXO Nº 5.1 INSTRUCTIVO DEL FORMATO
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO
ANEXO N° 6: FORMATO DE EVALUACIÓN DEEN
LACONSULTA
CALIDAD DE DE AUDITORÍA DE REGISTRO
ANEXO N° 5.2: FORMATO EN CONSULTA
DE AUDITORIA EXTERNA EN
DE REGISTRO
EXTERNA
REGISTRO EN DELEMERGENCIA EMERGENCIA DEL ANEXO N° 5.2 FORMATO DE AUDITORIA DE
INSTRUCTIVO ANEXO N° 6 FORMATO DE EVALUACIÓN DE INSTRUCTIVO
LA CALIDAD
ANEXO DE REGISTRO
N° 7 FORMATO EN EMERGENCIA
DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO
ANEXO ENFORMATO
N° 5.3 EMERGENCIA
DE AUDITORIA DE REGISTRO EN
REGISTRO EN DEL
INSTRUCTIVO HOSPITALIZACIÓN
ANEXO N° 7: FORMATO DE EVALUACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.3: FORMATO DE AUDITORIA DE
LA CALIDAD
ANEXO Nº 8: DE REGISTRO
FORMATO EN HOSPITALIZACIÓN
DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DE LA REGISTRO EN FORMATO
ANEXO Nº 5.6: HOSPITALIZACIÓN
DE AUDITORIA DEL REGISTRO DE LA
HOJA DE BALANCE HÍDRICO ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA HOJA DE BALANCE HÍDRICO ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 8 FORMATO DE EVALUACIÓN DE INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.6 FORMATO DE AUDITORIA DEL
LA HOJA DE BALANCE HÍDRICO ENFERMERÍA/OBSTETRICIA REGISTRO DE LA HOJA DE BALANCE HÍDRICO ENFERMERÍA/
OBSTETRICIA
ANEXO N° 9: FORMATO DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE ANEXO N° 5.7: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DE LA
REGISTRO
INSTRUCTIVODE DEL
LA HOJA GRÁFICA
ANEXO DE SIGNOS
N° 9: FORMATO DEVITALES DE DE HOJA
EVALUACION GRÁFICADEL
INSTRUCTIVO DE ANEXO
SIGNOSN°
VITALES DE ENFERMERÍA
5.7: FORMATO DE AUDITORIA DE
ENFERMERÍA
LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE SIGNOS REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES DE
ANEXO N° 10: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ANEXO N° 5.8: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DEL
VITALES
REGISTRODEDEL
ENFERMERÍA
KÁRDEX ENFERMERÍA ENFERMERÍA
KÁRDEX ENFERMERÍA
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 10: FORMATO DE EVALUACIÓN DE INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.8: FORMATO DE AUDITORIA DE
LA CALIDAD
ANEXO N° 11:DE REGISTRO
FORMATO DEDEL KÁRDEX ENFERMERÍA
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO
ANEXO DELFORMATO
N° 5.9: KÁRDEX ENFERMERÍA
DE AUDITORIA DE REGISTRO DE LAS
REGISTRO DE LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 11: FORMATO DE EVALUACIÓN DE INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.9: FORMATO DE AUDITORÍA DE
LA CALIDAD
ANEXO N° 12:DE REGISTRO
FORMATO DEDE LAS NOTASDE
EVALUACIÓN DELAEVOLUCIÓN DE
CALIDAD DE REGISTRO DE LAS
ANEXO N° 5.10: NOTAS DE
FORMATO DE AUDITORIA
EVOLUCIÓNDE DEREGISTRO
ENFERMERÍA
DEL
ENFERMERÍA
REGISTRO DEL PARTOGRAMA PARTOGRAMA
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 12: FORMATO DE EVALUACIÓN DE INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.10: FORMATO DE AUDITORÍA DE
LA CALIDAD
ANEXO N° 13:DE REGISTRO
FORMATO DEDEL PARTOGRAMA
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL FORMATO
ANEXO N° 5.11: PARTOGRAMA
DE AUDITORIA DE REGISTRO DEL
REGISTRO DELDEL
INSTRUCTIVO KÁRDEX
ANEXODEN°OBSTETRICIA
13: FORMATO DE EVALUACIÓN DE KÁRDEX DE OBSTETRICIA
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.11: FORMATO DE AUDITORIA DE
LA CALIDAD
ANEXO N° 14:DE REGISTRO
FORMATO DEDEL KÁRDEX DE
EVALUACIÓN DEOBSTETRICIA
LA CALIDAD DE REGISTRO
ANEXO DEL FORMATO
N° 5.12: KÁRDEX DE OBSTETRICIA
DE AUDITORIA DE REGISTRO DE LA
REGISTRO
INSTRUCTIVODE DEL
LA HOJA GRÁFICA
ANEXO DE SIGNOSDE
N° 14: FORMATO VITALES
EVALUACIÓN DE HOJA GRÁFICADEL
INSTRUCTIVO DE ANEXO
SIGNOSN°
VITALES OBSTETRICIA
5.12: FORMATO DE AUDITORIA DE
OBSTETRICIA
LA CALIDAD
ANEXO N° 15:DE REGISTRO
FORMATO DEDE LA HOJA GRÁFICA
AUDITORÍA DE SIGNOS
DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE
ANEXO N° 5.13: FORMATO DE AUDITORÍASIGNOS VITALES DE
DE REGISTRO
VITALES
ATENCIONOBSTETRICIA
DE ODONTOLOGÍA OBSTETRICIA
ATENCION DE DEL
ODONTOLOGÍA
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 15: FORMATO DE AUDITORÍA DE INSTRUCTIVO ANEXO N° 5.13: FORMATO DE AUDITORÍA DE
LA CALIDAD DE ATENCION DE ODONTOLOGÍA REGISTRO
ANEXO N°2:DE ATENCION
TABLA DE ODONTOLOGÍA
REFERENCIAL PARA PROGRAMACIÓN DE
AUDITORÍAS
ANEXO N° 5.4: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO CENTRO
QUIRÚRGICO
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.4: FORMATO DE AUDITORIA DE
REGISTRO EN FORMATO
ANEXO N° 5.5: CENTRO QUIRURGICO
DE AUDITORIA DE REGISTRO DEL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.5: FORMATO DE AUDITORIA DE
REGISTRO CONSENTIMIENTO
ANEXO N° 6: INFORMADO
FLUJO DE INFORMACIÓN DE AUDITORIA
 ANEXO N° 01 DEFINICIONES OPERATIVAS
1. AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD.- Es el procedimiento sistemático y continuo de evaluación del
cumplimiento,
2. AUDITORÍApor los profesionales
INTERNA.-Tipo de salud,realizada
de Auditoria de estándares y requisitos
por el Comité de calidad
de Auditoría delde los procesos de
establecimiento enatención
salud para en una
salud a los
atenció
usuarios
que
3. de manera
se realizó
AUDITORÍA allí individual, y de
mismo.
EXTERNA.-Tipo que tiene como
Auditoria finalidad
realizada porfundamental
un Comité delaAuditoría búsquedaajeno de laalmejora continua de
establecimiento delas atenciones
salud donde se en
los establecimientos
realizó
4. la atención
AUDITORÍA de salud
auditada.
MÉDICA.- y servicios médicos de apoyo. Esto implica:
Tipo de Auditoría sobre un Acto Médico, realizada por profesionales médicos, que no han participad
enAUDITORÍA
5. la producción EN deSALUD.-Tipo
datos o la información,
de Auditoría ni de
en la Calidad
atenciónde médica.
la Atención Es la en revisión
Saluddetallada
sobre todo deelregistros
procesoyde procesos
atención médicos
realizad
seleccionados
o sobre un con
aspecto el
en objetivo
particular de evaluar
de la la
atención calidad(de de la atención
enfermería,
6. AUDITORÍA PROGRAMADA.- Tipo de Auditoría que se realiza en cumplimiento de la planificación anual que médica
obstetricia, brindada.
u otros); Incluye
es llevada los aspectos
a cabo por de prevención,
profesionales de sal
promoción,
7. AUDITORÍA DE CASO.-Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud, que no está incluida en el Plan Anual. segú
capacitados recuperación
y formados y
para rehabilitación
realizar en
Auditoría salud,
de así
la como
Calidad. el diagnóstico,
Puede incluir tratamiento
aspectos y evolución,
administrativos, y el uso
relacionadosde recursos,
directament Se
con
8. la atención
realiza
AUDITORÍA brindada.de un incidente de tipo
ante la presencia
REGULAR/ORDINARIA.-Tipo de clínico,
Auditoría que deha la generado
Calidad dedaño real (evento
la Atención en Saludadverso)
que se o potencial
realiza de almanera
usuario en
proceso
programada,
9. AUDITORÍAde atención,
puede independiente
ser
DIRIMENTE.- auditoría dedeAuditoría
Tipointerna que genere
o externa, de larepercusión
auditoría
Calidad médicade en loso medios
la Atención auditoríaenpúblicos,
en salud,
Salud que o denuncias,
que evalúaen
se realiza reclamos
la calidadode quejas
atenciónde par
afectada
brindada.
10. o interesada. Por lo general obliga a la participación de diferentes
AUDITORÍA DE GESTIÓN CLÍNICA.- Una modalidad de Auditoría de Gestión aplicada a los establecimientos y servicios d especialidades médicas, y puede incluir aspectos
salud,
11. ACCIÓNque puede motivar oportunidades
CORRECTIVA.- Acción tomada de mejoras
para eliminaren términos
la causa de de eficiencia, efectividad, cobertura,
una no conformidad detectadacostos, y calidadindesea
u otra situación de la
atención brindada. En este caso la calidad es enfocada desde la
12. ACCIÓN PREVENTIVA.- Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación perspectiva del conjunto de atenciones ofrecidas, y no desde
atención individual.
potencialmente
13. ACTO MÉDICO.- Evalúa
indeseada. los indicadores de rendimiento de los servicios asistenciales,
Toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende lo la calidad de los registros, la verificaci
actos
14. de prevención,
CALIDAD promoción, diagnóstico,
DE LA ATENCIÓN.- Expresa una terapéutica
situación ydeseablepronóstico de que realiza el
la atención demédico
salud que en la seatención
alcanza integral de paciente
por la presencia de
así
15. como
ciertas
CAUSA.- los que
características
Razón se oderiven
omotivo directamente
cualidadesfundamental de
queéstos.
en la atención (que seladenominan
ocasiona condición, yatributos que para delacalidad,
auditoría ense sus 3 dimensiones:
relaciona técnica, de
al incumplimiento
humana
criterio.
16. y de
Es
CONCLUSIÓN.- entorno)
parte de la y porde
estructura
Juicio el carácter
cumplimiento
de la redacción de dispositivos
profesional, debasado
cada uno legales,
en de los documentos
hechos Hallazgos
objetivosen y normativos,
una Auditoría
probados, y requisitos
de Caso.
el desarrollo y estándares
de la ciencia pertinent
y la
tecnología de la salud, aplicados a la auditoría realizada.
17. CONDICIÓN.- Descripción del hallazgo, situación irregular o deficiencia encontrada, cuyo grado de desviación debe ser
demostrado
18. CONSENTIMIENTO con evidencia objetiva. Es parte
INFORMADO.- Es lade la estructura
autorización de la redacción
expresa que el paciente de cada uno
o su de los Hallazgos
representante legalen una Auditoría
cuando el pacientede
Caso.
estáCRITERIO.-
19. imposibilitado, otorgadispositivo
Es aquel al profesional legal,dedocumento
la salud respecto normativo, a una atención médica,
disposición, parámetro quirúrgica o algún
o requisito, basado otro procedimiento,
en evidencias en
forma
20. libre,que
científicas,
EVALUACIÓN voluntaria
ha sidoDE yCALIDAD
consciente,
vulnerado después
o incumplido,
DEL REGISTRO.- quey el que médico
genera
Verificación u otro
que profesional
se
seriada afecte la de
o muestral salud
calidad lacompetente
de de atención.
calidad le
losha
deDurante informado
el proceso
registros de lasde dela
atencio
naturaleza
auditoría
de
21. salud de
brindadas
ESTABLECIMIENTO la atención,
sirve para ycontrastar
en los incluyendo
la atención
DEformatos
SALUD.- los
que riesgos
de salud.
forman
Entiéndase reales
parte
por y potenciales,
Es establecimientos
parte de la estructura
de la Historia efectos
Clínica;
de saluddecolaterales
laaquellos
incluye redacción y efectos
quederealizan,
los registros cadaadversos,
uno
médicos, de además
delos Hallazgos
enfermería,
actividades de de los
en
de
una Auditoría
obstetricia,
prevención, de de Caso.
odontología, de tecnología médica, y otros, según corresponda.
22. EVENTO ADVERSO.- Una lesión o resultado indeseado, no intencional, en la salud del paciente, directamente asociadode
promoción, recuperación, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, Constituye
dirigidas a una
mantenerde las o herramientas
restablecer el para
estadola co
Auditoria
salud
la de las
23.atención
EVENTO dede Gestión
salud. Clínica.
personas.
CENTINELA.- Puede Es estar causado
aquel evento por erroresque
adverso o por la imprevisible
produce la muertereacción o un daño delfísico
organismo del paciente.
o psicológico severo de carácter
permanente,
24. EVIDENCIA queDE no LAestaba presente anteriormente
AUDITORÍA.- Son registros, ydeclaraciones
que requiere de tratamiento
hechos opermanente o cambio en
cualquier información el estilo
objetiva de vida cuyaq
o demostrable
ocurrencia
sustenta
25. FUENTES la debe interpretarse
existencia
PARA o veracidad
AUDITORÍA.- comodeSon una señal
los los
hallazgos de alarma
documentos y que quepara el sistema
son registran
verificables. de vigilancia
la atención de la del
de salud calidad en salud,
usuario y que pues por lo gene
constituyen el
es la
sustento
26. manifestación
GUÍAS delDE Informe
PRÁCTICA de que algo
de Auditoría, está
CLÍNICA.- fallando
siendo en el proceso
la Historia Clínica
Recomendaciones de atención.
(HC) laen
basadas fuente No
la mejor todos
por evidencialos
excelencia.eventos adversos
Ademásy se
científica son eventos
incluyen los Libros
desarrolladas centinela
de
Registro
27. de Emergencia,
sistemáticamente
HALLAZGOS acerca
DE de Sala
AUDITORÍA.- deSe
un problema Operaciones,
refieren deresultados
clínicoaespecífico
los Sala de para Partos,
deasistir ytanto
otros al
la evaluación registros
personal clínicos
de la salud
de la evidencia quede contengan
como
la a losinformación
auditoría pacientes
de la calidad en de
relacionada
proceso
atención de
en al
toma caso.
salud, de decisiones
recopilada para
frente una
a los apropiada
criterios de y oportuna
auditoría. atención
Los hallazgos
28. HISTORIA CLÍNICA (HC).- Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesoa la salud.
de la auditoría pueden indicar conformidad o no
conformidad
relacionados con
con los
la criterios
atención de
del auditoría,
paciente, uen oportunidades
forma ordenada, de mejora.
integrada,
29. INCIDENTE.- Suceso imprevisto y no intencional durante la atención de salud que no ha causado daño, pero que es secuencial e inmediata, de la atención que el médico
otros
30. profesionales
susceptible
INFORME de FINAL deDE
provocarlo saluden brindan al paciente.
otras circunstancias.
AUDITORÍA.- Es un documento La Elinformación
dañoque quese contenida
podría
emitehaber enocasionado
al término la misma, debe corresponder
al paciente
de la auditoría, es innecesario
describe al registro
todos losepasos veraz y
imprevist
completo
(hay daños
seguidos
31. MÉDICO de en
en el la atención,
la atención
proceso, lasEs
TRATANTE.- y a
que la apreciación
son necesarios,
conformidades
el profesionalymédico clínica comodel estado
una
no conformidades,
que maneja así de
incisión salud
en ladel
pielpaciente.
como las del
el problema en una cirugía,
recomendaciones
paciente, conducey que no constituyen
necesarias
el diagnóstico un incidente).
para suy corrección
tratamiento
Cuando
En
32. aquel un incidente causa
establecimiento
NO CONFORMIDAD.- en daño
el que o lesión
Incumplimiento hubiere se
deun denomina
ungrupo
criteriodeevento
médicos
en adverso.
auditoría. a cargo de la atención en internamiento, el médico tratante e
aquel
33. PLANque ANUAL
atiende DE y/o AUDITORÍA
diagnostica por DEprimera
LA CALIDAD vez al DE paciente
ATENCIÓN a su ingresoEN SALUD.-en el servicio
Constituye de hospitalización
el documento en y eneltanto
cual se
permanezca
establece la en éste.
relación Cuando
de actividadesel paciente
de es
auditoría trasladado
que a a
lo otro
largo servicio
34. RECOMENDACIONES.- Constituyen las propuestas o sugerencias que hace el Comité de Auditoría, orientadas del año o unidad,
serán el médico
desarrolladas tratante
por las es aquel
diferentes que decide
unidades a laooadopc
asum
comit
de auditoría,
35.las en
accionesFactor
RIESGO.- coordinación
tendientes con la Oficina
a mejorar olasuperar
que incrementa de
probabilidad Gestión de
las condiciones la
de ocurrencia Calidad
de los del establecimiento
de hallazgos
un eventoen o
la Auditoría,
adverso su equivalente
dentro mediante
del proceso (Ver
accionesAnexo Nº 4).
correctivas
de atención de
y/o
36. preventivas.
SERVICIOS Las
salud. recomendaciones
MÉDICOS DE APOYO.- deben
Son responder el qué, el quién,
unidades productoras y el cuándo
de servicios respecto
de salud a las propuestas
que funcionan planteadas.
independientemente
dentro
37. de un establecimiento,
SUMILLA.- Título que resume con el o sin internamiento
hallazgo. Es la parte segúnde la corresponda,
estructura de que la brindan
reacciónservicios
de cada complementarios
uno de los hallazgos o auxiliares
en una
la atención médica, que tiene por finalidad coadyuvar en el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los problemas clínicos.
auditoria.
 ANEXO Nº 2: MODELO GENERAL DE INFORME DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD
(Auditoría Programada)
Auditoría N° -XXXXX-20…
A : Director del Hospital
De : Equipo Auditor
Asunto : Auditoría de la Calidad de Atención en Salud brindada al paciente XX N ° XX historia clínica del servicio XX.
Referencia :
Fecha del Informe :

1. ANTECEDENTES: Se deben consignar en forma cronológica los hechos que dan origen (la atención brindada, auditorías
anteriores
2. ORIGENsobre
DE LAel AUDITORÍA:
mismo caso yIndicar
otros).qué documento originó la realización de la auditoría.
3. TIPO DE AUDITORÍA: clasifica a la Auditoría según el numeral 5.5.
4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría (Ej. Atención brindada al
paciente XX, en el establecimiento
5. METODOLOGÍA: XX del día/mes/año
Describir la metodología al día/mes/año).
seleccionada para la realización de la investigación.
6. INFORMACIÓN CLÍNICA: Resumen de la información concerniente a las atenciones asistenciales dadas al usuario en base a
la
7. historia clínica,Se
HALLAZGOS: registros asistenciales
consignan u hospitalarios
las no conformidades y los informes
identificadas delAuditoría,
en la personalalasistencial
analizar lao atención
administrativo quealparticipó
brindada paciente,enen
la
función
8. de la información
CONCLUSIONES: que sustente
La primera el mejor
conclusión proceder
es sobre según de
la calidad loslaconocimientos
atención y lascientíficos,
siguientesel avance
sobre las tecnológico disponible y
no conformidades
encontradas en orden jerárquico de importancia.
9. RECOMENDACIONES: Describe las acciones correctivas a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados,
en
10.concordancia con el al
FIRMAS: Registrar análisis
pie delyInforme:
las conclusiones
Nombre, emitidas.
Sello, N° de colegio profesional de los miembros del Comité o Equipo de
Auditoría
11. ANEXOS. que participaron.
 ANEXO Nº 3 MODELO GENERAL DE INFORME DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD
(Auditoría de Caso)
Auditoría N° - -201…
A : Director del Hospital
De : Equipo Auditor
Asunto : Auditoría de la Calidad de Atención en Salud (Auditoría de Caso) brindada al paciente XX con N° XX historia clínica d
servicio XX.:
Referencia
Fecha del Informe :

1. ANTECEDENTES: Se deben consignar en forma cronológica los hechos que dan origen (la atención brindada, auditorías
anteriores
2. ORIGENsobre
DE LAel AUDITORÍA:
mismo caso yIndicar
otros).que documento originó la realización de la auditoría (solicitud de la dirección del
establecimiento, del juez oAuditoría
3. TIPO DE AUDITORÍA: autoridaddecompetente).
Caso.
4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría (Ej. Atención proporcionada
paciente xx, en el establecimiento
5. METODOLOGÍA: La metodología xxrecomendada
del día/mes/año
poralladía/mes/año) y enes:
presente norma el servicio xx
•6.Reconstrucción
INFORMACIÓNdocumentada de los hechos.
CLÍNICA: Resumen de la información concerniente a las asistenciales dadas al usuario en base a la historia
clínica, registros asistenciales u hospitalarios
7. HALLAZGOS: Se consignan las no conformidades y los informes del personal
identificadas asistencialaloanalizar
en la Auditoría, administrativo que participó
la atención brindada en la atenció
al paciente,
función
8. de la información
CONCLUSIONES: que sustente
Describen el mejor proceder
como resultado según
final del caso los conocimientos
analizado científicos,
y en concordancia con el la
avance tecnológico
descripción disponible
de hechos
expuestos,
9. RECOMENDACIONES: Describe las acciones correctivas a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados opersonal
se establece la correspondencia con los criterios de evaluación utilizados así como también se señala al mejoradoq
en
10.concordancia con el al
FIRMAS: Registrar análisis
pie delyInforme:
las conclusiones
Nombre, emitidas.
Sello, N° de colegio profesional de los miembros del Comité o Equipo de
Auditoría que participaron.
11. ANEXOS: Se consigna la codificación de la Auditoría, el número de HC y el personal involucrado en el proceso de atención
según lo indicado en el numeral 6.6.13. de la presente NTS.
 ANEXO Nº 4: MODELO DEL PLAN DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN

1. Introducción: Parte esencial del plan que contiene la explicación y justificación del mismo.
2. Finalidad: Describe el efecto o impacto que se quiere alcanzar con la aplicación del plan.
3. Objetivos: Describe los logros que se esperan alcanzar con la aprobación del plan.
4. Base Legal: Precisa los dispositivos legales vigentes directamente relacionados con el plan y que sustentan su emisión
5. Ámbito de Aplicación: Define los límites de aplicabilidad del plan.
6. Actividades: Acciones planificadas para el logro de los objetivos.
7. Criterios de Selección y características de sus muestras (por departamento/ área/ servicio en caso de Hospitales, Institu
Redes
8. y Microrredes).
Comités de auditoría por hospitales/ departamentos/servicios: Relación de los comités de auditoría de (de los) hospital (e
de (de los)Cronograma
9. Anexo: servicios, cada uno con el número de Resolución.
 ANEXO N° 5 FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
CIE 10

II) OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Nombres y apellidos del paciente 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Tipo y número de Seguro 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Edad 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Sexo 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Domicilio actual 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Lugar de Procedencia 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Documento de identificación 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Estado Civil 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Grado de instrucción 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Ocupación 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Religión 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Teléfono 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Acompañante 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
SUBTOTAL 8.00

ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de atención 1.00 0.50 0.00 0.00 1.00
Motivo de la consulta 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Tiempo de enfermedad 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Relato cronológico 3.00 1.50 0.00 0.00 3.00
Funciones Biológicas 1.00 0.50 0.00 0.00 1.00
Antecedentes 2.00 1.00 0.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 21.50

EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General
Funciones vitales T°, FR, FC, PA 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
Peso, Talla 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Estado general, estado de hidratación, estado de nutrición, estado de conciencia, piel y anexos 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
Examen Clínico Regional 4.00 0.00 0.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 18.00

DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

a) Presuntivo coherente 8.00 4.00 0.00 0.00 8.00
b) Definitivo coherente 8.00 4.00 0.00 0.00 8.00
c) Uso del CIE 10 4.00 0.00 0.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 48.00

PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Exámenes de Patología Clínica pertinentes 5.00 1.00 2.00 0.00 5.00
Exámenes de Diagnóstico por Imágenes pertinentes 5.00 1.00 2.00 0.00 5.00
Interconsultas (a otros servicios dentro del establecimiento de salud pertinentes) 4.00 1.00 2.00 0.00 4.00
Referencias a otros establecimientos de salud. 4.00 0.00 0.00 0.00 4.00
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos pertinentes. 4.00 1.00 2.00 0.00 4.00
Fecha de próxima cita. 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 60.00

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y medidas generales concordantes y coherentes. 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
Nombre de medicamentos coherentes y concordante con Denominación Común Internacional (DCI) 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
Consigna presentación 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
Dosis del medicamento 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
Vía de administración 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
Frecuencia del medicamento 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
Duración del tratamiento 1.00 0.50 0.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 38.50

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Se cuenta con Formatos de Atención Integral por etapas de vida ( Primer Nivel de Atención) 2.00 1.00 0.00 0.00 2.00
Pulcritud 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Letra legible 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
No uso de abreviaturas 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Sello y firma del médico tratante 2.00 1.00 0.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 16.00

EVOLUCIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10.00 5.00 0.00 0.00 10.00
SUBTOTAL 25.00

TOTAL 235.00

CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90%
POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %
DEFICIENTE MENOS 75%

III.- NO CONFORMIDADES

IV.- CONCLUSIONES

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO Nº 5 INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ Nombres completos de los auditores
NUMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE Registro de matrícula del Colegio profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10
Se selecciona la última consulta correspondiente al diagnóstico definitivo a auditar, si esta es una consulta de seguimiento para
AUDITORÍA POR DIAGNÓSTICO
estudio
Para diagnósticodel
la evaluación o control se evaluaráylacontrol
Ítem seguimiento información de la primera
de la evolución este consulta correspondiente
se aplicará a las consultasalposteriores
episodio actual de dichoconsulta
a la primera
AUDITORÍA DE UNA CONSULTA diagnóstico,
del
Se seleccionaa la
unacual
episodio actual (ensecaso
aplicará
consulta de lahistorias
de las
ser ficha
un de clínicas
consulta
paciente externa
crónico
que en el cual la primera
correspondan consulta
a la primera es de un
consulta periodo largocompleta
o reevaluación se aplicará
de el
un
seguimiento adiagnóstico
determinado las 10 últimas consultas)
(independientemente del diagnóstico).
II) OBSERVACIONES
Completo: Registro en la primera consulta de los datos correspondientes a la filiación, los cuales son en número de 16 en la ficha
FILIACIÓN
de
No Consulta
existe: Noexterna.
se registran los datos.
ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE ATENCIÓN Completo: Se registra fecha y hora de la atención,
MOTIVO DE CONSULTA Completo: Signos y síntomas principales y/o otros motivos de la consulta, como consulta de control o evaluación de exámenes de
TIEMPO DE ENFERMEDAD apoyo al diagnóstico,
Completo: Se consigna etc.
el tiempo que refiere el paciente como inicio de la presentación de los signos y síntomas motivos de
RELATO CRONOLÓGICO consulta.
Completo: Claro, coherente, en orden cronológico, consigna características de los signos y síntomas, motivos de consulta
FUNCIONES BIOLÓGICAS referentes a
Completo: Seubicación
registrananatómica, forma de presentación
los datos referentes a variaciones relación
o no en con factores
el apetito, precipitantes,
sed, indagación
sueño, orina, de otros
deposiciones, quesignos y
contribuyan al
ANTECEDENTES síntomas asociados
diagnóstico del caso que contribuyan al diagnóstico, etc.
FISIOLÓGICOS, PATOLÓGICOS, EPIDEMIOLÓGICOS Y OCUPACIONALES Completo: Se registran todos los antecedentes pertinentes según la anamnesis que contribuyan a la orientación diagnóstica
EXAMEN CLÍNICO
FUNCIONES VITALES Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (Tº), Frecuencia respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca
PESO , TALLA (FC), Presión
Completo: Se arterial
registran(PA)
los (la P.A.de
datos enlas
población pediátrica se consignará solo en casos que lo amerite),
variables.
ESTADO DE HIDRATACIÓN, ESTADO DE NUTRICIÓN, NIVEL DE CONCIENCIA , Completo: Se registran estos datos como parte del examen físico general, los cuales contribuyan al diagnóstico.
PIEL Y ANEXOS
EXAMEN FÍSICO REGIONAL DIRIGIDO Completo: Se registran las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y sistemas pertinentes a evaluar según la
DIAGNOSTICO anamnesis
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Completo Se registran todos los diagnósticos presuntivos concordantes con la anamnesis y el examen clínico,
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Completo Se registran todos los diagnósticos definitivos concordantes con la anamnesis, el examen clínico y/o resultado de
CIE 10 exámenes Se
Completo: de apoyo
registraalde
diagnóstico.
manera correcta el Código internacional de enfermedades (CIE 10) en todos los diagnósticos
PLAN DE TRABAJO presuntivos y/o definitivos
EXAMENES DE PATOLOGÍA CLÍNICA (LABORATORIO) Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen
EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES clínico.
Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen
INTERCONSULTAS clínico
Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen
REFERENCIAS clínico.
Oportunas: Las referencias se realizan en el momento adecuado o conveniente, según las Guías de Práctica Clínica y normativa
PROCEDIMIENTOS vigente de Concordantes
Completo: Referencia y Contrarreferencia.
con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen
FECHA DE PRÓXIMA CITA clínico
Completa: Se registra la fecha de próxima cita para control y/o continuación de estudio diagnóstico de corresponder.
TERAPEÚTICA
TRATAMIENTO Completo: Concordante y coherente con el/los diagnósticos establecidos y se registran todos los ítems referentes a tratamiento
ATRIBUTOS DE LA HISTORÍA CLÍNICA señalados en el formato de auditoría.
FORMATOS DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA (APLICABLE AL Completo: la Historia Clínica contiene los Formatos de Atención Integral por Etapa de Vida correspondiente y se encuentran
PRIMER
PULCRITUDNIVEL DE ATENCIÓN) correctamente llenados.
Completo: La Historia clínica se encuentra limpia, ordenada, sin enmendaduras.
LEGIBILIDAD Completo: Letra legible y clara en la historia clínica No existe:
NO USO DE ABREVIATURAS Completo: No uso de abreviaturas en la historia clínica.
IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE Completo: se consigna la firma y sello del médico que prestó la atención
EVOLUCIÓN
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EVOLUCIÓN (Aplicable en auditoría por Completo: Evolución de signos y síntomas. Toma adecuada de medidas terapéuticas de acuerdo a la evolución o a
diagnóstico en el cual se haya realizado más de una consulta) intercurrencias del caso. Solicitud de exámenes de apoyo al diagnóstico de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso.
CÁLCULO DE PUNTAJE Referencia y/o interconsulta de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso.
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA
CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 6: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN EMERGENCIA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
CIE 10

II) OBSERVACIONES

FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Número de historia clínica 0.50 0.00 0.50
Nombres y apellidos del paciente 0.50 0.00 0.50
Tipo y Nº Seguro 0.50 0.00 0.50
Lugar y fecha de nacimiento 0.50 0.00 0.50
Edad 0.50 0.00 0.50
Sexo 0.50 0.00 0.50
Domicilio Actual 0.50 0.00 0.50
Lugar de Procedencia 0.50 0.00 0.50
Documento de identificación 0.50 0.00 0.50
Estado Civil 0.50 0.00 0.50
Grado de instrucción 0.50 0.00 0.50
Ocupación 0.50 0.00 0.50
Religión 0.50 0.00 0.50
Teléfono 0.50 0.00 0.50
Acompañante 0.50 0.00 0.50
Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0.50 0.00 0.50
SUBTOTAL 16.00

ANAMNESIS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Fecha y hora de atención 2.00 0.00 2.00
Tiempo de enfermedad 1.00 0.00 1.00
Signos y síntomas principales 2.00 0.00 2.00
Desarrollo cronológico de la enfermedad (relato) 5.00 0.00 5.00
Antecedentes 3.00 0.00 3.00
SUBTOTAL 26.00

EXAMEN CLÍNICO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Funciones vitales Temperatura (T°), Frecuencia respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca 2.00 0.00 2.00
(FC), Presión
Puntaje arterial
de Escala de (PA), Saturación de oxígeno (Sat O2) en caso lo amerite
Glasgow 1.00 0.00 1.00
Peso 1.00 0.00 1.00
Estado general, estado de hidratación, estado de nutrición, estado de conciencia, piel y 2.00 0.00 2.00
anexos.
Examen clínico regional 4.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 20.00

DIAGNÓSTICOS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

a) Presuntivo coherente 8.00 0.00 8.00
b) Definitivo coherente 8.00 0.00 8.00
c) Uso del CIE 10 4.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 40.00

PLAN DE TRABAJO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Exámenes de Patología Clínica pertinentes 4.00 0.00 4.00
Exámenes de Diagnóstico por imágenes pertinentes 4.00 0.00 4.00
Interconsultas pertinentes 3.00 0.00 3.00
Referencia oportuna 3.00 0.00 3.00
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos pertinentes 3.00 0.00 3.00
Informes correspondientes al Plan de trabajo, anexados a la Historia Clínica
Exámenes de Laboratorio en Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Exámenes de Imágenes en Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Respuesta de interconsultas en Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Procedimientos en Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
SUBTOTAL 38.00

ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Condición de egreso del paciente 1.00 0.00 1.00
Medicamentos prescritos 1.00 0.00 1.00
Cuidados Generales e indicaciones de reevaluación posterior por consulta externa 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 6.00

TRATAMIENTO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Medidas Generales 2.00 0.00 2.00
Nombre de medicamentos pertinentes con Denominación Común Internacional (DCI). 2.00 0.00 2.00
Consigna presentación 1.00 0.00 1.00
Dosis del medicamento 1.00 0.00 1.00
Frecuencia del medicamento 1.00 0.00 1.00
Vía de administración 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 16.00

NOTAS DE EVOLUCIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Fecha y hora de evolución 1.00 0.00 1.00
Nota de Ingreso 1.00 0.00 1.00
Apreciación subjetiva 1.00 0.00 1.00
Apreciación objetiva 1.00 0.00 1.00
Verificación del tratamiento y dieta 1.00 0.00 1.00
Interpretación de exámenes y comentario 2.00 0.00 2.00
Plan de trabajo 2.00 0.00 2.00
Consigna funciones vitales 1.00 0.00 1.00
Procedimientos realizados 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 22.00

REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Notas de ingreso de obstetricia y/o enfermería 0.50 0.00 0.50
Notas obstetricia y/o enfermería 0.50 0.00 0.50
Hoja de funciones vitales 0.50 0.00 0.50
Hoja de balance hídrico 0.50 0.00 0.50
Kardex 0.50 0.00 0.50
Firma y sello del Profesional 0.50 0.00 0.50
SUBTOTAL 6.00

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Firma y sello del médico tratante 1.00 0.00 1.00
Prioridad de atención 1.00 0.00 1.00
Pulcritud 1.00 0.00 1.00
Legibilidad 1.00 0.00 1.00
No uso de abreviaturas 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 10.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 75-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <75% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 6 FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN EMERGENCIA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ Nombres completos de los auditores
NUMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE Registro de matrícula del Colegio profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

II) OBSERVACIONES
FILIACIÓN Datos que deben registrarse al momento de abrir la historia clínica. Se asignará un puntaje de 0.5 a cada ítem, y la ausencia de alguno de ello se califica como No
ANAMNESIS Conforme. Si el paciente es NN se califica No Aplica.
FECHA Y HORA DE ATENCIÓN Conforme: Se registra fecha y hora de la atención,
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES No conforme:
Conforme: no sey registran
Signos síntomas los datos motivos de la evaluación por emergencia.
principales
TIEMPO DE ENFERMEDAD No conforme:
Conforme: Se no se registra
consigna el/los que
el tiempo datos o no el
refiere espaciente
concordante con el relato cronológico.
y/o acompañantes de iniciados los signos y síntomas y/o de la ocurrencia de los sucesos que motivan la
RELATO CRONOLÓGICO atención por
Conforme: emergencia
Claro, consigna características de los signos, síntomas y eventos relacionados con los motivos de atención por emergencia.
FUNCIONES BIOLÓGICAS No Conforme:
Conforme: no se registra/no
Se registran los datosestá redactado
referentes de maneraen
a variaciones coherente/no estásueño,
el apetito, sed, relacionado
orina, con los signosyypeso.
deposiciones síntomas principales
ANTECEDENTES No conforme:
Conforme: Se se registran
registran losen forma parcial
antecedentes o no hay registro
personales de los
fisiológicos, datos
patológicos, de alergias medicamentosas, ocupacionales y familiares pertinentes según la
EXAMEN CLÍNICO anamnesis y que contribuyan a la orientación diagnóstica y/o terapéutica
FUNCIONES VITALES Conforme: Se registran los datos referentes a Temperatura (Tº) , Frecuencia respiratorio(FR), Frecuencia cardiaca(FC), Presión arterial (PA), ( la P.A en población
ESCALA DE GLASGOW pediátrica se
Conforme: seconsignará
registra en solo en casos
pacientes con que lo amerite)
deterioro Saturación
del nivel de oxígeno (Sat O2), de requerirse
de conciencia.
PESO No conforme:
Conforme: Se no se registra
registra el en
el peso dato cuando corresponda
población pediátrica excepto cuando el estado clínico del paciente no lo permita.
ESTADO DE GRAVEDAD, POSTURA, HIDRATACIÓN, ESTADO DE NUTRICIÓN, NIVEL DE No conforme:
Conforme: Se No se registra
registran estoseldatos
dato como
correspondiente cuandofísico
parte del examen corresponda
general,
CONCIENCIA , PIEL Y ANEXOS No conforme: No se registran los datos o no se registran los prioritarios según la anamnesis
EXAMEN CLÍNICO REGIONAL Conforme: Se registran las No Conformidades positivas y negativas del examen físico regional por aparatos y sistemas priorizados según la anamnesis.
No conforme: No se registran los datos sobre el examen clínico regional o no se evalúan los aparatos y sistemas pertinentes según anamnesis
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Conforme: Se registran los diagnósticos presuntivos concordantes con la anamnesis y el examen clínico.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO No conforme:
Conforme: Se No se registran
registran los diagnósticos
los diagnósticos presuntivos
definitivos o no son
concordantes conconcordantes con
la anamnesis, el la anamnesis
examen y el
clínico y/oexamen clínico
resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico.
No conforme: No se registra o no es concordante con la anamnesis, examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico.
CIE 10 Conforme: Se registra de manera correcta el Código internacional de enfermedades (CIE 10) en los diagnósticos presuntivos y/o definitivos.
PLAN DE TRABAJO No conforme: No se registra el CIE 10 en los diagnósticos presuntivos y/o definitivos consignados
EXAMENES DE PATOLOGÍA CLÍNICA (LABORATORIO) Conforme: Se solicitan todos los exámenes de patología clínica necesarios según el caso
No Conforme: No se solicitan los exámenes de apoyo al diagnóstico, se solicitan de manera parcial o no son concordantes con los diagnósticos planteados.
No aplica: el caso no amerita exámenes de apoyo al diagnóstico

EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Conforme: Se solicitan todos los exámenes de diagnóstico por imágenes necesarios según el caso.
No Conforme: No se solicitan los exámenes de apoyo al diagnóstico, se solicitan de manera parcial o no son concordantes con los diagnósticos planteados.
No aplica: el caso no amerita exámenes de diagnóstico por imágenes

PROCEDIMIENTOS Conforme: Se solicitan los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos necesarios, según el caso.
INTERCONSULTAS SOLICITADAS No conforme:
Conforme: Se No se solicitan
solicita los procedimientos
la/las interconsultas diagnósticos
necesarias según ely/o terapéuticos, se solicitan de manera parcial o no son concordantes con los diagnósticos
caso.
planteados
No Conforme: No se solicita la/las interconsultas
REFERENCIAS Conforme: Se realizan las referencias para apoyonecesarias según
al diagnóstico y/oeltransferencia
caso. a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva según el caso.
RESULTADOS DE EXAMENES DE APOYO AL DIAGNÓSTICO EN LA HISTORIA CLÍNICA No Conforme:
Conforme: LosNo se realizan
resultados las exámenes
de los referenciasdepara apoyo
apoyo al diagnóstico
al diagnóstico y/o transferencia
solicitados a un establecimiento
se encuentran de salud
anexados a la historia de mayor capacidad resolutiva según el
clínica..
caso.
No Conforme: Losderesultados de los exámenes de Apoyo al diagnóstico solicitado noanexadas
se encuentran anexados a la historia clínica.
RESPUESTA A INTERCONSULTAS EN LA HISTORIA CLÍNICA Conforme: Hojas Interconsulta con la respuesta a la interconsulta se encuentran a la historia clínica.
TRATAMIENTO No Conforme:
Conforme: Las respuestas
Se prescribe a las interconsultas
el tratamiento concordanteno selos
con encuentran anexadas
diagnósticos a la historia
presuntivos clínica. adecuadamente planteados y se consignan los ítems señalados
y/o definitivos
en la “Ficha de auditoría de calidad de atención de emergencia”.
No conforme: No se registra el tratamiento prescrito o no es concordante con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos adecuadamente planteados.

ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA Conforme: Registran datos correspondientes a la prescripción de medicamentos, cuidados generales e indicación de evaluación por consulta externa y/o destino
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA (alta, observación,
Conforme: hospitalización,
la historia cumple con losmorgue)
atributos señalados y se registra la identificación del médico tratante mediante sello y firma del mismo.
No Conforme: La historia clínica no cumple con los atributos señalados.
SE APLICA A PACIENTE QUE SE QUEDA EN OBSERVACIÓN DE EMERGENCIA
NOTAS DE EVOLUCIÓN Conforme: Se registran los ítems señalados en la ficha de auditoría (10)
TRATAMIENTO EN OBSERVACIÓN (HOJA TERAPEÚTICA) No conforme:
Conforme: No se registran
Concordante losdiagnósticos
con los ítems señalados o se registran
presuntivos de manera
y/o definitivos y se parcial
registran en su totalidad los ítems señalados en la Ficha de Auditoría (7)
No Conforme: No se registran los ítems señalados o se registran de manera parcial/el tratamiento no es concordante con los diagnósticos presuntivos y/o
definitivos. En cuanto a Medidas Generales se refiere a dieta, posición, reposo, etc

REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERÍA * Conforme: La Historia clínica cuenta con los ítems señalados según corresponda, y los mismos se encuentran correctamente llenados según la evaluación
realizada a las fichas. Correspondientes
* En el caso de evaluación de formatos anexos a la historia clínica como kardex, hoja de funciones vitales, balance hídrico, se aplicará los formatos correspondientes, y se otorgará puntaje como conforme en la Ficha de auditoría de emergencia, solamente si la
calificación resultado de la evaluación de los mencionados formatos es: “por mejorar o satisfactorio”

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS
100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA
AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO
 ANEXO N° 7 FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIÓN

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA HOSPITALIZACIÓN
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA
COLEGIATURA DEL PERSONAL TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
CIE 10

II) OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Nombres y apellidos del paciente 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Tipo y número de Seguro 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Edad 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Sexo 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Domicilio actual 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Lugar de Procedencia 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Documento de identificación 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Estado Civil 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Grado de instrucción 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Ocupación 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Religión 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Teléfono 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Acompañante 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Fecha de Ingreso 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Fecha de elaboración de historia clínica 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
SUBTOTAL 9.00

ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Signos y Síntomas principales 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Tiempo de enfermedad 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Forma de inicio 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Curso de la enfermedad 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Relato Cronológico de la enfermedad 3.00 1.00 0.00 0.00 3.00
Funciones Biológicas 1.00 1.00 0.00 0.00 1.00
Antecedentes 2.00 1.00 0.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 23.00

EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General
Funciones vitales: Temperatura (Tº), Frecuencia respiratoria (FR), Frecuencia 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
cardiaca (FC), Presión arterial (PA).
Peso ,Talla , IMC 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Estado general, estado de hidratación, estado de nutrición, estado de conciencia, piel 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
y anexos
Examen Clínico Regional 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 16.00

DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

a) Presuntivo coherente y concordante. 8.00 4.00 0.00 0.00 8.00
b) Definitivo coherente y concordante. 8.00 4.00 0.00 0.00 8.00
c) Uso del CIE 10 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 50.00
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA
Exámenes de Patología Clínica pertinentes 4.00 1.00 2.00 0.00 4.00
Exámenes de Diagnóstico por imágenes pertinentes 4.00 1.00 2.00 0.00 4.00
Interconsultas pertinentes 3.00 1.00 2.00 0.00 3.00
Referencias Oportunas 3.00 0.00 0.00 0.00 3.00
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos pertinentes 5.00 1.00 2.00 0.00 5.00
SUBTOTAL 50.00

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y medidas generales concordantes y coherentes. 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
Nombre de medicamentos coherentes y concordante con Denominación Común 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
Internacional (DCI)
Consigna presentación 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Dosis del medicamento 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Frecuencia del medicamento 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Vía de administración 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Cuidados de Enfermería y otros profesionales 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 32.00

NOTAS DE EVOLUCIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de evolución 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Apreciación subjetiva 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Apreciación objetiva 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Verificación del tratamiento y dieta 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Interpretación de exámenes de apoyo al diagnóstico y comentario 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Plan diagnóstico 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Plan terapéutico 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Firma y sello del médico que evoluciona 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
SUBTOTAL 8.00

REGISTROS DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Notas de ingreso de enfermería/obstetricia 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Notas de Evolución de enfermería/obstetricia 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Hoja de Gráfica de Signos vitales 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Hoja de balance hídrico 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Kardex 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Firma y sello del Profesional 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 12.00

ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Informe de Alta 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Medicamentos prescritos 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Cuidados generales e indicaciones de reevaluación posterior por consulta externa 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 6.00

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Firma y sello del médico tratante 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Orden cronológico de las hojas de la historia clínica 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Pulcritud 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Legibilidad 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
No uso de abreviaturas 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 10.00

FORMATOS ESPECIALES COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Formato de interconsulta 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Formato de orden de intervención quirúrgica 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Reporte operatorio 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Hoja de evolución pre anestésica 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Lista de verificación de seguridad de la cirugía 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Hoja de anestesia 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Hoja post anestésica 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Formatos de patología clínica formato de diagnóstico por imágenes 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Formato de anatomía patológica 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Formato de consentimiento informado 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Formato de retiro voluntario 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Epicrisis 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 15.00

TOTAL 231.00

CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 75-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <75% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDADES

IV.- CONCLUSIONES

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 7: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIÓN

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ Nombres completos de los auditores
NUMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE HOSPITALIZACIÓN Fecha de la atención
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE Registro de matrícula del Colegio profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo
CIE 10

II) OBSERVACIONES
FILIACIÓN Completo: Se registra en la historia clínica cada uno de los datos correspondientes a la filiación, son en número de 18 en la ficha de hospitalización.
No existe: No se registran los datos
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES Completo: Se registran los signos y síntomas principales, que caracterizan la enfermedad actual.
No existe: no se registran el/los datos o no es concordante con el relato cronológico.
TIEMPO DE ENFERMEDAD Completo: Se consigna el tiempo que refiere el paciente como inicio de la presentación de los signos y síntomas motivos de consulta
No existe: No se registra el dato.
FORMA DE INICIO Completo: Se registra la forma de inicio de la enfermedad (brusco, insidioso).
No existe: No se registra en la historia clínica
CURSO DE LA ENFERMEDAD Completo: Se registra el curso de la enfermedad (progresivo, intermitente, estacionario).
No existe: No se registra en la historia clínica
RELATO CRONOLÓGICO Completo: Se registra un relato claro, coherente, en orden cronológico, consigna los signos y síntomas motivo de consulta referente a ubicación anatómica, forma
de presentación relación con factores precipitantes, indagación de otros signos y síntomas asociados que contribuyan al diagnóstico.
FUNCIONES BIOLÓGICAS Completo: Se registran los datos referentes a variaciones o no en el apetito, sed, sueño, orina, deposiciones.
Incompleto: Se registran solo algunas variables.
ANTECEDENTES Completo: Se registran los antecedentes positivos y negativos: personales generales, hábitos nocivos, inmunizaciones, alergias, antecedentes personales
fisiológicos, antecedentes obstétricos en sexo femenino, antecedentes personales patológicos, antecedentes familiares.
EXAMEN CLÍNICO

FUNCIONES VITALES Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (Tº), Frecuencia respiratorio (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Presión arterial (PA), (la P.A en
población pediátrica se consignará solo en casos que lo amerite) Saturación de oxígeno (Sat O2), de requerirse.
PESO, TALLA Completo: Se registran los datos de las variables
No existe: No se registran los datos o se registran de forma incompleta
EXAMEN CLÍNICO GENERAL Completo: Se registran este dato estado de gravedad, fascies, tipo constitucional, postura, hidratación, estado de nutrición, nivel de conciencia, piel y anexos
No existe: No se registra ningún dato o se registra de forma incompleta
EXAMEN CLÍNICO REGIONAL Completo: Se registran las No Conformidades positivas y negativas del examen físico regional completo por aparatos y sistemas.
Incompleto: Se registra de forma incompleta las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y sistemas pertinentes a evaluar según la anamnesis
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Completo: se registra el (los) diagnósticos presuntivos coherentes y concordantes con la anamnesis y el examen clínico en forma total
Incompleto: se registran en forma parcial
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Coherentes: En relación con la anamnesis y el examen clínico.
Completo: se registra el (los) diagnósticos definitivos en forma total.
CIE 10 Completo: Se registra de manera correcta el Código internacional de enfermedades (CIE 10) en todos los diagnósticos presuntivos y/o definitivos Incompleto: Se
registra el CIE 10 en forma parcial los diagnósticos presuntivos y/o definitivos consignados.
PLAN DE TRABAJO
EXAMENES DE PATOLOGÍA CLÍNICA(LABORATORIO) Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen clínico y concordante con la Guía de
Práctica Clínica (GPC).
EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen clínico y concordantes con la Guía de
Práctica Clínica (GPC).
INTERCONSULTAS Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen clínico y concordantes con la Guía de
Práctica Clínica.
REFERENCIAS Oportunas: Las referencias se realizan en el momento adecuado o conveniente, según las Guías de Práctica Clínica y normativa vigente de Referencia y
Contrarreferencia.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPEÚTICOS Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen clínico y concordante con la Guía de
Práctica Clínica (GPC).
TRATAMIENTO Completo: Concordante y coherente con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos y con la Guía de Práctica Clínica. Se registran en su totalidad los ítems
señalados en la Ficha de Auditoría (7).
NOTAS DE EVOLUCIÓN Completas: Se registran todos los ítems señalados en la ficha de auditoría (8) y consigna funciones vitales e información sobre procedimientos realizados.
Incompletas: Se registran de forma parcial los ítems señalados, en el puntaje se colocará la suma de los ítems registrados.
REGISTROS DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA * Completa: Cuenta con los ítems señalados según corresponda, y los mismos se encuentran correctamente llenados según la evaluación correspondiente.
No existe: No cuenta con los ítems señalados o no se encuentran correctamente llenados
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA Completo: Se registran los datos correspondientes a la prescripción de medicamentos, cuidados generales e indicación de evaluación por consulta externa y/o
destino (Alta, observación, hospitalización, Morgue) y cuenta con epicrisis.
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Completo: la Historia Clínica cumple con los atributos señalados y se registra la identificación del médico tratante mediante sello y firma del mismo.
No existe: La historia clínica no cumple con los atributos señalados
FORMATOS ESPECIALES Se evaluarán los formatos especiales y se otorgará el puntaje correspondiente a completo, si los formatos se encuentran correctamente llenados

* En el caso de evaluación de formatos anexos a la historia clínica como kardex, hoja de funciones vitales, balance hídrico, se aplicará las fichas de evaluación correspondientes, y se otorgará puntaje como conforme en la Ficha de auditoría de emergencia, solamente si la
calificación resultado de la evaluación de los mencionados formatos es: “por mejorar o satisfactorio”.

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y
EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA
CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO
 ANEXO Nº 8: FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DE LA HOJA DE BALANCE HÍDRICO ENFERMERÍA/
OBSTETRICIA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA
DIAGNÓSTICO
CIE 10

II) OBSERVACIONES

DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

NOMBRES Y APELLIDOS 2.00 0.00 2.00
TIPO Y N° SEGURO 1.00 0.00 1.00
N° HISTORIA 1.00 0.00 1.00
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1.00 0.00 1.00
N° DE CAMA 1.00 0.00 1.00
EDAD 2.00 0.00 2.00
PESO (Según sistema del servicio) 3.00 0.00 3.00
FECHA 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 26.00

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

VIA ORAL / ENTERAL 6.00 0.00 6.00
VIA PARENTERAL 6.00 0.00 6.00
AGUA DE OXIDACIÓN 6.00 0.00 6.00
TRANSFUSIONES 6.00 0.00 6.00
TOTAL DE INGRESOS 6.00 0.00 6.00

REGISTRA LOS EGRESOS:

DIURESIS 6.00 0.00 6.00
DEPOSICIÓN 6.00 0.00 6.00
VÓMITOS 6.00 0.00 6.00
PERDIDA INSENSIBLE 6.00 0.00 6.00
OTROS EGRESOS 6.00 0.00 6.00
TOTAL DE EGRESOS 6.00 0.00 6.00
BALANCE TOTAL 11.00 0.00 11.00
SUBTOTAL 154.00

CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRO LEGIBLE 2.00 0.00 2.00
PULCRITUD 2.00 0.00 2.00
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO U OBSTETRA 4.00 0.00 4.00
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 20.00

TOTAL 200.00

CALIFICACION
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 8 FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA HOJA DE BALANCE HÍDRICO ENFERMERÍA/OBSTETRICIA

La Ficha es un instrumento para auditar la hoja de balance hídrico elaborado por Obstetra u enfermera
La aplicación de la ficha se realizara por balance (24 horas)
Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de
Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA Registro de matrícula del Colegio profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la H.C.
CIE 10

VARIABLES CONFORME NO CONFORME

DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N° SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° HISTORIA Registra los datos completos Registra datos incompletos
SERVICIO/PISO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° DE CAMA Registra los datos completos Registra datos incompletos
EDAD Registra dato No registra dato
PESO (Según sistema del servicio) Registra dato No registra dato
FECHA Registra dato No registra dato

CONTENIDO DEL REGISTRO

REGISTRA LOS INGRESOS: CONFORME NO CONFORME
VIA ORAL / ENTERAL Registra dato No registra dato
VIA PARENTERAL Registra dato No registra dato
AGUA DE OXIDACIÓN Registra dato No registra dato
TRANSFUSIONES Registra dato No registra dato
TOTAL DE INGRESOS Registra sumatoria correcta Dato no registrado o incorrecto

REGISTRA LOS EGRESOS: CONFORME NO CONFORME

DIURESIS Registra dato No registra dato
DEPOSICIÓN Registra dato No registra dato
VÓMITOS Registra dato No registra dato
PERDIDA INSENSIBLE Registra dato No registra dato
OTROS EGRESOS Registra dato No registra dato
TOTAL DE EGRESOS Registra sumatoria correcta Dato no registrado o incorrecto
BALANCE TOTAL Registra sumatoria correcta Dato no registrado o incorrecto

CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

REGISTRO LEGIBLE Legible No legible
PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras con borrones y/o enmendaduras
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO U OBSTETRA Sello y firma del que cierra el balance que debe ser al Sin sello y/o firma
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) finalizar
Usa coloreloficial:
turno noche
Azul de día (mañana y tarde), Rojo de No usa color oficial
noche
CÁLCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA
CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
ANEXO N° 9: FORMATO DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES DE ENFERMERÍA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
NOMBRES Y APELLIDOS 2.00 0.00 2.00
TIPO Y N° SEGURO, REGISTRO 1.00 0.00 1.00
N° HISTORIA. 1.00 0.00 1.00
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1.00 0.00 1.00
N° DE CAMA 1.00 0.00 1.00
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE 1.00 0.00 1.00
ESTANCIA 2.00 0.00 2.00
SEXO 1.00 0.00 1.00
EDAD 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 22.00

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRA FRECUENCIA CARDIACA 7.00 0.00 7.00
REGISTRA FRECUENCIA RESPIRATORIA 7.00 0.00 7.00
REGISTRA PRESIÓN ARTERIAL 7.00 0.00 7.00
REGISTRA TEMPERATURA 7.00 0.00 7.00
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA EN 36 °C 7.00 0.00 7.00
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN 60/ MIN. 7.00 0.00 7.00
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA 20/ MIN. 7.00 0.00 7.00
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR ROJO EN 37°C) 7.00 0.00 7.00
SUBTOTAL 112.00

OTROS REGISTROS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS POST OPERATORIOS SI EL CASO REQUIERE 4.00 0.00 4.00
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24 HORAS (orina, vómito, heces, drenajes, etc.) 4.00 0.00 4.00
REGISTRA DÍAS DE MENSTRUACIÓN (GINECOLOGIA) 3.00 0.00 3.00
PESO 4.00 0.00 4.00
TALLA 4.00 0.00 4.00
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 4.00 0.00 4.00
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS 4.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 54.00

CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

LETRA Y NÚMEROS LEGIBLES 2.00 0.00 2.00
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 2.00 0.00 2.00
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 12.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 9: FORMATO DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES DE ENFERMERÍA

Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

Miembros del comité de auditoria Nombres completos de el/los auditores
Número de auditoría Número de auditoría realizada
Fecha de auditoría Fecha en que se realiza la auditoria
Servicio auditado Servicio seleccionado para realizar la auditoria
Asunto Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con Observación del tópico de Medicina, tópico de Cirugía,
etc.)
Fecha de la atención brindada Fecha de la atención
Codificación de la historia clínica Colocar el código de la historia clínica
Codificación del profesional Colocar el código del profesional
Diagnóstico Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME

Nombres y apellidos Registra los datos completos Registra datos incompletos/ no registra
Tipo y N° seguro, registro, Registra los datos completos Registra datos incompletos/ no registra
Número de historia Registra los datos completos No registra dato
Servicio/Piso/ Unidad Registra los datos completos Registra datos incompletos/ no registra
N° de cama Registra los datos completos No registra dato
Fecha de ingreso del paciente Registra dato No registra dato
Estancia Registra dato (Estancia es equivalente a los días que la No registra dato
Sexo paciente está hospitalizado independiente del servicio) No registra dato
Registra dato
Edad Registra dato No registra dato

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

Registra frecuencia cardiaca Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los No registra dato
Registra frecuencia respiratoria dos turnos)
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los No registra dato
Registra presión arterial dos turnos)
Registra dato No registra dato
Registra temperatura Registra dato(el registro debe ser No registra dato
Registro basal de la temperatura en 36 °C con un punto
Registra dato y en los dos turnos) No registra dato
Registro basal de frecuencia cardiaca en 60 por min. Registra dato No registra dato
Registro basal de frecuencia respiratoria 12 por min. Registra dato No registra dato
Registra trazado lineal (color rojo en 37°c) Registra dato No registra dato

OTROS REGISTROS CONFORME NO CONFORME

Registra operación y días post operatorios si el caso requiere Registra dato No registra dato
Registra total de egresos en 24 horas (orina, vómito, heces, drenajes, etc.) Registra dato No registra dato
Registra días de menstruación (ginecología) Registra dato No registra dato
Peso Registra dato No registra dato
Talla Registra dato No registra dato
Registro de alergias medicamentosas Registra dato en color rojo No registra dato
Registra componentes sanguíneos Registra dato de haberse administrado No registra dato

CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

Letra y números legibles Legible No legible
No borrones ni enmendaduras Sin borrones ni enmendaduras Con borrón y enmendadura
Usa color oficial (Uso de color azul en Presión arterial, No usa color oficial
temperatura, frecuencia respiratoria y uso de color rojo
Uso de lapicero de color oficial (azul y rojo)
en frecuencia cardiaca y picos febriles)

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO
RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE
CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA
CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO
 ANEXO N° 10: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KÁRDEX ENFERMERÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA

NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO
CIE 10

DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

NOMBRES Y APELLIDOS 1.00 0.00 1.00
TIPO Y N° SEGURO 1.00 0.00 1.00
N° HISTORIA 1.00 0.00 1.00
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1.00 0.00 1.00
N° DE CAMA 1.00 0.00 1.00
EDAD 1.00 0.00 1.00
PESO 1.00 0.00 1.00
FECHA Y HORA DE INGRESO 1.00 0.00 1.00
DIAGNÓSTICO MÉDICO 1.00 0.00 1.00
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA 1.00 0.00 1.00
GRADO DE DEPENDENCIA 1.00 0.00 1.00
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 24.00

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

FECHA 7.00 0.00 7.00
HORA 7.00 0.00 7.00
REGISTRO DE DIETA INDICADA 7.00 0.00 7.00
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, 16.00 0.00 16.00
DOSIS, VIA,DE
REGISTRO MEDICAMENTO,
EXAMENES DEHORA
AYUDA AL DIAGNÓSTICO 7.00 0.00 7.00
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 7.00 0.00 7.00
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 7.00 0.00 7.00
FECHA Y HORA DE CITA 7.00 0.00 7.00
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 16.00 0.00 16.00
SUBTOTAL 162.00

ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES 1.00 0.00 1.00
PULCRITUD 1.00 0.00 1.00
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO 3.00 0.00 3.00
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 14.00

TOTAL 200.00

CALIDAD DEL KÁRDEX CALIFICATIVO

REGISTRO DEL CHECK (Cumplimiento “/”, Suspensión “//”, no cumplimiento “0”) 30.00
CUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A INDICACIONES MÉDICAS 35.00
REGISTRA CUMPLIMIENTO Y EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Y/O 35.00
INTERCONSULTA
TOTAL SOLICITADA 100.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 10: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KÁRDEX ENFERMERÍA

Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Cirugía,
Fecha deetc.)
la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICO Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME

NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N° SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° HISTORIA
SERVICIO/PISO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° DE CAMA Registra dato No registra dato
EDAD Registra dato No registra dato
PESO Registra dato No registra dato
FECHA Y HORA DE INGRESO Registra dato No registra dato
DIAGNÓSTICO MÉDICO Registra dato No registra dato
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Registra dato No registra dato
GRADO DE DEPENDENCIA Registra dato No registra dato
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS Registra dato No registra dato

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

FECHA Registra dato (Fecha por día de indicación) No registra dato
HORA Registra dato (hora de administración del No registra dato
medicamento, exámenes, interconsultas, otros)
REGISTRO DE DIETA INDICADA Registra dato No registra dato
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, DOSIS, VÍA, MEDICAMENTO, HORA Registra los datos completos Registra datos incompletos
REGISTRO DE EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO Registra los datos completos Ayuda al Diagnóstico: Registra datos incompletos
REGISTRO DE INTERCONSULTAS Laboratorio, diagnóstico
Registra los datos por imágenes, etc.
completos Registra datos incompletos
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES Registra los datos completos Registra datos incompletos
FECHA Y HORA DE CITA Registra los datos completos Registra datos incompletos
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Registra los datos completos Registra datos incompletos

ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES Legible No legible
PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras No cumple con criterios de conformidad
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO Figura firma y sello Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni sello
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial No usa color oficial

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ
RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES
ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KÁRDEX: VALORACIÓN COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL KÁRDEX. SE CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS TRES ITEMS, POR MEJORAR
CUANDO CUMPLE CON DOS ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE CON UN SOLO ITEM.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 11: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
NOMBRE Y APELLIDOS 2.00 0.00 2.00
SEXO 2.00 0.00 2.00
EDAD 2.00 0.00 2.00
TIPO Y N° SEGURO, REGISTRO. 2.00 0.00 2.00
N° HISTORIA 2.00 0.00 2.00
SERVICIO/UNIDAD 2.00 0.00 2.00
Nº DE CAMA 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 28.00

CONTENIDO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

CONSIGNA LA FECHA Y HORA 4.00 0.00 4.00
CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS 12.00 0.00 12.00
CONSIGNA DATOS OBJETIVOS 12.00 0.00 12.00
CONSIGNA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA 12.00 0.00 12.00
CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS 10.00 0.00 10.00
REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 8.00 0.00 8.00
REGISTRA LA MEDICACIÓN ADMINISTRADA 7.00 0.00 7.00
REGISTRA LA EXISTENCIA DE EVENTOS ADVERSOS 7.00 0.00 7.00
REGISTRA LA EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES EJECUTADAS 9.00 0.00 9.00
SUBTOTAL 162.00

ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

LETRA LEGIBLE 1.00 0.00 1.00
PULCRITUD 1.00 0.00 1.00
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 1.00 0.00 1.00
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 10.00

TOTAL 200.00

CALIDAD DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

CONGRUENCIA ENTRE DATOS SUBJETIVOS, OBJETIVOS Y DIAGNÓSTICO 30.00 0.00 30.00
CUMPLIMIENTO DE PLAN DE CUIDADOS 35.00 0.00 35.00
EVALUACIÓN ACORDE CON EL RESULTADO ESPERADO 35.00 0.00 35.00
TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 11: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICO Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME

NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
SEXO Registra los datos completos Registra datos incompletos
EDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N° SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° HISTORIA Registra los datos completos Registra datos incompletos
SERVICIO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° DE CAMA Registra dato No registra dato

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME

CONSIGNA LA FECHA Y HORA Registra dato No registra dato
CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS Registra dato No registra dato
CONSIGNA DATOS OBJETIVOS Registra dato No registra dato
CONSIGNA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Registra dato No registra dato
CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS Registra dato No registra dato
REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Registra dato No registra dato
REGISTRA LA MEDICACIÓN ADMINISTRADA Registra dato No registra dato
REGISTRA LA OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Registra dato No registra dato
REGISTRA LA EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES EJECUTADAS Registra dato No registra dato

ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

LETRAS LEGIBLE Legible No legible
PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras No cumple con criterios de conformidad
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial No usa color oficial
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO Figura firma y sello Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni sello

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KÁRDEX: VALORACIÓN COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL KÁRDEX. SE CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS
TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON DOS ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE CON UN SOLO ITEM.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 12: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL PARTOGRAMA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORÍA
NÚMERO DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
CÓDIGO DE LA HISTORIA CLÍNICA
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CÓDIGO DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE
DIAGNÓSTICOS
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FILIACIÓN DE LA PACIENTE 5.00 0.00 5.00
FECHA Y HORA DE INGRESO 5.00 0.00 5.00
MEMBRANAS ROTAS 5.00 0.00 5.00
FRECUENCIA CARDIACA FETAL 5.00 0.00 5.00
CARACTERÍSTICAS DEL LIQUIDO AMNIÓTICO 5.00 0.00 5.00
MOLDEAMIENTO DEL POLO CEFÁLICO FETAL 5.00 0.00 5.00
DILATACIÓN CERVICAL 5.00 0.00 5.00
DESCENSO CEFÁLICO 5.00 0.00 5.00
FRECUENCIA Y DURACIÓN DE CONTRACCIONES UTERINAS 5.00 0.00 5.00
USO DE OXITOCINA 5.00 0.00 5.00
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS 5.00 0.00 5.00
PRESIÓN ARTERIAL 5.00 0.00 5.00
PULSO 5.00 0.00 5.00
TEMPERATURA 5.00 0.00 5.00
PROTEÍNAS, CETONAS Y VOLUMEN DE ORINA 5.00 0.00 5.00
SE ANOTO FECHA Y HORA DEL PARTO 5.00 0.00 5.00
SE ANOTO PESO TALLA Y APGAR 5.00 0.00 5.00
SE ANOTO TIEMPO DE DURACIÓN DEL PARTO 5.00 0.00 5.00
SUBTOTAL 180.00

ATRIBUTOS DEL PARTOGRAMA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE 4.00 0.00 4.00
PULCRITUD 3.00 0.00 3.00
LEGIBILIDAD 3.00 0.00 3.00
SUBTOTAL 20.00

TOTAL 200.00

CALIDAD DE ATENCIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

CURVA DE ALERTA GRAFICADA ADECUADAMENTE 20.00 0.00 20.00
EVOLUCIÓN DEL PARTO 30.00 0.00 30.00
TOMA DE DECISIÓN OPORTUNA CUANDO LA CURVA DE ALERTA 40.00 0.00 40.00
PASO LA LÍNEA
APLICACIÓN DELDE ACCIÓN O ANTE
PARTOGRAMA UNAINDICA
COMO ALTERACIÓN
OMS DE LA 10.00 0.00 10.00
EVOLUCIÓN DEL PARTO
TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 12: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL PARTOGRAMA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de los auditores
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Auditoría de Ficha de Partograma
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICO(S) Diagnóstico(s) presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10
II) OBSERVACIONES
FILIACIÓN Conforme: Se Registran los datos correspondientes a: Nombres y apellidos de la paciente, Gravidez, Paridad, Número de Historia Clínica.
No conforme: No se registran los datos
FECHA Y HORA DE INGRESO Conforme: Se registra la fecha y Hora de Ingreso
MEMBRANAS ROTAS No conforme:
Conforme: Se No se registran
registra el tiempolosdedatos
membranas rotas
FRECUENCIA CARDIACA FETAL No conforme:
Conforme: Se No se registran
registra los datos
la Frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos.
LIQUIDO AMNIÓTICO No conforme:
Conforme: Se No se registra
registra el coloreldel
dato o no se
Líquido realiza con
amniótico la periodicidad
en cada señalada.
examen vaginal, según la siguiente nomenclatura: I: membranas intactas, R: momento de la rotura de
las membranas C: membranas rotas, líquido claro. M: líquido meconial, S: líquido sanguinolento.
No conforme: No se registran los datos.

MOLDEAMIENTO Conforme: Se registran los datos referente al moldeamiento del polo cefálico fetal según lo siguiente: 1: suturas lado a lado 2: Suturas superpuestas pero
reducibles, 3: Suturas superpuestas pero no reducibles.
No conforme: No se registran los datos.

DILATACIÓN CERVICAL Conforme: Se marca con una “x” la dilatación del cuello uterino cada hora a partir de los 4 cm de dilatación según la hora de evaluación.
No conforme: No se registran los datos.

DESCENSO DEL POLO CEFÁLICO Conforme: Se registra con un círculo “0” en cada examen vaginal. Si se realiza por palpación abdominal, se registrará, según lo siguiente: 5/5: Completamente por
en- cima del pubis. 4/5: sincipucio alto, occipucio se siente fácilmente. 3/5: sincipucio se siente fácilmente, occipucio se siente. 2/5: sincipucio se siente, occipucio
casi se siente. 1/5: sincipucio se siente, occipucio no se siente. 0/5 la cabeza no es palpable.
No conforme: No se registran los datos

FRECUENCIA Y DURACIÓN DE CONTRACCIONES UTERINAS Conforme: Se grafica cada media hora contando el número de contracciones en 10 minutos, se consigna además la duración de las mismas, según lo siguiente:
Menos de 20 segundos: cuadrilátero punteado. Entre 20 y 40 segundos: Cuadrilátero con líneas oblicuas. Más de 40 segundos: Cuadrilátero oscuro.
No Conforme: No se registra el dato o no se realiza según la periodicidad señalada.

USO DE OXITOCINA Conforme: Se registra la cantidad de oxitocina por volumen de líquido EV. En gotas por minuto cada 30 minutos, cuando se utilice.
No conforme: No se registra el dato cuando se utiliza oxitocina.
No Aplica : No se utiliza oxitocina

MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS Conforme: Se registran los datos referentes a las drogas y líquidos adicionalmente utilizados.
PRESIÓN ARTERIAL No conforme:
Conforme: Se No se registran
registra los arterial
la presión datos. cada 4 horas con puntas de flechas.
PULSO No conforme:
Conforme: Se No se registra
registra cada 30el dato o no se realiza con la periodicidad señalada.
minutos.
TEMPERATURA No conforme:
Conforme: No se registra
se registra cada 02 el horas,
dato o no se realiza con la periodicidad señalada.
PROTEINAS CETONAS Y VOLUMEN DE ORINA No conforme:
Conforme: Senoregistran
se registra
loseldatos
dato oreferentes
no se realiza con la periodicidad
a proteínas, cetonas señalada.
y volumen de orina cuando exista indicación.
No conforme: no se registran los datos de corresponder.
No aplica: No existe indicación

FECHA Y HORA DEL PARTO Conforme: Se registra la fecha y hora del parto.
PESO,TALLA Y APGAR No conforme:
Conforme: Se No se registran
registra el peso,los datos.
talla y puntaje de APGAR del recién nacido.
TIEMPO DE DURACIÓN DEL PARTO No conforme:
Conforme: Se No se registra
registran los datos.
los datos correspondientes a la duración del parto señalando de manera diferenciada los tiempos correspondientes al 1er, 2do y 3er
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA periodo.
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE Conforme: Se registra la firma y sello del médico u obstetra tratante.
No conforme: se registra solamente sello o firma del médico u obstetra tratante o no se registra ninguno de los datos

PULCRITUD Conforme: El formato del partograma se encuentra limpio, ordenado, sin enmendaduras.
LEGILIBILIDAD No conforme:
Conforme: Se no se cumple
utiliza con lo
letra legible enseñalado.
el registro del Partograma.
CALIDAD DE ATENCION No conforme: letra ilegible en el registro del partograma.
CURVA DE ALERTA GRAFICADA ADECUADAMENTE Gráfica continua desde el inicio de la fase activa hasta el expulsivo
Evolución del Parto adecuada: La curva de alerta no se torna estacionaria .Frecuencia Cardiaca fetal se encuentra entre 120-160. Descenso cefálico es paralelo a
EVOLUCIÓN DEL PARTO la dilatación cervical 1.2 a 1.5 cm por hora.
SE TOMO LA DECISIÓN OPORTUNA CUANDO LA CURVA DE ALERTA PASO LA LÍNEA DE ACCIÓN O ANTE UNA Se toman las decisiones terapéuticas médicas y/o quirúrgicas de acuerdo a la evolución del parto.
ALTERACIÓN
REFERENCIA DE
Y/OLA EVOLUCIÓN DELOPORTUNA
INTERCONSULTA PARTO Se realizan las interconsultas y/o referencias oportunas de acuerdo a la evolución del parto.
APLICACIÓN DEL PARTOGRAMA COMO INDICA LA OMS Se cumple con el llenado correcto del partograma según los parámetros de conformidad establecidos.

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO
DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 13: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KÁRDEX DE OBSTETRICIA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORÍA
NÚMERO DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL OBSTETRA
DIAGNÓSTICOS
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FECHA DE INGRESO 1.00 0.00 1.00
NOMBRES Y APELLIDOS 2.00 0.00 2.00
TIPO Y N° SEGURO 1.00 0.00 1.00
N° HISTORIA. 1.00 0.00 1.00
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1.00 0.00 1.00
N° DE CAMA 1.00 0.00 1.00
EDAD 1.00 0.00 1.00
DIAGNÓSTICOS 2.00 0.00 2.00
ALERGIA A MEDICAMENTOS 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 24.00

INDICACIONES TERAPEÚTICAS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

FECHA 8.00 0.00 8.00
HORA 8.00 0.00 8.00
REGISTRO DE DIETA INDICADA 8.00 0.00 8.00
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, 18.00 0.00 18.00
DOSIS, VÍA,DE
REGISTRO MEDICAMENTO, HORA.
EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 8.00 0.00 8.00
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 8.00 0.00 8.00
REGISTRO DE MONITOREO FETAL 8.00 0.00 8.00
REGISTRO DE PROGRAMACIÓN DE SALA 8.00 0.00 8.00
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 8.00 0.00 8.00
SUBTOTAL 164.00

CALIDAD DE REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTROS LEGIBLES 1.00 0.00 1.00
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 1.00 0.00 1.00
FIRMA Y SELLO DEL OBSTETRA 2.00 0.00 2.00
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 12.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 13: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KÁRDEX DE OBSTETRICIA

Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0.

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con Observación del tópico de Medicina, tópico de Cirugía,
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA etc.)
Fecha de la atención
CÓDIGO DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CÓDIGO DEL PROFESIONAL OBSTETRA Colocar el código del profesional obstetra
DIAGNÓSTICO Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N° SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° HISTORIA Registra dato No registra dato
SERVICIO/PISO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° DE CAMA Registra dato No registra dato
EDAD Registra dato No registra dato
PESO Registra dato No registra dato
FECHA Y HORA DE INGRESO Registra dato No registra dato
DIAGNÓSTICO MÉDICO Registra dato No registra dato
ENFERMERÍA
GRADO DE DEPENDENCIA Registra dato No registra dato
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTO- SAS Registra dato No registra dato

INDICACIONES TERAPEÚTICAS CONFORME NO CONFORME

FECHA Registra dato (Fecha por día de indicación) No registra dato
HORA Registra dato (Horas por medicamento, otras No registra dato
REGISTRO DE DIETA INDICADA indicaciones)
Registra dato No registra dato
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, DOSIS, VÍA, Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
MEDICAMENTO, HORA
REGISTRO DE EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO Registra los datos completos Ayuda al Registra datos incompletos/ No registra dato
REGISTRO DE INTERCONSULTAS Diagnóstico: Laboratorio,
Registra los datos diagnóstico por imágenes,
completos Registra datos incompletos/ No registra dato
etc.
MONITOREO FETAL Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
REGISTRO DE PROGRAMACIÓN DE SALA Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES Registra los datos referentes a pruebas especiales No registra dato de corresponder
realizadas al paciente
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME
LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES Legible No legible
PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras No cumple con criterios de conformidad
FIRMA Y SELLO DEL OBSTETRA Figura firma y sello Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni sello
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial No usa color oficial

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO
RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS
NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 14: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES OBSTETRICIA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CÓDIGO DE LA HISTORIA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
NOMBRES Y APELLIDOS 1.00 0.00 1.00
TIPO Y N° SEGURO 1.00 0.00 1.00
N° HISTORIA. 2.00 0.00 2.00
SERVICIO/PISO/ UNIDAD 1.00 0.00 1.00
N° DE CAMA 1.00 0.00 1.00
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE 1.00 0.00 1.00
ESTANCIA 2.00 0.00 2.00
SEXO 1.00 0.00 1.00
EDAD 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 22.00

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRA FRECUENCIA CARDIACA 4.00 0.00 4.00
REGISTRA FRECUENCIA RESPIRATORIA 4.00 0.00 4.00
REGISTRA PRESIÓN ARTERIAL 4.00 0.00 4.00
REGISTRA TEMPERATURA 4.00 0.00 4.00
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA EN 36 °C 4.00 0.00 4.00
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN 60/ MIN. 4.00 0.00 4.00
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA 20/MIN. 4.00 0.00 4.00
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR ROJO EN 37°C) 4.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 64.00

DATOS GENERALES REFERIDOS A LA EVOLUCIÓN OBSTÉTRICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRO DE ALTURA UTERINA 5.00 0.00 5.00
FRECUENCIA CARDIACA FETAL 5.00 0.00 5.00
SANGRADO /LOQUIOS 3.00 0.00 3.00
LIQUIDO AMNIÓTICO 3.00 0.00 3.00
DINÁMICA UTERINA 5.00 0.00 5.00
SECRECIONES CERVICOVAGINALES 3.00 0.00 3.00
SUBTOTAL 48.00

OTROS REGISTROS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS POST OPERATORIOS SI EL CASO REQUIERE 4.00 0.00 4.00
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24 HORAS (orina, vómito, heces, drenajes, etc.) 5.00 0.00 5.00
PESO 6.00 0.00 6.00
TALLA 4.00 0.00 4.00
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 4.00 0.00 4.00
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS ADMINISTRADOS 4.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 54.00

ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

LETRA Y NÚMEROS LEGIBLES 2.00 0.00 2.00
NO BORRONES NI ENMENDADU- RAS 2.00 0.00 2.00
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 12.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 14: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES OBSTETRICIA

Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con Observación del tópico de Medicina, tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL OBSTETRA TRATANTE Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos No registra
TIPO Y N° SEGURO, Registra los datos completos Registra datos incompletos/ no registra
N° HISTORIA. Registra los datos completos No registra dato
SERVICIO/PISO/ UNIDAD Registra los datos completos No registra dato
N° DE CAMA Registra los datos completos No registra dato
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE Registra dato No registra dato
ESTANCIA Registra dato (Estancia es equivalente a los días No registra dato
SEXO que la paciente
Registra dato está hospitalizado independiente del No registra dato
servicio)
EDAD Registra dato No registra dato

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

REGISTRA FRECUENCIA CARDIACA Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los No registra dato
REGISTRA FRECUENCIA RESPIRATORIA dos turnos)
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los No registra dato
REGISTRA PRESIÓN ARTERIAL dos turnos)
Registra dato No registra dato
REGISTRA TEMPERATURA Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los No registra dato
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA EN 36 °C dos turnos)
Registra dato No registra dato
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN 60 POR MIN. Registra dato No registra dato
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 POR MIN. Registra dato No registra dato
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR ROJO EN 37°C) Registra dato No registra dato

DATOS GENERALES REFERIDOS A LA EVOLUCIÓN OBSTÉTRICA CONFORME NO CONFORME

GRÁFICA DE ALTURA UTERINA Registra dato No registra dato
FRECUENCIA CARDIACA FETAL Registra dato No registra dato
SANGRADO UTERINO/LOQUIOS Registra dato No registra dato
LIQUIDO AMNIÓTICO Registra dato No registra dato
DINÁMICA UTERINA Registra dato No registra dato
SECRECIONES CERVICOVAGINALES Registra dato No registra dato

OTROS REGISTROS CONFORME NO CONFORME

REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS POST OPERATORIOS SI EL CASO REQUIERE Registra dato No registra dato
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24 HORAS (orina, vómito, heces, drenajes, etc.) Registra dato No registra dato
REGISTRA DÍAS DE MENSTRUACIÓN Registra dato No registra dato
PESO Registra dato No registra dato
TALLA Registra dato No registra dato
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS Registra dato en color rojo No registra dato
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS ADMINSTRADOS Registra dato de haberse administrado No registra dato

CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

LETRA Y NÚMEROS LEGIBLES Legible No legible
NO BORRONES NI ENMENDADURAS Sin borrones ni enmendaduras Con borrón y enmendadura
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial (Uso de color azul en Presión arterial, No usa color oficial
temperatura, frecuencia respiratoria y uso de color
rojo en frecuencia cardiaca y picos febriles)

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 15: FORMATO DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE ODONTOLOGÍA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL EN ODONTOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
CIE 10

II.- OBSERVACIONES
A) ANAMNESIS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Nombres y apellidos del paciente 1.00 0.00 1.00
Lugar de nacimiento 1.00 0.00 1.00
Fecha de nacimiento 1.00 0.00 1.00
Edad 1.00 0.00 1.00
Sexo 1.00 0.00 1.00
Domicilio actual 1.00 0.00 1.00
Domicilio de procedencia 1.00 0.00 1.00
Documento de identidad 1.00 0.00 1.00
Estado Civil 1.00 0.00 1.00
Grado de instrucción 1.00 0.00 1.00
Ocupación 1.00 0.00 1.00
Religión 1.00 0.00 1.00
Nombre del padre, madre o apoderado 1.00 0.00 1.00
Teléfono / correo electrónico 1.00 0.00 1.00
Sub Total 28.00

ANTECEDENTES CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Antecedentes generales 1.00 0.00 1.00
Antecedentes fisiológicos 1.00 0.00 1.00
Antecedentes inmunológicos 1.00 0.00 1.00
Antecedentes patológicos 1.00 0.00 1.00
Antecedentes familiares 1.00 0.00 1.00
Antecedentes epidemiológicos 1.00 0.00 1.00
Antecedentes ocupacionales 1.00 0.00 1.00
Sub Total 14.00

ENFERMEDAD ACTUAL CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Fecha y Hora de atención 1.00 0.00 1.00
Motivo de la consulta 1.00 0.00 1.00
Tiempo de enfermedad 1.00 0.00 1.00
Síntomas principales 1.00 0.00 1.00
Relato cronológico 5.00 0.00 5.00
Funciones biológicas 1.00 0.00 1.00
Sub Total 20.00

B) EXAMEN CLÍNICO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Estado General 1.00 0.00 1.00
Signos Vitales 1.00 0.00 1.00
Examen extraoral 4.00 0.00 4.00
Examen intraoral 6.00 0.00 6.00
Ficha odontológica 4.00 0.00 4.00
Riesgo estomatológico 4.00 0.00 4.00
Sub Total 40.00
C) PLAN DE TRABAJO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Plan de trabajo para el diagnóstico definitivo (incluye imágenes) 5.00 0.00 5.00
Sub Total 10.00

D) EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS EN HISTORÍA CLÍNICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Exámenes auxiliares 5.00 0.00 5.00
Interconsultas 3.00 0.00 3.00
Sub Total 16.00

E) DIAGNÓSTICOS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

a) Presuntivo/s 5.00 0.00 5.00
b) Definitivo/s 5.00 0.00 5.00
c) CIE 10 2.00 0.00 2.00
Sub Total 24.00

F) APRECIACIÓN DEL CASO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Pronóstico 4.00 0.00 4.00
Sub Total 8.00

G) TRATAMIENTO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Nombre del medicamento con Denominación Común Internacional 1.00 0.00 1.00
Presentación 1.00 0.00 1.00
Dosis 1.00 0.00 1.00
Frecuencia 1.00 0.00 1.00
Vía de administración 1.00 0.00 1.00
Medidas generales 1.00 0.00 1.00
Sub Total 12.00

H) CONSENTIMIENTO INFORMADO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Consentimiento informado 3.00 0.00 3.00
Descripción del procedimiento 3.00 0.00 3.00
Sub Total 12.00

J) INDICACIÓN DE ALTA BÁSICA ODONTOLÓGICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Nombre del profesional 1.00 0.00 1.00
Fecha del alta odontológica 1.00 0.00 1.00
Sub Total 4.00

K) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Pulcritud 1.00 0.00 1.00
Registro de fecha y hora de atención 1.00 0.00 1.00
Registro de descanso médico indicando número total de días de descanso y fechas de inicio y término 1.00 0.00 1.00
del mismo
Registra apellidos y nombres del paciente, y el número de historia clínica en todas las hojas de la 1.00 0.00 1.00
historia clínica
Letra legible 1.00 0.00 1.00
Sello y firma del cirujano dentista 1.00 0.00 1.00
Sub Total 12.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 15: FORMATO DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE ODONTOLOGÍA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con Observación del tópico de Medicina, tópico de
FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA Cirugía,
Fecha deetc.)
la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICOS DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia clínica
CIE 10

A) ANAMNESIS
FILIACIÓN Conforme: Se registran los ítems señalados en la “Ficha de Auditoría de la Atención Odontológica
ANTECEDENTES “No conforme:
Conforme: Se registran
Consta de 7 ítems, los se
datos de manera
consignarán losparcial, para el puntaje
datos necesarios paraseel sumarán los ítems los
caso. Comprende que se
encuentren registrados
antecedentes generales, enfisiológicos,
la historia clínica.
inmunológicos, patológicos, familiares, epidemiológicos y ocupacionales.
ENFERMEDAD ACTUAL Consta de 6 ítems, los cuales deben ser consignados en su totalidad.
B) EXAMEN CLÍNICO Comprende: nombre del informante, motivo de la consulta, tiempo de enfermedad, síntomas principales,
Conforme: Consta de 6 ítems, los cuales deben ser registrados en su totalidad: estado general, signos vitales, relato
cronológico y funciones biológicas.
examen extraoral,
C) PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO Conforme: Consta examen
de 1 ítem, intraoral, ficha
en el que se odontológica y riesgo estomatológico.
detallará el requerimiento de exámenes au- xiliares necesarios para
el diagnóstico definitivo, de ser necesario.
No conforme: no se registra el dato de corresponder No aplica: no se requiere exámenes auxiliares.

D) EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS Conforme: Consta de 2 ítems, comprende el informe de resultados de los exámenes auxiliares e
E) DIAGNÓSTICO interconsultas adjuntados
Conforme: Se registran losadiagnósticos
la historia clínica.
presuntivos y/o definitivos los cuales deben ser concordantes con la
F) APRECIACIÓN DEL CASO anamnesis
Consta de 1 ítem, en donde se ycontemplará
y el examen clínico su respectiva codificación CIE.
el pronóstico.
G) TRATAMIENTO Conforme: Tratamiento concordante con los diagnósticos establecidos y se registran los ítems
H) CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO correspondientes
Conforme: Constaseñalados
de 2 ítems, enlos
la cuales
“Ficha de Auditoría
deben de la Atención
ser llenados Odontológica
por el paciente previa “.información adecuada por
I) INDICACIÓN DE ALTA BASICA ODONTOLÓGICA parte
Consta delde
profesional,
2 ítems, cuando corresponda.
los cuales deben ser considerados en su totalidad.
J) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Comprende: nombre
Consta de 6 ítems losdel profesional
cuales deben sery fecha del alta básica
consignados en su odontológica.
totalidad.
Comprende: pulcritud, registro de fecha y hora de atención, registro de descanso médico indicando número
total de días de descanso y fechas de inicio y término del mismo, registra apellidos y nombres, y número de
CALIFICACIÓN TOTAL Sumatoria de todos los puntajes obtenidos
historia clínica en todas las hojas de la historia clínica, letra legible y sello y firma del cirujano dentista
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO
RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO.

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS
NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N°1: MODELO DEL PLAN DE AUDITORIA

1. Introducción: Parte esencial del plan que contiene la explicación y justificación del mismo.
2. Finalidad: Describe el efecto o impacto que se quiere alcanzar con la aplicación del plan.
3. Objetivos: Describe los logros que se esperan alcanzar con la aprobación del plan.
4. Base Legal: Precisa los dispositivos legales vigentes directamente relacionados con el plan y que sustentan su emisión
5. Alcance: Define los límites de aplicabilidad del plan.
6. Actividades: Acciones planificadas para el logro de los objetivos.
7. Criterios de Selección y características de sus muestras: Selección de las situaciones a programar, de acuerdo al análisis de la
situación
8. Anexo:de salud de la IPRESS, informes de eventos adversos para identificación de riesgos, lnformes de Auditorías de Caso,
Cronograma
informes de quejas y reclamos, entre otros.
 ANEXO N°2: TABLA REFERENCIAL PARA PROGRAMACIÓN DE AUDITORÍAS

AUDITORÍA MÉDICA

NIVEL DE ATENCIÓN EVENTOS PROGRAMABLES POR EL COMITÉ DE AUDITORÍA MÉDICA

Estancia Prolongada en Hospitalización
Estancia Prolongada en Observación de Emersencia
Cesárea primaria
Reintervención quirúrgica por resangrado
Defunción con problema diagnóstico
IPRESS III NIVEL - II NIVEL Reingreso a Emergencia por el mismo diagnóstico < 24 horas
Neumonía Intrahospitalaria
Diasnóstico oncológico en estadio avanzado
RN Prematuro
Complicaciones neurovasculares de la Diabetes mellitus
Tuberculosis MDR/XDR
Diabetes melIitus: complicaciones agudas / crónicas
HTA: complicaciones agudas / crónicas
ERC estadío 3a / 3b
Anemia en paciente pediátrico
IPRESS I NIVEL Estancia Prolongada en Observación de Urgencia
Reingreso a Urgencia por el mismo diagnóstico < 24 horas
Gestante con Preeclampsia
Cáncer ginecológico u otras neoplasias de acuerdo a perfil
Tuberculosis MDR/XDR

AUDITORÍA EN SALUD

NIVEL DE ATENCIÓN EVENTOS PROGRAMABLES POR EL COMITÉ DE AUDITORÍA EN SALUD

Maneio interdisciplinario del paciente con úlcera de presión
lnfección relacionada al uso de catéter venoso central
Neumonía asociada a ventilación mecánica
Manejo interdisciplinario del paciente post operado de cirugía cardiaca
I, II, III NIVEL (según corresponda) Cumplimiento de cartera de servicios por etapas de vida (IPRESS con población adscrita):
Gestante
Programayde puérpera
Salud Renal
Cuidado Integral del paciente con Diabetes mellitus
Cuidado Integral del paciente con HTA
Cuidado Integral del paciente con Tuberculosis
 ANEXO N°3: MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA PROGRAMADA

Auditoría N° -XXXXX-20XX

A : Gerente / Director de la IPRESS

De : Equipo Auditor

Asunto : Auditoría de la Calidad de la Prestación en Salud brindada al paciente XX N ° XX historia clínica del servicio XX.

Referencia :

Fecha del Informe :

1. ANTECEDENTES: Se deben consignar en forma cronológica los hechos que dan origen (la prestación brindada, auditorías
anteriores
2. ORIGENsobreDE LA el AUDITORÍA:
mismo caso yIndicar
otros).qué documento originó la realización de la auditoría.
3. TIPO DE AUDITORÍA: clasifica a la Auditoría Programada
4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría (Por ejemplo: Prestación
brandada al pacienteDescribir
5. METODOLOGÍA: XX, en lalaIPRESS XX del
metodología día/mes/añopara
seleccionada al día/mes/año).
la realización de la investigación.
6. INFORMACIÓN CLÍNICA: Resumen de la información concerniente a las atenciones asistenciales dadas al usuario en base a la
historia
7. clínica, registros
HALLAZGOS: asistenciales
Se consignan u hospitalarios yidentificadas
las no conformidades los informesen dellapersonal
Auditoría,asistencial
al analizaro la
administrativo que participó
atención brindada en laen
al paciente,
atención
función
8. dellapaciente.
de
CONCLUSIONES:información que sustente
La primera el mejor
conclusión proceder
es sobre según de
la calidad loslaconocimientos
atención y lascientíficos,
siguientesel avance
sobre las tecnológico disponible y la
no conformidades
conductas
encontradas
9. éticas recomendadas.
en orden
RECOMENDACIONES: jerárquico
Describe Cada
de las hallazgo
accionesdeberá
importancia. redactarse
correctivas en forma
a adoptar narrativa,
y/o procesos teniendo
que requieran en ser
cuenta para su presentación
modificados o mejorados,lo e
aspectos
10. FIRMAS:siguientes:
concordancia con el análisis
Registrar al pie ydel
lasInforme:
conclusiones emitidas.
Nombre, Sello, N° de colegio profesional de los miembros del Comité o Equipo de Audito
que participaron.
11. ANEXOS.
 ANEXO Nº 4 MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

Auditoría N° - -201…
A : Gerente / Director de la IPRESS

De : Equipo Auditor

Asunto : Auditoría de la Calidad de la Prestación en Salud (Auditoría de Caso) brindada al paciente XX con N° XX historia clínica
del servicio XX.
Referencia :

Fecha del Informe :

1. ANTECEDENTES: Se deben consignar en forma cronológica los hechos que dan origen (la prestación brindada, auditorías
anteriores
2. ORIGENsobre el AUDITORÍA:
DE LA mismo caso yIndicar
otros).que documento originó la realización de la auditoría (solicitud de la Dirección / Gerencia
de la IPRESS,
3. TIPO del juez o autoridad
DE AUDITORÍA: competente).
Auditoría de Caso.
4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría (Ej. Prestación proporcionada
al
5. paciente xx, en la La
METODOLOGÍA: IPRESS xx del día/mes/año
metodología recomendada al por
día/mes/año)
la presentey Directiva
en el servicio
es: xx
•6.Reconstrucción
INFORMACIÓNdocumentada de los hechos.
CLÍNICA: Resumen de la información concerniente a las prestaciones dadas al usuario en base a la historia
clínica, registros asistenciales u hospitalarios
7. HALLAZGOS: Se consignan las no conformidades y los informes del personal
identificadas asistencialaloanalizar
en la Auditoría, administrativo que participó
la prestación enallapaciente,
brindada prestación
enCONCLUSIONES:
8. función de la información
Describenquecomo
sustente el mejor
resultado proceder
final del caso según los conocimientos
analizado científicos,
y en concordancia con laeldescripción
avance tecnológico
de hechos disponible
expuestos, se establece la correspondencia con los criterios de evaluación utilizados así como también
9. RECOMENDACIONES: Describe las acciones correctivas a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados,se señala al personal que
participó
en en los
concordancia hechos descritos.
con el al
análisis En todos
yInforme: los casos
las conclusiones el auditor
emitidas. se abstendrá de emitir juicios de valor, limitándose solo a señalar
10. FIRMAS:
al personal queRegistrar
participó pielos
en deldiferentes Nombre, Sello, N° de colegio profesional de los miembros del Comité o Equipo de
eventos descritos.
Auditoría que
11. ANEXOS: participaron.
 ANEXO N° 5: FORMATOS DE AUDITORÍA DE REGISTRO

ANEXO N° 5.1: FORMATO DE AUDITORÍA DE REGISTRO EN CONSULTA EXTERNA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORÍA
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
CIE 10

II) OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Nombres y apellidos del paciente 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Tipo y número de Seguro 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Edad 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Sexo 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Domicilio actual 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Lugar de Procedencia 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Documento de identificación 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Estado Civil 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Grado de instrucción 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Ocupación 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Religión 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Teléfono 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Acompañante 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
SUBTOTAL 8.00

ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de atención 1.00 0.50 0.00 0.00 1.00
Motivo de la consulta 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Tiempo de enfermedad 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Relato cronológico 3.00 1.50 0.00 0.00 3.00
Funciones Biológicas 1.00 0.50 0.00 0.00 1.00
Antecedentes 2.00 1.00 0.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 21.50

EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General
Funciones vitales T°, FR, FC, PA 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
Peso, Talla 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Estado general, estado de hidratación, estado de nutrición, estado de 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
conciencia, piel y anexos
Examen Clínico Regional 4.00 0.00 0.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 18.00

DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

a) Presuntivo coherente 8.00 4.00 0.00 0.00 8.00
b) Definitivo coherente 8.00 4.00 0.00 0.00 8.00
c) Uso del CIE 10 4.00 0.00 0.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 48.00

PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Exámenes de Patología Clínica pertinentes 5.00 1.00 2.00 0.00 5.00
Exámenes de Diagnóstico por Imágenes pertinentes 5.00 1.00 2.00 0.00 5.00
Interconsultas (a otros servicios dentro del establecimiento de salud 4.00 1.00 2.00 0.00 4.00
pertinentes)
Referencias a otras IPRESS 4.00 0.00 0.00 0.00 4.00
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos pertinentes. 4.00 1.00 2.00 0.00 4.00
Fecha de próxima cita. 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 60.00

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y medidas generales concordantes y 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
coherentes.
Nombre de medicamentos coherentes y concordante con Denominación 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
Común Internacional (DCI)
Consigna presentación 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
Dosis del medicamento 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
Vía de administración 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
Frecuencia del medicamento 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
Duración del tratamiento 1.00 0.50 0.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 38.50

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Se cuenta con Formatos de Atención Integral por etapas de vida (Primer 2.00 1.00 0.00 0.00 2.00
Nivel de Atención)
Pulcritud 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Letra legible 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
No uso de abreviaturas 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Sello y firma del médico tratante 2.00 1.00 0.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 16.00

EVOLUCIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10.00 5.00 0.00 0.00 10.00
SUBTOTAL 25.00

TOTAL 235.00

CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90%
POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %
DEFICIENTE MENOS 75%

III.- NO CONFORMIDADES
IV.- CONCLUSIONES

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO Nº 5.1 INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE AUDITORÍA DE REGISTRO EN CONSULTA EXTERNA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORÍA Nombres completos de los auditores
NUMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE Registro de matrícula del Colegio profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10
Se selecciona la última consulta correspondiente al diagnóstico definitivo a auditar, si esta es una consulta de seguimiento para
AUDITORÍA POR DIAGNÓSTICO estudio diagnósticodel
o control se evaluaráylacontrol
información de la primera
Para la evaluación Ítem seguimiento de la evolución este consulta correspondiente
se aplicará a las consultasalposteriores
episodio actual de dichoconsulta
a la primera
AUDITORÍA DE UNA CONSULTA del
Se selecciona una consulta de las historias clínicas que correspondan a la primera consulta o reevaluación completa de el
episodio actual (en caso de ser un paciente crónico en el cual la primera consulta es de un periodo largo se aplicará un
determinado diagnóstico (independientemente del diagnóstico). Se Aplica la Ficha Completa excepto el ítem referente a
II) OBSERVACIONES
Completo: Registro en la primera consulta de los datos correspondientes a la filiación, los cuales son en número de 16 en la ficha
FILIACIÓN de Consulta
No existe: Noexterna.
se registran los datos.
ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE ATENCIÓN Completo: Se registra fecha y hora de la atención,
MOTIVO DE CONSULTA Incompleta Se consigna
Completo: Signos solamente
y síntomas fecha y/o
principales u hora
otrosdemotivos
atención,
de la consulta, como consulta de control o evaluación de exámenes de
TIEMPO DE ENFERMEDAD apoyo al diagnóstico,
Completo: Se consignaetc.
el tiempo que refiere el paciente como inicio de la presentación de los signos y síntomas motivos de
RELATO CRONOLÓGICO consulta.
Completo: Claro, coherente, en orden cronológico, consigna características de los signos y síntomas, motivos de consulta
FUNCIONES BIOLÓGICAS referentes
Completo: aSeubicación
registrananatómica, forma de presentación
los datos referentes a variaciones relación
o no en con factores
el apetito, precipitantes,
sed, indagación
sueño, orina, de otros
deposiciones, quesignos y
contribuyan al
síntomas asociados
diagnóstico del caso que contribuyan al diagnóstico, etc.
ANTECEDENTES
FISIOLÓGICOS, PATOLÓGICOS, EPIDEMIOLÓGICOS Y Completo: Se registran todos los antecedentes pertinentes según la anamnesis que contribuyan a la orientación diagnóstica
OCUPACIONALES
EXAMEN CLÍNICO Incompleto: Se registran los antecedentes según la anamnesis de manera parcial,

FUNCIONES VITALES Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (Tº), Frecuencia respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca
PESO , TALLA (FC), Presión
Completo: Se arterial
registran(PA)
los (la P.A.de
datos enlas
población pediátrica se consignará solo en casos que lo amerite),
variables.
ESTADO DE HIDRATACIÓN, ESTADO DE NUTRICIÓN, NIVEL DE Incompleto:
Completo: SeSeregistran
registranestos
de manera parcial
datos como parte del examen físico general, los cuales contribuyan al diagnóstico.
CONCIENCIA , PIEL
EXAMEN FÍSICO Y ANEXOS
REGIONAL DIRIGIDO Incompleto: No se registran los datos que
Completo: Se registran las No Conformidades contribuyan
positivasalydiagnóstico,
negativas de los aparatos y sistemas pertinentes a evaluar según la
DIAGNOSTICO anamnesis

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Completo Se registran todos los diagnósticos presuntivos concordantes con la anamnesis y el examen clínico,
Incompleto: No se registran todos los diagnósticos presuntivos de acuerdo a la anamnesis y al examen clínico.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Completo Se registran todos los diagnósticos definitivos concordantes con la anamnesis, el examen clínico y/o resultado de
CIE 10 exámenes de apoyo
Completo: Se registraalde
diagnóstico.
manera correcta el Código internacional de enfermedades (CIE 10) en todos los diagnósticos
PLAN DE TRABAJO presuntivos y/o definitivos

EXAMENES DE PATOLOGÍA CLÍNICA (LABORATORIO) Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen
EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES clínico.
Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen
INTERCONSULTAS clínico
Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen
REFERENCIAS clínico.
Oportunas: Las referencias se realizan en el momento adecuado o conveniente, según las Guías de Práctica Clínica y normativa
PROCEDIMIENTOS vigente de Concordantes
Completo: Referencia y Contrarreferencia.
con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen
FECHA DE PRÓXIMA CITA clínico
Completa: Se registra la fecha de próxima cita para control y/o continuación de estudio diagnóstico de corresponder.
TERAPEÚTICA No existe: No se registra el dato de corresponder

TRATAMIENTO Completo: Concordante y coherente con el/los diagnósticos establecidos y se registran todos los ítems referentes a tratamiento
ATRIBUTOS DE LA HISTORÍA CLÍNICA señalados en el formato de auditoría.

FORMATOS DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA Completo: la Historia Clínica contiene los Formatos de Atención Integral por Etapa de Vida correspondiente y se encuentran
(APLICABLE
PULCRITUD AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN) correctamente llenados.
Completo: La Historia clínica se encuentra limpia, ordenada, sin enmendaduras.
LEGIBILIDAD No existe: No
Completo: cumple
Letra con
legible el estándar.
y clara en la historia clínica
NO USO DE ABREVIATURAS No existe: No se cumple con el
Completo: No uso de abreviaturas estándar
en la historia clínica.
IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE No existe: no
Completo: se se cumplelacon
consigna el estándar
firma y sello del médico que prestó la atención Incompleta: se consigna solamente la firma o el sello del
EVOLUCIÓN médico que prestó la atención.

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EVOLUCIÓN (Aplicable en Completo: Evolución de signos y síntomas. Toma adecuada de medidas terapéuticas de acuerdo a la evolución o a
auditoría por diagnóstico en el cual se haya realizado más de una intercurrencias del caso. Solicitud de exámenes de apoyo al diagnóstico de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso.
consulta) Referencia y/o interconsulta de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso.
CÁLCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO
RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE
CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD QUE LA IPRESS DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS
NO CONFORMIDADES
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 5.2: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO EN EMERGENCIA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
CIE 10

II) OBSERVACIONES

FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Número de historia clínica 0.50 0.00 0.50
Nombres y apellidos del paciente 0.50 0.00 0.50
Tipo y Nº Seguro 0.50 0.00 0.50
Lugar y fecha de nacimiento 0.50 0.00 0.50
Edad 0.50 0.00 0.50
Sexo 0.50 0.00 0.50
Domicilio Actual 0.50 0.00 0.50
Lugar de Procedencia 0.50 0.00 0.50
Documento de identificación 0.50 0.00 0.50
Estado Civil 0.50 0.00 0.50
Grado de instrucción 0.50 0.00 0.50
Ocupación 0.50 0.00 0.50
Religión 0.50 0.00 0.50
Teléfono 0.50 0.00 0.50
Acompañante 0.50 0.00 0.50
Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0.50 0.00 0.50
SUBTOTAL 16.00

ANAMNESIS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Fecha y hora de atención 2.00 0.00 2.00
Tiempo de enfermedad 1.00 0.00 1.00
Signos y síntomas principales 2.00 0.00 2.00
Desarrollo cronológico de la enfermedad (relato) 5.00 0.00 5.00
Antecedentes 3.00 0.00 3.00
SUBTOTAL 26.00

EXAMEN CLÍNICO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Funciones vitales Temperatura (T°), Frecuencia respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca 2.00 0.00 2.00
(FC), Presión arterial (PA), Saturación de oxígeno (Sat O2) en caso lo amerite
Puntaje de Escala de Glasgow 1.00 0.00 1.00
Peso 1.00 0.00 1.00
Estado general, estado de hidratación, estado de nutrición, estado de conciencia, piel y 2.00 0.00 2.00
anexos.
Examen clínico regional 4.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 20.00

DIAGNÓSTICOS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

a) Presuntivo coherente 8.00 0.00 8.00
b) Definitivo coherente 8.00 0.00 8.00
c) Uso del CIE 10 4.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 40.00

PLAN DE TRABAJO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Exámenes de Patología Clínica pertinentes 4.00 0.00 4.00
Exámenes de Diagnóstico por imágenes pertinentes 4.00 0.00 4.00
Interconsultas pertinentes 3.00 0.00 3.00
Referencia oportuna 3.00 0.00 3.00
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos pertinentes 3.00 0.00 3.00
Informes correspondientes al Plan de trabajo, anexados a la Historia Clínica
Exámenes de Laboratorio en Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Exámenes de Imágenes en Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Respuesta de interconsultas en Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Procedimientos en Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
SUBTOTAL 38.00

ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Condición de egreso del paciente 1.00 0.00 1.00
Medicamentos prescritos 1.00 0.00 1.00
Cuidados Generales e indicaciones de reevaluación posterior por consulta externa 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 6.00

TRATAMIENTO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Medidas Generales 2.00 0.00 2.00
Nombre de medicamentos pertinentes con Denominación Común Internacional (DCI). 2.00 0.00 2.00
Consigna presentación 1.00 0.00 1.00
Dosis del medicamento 1.00 0.00 1.00
Frecuencia del medicamento 1.00 0.00 1.00
Vía de administración 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 16.00

NOTAS DE EVOLUCIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Fecha y hora de evolución 1.00 0.00 1.00
Nota de Ingreso 1.00 0.00 1.00
Apreciación subjetiva 1.00 0.00 1.00
Apreciación objetiva 1.00 0.00 1.00
Verificación del tratamiento y dieta 1.00 0.00 1.00
Interpretación de exámenes y comentario 2.00 0.00 2.00
Plan de trabajo 2.00 0.00 2.00
Consigna funciones vitales 1.00 0.00 1.00
Procedimientos realizados 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 22.00

REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Notas de ingreso de obstetricia y/o enfermería 0.50 0.00 0.50
Notas obstetricia y/o enfermería 0.50 0.00 0.50

Hoja de funciones vitales 0.50 0.00 0.50

Hoja de balance hídrico 0.50 0.00 0.50

Kardex 0.50 0.00 0.50

Firma y sello del Profesional 0.50 0.00 0.50

SUBTOTAL 6.00
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Firma y sello del médico tratante 1.00 0.00 1.00

Prioridad de atención 1.00 0.00 1.00

Pulcritud 1.00 0.00 1.00

Legibilidad 1.00 0.00 1.00

No uso de abreviaturas 1.00 0.00 1.00

SUBTOTAL 10.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 75-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <75% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.2 FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO EN EMERGENCIA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de los auditores
NUMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE Registro de matrícula del Colegio profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

II) OBSERVACIONES
FILIACIÓN Datos que deben registrarse al momento de abrir la historia clínica. Se asignará un puntaje de 0.5 a cada ítem, y la ausencia de alguno de ello se califica como No
Conforme.
ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE ATENCIÓN Conforme: Se registra fecha y hora de la atención,
No conforme: no se registran los datos
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES Conforme: Signos y síntomas principales motivos de la evaluación por emergencia.
No conforme: no se registra el/los datos o no es concordante con el relato cronológico.
TIEMPO DE ENFERMEDAD Conforme: Se consigna el tiempo que refiere el paciente y/o acompañantes de iniciados los signos y síntomas y/o de la ocurrencia de los sucesos que motivan la
atención por emergencia
RELATO CRONOLÓGICO Conforme: Claro, consigna características de los signos, síntomas y eventos relacionados con los motivos de atención por emergencia.
No Conforme: no se registra/no está redactado de manera coherente/no está relacionado con los signos y síntomas principales
FUNCIONES BIOLÓGICAS Conforme: Se registran los datos referentes a variaciones en el apetito, sed, sueño, orina, deposiciones y peso.
No conforme: se registran en forma parcial o no hay registro de los datos
ANTECEDENTES Conforme: Se registran los antecedentes personales fisiológicos, patológicos, de alergias medicamentosas, ocupacionales y familiares pertinentes según la
anamnesis y que contribuyan a la orientación diagnóstica y/o terapéutica
EXAMEN CLÍNICO
FUNCIONES VITALES Conforme: Se registran los datos referentes a Temperatura (Tº) , Frecuencia respiratorio(FR), Frecuencia cardiaca(FC), Presión arterial (PA), (la P.A en población
pediátrica se consignará solo en casos que lo amerite) Saturación de oxígeno (Sat O2), de requerirse
ESCALA DE GLASGOW Conforme: se registra en pacientes con deterioro del nivel de conciencia.
No conforme: no se registra el dato cuando corresponda
PESO Conforme: Se registra el peso en población pediátrica excepto cuando el estado clínico del paciente no lo permita.
No conforme: No se registra el dato correspondiente cuando corresponda
ESTADO DE GRAVEDAD, POSTURA, HIDRATACIÓN, ESTADO DE NUTRICIÓN, Conforme: Se registran estos datos como parte del examen físico general,
NIVEL DE CONCIENCIA , PIEL Y ANEXOS No conforme: No se registran los datos o no se registran los prioritarios según la anamnesis
EXAMEN CLÍNICO REGIONAL Conforme: Se registran las No Conformidades positivas y negativas del examen físico regional por aparatos y sistemas priorizados según la anamnesis.
No conforme: No se registran los datos sobre el examen clínico regional o no se evalúan los aparatos y sistemas pertinentes según anamnesis
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Conforme: Se registran los diagnósticos presuntivos concordantes con la anamnesis y el examen clínico.
No conforme: No se registran los diagnósticos presuntivos o no son concordantes con la anamnesis y el examen clínico
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Conforme: Se registran los diagnósticos definitivos concordantes con la anamnesis, el examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico.
No conforme: No se registra o no es concordante con la anamnesis, examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico.
CIE 10 Conforme: Se registra de manera correcta el Código internacional de enfermedades (CIE 10) en los diagnósticos presuntivos y/o definitivos.
No conforme: No se registra el CIE 10 en los diagnósticos presuntivos y/o definitivos consignados
PLAN DE TRABAJO
EXAMENES DE PATOLOGÍA CLÍNICA (LABORATORIO) Conforme: Se solicitan todos los exámenes de patología clínica necesarios según el caso
No Conforme: No se solicitan los exámenes de apoyo al diagnóstico, se solicitan de manera parcial o no son concordantes con los diagnósticos planteados.
No aplica: el caso no amerita exámenes de apoyo al diagnóstico

EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Conforme: Se solicitan todos los exámenes de diagnóstico por imágenes necesarios según el caso.
No Conforme: No se solicitan los exámenes de apoyo al diagnóstico, se solicitan de manera parcial o no son concordantes con los diagnósticos planteados.
PROCEDIMIENTOS Conforme: Se solicitan los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos necesarios, según el caso.
No conforme: No se solicitan los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, se solicitan de manera parcial o no son concordantes con los diagnósticos
INTERCONSULTAS SOLICITADAS Conforme:
planteados Se solicita la/las interconsultas necesarias según el caso.
No Conforme: No se solicita la/las interconsultas necesarias según el caso.
REFERENCIAS Conforme: Se realizan las referencias para apoyo al diagnóstico y/o transferencia a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva según el caso.
No Conforme: No se realizan las referencias para apoyo al diagnóstico y/o transferencia a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva según el
RESULTADOS DE EXAMENES DE APOYO AL DIAGNÓSTICO EN LA HISTORIA Conforme:
caso. Los resultados de los exámenes de apoyo al diagnóstico solicitados se encuentran anexados a la historia clínica..
CLÍNICA No Conforme: Los resultados de los exámenes de Apoyo al diagnóstico solicitado no se encuentran anexados a la historia clínica.
RESPUESTA A INTERCONSULTAS EN LA HISTORIA CLÍNICA Conforme: Hojas de Interconsulta con la respuesta a la interconsulta se encuentran anexadas a la historia clínica.
No Conforme: Las respuestas a las interconsultas no se encuentran anexadas a la historia clínica.
TRATAMIENTO Conforme: Se prescribe el tratamiento concordante con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos adecuadamente planteados y se consignan los ítems señalados
en la “Ficha de auditoría de calidad de atención de emergencia”.
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA Conforme: Registran datos correspondientes a la prescripción de medicamentos, cuidados generales e indicación de evaluación por consulta externa y/o destino
(alta, observación, hospitalización, morgue)
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Conforme: la historia cumple con los atributos señalados y se registra la identificación del médico tratante mediante sello y firma del mismo.
No Conforme: La historia clínica no cumple con los atributos señalados.
SE APLICA A PACIENTE QUE SE QUEDA EN OBSERVACIÓN DE EMERGENCIA
NOTAS DE EVOLUCIÓN Conforme: Se registran los ítems señalados en la ficha de auditoría (10)
No conforme: No se registran los ítems señalados o se registran de manera parcial
TRATAMIENTO EN OBSERVACIÓN (HOJA TERAPEÚTICA) Conforme: Concordante con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos y se registran en su totalidad los ítems señalados en la Ficha de Auditoría (7)
No Conforme: No se registran los ítems señalados o se registran de manera parcial/el tratamiento no es concordante con los diagnósticos presuntivos y/o
definitivos. En cuanto a Medidas Generales se refiere a dieta, posición, reposo, etc

REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERÍA * Conforme: La Historia clínica cuenta con los ítems señalados según corresponda, y los mismos se encuentran correctamente llenados según la evaluación
realizada a las fichas. Correspondientes

* En el caso de evaluación de formatos anexos a la historia clínica como kardex, hoja de funciones vitales, balance hídrico, se aplicará los formatos correspondientes, y se otorgará puntaje como conforme en la Ficha de auditoría de emergencia,
solamente si la calificación resultado de la evaluación de los mencionados formatos es: “por mejorar o satisfactorio”

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA
DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA
OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 5.3 FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIÓN

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA HOSPITALIZACIÓN
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA
COLEGIATURA DEL PERSONAL TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
CIE 10

II) OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Nombres y apellidos del paciente 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Tipo y número de Seguro 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Edad 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Sexo 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Domicilio actual 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Lugar de Procedencia 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Documento de identificación 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Estado Civil 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Grado de instrucción 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Ocupación 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Religión 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Teléfono 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Acompañante 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Fecha de Ingreso 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
Fecha de elaboración de historia clínica 0.25 0.00 0.00 0.00 0.25
SUBTOTAL 9.00

ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Signos y Síntomas principales 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Tiempo de enfermedad 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Forma de inicio 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Curso de la enfermedad 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Relato Cronológico de la enfermedad 3.00 1.00 0.00 0.00 3.00
Funciones Biológicas 1.00 1.00 0.00 0.00 1.00
Antecedentes 2.00 1.00 0.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 23.00

EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General
Funciones vitales: Temperatura (Tº), Frecuencia respiratoria (FR), 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Frecuencia cardiaca (FC), Presión arterial (PA).
Peso ,Talla , IMC 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Estado general, estado de hidratación, estado de nutrición, estado 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
de conciencia, piel y anexos
Examen Clínico Regional 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 9.00
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA
a) Presuntivo coherente y concordante. 8.00 4.00 0.00 0.00 8.00
b) Definitivo coherente y concordante. 8.00 4.00 0.00 0.00 8.00
c) Uso del CIE 10 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 50.00

PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Exámenes de Patología Clínica pertinentes 4.00 1.00 2.00 0.00 4.00
Exámenes de Diagnóstico por imágenes pertinentes 4.00 1.00 2.00 0.00 4.00
Interconsultas pertinentes 3.00 1.00 2.00 0.00 3.00
Referencias Oportunas 3.00 0.00 0.00 0.00 3.00
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos pertinentes 5.00 1.00 2.00 0.00 5.00
SUBTOTAL 50.00

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y medidas generales concordantes y 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
coherentes.
Nombre de medicamentos coherentes y concordante con 4.00 2.00 0.00 0.00 4.00
Denominación Común Internacional (DCI)
Consigna presentación 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Dosis del medicamento 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Frecuencia del medicamento 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Vía de administración 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Cuidados de Enfermería y otros profesionales 2.00 0.00 0.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 32.00

NOTAS DE EVOLUCIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de evolución 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Apreciación subjetiva 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Apreciación objetiva 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Verificación del tratamiento y dieta 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Interpretación de exámenes de apoyo al diagnóstico y comentario 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Plan diagnóstico 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Plan terapéutico 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Firma y sello del médico que evoluciona 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
SUBTOTAL 8.00

REGISTROS DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Notas de ingreso de enfermería/obstetricia 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Notas de Evolución de enfermería/obstetricia 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Hoja de Gráfica de Signos vitales 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Hoja de balance hídrico 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Kardex 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Firma y sello del Profesional 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 12.00

ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Informe de Alta 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Medicamentos prescritos 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Cuidados generales e indicaciones de reevaluación posterior por 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
consulta externa
SUBTOTAL 6.00

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Firma y sello del médico tratante 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Orden cronológico de las hojas de la historia clínica 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Pulcritud 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Legibilidad 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
No uso de abreviaturas 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 10.00

FORMATOS ESPECIALES COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Formato de interconsulta 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Formato de orden de intervención quirúrgica 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Reporte operatorio 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Hoja de evolución pre anestésica 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Lista de verificación de seguridad de la cirugía 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Hoja de anestesia 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Hoja post anestésica 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Formatos de patología clínica formato de diagnóstico por 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
imágenes
Formato de anatomía patológica 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Formato de consentimiento informado 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
Formato de retiro voluntario 0.50 0.00 0.00 0.00 0.50
Epicrisis 1.00 0.00 0.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 15.00

TOTAL 224.00

CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 75-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <75% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDADES

IV.- CONCLUSIONES

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.3: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIÓN

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de los auditores
NUMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE HOSPITALIZACIÓN Fecha de la atención
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE Registro de matrícula del Colegio profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo
CIE 10

II) OBSERVACIONES
FILIACIÓN Completo: Se registra en la historia clínica cada uno de los datos correspondientes a la filiación, son en número de 18 en la ficha de hospitalización.
No existe: No se registran los datos
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES Completo: Se registran los signos y síntomas principales, que caracterizan la enfermedad actual.
No existe: no se registran el/los datos o no es concordante con el relato cronológico.
TIEMPO DE ENFERMEDAD Completo: Se consigna el tiempo que refiere el paciente como inicio de la presentación de los signos y síntomas motivos de consulta
No existe: No se registra el dato.
FORMA DE INICIO Completo: Se registra la forma de inicio de la enfermedad (brusco, insidioso).
No existe: No se registra en la historia clínica
CURSO DE LA ENFERMEDAD Completo: Se registra el curso de la enfermedad (progresivo, intermitente, estacionario).
No existe: No se registra en la historia clínica
RELATO CRONOLÓGICO Completo: Se registra un relato claro, coherente, en orden cronológico, consigna los signos y síntomas motivo de consulta referente a ubicación anatómica, forma
de presentación relación con factores precipitantes, indagación de otros signos y síntomas asociados que contribuyan al diagnóstico.
FUNCIONES BIOLÓGICAS Completo: Se registran los datos referentes a variaciones o no en el apetito, sed, sueño, orina, deposiciones.
Incompleto: Se registran solo algunas variables.
ANTECEDENTES Completo: Se registran los antecedentes positivos y negativos: personales generales, hábitos nocivos, inmunizaciones, alergias, antecedentes personales
fisiológicos, antecedentes obstétricos en sexo femenino, antecedentes personales patológicos, antecedentes familiares.
EXAMEN CLÍNICO

FUNCIONES VITALES Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (Tº), Frecuencia respiratorio (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Presión arterial (PA), (la P.A en
población pediátrica se consignará solo en casos que lo amerite) Saturación de oxígeno (Sat O2), de requerirse.
PESO, TALLA Completo: Se registran los datos de las variables
No existe: No se registran los datos o se registran de forma incompleta
EXAMEN CLÍNICO GENERAL Completo: Se registran este dato estado de gravedad, fascies, tipo constitucional, postura, hidratación, estado de nutrición, nivel de conciencia, piel y anexos
No existe: No se registra ningún dato o se registra de forma incompleta
EXAMEN CLÍNICO REGIONAL Completo: Se registran las No Conformidades positivas y negativas del examen físico regional completo por aparatos y sistemas.
Incompleto: Se registra de forma incompleta las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y sistemas pertinentes a evaluar según la anamnesis
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Completo: se registra el (los) diagnósticos presuntivos coherentes y concordantes con la anamnesis y el examen clínico en forma total
Incompleto: se registran en forma parcial
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Coherentes: En relación con la anamnesis y el examen clínico.
Completo: se registra el (los) diagnósticos definitivos en forma total.
Incompleto: se registra en forma parcial.
No existe: No se registra

CIE 10 Completo: Se registra de manera correcta el Código internacional de enfermedades (CIE 10) en todos los diagnósticos presuntivos y/o definitivos Incompleto: Se
registra el CIE 10 en forma parcial los diagnósticos presuntivos y/o definitivos consignados.
PLAN DE TRABAJO
EXAMENES DE PATOLOGÍA CLÍNICA(LABORATORIO) Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen clínico y concordante con la Guía de
Práctica Clínica (GPC).
EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen clínico y concordantes con la Guía de
Práctica Clínica (GPC).
INTERCONSULTAS Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen clínico y concordantes con la Guía de
Práctica Clínica.
REFERENCIAS Oportunas: Las referencias se realizan en el momento adecuado o conveniente, según las Guías de Práctica Clínica y normativa vigente de Referencia y
Contrarreferencia.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPEÚTICOS Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen clínico y concordante con la Guía de
Práctica Clínica (GPC).
TRATAMIENTO Completo: Concordante y coherente con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos y con la Guía de Práctica Clínica. Se registran en su totalidad los ítems
señalados en la Ficha de Auditoría (7).
NOTAS DE EVOLUCIÓN Completas: Se registran todos los ítems señalados en la ficha de auditoría (8) y consigna funciones vitales e información sobre procedimientos realizados.
Incompletas: Se registran de forma parcial los ítems señalados, en el puntaje se colocará la suma de los ítems registrados.
REGISTROS DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA * Completa: Cuenta con los ítems señalados según corresponda, y los mismos se encuentran correctamente llenados según la evaluación correspondiente.
No existe: No cuenta con los ítems señalados o no se encuentran correctamente llenados
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA Completo: Se registran los datos correspondientes a la prescripción de medicamentos, cuidados generales e indicación de evaluación por consulta externa y/o
destino (Alta, observación, hospitalización, Morgue) y cuenta con epicrisis.
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Completo: la Historia Clínica cumple con los atributos señalados y se registra la identificación del médico tratante mediante sello y firma del mismo.
No existe: La historia clínica no cumple con los atributos señalados
FORMATOS ESPECIALES Se evaluarán los formatos especiales y se otorgará el puntaje correspondiente a completo, si los formatos se encuentran correctamente llenados

* En el caso de evaluación de formatos anexos a la historia clínica como kardex, hoja de funciones vitales, balance hídrico, se aplicará las fichas de evaluación correspondientes, y se otorgará puntaje como conforme en la Ficha de auditoría de
emergencia, solamente si la calificación resultado de la evaluación de los mencionados formatos es: “por mejorar o satisfactorio”.

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ
RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES
ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO
 ANEXO N° 5.4: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO CENTRO QUIRÚRGICO

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA
COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
CIE 10

II) OBSERVACIONES
FILIACION CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Número de Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Nombres y Apellidos del Paciente 0.50 0.00 0.50
Tipo y N° de Seguro 0.50 0.00 0.50
Lugar y Fecha de Nacimiento 0.50 0.00 0.50
Edad 0.50 0.00 0.50
Sexo 0.50 0.00 0.50
Domicilio Actual 0.50 0.00 0.50
Lugar de Procedencia 0.50 0.00 0.50
Documento de Identificación 0.50 0.00 0.50
Estado Civil 0.50 0.00 0.50
Grado de Instrucción 0.50 0.00 0.50
Ocupación 0.50 0.00 0.50
Religión 0.50 0.00 0.50
Teléfono 0.50 0.00 0.50
Acompañante 0.50 0.00 0.50
Domicilio y/o Teléfono de la Persona Reponsable 0.50 0.00 0.50
Fecha de Ingreso 0.50 0.00 0.50
Fecha de Elaboración de Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
SUBTOTAL 18.00

ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Fecha y Hora de Solicitud 0.50 0.00 0.50
Nombres y Apellidos 2.00 0.00 2.00
Número de Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Edad 0.50 0.00 0.50
Sexo 0.50 0.00 0.50
Diagnóstico 4.00 0.00 4.00
Procedimiento Quirúrgico 4.00 0.00 4.00
Fecha de Programación 0.50 0.00 0.50
Nombre y Apellidos del Médico Cirujano o Médico Especialista 1.00 0.00 1.00
Nombre y Apellidos del Primer Ayudante 0.50 0.00 0.50
Grupo Sanguineo, Hemoglobina 2.00 0.00 2.00
Tipo de Anestesia Prevista 2.00 0.00 2.00
Firma y Sello del Médico Cirujano o Médico Especialista 0.50 0.00 0.50
Firma y Sello del Jefe del Servicio o del Departamento 0.50 0.00 0.50
SUBTOTAL 38.00

PEPORTE OPERARTORIO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Nombre y Apellidos 2.00 0.00 2.00
Número de Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Edad 0.50 0.00 0.50
Sexo 0.50 0.00 0.50
Servicio 0.50 0.00 0.50
Número de cama 0.50 0.00 0.50
Tipo de Anestesia Empleada 2.00 0.00 2.00
Fecha de Intervención Quirúrgica 0.50 0.00 0.50
Hora de Inicio y Termino de Intervención Quirúrgica 2.00 0.00 2.00
Tiempo Operatorio 1.00 0.00 1.00
Tiempo Pre Operatorio 2.00 0.00 2.00
Diagnóstico Post Operatorio 2.00 0.00 2.00
Descripción de la Técnica o Procedimiento Realizado 2.00 0.00 2.00
Hallazgos Operatorios 2.00 0.00 2.00
Complicaciones durante la Intervención Quirúrgica 1.00 0.00 1.00
Nombres y Apellidos de Cirujano 0.50 0.00 0.50
Nombres y Apellidos del Primer y/o Segundo Ayudante 0.50 0.00 0.50
Nombres y Apellidos del Anestesiólogo 0.50 0.00 0.50
Nombre y Apellidos de Enfermera Instrumentista 0.50 0.00 0.50
Estado y Destino del Paciente al Salir del Quirófano 0.50 0.00 0.50
Indicación de Examen Anátomo Patológico y/o Bacteriológico 1.00 0.00 1.00
Firma y Sello del Médico que Realiza el Informe 0.50 0.00 0.50
SUBTOTAL 46.00

HOJA DE EVALUACION PRE ANESTESICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Nombre y Apellidos 2.00 0.00 2.00
Número de Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Edad 0.50 0.00 0.50
Sexo 0.50 0.00 0.50
Servicio 0.50 0.00 0.50
Número de cama 0.50 0.00 0.50
Antecedentes Clínicos 2.00 0.00 2.00
Resumen de Enfermedad Actual 2.00 0.00 2.00
Datos Importantes de Examen Físico 2.00 0.00 2.00
Tipo de Anestesia Prevista 2.00 0.00 2.00
Riesgo Anestesiológico 2.00 0.00 2.00
Conclusiones 2.00 0.00 2.00
Fecha y Hora 1.00 0.00 1.00
Firma y Sello del Anestesiólogo 0.50 0.00 0.50
SUBTOTAL 36.00

HOJA ANESTÉSICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Nombres y Apellidos 2.00 0.00 2.00
Número de Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Edad 0.50 0.00 0.50
Sexo 0.50 0.00 0.50
Servicio 0.50 0.00 0.50
Número de cama 0.50 0.00 0.50
Diagnóstico Pre y Post Operatorio 2.00 0.00 2.00
Medicacion Pre Anestésica Utilizada 2.00 0.00 2.00
Resumen de la Validación Pre Operatoria 2.00 0.00 2.00
Hora de Inicio y Fin de la Anestesia 1.00 0.00 1.00
Descripción de la Técnica Anestésica 2.00 0.00 2.00
Medicación Administrada 2.00 0.00 2.00
Gráfica de Constantes Vitales 1.00 0.00 1.00
Balance Hídrico 1.00 0.00 1.00
Estado Clínico del Paciente 1.00 0.00 1.00
Fecha y Hora 1.00 0.00 1.00
Firma y Sello del Anestesiólogo 0.50 0.00 0.50
SUBTOTAL 40.00

HOJA POST ANESTÉSICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Nombres y Apellidos 0.50 0.00 0.50
Número de Historia Clínica 0.50 0.00 0.50
Edad 0.50 0.00 0.50
Sexo 0.50 0.00 0.50
Servicio 0.50 0.00 0.50
Número de cama 0.50 0.00 0.50
Fecha, Hora de Ingreso, y Egreso 0.50 0.00 0.50
Registro de Monitoreo de Funciones Vitales 1.00 0.00 1.00
Condición de Ingreso a Recuperación 1.00 0.00 1.00
Anotaciones de Evolución 1.00 0.00 1.00
Balance Hidrico 1.00 0.00 1.00
Tratamiento Administrado 2.00 0.00 2.00
Condición de Egreso 1.00 0.00 1.00
Firma y Sello del Anestesiólogo 0.50 0.00 0.50
SUBTOTAL 22.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 75-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <75% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDADES

IV.- CONCLUSIONES

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.4: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO EN CENTRO QUIRURGICO

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de los auditores
NUMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE Registro de matrícula del Colegio profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo
CIE 10

ll) OBSERVACIONES
FILIACION Conforme: Se registra en la Historia Clínica cada uno de los datos correspondientes a la filiación, son en número de 18, en la ficha de Hospitalización.
No Conforme: No se Registran los datos

ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRURGICA

FECHA Y HORA DE SOLICITUD Conforme: se registra fecha y hora de la orden de intervención quirurgica.
FILIACION DE LA ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRURGICA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos
en la orden de intervención quirurgica los datos correspondientes a la filiación, como los nombres y apellidos, número de historia clínica,
DIAGNOSTICO edad y sexo.
Conforme: se registra el diagnostico concordante con la anmnesis, el examen clinico y/o resultado de examenes de apoyo al diagnostics.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO No Conforme:
Conforme: No se el
se registr registra o no es concordante
procedimiento quirurgico. con la anamnesis, examenes de apoyo al diagnostico.
FECHA DE PROGRAMACION No Conforme:
Conforme: no se registran
se registra la fechadatos.
de programación de la intervención quirurgica.
No Conforme:
Conforme:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL MEDICO CIRUJANO O MEDICO ESPE no se registran
se registra datosy apellidos del Médico Cirujano o Médico Especialista.
los nombres
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PRIMER AYUDANTE No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registran datos y apellidos del primer ayudante
los nombres
GRUPO SANGUINEO, HEMOGLOBINA No Conforme: No se registran
Conforme: Se registran el grupodatos
sanguineo y hemoglobina en la orden de intervención quirúrgica.
No Conforme: No se registran datos
TIPO DE ANESTESIA PREVISTA Conforme: Se registra el tipo de anestesia prevista en la orden de intervención quirúrgica
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO CIRUJANO O MEDICO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos del médico cirujano o especialista mediante sello y firma del mismo
la identificación
ESPECIALISTA
FIRMA Y SELLO DEL JEFE DEL SERVICIO O DEL No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos del jefa del servicio o departamento mediante sello o firma del mismo
la identificación
DEPARTAMENTO No Conforme: No se registran datos
REPORTE OPERATORIO
FILIACION DEL REPORTE OPERATORIO Conforme: Se registra en el reporte operatorio los datos correspondientes a la filiación, como los nombres y apellidos, número de historia clínica, edad y sexo.
TIPO DE ANESTESIA EMPLEADA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos
el tipo de anestesia empleada en el reporte empleada.
FECHA DE INTERVENCION QUIRURGICA No
Conforme: Se registra la fechadatos
Conforme: No se registran de intervención quirurgica en el reporte operatorio.
HORA DE INICIO Y TERMINO DE INTERVENCION QUIRURGICA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra la fechadatos
inicio y término de la intervención quirúrgica en el reporte operatorio.
TIEMPO OPERATORIO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra el tiempodatos
de duración de la intervención quiúrgica en el reporte operatorio.
DIAGNOSTICO PRE OPERATORIO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos pre operatorio en el reporte oeratorio.
el diagnostico
DIAGNOSTICO POST OPERATORIO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos post operatorio en el reporte operatorio.
el diagnostico
DESCRIPCION DE LA TECNICA PROCEDIMEINTO REALIZADO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos de la técnica o procedimietno realizado.
la descripción
HALLAZGOS OPERATORIOS No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registran datos operatorios
los hallazgos
COMPLICACIONES DURANTE LA INTERVENCION QUIRURGICA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registran datos
las complicaciones durante la intervención quirurgica
NOMBRES Y APELLIDOS DE CIRUJANO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registran datos y apellidos del Médico Cirujano
los nombres
No Conforme: No se registran datos
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PRIMER Y SEGUNDO AYUDANTE Conforme: Se registran los nombres y apellidos de primer y/o segundo ayudante
NOMBRE Y APELLIDO DEL ANESTESIOLOGO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registran datos y apellidos del anestesiólogo
los nombres
NOMBRES Y APELLIDOS DE ENFERMERA INSTRUMENTISTA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registran datos y apellidos del enfermero (a) instrumentista
los nombres
ESTADO Y DESTINO DEL PACIENTE AL SALIR DEL QUIROFANO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra el estadodatos
y destino del paciente al salir del quirofano
INDICACION DE EXAMEN ANATOMOPATOLOGICO Y/O No Conforme: No se registran datosde examen anátomo patológico y/o bacteriológico de corresponder
Conforme: Se registra la indicación
BACTERIOLOGICO
FIRMA Y SELLO DE MEDICO QUE REALIZA EL INFORME No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos del médico que realiza ek infirme sello y firma del mismo
la identificación
No Conforme: No se registran datos
HOJA DE EVALUACION PRE ANESTESICA
FILIACION DE LA HOJA DE EVALUACION PRE ANESTESICA Conforme: Se registra en la hoja de evaluación pre anestésica los datos correspondientes a la filiación, como los nombres y apellidos, número de historia clínica,
ANTECEDENTES CLINICOS edad y sexo,
Conforme: Seservicio
registran los antecedentes clínicos del pacientes en la hoja de evaluación pre anestésica
RESUMEN DE ENFERMEDAD ACTUAL No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos
el resumen de enfermedad actual en la hoja de evaluación pre anestpesica
DATOS INPORTANTES DE EXAMEN FISICO No Conforme: No se registran
Conforme: Se registran los datosdatos
importantes del examne físico en la hoja de evaluación pre anestésica
TIPO DE ANESTESIA PREVISTA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos
el tipo de anestesia prevista en la hoja de evauación pre anestésica
RIESGO ANESTESIOLÓGICO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra el riesgodatos
anestesiologico en la hoja de evaluación pre anestesica
CONCLUSIONES No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registran datos
las conclusiones en la hoja de evaluación pre anestésica
FECHA Y HORA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra la fechadatos
y hora
FIRMA Y SELLO DEL ANESTESIOLOGO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos del Médico Anestesiólogo que realiza el informe mediante sello y firma del mismo
la identificación
No Conforme: No se registran datos
HOJA DE ANESTESIA
FILIACION DE LA HOJA DE ANESTESIA Conforme: Se registra en la hoja de anestesia los datos correspondientes a la filiación, como nombres y apellidos, número de hisotria clínica, edad, sexo, servicio y
DIAGNSOTICO PRE Y POST OPERATORIO número de Se
Conforme: cama
registra el diagnostico pre y post operatorio en la hoja de anestesia
MEDICACION PRE ANESTESICA UTILIZADA No Conforme: No se registran
Conforme: Se registra datos pre anestesica utilizada en la hoja de anestesia
la medicación
RESUMEN DE LA VALIDACION PREOPERATORIA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos
el resumen de la validación pre operatoria en la hoja de anestesia
HORA DE INICIO Y FIN DE LA ANESTESIA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos
la hora de inicio y fin de la anestesia en la hoja de anestesia
DESCRIPCION DE LA TECNICA ANESTESICA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos de la técnica anestésica en la hoja de anestesia
la descripción
MEDICACION ADMINISTRADA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos administrada, dosis, frecuencia, vía y momento de administración.
la medicación
No conforme: no se registran datos
GRAFICA DE CONSTANTES VITALES Conforme: Se registra la gráfica de constantes vitales durante la intervención quirúrgica en la hoja de anestesia.
BALANCE HIDRICO No conforme:
Conforme: Se no se registran
registra datos
el balance hidrico en la hoja de anestesia
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra el estadodatos
clinico del paciente durante y al final de la intervención quirurgica.
FECHA Y HORA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra la fechadatos
y hora
FIRMA Y SELLO DEL ANESTESIOLOGO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos del médico anestesiólogo que realiza el informe mediante el sello y firma del mismo
la identificación
No Conforme: No se registran datos
HOJA POST ANESTESICA
FILIACION DE LA HOJA POST ANESTESICA Conforme: Se registra en la hoja post anestesica los datos correspondientes a la filiacion, como nombres y apellidos, número de historia clínica, edad, sexo,
FECHA, HORA DE INGRESO Y EGRESO servicio y número
Conforme: de cama.
Se registra la fecha, hora de ingreso y egreso en la hoja post anestésica.
REGISTRO DE MONITOREO DE FUNCIONES VITALES No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos de funciones vitales en la hoja post anestésica
en monitoereo
CONDICION DE INGRESO A RECUPERACIÓN No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos
en la hoja post anestésica la condición de ingreso a recuperación
ANOTACIONES DE EVOLUCIÓN No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datosen la hoja post anestésica
la evolución
BALANCE HIDRICO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos
el balance en la hoja psot anestpesica
TRATAMIENTO ADMINISTRADO No Conforme: No se registran datos administrado en la hoja post anestésica, indicando la presentación, dosis, frecuencia, vía y momento de administración.
Conforme: Se registra el tratamiento
No Conforme: No se registran datos
CONDICION DE EGRESO Conforme: Se registra la Condición de egreso en la hoja post anestésica
FIRMA Y SELLO DE ANESTESIOLOGO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos del Médico Anestesiólogo que realiza el informe mediante sello y firma del mismo.
la identificación
No Conforme: No se registran datos
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE
SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS
ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO
 ANEXO N° 5.5: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA
COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Número de Historia Clínica 4.00 0.00 4.00
Fecha y Hora 6.00 0.00 6.00
Nombres y Apellidos del paciente / representante legal 7.00 0.00 7.00
Número de documento de identidad del paciente / representante legal 7.00 0.00 7.00
Nombre del Procedimiento 7.00 0.00 7.00
Descripción sencilla 7.00 0.00 7.00
Riesgos reales y potenciales del procedimiento 7.00 0.00 7.00
Efectos Adversos 7.00 0.00 7.00
Pronosticos y Recomendaciones 7.00 0.00 7.00
Firma y Sello del responsable del procedimiento 7.00 0.00 7.00
Conformidad firmada 7.00 0.00 7.00
REVOCATORIA
Nombres y Apellidos del paciente / representante legal 7.00 0.00 7.00
Número de documento de identidad del paciente / representante legal 7.00 0.00 7.00
Fecha y Hora 6.00 0.00 6.00
Revocatoria firmada 7.00 0.00 7.00
SUBTOTAL 200.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 75-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <75% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDADES

IV.- CONCLUSIONES

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.5: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO CONSENTIMIENTO INFORMADO

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de los auditores
NUMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE Registro de matrícula del Colegio profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo
CIE 10

ll) OBSERVACIONES
NUMERO DE HISTORIA CLINICA Conforme: Se registra en el consentimiento informado el número de historia clínica.
FECHA Y HORA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datosdek consentimiento informado.
fecha y hora
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE / REPRESENTANTE LEGAL No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos
en el Consentimiento informado
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL PACIENTE / REPRESENTANTE No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos
en el consentimiento informado el número de documentos de identidad del paciento o del representante legal
LEGAL
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra el nombre datos
del procedimiento a realizar
DESCRIPCION SENCILLA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datos sencilla del procedimiento a realizar
la descripción
RIESGOS REALES Y POTENCIALES DEL PROCEDIMEINTO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registran datosreales y potenciales del procedimiento.
los riesgos
EFECTOS ADVERSOS No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registran datosadversos de los pacientes a antibióticos, analgésicos y AINES, em general. Anestesia, corticoides y todo elemento
los efectos
PRONOSTICOS Y RECOMENDACIONES farmacológico
Conforme: que se prevenga
Se registra utilizar.
el pronóstico y recomendaciones
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra la firma datos
y sello del responsable del procedimiento.
CONFORMIDAD FIRMADA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra la firma,datos
nombres y apellidos y huella digital de conformidad por el paciente o se representante legal
REVOCATORIA No Conforme: No se registran datos
REVOCATORIA FIRMADA Conforme: Se registra la firma, nombres, y apellidos y huella digital de la revocatria de consentimiento informado por el paciente o su representante legal
No Conforme: No se registran datos

NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL PACIENTE / REPRESENTANTE Conforme: Se registra en la revocatoria de consentimiento informado el número de documento de identidad del paciente o del representante legal.
LEGAL
FECHA Y HORA No Conforme:
Conforme: No se registran
Se registra datosde la revocatoria del consentimiento informado
fecha y hora
No Conforme: No se registran datos
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA
DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA
OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO
ANEXO Nº 5.6: FORMATO DE AUDITORIA DEL REGISTRO DE LA HOJA DE BALANCE HÍDRICO ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA
DIAGNÓSTICO
CIE 10

II) OBSERVACIONES

DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

NOMBRES Y APELLIDOS 2.00 0.00 2.00

TIPO Y N° SEGURO 1.00 0.00 1.00

N° HISTORIA 1.00 0.00 1.00

SERVICIO/PISO/UNIDAD 1.00 0.00 1.00

N° DE CAMA 1.00 0.00 1.00

EDAD 2.00 0.00 2.00

PESO (Según sistema del servicio) 3.00 0.00 3.00

FECHA 2.00 0.00 2.00

SUBTOTAL 26.00

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

VIA ORAL / ENTERAL 6.00 0.00 6.00

VIA PARENTERAL 6.00 0.00 6.00

AGUA DE OXIDACIÓN 6.00 0.00 6.00

TRANSFUSIONES 6.00 0.00 6.00

TOTAL DE INGRESOS 6.00 0.00 6.00

REGISTRA LOS EGRESOS:

DIURESIS 6.00 0.00 6.00

DEPOSICIÓN 6.00 0.00 6.00

VÓMITOS 6.00 0.00 6.00

PERDIDA INSENSIBLE 6.00 0.00 6.00

OTROS EGRESOS 6.00 0.00 6.00

TOTAL DE EGRESOS 6.00 0.00 6.00

BALANCE TOTAL 11.00 0.00 11.00

SUBTOTAL 154.00

CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRO LEGIBLE 2.00 0.00 2.00

PULCRITUD 2.00 0.00 2.00

FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO U OBSTETRA 4.00 0.00 4.00

USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2.00 0.00 2.00

SUBTOTAL 20.00

TOTAL 200.00

CALIFICACION
90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
SATISFACTORIO
60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.6 FORMATO DE AUDITORÍA DE REGISTRO DE BALANCE HÍDRICO ENFERMERÍA/OBSTETRICIA

La Ficha es un instrumento para auditar la hoja de balance hídrico elaborado por Obstetra u Enfermera
La aplicación de la ficha se realizara por balance (24 horas)
Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de
Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA Registro de matrícula del Colegio profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la H.C.
CIE 10

VARIABLES CONFORME NO CONFORME

DATOS DE FILIACIÓN
Registra los datos completos Registra datos incompletos
NOMBRES Y APELLIDOS
Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N° SEGURO
Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° HISTORIA
Registra los datos completos Registra datos incompletos
SERVICIO/PISO/UNIDAD
Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° DE CAMA
Registra dato No registra dato
EDAD
Registra dato No registra dato
PESO (Según sistema del servicio)
Registra dato No registra dato
FECHA

CONTENIDO DEL REGISTRO

REGISTRA LOS INGRESOS: CONFORME NO CONFORME
Registra dato No registra dato
VIA ORAL / ENTERAL
Registra dato No registra dato
VIA PARENTERAL
Registra dato No registra dato
AGUA DE OXIDACIÓN
Registra dato No registra dato
TRANSFUSIONES
Registra sumatoria correcta Dato no registrado o incorrecto
TOTAL DE INGRESOS

REGISTRA LOS EGRESOS: CONFORME NO CONFORME

Registra dato No registra dato
DIURESIS
Registra dato No registra dato
DEPOSICIÓN
Registra dato No registra dato
VÓMITOS
Registra dato No registra dato
PERDIDA INSENSIBLE
Registra dato No registra dato
OTROS EGRESOS
Registra sumatoria correcta Dato no registrado o incorrecto
TOTAL DE EGRESOS
Registra sumatoria correcta Dato no registrado o incorrecto
BALANCE TOTAL

CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

Legible No legible
REGISTRO LEGIBLE
Sin borrones ni enmendaduras con borrones y/o enmendaduras
PULCRITUD
Sello y firma del que cierra el balance que debe ser al Sin sello y/o firma
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO U OBSTETRA
finalizar el turno noche
Usa color oficial: Azul de día (mañana y tarde), Rojo de No usa color oficial
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO)
noche

CÁLCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ
COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL
SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN
CORRESPONDIENTE
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA
CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 5.7: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES DE ENFERMERÍA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
NOMBRES Y APELLIDOS 2.00 0.00 2.00
TIPO Y N° SEGURO, REGISTRO 1.00 0.00 1.00
N° HISTORIA. 1.00 0.00 1.00
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1.00 0.00 1.00
N° DE CAMA 1.00 0.00 1.00
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE 1.00 0.00 1.00
ESTANCIA 2.00 0.00 2.00
SEXO 1.00 0.00 1.00
EDAD 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 22.00

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRA FRECUENCIA CARDIACA 7.00 0.00 7.00
REGISTRA FRECUENCIA RESPIRATORIA 7.00 0.00 7.00
REGISTRA PRESIÓN ARTERIAL 7.00 0.00 7.00
REGISTRA TEMPERATURA 7.00 0.00 7.00
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA EN 36 °C 7.00 0.00 7.00
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN 60/ MIN. 7.00 0.00 7.00
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA 20/ MIN. 7.00 0.00 7.00
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR ROJO EN 37°C) 7.00 0.00 7.00
SUBTOTAL 112.00

OTROS REGISTROS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS POST OPERATORIOS SI EL CASO REQUIERE 4.00 0.00 4.00
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24 HORAS (orina, vómito, heces, drenajes, etc.) 4.00 0.00 4.00
REGISTRA DÍAS DE MENSTRUACIÓN (GINECOLOGIA) 3.00 0.00 3.00
PESO 4.00 0.00 4.00
TALLA 4.00 0.00 4.00
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 4.00 0.00 4.00
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS 4.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 54.00
CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
LETRA Y NÚMEROS LEGIBLES 2.00 0.00 2.00
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 2.00 0.00 2.00
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 12.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.7: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES DE ENFERMERÍA

Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

Miembros del comité de auditoria Nombres completos de el/los auditores
Número de auditoría Número de auditoría realizada
Fecha de auditoría Fecha en que se realiza la auditoria
Servicio auditado Servicio seleccionado para realizar la auditoria
Asunto Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con Observación del tópico de Medicina, tópico de Cirugía, etc.)
Fecha de la atención brindada Fecha de la atención
Codificación de la historia clínica Colocar el código de la historia clínica
Codificación del profesional Colocar el código del profesional
Diagnóstico Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME

Nombres y apellidos Registra los datos completos Registra datos incompletos/ no registra
Tipo y N° seguro, registro, Registra los datos completos Registra datos incompletos/ no registra
Número de historia Registra los datos completos No registra dato
Servicio/Piso/ Unidad Registra los datos completos Registra datos incompletos/ no registra
N° de cama Registra los datos completos No registra dato
Fecha de ingreso del paciente Registra dato No registra dato
Estancia Registra dato (Estancia es equivalente a los días que la paciente está No registra dato
hospitalizado independiente del servicio)

Sexo Registra dato No registra dato

Edad Registra dato No registra dato

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

Registra frecuencia cardiaca Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos turnos) No registra dato
Registra frecuencia respiratoria Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos turnos) No registra dato
Registra presión arterial Registra dato No registra dato
Registra temperatura Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos turnos) No registra dato
Registro basal de la temperatura en 36 °C Registra dato No registra dato
Registro basal de frecuencia cardiaca en 60 por min. Registra dato No registra dato
Registro basal de frecuencia respiratoria 12 por min. Registra dato No registra dato
Registra trazado lineal (color rojo en 37°c) Registra dato No registra dato

OTROS REGISTROS CONFORME NO CONFORME

Registra operación y días post operatorios si el caso requiere Registra dato No registra dato
Registra total de egresos en 24 horas (orina, vómito, heces, drenajes, etc.) Registra dato No registra dato
Registra días de menstruación (ginecología) Registra dato No registra dato
Peso Registra dato No registra dato
Talla Registra dato No registra dato
Registro de alergias medicamentosas Registra dato en color rojo No registra dato
Registra componentes sanguíneos Registra dato de haberse administrado No registra dato

CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

Letra y números legibles Legible No legible
No borrones ni enmendaduras Sin borrones ni enmendaduras Con borrón y enmendadura
Usa color oficial (Uso de color azul en Presión arterial, temperatura, frecuencia No usa color oficial
respiratoria y uso de color rojo en frecuencia cardiaca y picos febriles)
Uso de lapicero de color oficial (azul y rojo)

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA
CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO
 ANEXO N° 5.8: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DEL KÁRDEX ENFERMERÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA

NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO
CIE 10

DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

NOMBRES Y APELLIDOS 1.00 0.00 1.00
TIPO Y N° SEGURO 1.00 0.00 1.00
N° HISTORIA 1.00 0.00 1.00
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1.00 0.00 1.00
N° DE CAMA 1.00 0.00 1.00
EDAD 1.00 0.00 1.00
PESO 1.00 0.00 1.00
FECHA Y HORA DE INGRESO 1.00 0.00 1.00
DIAGNÓSTICO MÉDICO 1.00 0.00 1.00
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA 1.00 0.00 1.00
GRADO DE DEPENDENCIA 1.00 0.00 1.00
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 24.00

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

FECHA 7.00 0.00 7.00
HORA 7.00 0.00 7.00
REGISTRO DE DIETA INDICADA 7.00 0.00 7.00
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, 16.00 0.00 16.00
DOSIS, VIA, MEDICAMENTO, HORA
REGISTRO DE EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO 7.00 0.00 7.00
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 7.00 0.00 7.00
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 7.00 0.00 7.00
FECHA Y HORA DE CITA 7.00 0.00 7.00
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 16.00 0.00 16.00
SUBTOTAL 162.00

ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES 1.00 0.00 1.00
PULCRITUD 1.00 0.00 1.00
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO 3.00 0.00 3.00
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 14.00
 TOTAL 200.00

CALIDAD DEL KÁRDEX CALIFICATIVO

REGISTRO DEL CHECK (Cumplimiento “/”, Suspensión “//”, no cumplimiento “0”) 30.00
CUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A INDICACIONES MÉDICAS 35.00
REGISTRA CUMPLIMIENTO Y EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Y/O 35.00
INTERCONSULTA SOLICITADA
TOTAL 100.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.8: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DEL KÁRDEX ENFERMERÍA

Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de
Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICO Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME

NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N° SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° HISTORIA
SERVICIO/PISO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° DE CAMA Registra dato No registra dato
EDAD Registra dato No registra dato
PESO Registra dato No registra dato
FECHA Y HORA DE INGRESO Registra dato No registra dato
DIAGNÓSTICO MÉDICO Registra dato No registra dato
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Registra dato No registra dato
GRADO DE DEPENDENCIA Registra dato No registra dato
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS Registra dato No registra dato

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

FECHA Registra dato (Fecha por día de indicación) No registra dato
HORA Registra dato (hora de administración del No registra dato
medicamento, exámenes, interconsultas, otros)
REGISTRO DE DIETA INDICADA Registra dato No registra dato
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, Registra los datos completos Registra datos incompletos
DOSIS, VÍA, MEDICAMENTO, HORA
REGISTRO DE EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO Registra los datos completos Ayuda al Diagnóstico: Registra datos incompletos
Laboratorio, diagnóstico por imágenes, etc.

REGISTRO DE INTERCONSULTAS Registra los datos completos Registra datos incompletos

REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES Registra los datos completos Registra datos incompletos
FECHA Y HORA DE CITA Registra los datos completos Registra datos incompletos
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Registra los datos completos Registra datos incompletos

ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES Legible No legible
PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras No cumple con criterios de conformidad
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO Figura firma y sello Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni sello

USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial No usa color oficial

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO
RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE
CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KÁRDEX: VALORACIÓN COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL KÁRDEX. SE CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO
CUMPLE LOS TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON DOS ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE CON UN SOLO ITEM.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA
CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 5.9: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DE LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
NOMBRE Y APELLIDOS 2.00 0.00
SEXO 2.00 0.00
EDAD 2.00 0.00
TIPO Y N° SEGURO, REGISTRO. 0.00 2.00
N° HISTORIA 2.00 0.00
SERVICIO/UNIDAD 2.00 0.00
Nº DE CAMA 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 16.00

CONTENIDO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

CONSIGNA LA FECHA Y HORA 4.00 0.00 4.00
CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS 12.00 0.00 12.00
CONSIGNA DATOS OBJETIVOS 12.00 0.00 12.00
CONSIGNA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA 12.00 0.00 12.00
CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS 10.00 0.00 10.00
REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 8.00 0.00 8.00
REGISTRA LA MEDICACIÓN ADMINISTRADA 7.00 0.00 7.00
REGISTRA LA EXISTENCIA DE EVENTOS ADVERSOS 7.00 0.00 7.00
REGISTRA LA EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES EJECUTADAS 9.00 0.00 9.00
SUBTOTAL 162.00

ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

LETRA LEGIBLE 1.00 0.00 1.00
PULCRITUD 1.00 0.00 1.00
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 1.00 0.00 1.00
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 10.00

TOTAL 188.00

CALIDAD DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

CONGRUENCIA ENTRE DATOS SUBJETIVOS, OBJETIVOS Y DIAGNÓSTICO 30.00 0.00 30.00
CUMPLIMIENTO DE PLAN DE CUIDADOS 35.00 0.00 35.00
EVALUACIÓN ACORDE CON EL RESULTADO ESPERADO 35.00 0.00 35.00
TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.9: FORMATO DE AUDITORÍA DE REGISTRO DE LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICO Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME

NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
SEXO Registra los datos completos Registra datos incompletos
EDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N° SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° HISTORIA Registra los datos completos Registra datos incompletos
SERVICIO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° DE CAMA Registra dato No registra dato

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME

CONSIGNA LA FECHA Y HORA Registra dato No registra dato
CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS Registra dato No registra dato
CONSIGNA DATOS OBJETIVOS Registra dato No registra dato
CONSIGNA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Registra dato No registra dato
CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS Registra dato No registra dato
REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Registra dato No registra dato
REGISTRA LA MEDICACIÓN ADMINISTRADA Registra dato No registra dato
REGISTRA LA OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Registra dato No registra dato
REGISTRA LA EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES EJECUTADAS Registra dato No registra dato

ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

LETRAS LEGIBLE Legible No legible

PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras No cumple con criterios de conformidad

USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial No usa color oficial

FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO Figura firma y sello Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni sello

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KÁRDEX: VALORACIÓN COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL KÁRDEX. SE CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS
TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON DOS ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE CON UN SOLO ITEM.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 5.10: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DEL PARTOGRAMA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORÍA
NÚMERO DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
CÓDIGO DE LA HISTORIA CLÍNICA
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CÓDIGO DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE
DIAGNÓSTICOS
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FILIACIÓN DE LA PACIENTE 5.00 0.00 5.00
FECHA Y HORA DE INGRESO 5.00 0.00 5.00
MEMBRANAS ROTAS 5.00 0.00 5.00
FRECUENCIA CARDIACA FETAL 5.00 0.00 5.00
CARACTERÍSTICAS DEL LIQUIDO AMNIÓTICO 5.00 0.00 5.00
MOLDEAMIENTO DEL POLO CEFÁLICO FETAL 5.00 0.00 5.00
DILATACIÓN CERVICAL 5.00 0.00 5.00
DESCENSO CEFÁLICO 5.00 0.00 5.00
FRECUENCIA Y DURACIÓN DE CONTRACCIONES UTERINAS 5.00 0.00 5.00
USO DE OXITOCINA 5.00 0.00 5.00
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS 5.00 0.00 5.00
PRESIÓN ARTERIAL 5.00 0.00 5.00
PULSO 5.00 0.00 5.00
TEMPERATURA 5.00 0.00 5.00
PROTEÍNAS, CETONAS Y VOLUMEN DE ORINA 5.00 0.00 5.00
SE ANOTO FECHA Y HORA DEL PARTO 5.00 0.00 5.00
SE ANOTO PESO TALLA Y APGAR 5.00 0.00 5.00
SE ANOTO TIEMPO DE DURACIÓN DEL PARTO 5.00 0.00 5.00
SUBTOTAL 180.00

ATRIBUTOS DEL PARTOGRAMA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE 4.00 0.00 4.00
PULCRITUD 3.00 0.00 3.00
LEGIBILIDAD 3.00 0.00 3.00
SUBTOTAL 20.00

TOTAL 200.00

CALIDAD DE ATENCIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA

CURVA DE ALERTA GRAFICADA ADECUADAMENTE 20.00 0.00 20.00
EVOLUCIÓN DEL PARTO 30.00 0.00 30.00
TOMA DE DECISIÓN OPORTUNA CUANDO LA CURVA DE ALERTA PASO LA 40.00 0.00 40.00
LÍNEA DE ACCIÓN
APLICACIÓN O ANTE UNA ALTERACIÓN
DEL PARTOGRAMA DE
COMO INDICA LA EVOLUCIÓN DEL PARTO
OMS 10.00 0.00 10.00
TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.10: FORMATO DE AUDITORÍA DE REGISTRO DEL PARTOGRAMA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de los auditores
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Auditoría de Ficha de Partograma
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICO(S) Diagnóstico(s) presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10
II) OBSERVACIONES
FILIACIÓN Conforme: Se Registran los datos correspondientes a: Nombres y apellidos de la paciente, Gravidez, Paridad, Número de Historia Clínica.
No conforme: No se registran los datos
FECHA Y HORA DE INGRESO Conforme: Se registra la fecha y Hora de Ingreso
No conforme: No se registran los datos
MEMBRANAS ROTAS Conforme: Se registra el tiempo de membranas rotas
No conforme: No se registran los datos
FRECUENCIA CARDIACA FETAL Conforme: Se registra la Frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos.
No conforme: No se registra el dato o no se realiza con la periodicidad señalada.
LIQUIDO AMNIÓTICO Conforme: Se registra el color del Líquido amniótico en cada examen vaginal, según la siguiente nomenclatura: I: membranas intactas, R: momento de la rotura de
las membranas C: membranas rotas, líquido claro. M: líquido meconial, S: líquido sanguinolento.
MOLDEAMIENTO Conforme: Se registran los datos referente al moldeamiento del polo cefálico fetal según lo siguiente: 1: suturas lado a lado 2: Suturas superpuestas pero
reducibles, 3: Suturas superpuestas pero no reducibles.
DILATACIÓN CERVICAL Conforme: Se marca con una “x” la dilatación del cuello uterino cada hora a partir de los 4 cm de dilatación según la hora de evaluación.
No conforme: No se registran los datos.
DESCENSO DEL POLO CEFÁLICO Conforme: Se registra con un círculo “0” en cada examen vaginal. Si se realiza por palpación abdominal, se registrará, según lo siguiente: 5/5: Completamente por
encima del pubis. 4/5: sincipucio alto, occipucio se siente fácilmente. 3/5: sincipucio se siente fácilmente, occipucio se siente. 2/5: sincipucio se siente, occipucio
FRECUENCIA Y DURACIÓN DE CONTRACCIONES UTERINAS Conforme: Se grafica
casi se siente. cada media
1/5: sincipucio hora contando
se siente, occipucioelnonúmero de contracciones
se siente. 0/5: la cabezaen
no10
esminutos,
palpable.se consigna además la duración de las mismas, según lo siguiente:
Menos de 20 segundos: cuadrilátero punteado. Entre 20 y 40 segundos: Cuadrilátero con líneas oblicuas. Más de 40 segundos: Cuadrilátero oscuro.
USO DE OXITOCINA Conforme: Se registra la cantidad de oxitocina por volumen de líquido EV. En gotas por minuto cada 30 minutos, cuando se utilice.
No conforme: No se registra el dato cuando se utiliza oxitocina.
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS Conforme: Se registran los datos referentes a las drogas y líquidos adicionalmente utilizados.
No conforme: No se registran los datos.
PRESIÓN ARTERIAL Conforme: Se registra la presión arterial cada 4 horas con puntas de flechas.
No conforme: No se registra el dato o no se realiza con la periodicidad señalada.
PULSO Conforme: Se registra cada 30 minutos.
No conforme: No se registra el dato o no se realiza con la periodicidad señalada.
TEMPERATURA Conforme: se registra cada 02 horas,
No conforme: no se registra el dato o no se realiza con la periodicidad señalada.
PROTEINAS CETONAS Y VOLUMEN DE ORINA Conforme: Se registran los datos referentes a proteínas, cetonas y volumen de orina cuando exista indicación.
No conforme: no se registran los datos de corresponder.
FECHA Y HORA DEL PARTO Conforme: Se registra la fecha y hora del parto.
No conforme: No se registran los datos.
PESO,TALLA Y APGAR Conforme: Se registra el peso, talla y puntaje de APGAR del recién nacido.
No conforme: No se registra los datos.
TIEMPO DE DURACIÓN DEL PARTO Conforme: Se registran los datos correspondientes a la duración del parto señalando de manera diferenciada los tiempos correspondientes al 1er, 2do y 3er
periodo.
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE Conforme: Se registra la firma y sello del médico u obstetra tratante.
No conforme: se registra solamente sello o firma del médico u obstetra tratante o no se registra ninguno de los datos
PULCRITUD Conforme: El formato del partograma se encuentra limpio, ordenado, sin enmendaduras.
No conforme: no se cumple con lo señalado.
LEGILIBILIDAD Conforme: Se utiliza letra legible en el registro del Partograma.
No conforme: letra ilegible en el registro del partograma.
CALIDAD DE ATENCION
CURVA DE ALERTA GRAFICADA ADECUADAMENTE Gráfica continua desde el inicio de la fase activa hasta el expulsivo

EVOLUCIÓN DEL PARTO Evolución del Parto adecuada: La curva de alerta no se torna estacionaria .Frecuencia Cardiaca fetal se encuentra entre 120-160. Descenso cefálico es paralelo a
la dilatación cervical 1.2 a 1.5 cm por hora.
SE TOMO LA DECISIÓN OPORTUNA CUANDO LA CURVA DE ALERTA PASO LA LÍNEA DE Se toman las decisiones terapéuticas médicas y/o quirúrgicas de acuerdo a la evolución del parto.
ACCIÓN O ANTE UNA ALTERACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DEL PARTO
REFERENCIA Y/O INTERCONSULTA OPORTUNA Se realizan las interconsultas y/o referencias oportunas de acuerdo a la evolución del parto.
APLICACIÓN DEL PARTOGRAMA COMO INDICA LA OMS Se cumple con el llenado correcto del partograma según los parámetros de conformidad establecidos.

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100
PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y
SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 5.11: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DEL KÁRDEX DE OBSTETRICIA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORÍA
NÚMERO DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL OBSTETRA
DIAGNÓSTICOS
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FECHA DE INGRESO 1.00 0.00 1.00
NOMBRES Y APELLIDOS 2.00 0.00 2.00
TIPO Y N° SEGURO 1.00 0.00 1.00
N° HISTORIA. 1.00 0.00 1.00
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1.00 0.00 1.00
N° DE CAMA 1.00 0.00 1.00
EDAD 1.00 0.00 1.00
DIAGNÓSTICOS 2.00 0.00 2.00
ALERGIA A MEDICAMENTOS 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 24.00

INDICACIONES TERAPEÚTICAS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

FECHA 8.00 0.00 8.00
HORA 8.00 0.00 8.00
REGISTRO DE DIETA INDICADA 8.00 0.00 8.00
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, 18.00 0.00 18.00
DOSIS, VÍA,DE
REGISTRO MEDICAMENTO, HORA.
EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 8.00 0.00 8.00
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 8.00 0.00 8.00
REGISTRO DE MONITOREO FETAL 8.00 0.00 8.00
REGISTRO DE PROGRAMACIÓN DE SALA 8.00 0.00 8.00
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 8.00 0.00 8.00
SUBTOTAL 164.00

CALIDAD DE REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTROS LEGIBLES 1.00 0.00 1.00
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 1.00 0.00 1.00
FIRMA Y SELLO DEL OBSTETRA 2.00 0.00 2.00
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 12.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.11: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DEL KÁRDEX DE OBSTETRICIA

Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0.

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con Observación del tópico de Medicina, tópico de Cirugía, etc.)

FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención

CÓDIGO DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CÓDIGO DEL PROFESIONAL OBSTETRA Colocar el código del profesional obstetra
DIAGNÓSTICO Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N° SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° HISTORIA Registra dato No registra dato
SERVICIO/PISO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° DE CAMA Registra dato No registra dato
EDAD Registra dato No registra dato
PESO Registra dato No registra dato
FECHA Y HORA DE INGRESO Registra dato No registra dato
DIAGNÓSTICO MÉDICO Registra dato No registra dato
ENFERMERÍA
GRADO DE DEPENDENCIA Registra dato No registra dato
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS Registra dato No registra dato

INDICACIONES TERAPEÚTICAS CONFORME NO CONFORME

FECHA Registra dato (Fecha por día de indicación) No registra dato
HORA Registra dato (Horas por medicamento, otras indicaciones) No registra dato
REGISTRO DE DIETA INDICADA Registra dato No registra dato
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO CO- RRECTOS: NOMBRE Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
PACIENTE,
REGISTRO DOSIS, VÍA, MEDICAMENTO,
DE EXAMENES DE AYUDA HORA
AL DIAGNÓSTICO Registra los datos completos Ayuda al Diagnóstico: Registra datos incompletos/ No registra dato
REGISTRO DE INTERCONSULTAS Laboratorio, diagnóstico
Registra los datos por imágenes, etc.
completos Registra datos incompletos/ No registra dato
MONITOREO FETAL Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
REGISTRO DE PROGRAMACIÓN DE SALA Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES Registra los datos referentes a pruebas especiales realizadas al No registra dato de corresponder
paciente
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME
LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES Legible No legible
PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras No cumple con criterios de conformidad
FIRMA Y SELLO DEL OBSTETRA Figura firma y sello Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni sello
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial No usa color oficial

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA
CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 5.12: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES OBSTETRICIA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CÓDIGO DE LA HISTORIA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
NOMBRES Y APELLIDOS 1.00 0.00 1.00
TIPO Y N° SEGURO 1.00 0.00 1.00
N° HISTORIA. 2.00 0.00 2.00
SERVICIO/PISO/ UNIDAD 1.00 0.00 1.00
N° DE CAMA 1.00 0.00 1.00
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE 1.00 0.00 1.00
ESTANCIA 2.00 0.00 2.00
SEXO 1.00 0.00 1.00
EDAD 1.00 0.00 1.00
SUBTOTAL 22.00

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRA FRECUENCIA CARDIACA 4.00 0.00 4.00
REGISTRA FRECUENCIA RESPIRATORIA 4.00 0.00 4.00
REGISTRA PRESIÓN ARTERIAL 4.00 0.00 4.00
REGISTRA TEMPERATURA 4.00 0.00 4.00
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA EN 36 °C 4.00 0.00 4.00
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN 60/ MIN. 4.00 0.00 4.00
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA 20/MIN. 4.00 0.00 4.00
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR ROJO EN 37°C) 4.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 64.00

DATOS GENERALES REFERIDOS A LA EVOLUCIÓN OBSTÉTRICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRO DE ALTURA UTERINA 5.00 0.00 5.00
FRECUENCIA CARDIACA FETAL 5.00 0.00 5.00
SANGRADO /LOQUIOS 3.00 0.00 3.00
LIQUIDO AMNIÓTICO 3.00 0.00 3.00
DINÁMICA UTERINA 5.00 0.00 5.00
SECRECIONES CERVICOVAGINALES 3.00 0.00 3.00
SUBTOTAL 48.00

OTROS REGISTROS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS POST OPERATORIOS SI EL CASO REQUIERE 4.00 0.00 4.00
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24 HORAS (orina, vómito, heces, drenajes, etc.) 5.00 0.00 5.00
PESO 6.00 0.00 6.00
TALLA 4.00 0.00 4.00
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 4.00 0.00 4.00
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS ADMINISTRADOS 4.00 0.00 4.00
SUBTOTAL 54.00

ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

LETRA Y NÚMEROS LEGIBLES 2.00 0.00 2.00
NO BORRONES NI ENMENDADU- RAS 2.00 0.00 2.00
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2.00 0.00 2.00
SUBTOTAL 12.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.12: FORMATO DE AUDITORIA DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES OBSTETRICIA

Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con Observación del tópico de Medicina, tópico de Cirugía, etc.)

FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención

CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL OBSTETRA TRATANTE Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos No registra
TIPO Y N° SEGURO, Registra los datos completos Registra datos incompletos/ no registra
N° HISTORIA. Registra los datos completos No registra dato
SERVICIO/PISO/ UNIDAD Registra los datos completos No registra dato
N° DE CAMA Registra los datos completos No registra dato
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE Registra dato No registra dato
ESTANCIA Registra dato (Estancia es equivalente a los días No registra dato
SEXO que la paciente
Registra dato está hospitalizado independiente del No registra dato
servicio)
EDAD Registra dato No registra dato

CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

REGISTRA FRECUENCIA CARDIACA Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los No registra dato
REGISTRA FRECUENCIA RESPIRATORIA dos turnos)
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los No registra dato
REGISTRA PRESIÓN ARTERIAL dos turnos)
Registra dato No registra dato
REGISTRA TEMPERATURA Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los No registra dato
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA EN 36 °C dos turnos)
Registra dato No registra dato
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN 60 POR MIN. Registra dato No registra dato
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 POR MIN. Registra dato No registra dato
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR ROJO EN 37°C) Registra dato No registra dato

DATOS GENERALES REFERIDOS A LA EVOLUCIÓN OBSTÉTRICA CONFORME NO CONFORME

GRÁFICA DE ALTURA UTERINA Registra dato No registra dato
FRECUENCIA CARDIACA FETAL Registra dato No registra dato
SANGRADO UTERINO/LOQUIOS Registra dato No registra dato
LIQUIDO AMNIÓTICO Registra dato No registra dato
DINÁMICA UTERINA Registra dato No registra dato
SECRECIONES CERVICOVAGINALES Registra dato No registra dato

OTROS REGISTROS CONFORME NO CONFORME

REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS POST OPERATORIOS SI EL CASO REQUIERE Registra dato No registra dato
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24 HORAS (orina, vómito, heces, drenajes, etc.) Registra dato No registra dato
REGISTRA DÍAS DE MENSTRUACIÓN Registra dato No registra dato
PESO Registra dato No registra dato
TALLA Registra dato No registra dato
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS Registra dato en color rojo No registra dato
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS ADMINSTRADOS Registra dato de haberse administrado No registra dato

CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME

LETRA Y NÚMEROS LEGIBLES Legible No legible
NO BORRONES NI ENMENDADURAS Sin borrones ni enmendaduras Con borrón y enmendadura
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial (Uso de color azul en Presión arterial, No usa color oficial
temperatura, frecuencia respiratoria y uso de color
rojo en frecuencia cardiaca y picos febriles)

CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 5.13: FORMATO DE AUDITORÍA DE REGISTRO DE ATENCION DE ODONTOLOGÍA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL EN ODONTOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
CIE 10

II.- OBSERVACIONES
A) ANAMNESIS
FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Nombres y apellidos del paciente 1.00 0.00 1.00
Lugar de nacimiento 1.00 0.00 1.00
Fecha de nacimiento 1.00 0.00 1.00
Edad 1.00 0.00 1.00
Sexo 1.00 0.00 1.00
Domicilio actual 1.00 0.00 1.00
Domicilio de procedencia 1.00 0.00 1.00
Documento de identidad 1.00 0.00 1.00
Estado Civil 1.00 0.00 1.00
Grado de instrucción 1.00 0.00 1.00
Ocupación 1.00 0.00 1.00
Religión 1.00 0.00 1.00
Nombre del padre, madre o apoderado 1.00 0.00 1.00
Teléfono / correo electrónico 1.00 0.00 1.00
Sub Total 28.00

ANTECEDENTES CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Antecedentes generales 1.00 0.00 1.00
Antecedentes fisiológicos 1.00 0.00 1.00
Antecedentes inmunológicos 1.00 0.00 1.00
Antecedentes patológicos 1.00 0.00 1.00
Antecedentes familiares 1.00 0.00 1.00
Antecedentes epidemiológicos 1.00 0.00 1.00
Antecedentes ocupacionales 1.00 0.00 1.00
Sub Total 14.00

ENFERMEDAD ACTUAL CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Fecha y Hora de atención 1.00 0.00 1.00
Motivo de la consulta 1.00 0.00 1.00
Tiempo de enfermedad 1.00 0.00 1.00
Síntomas principales 1.00 0.00 1.00
Relato cronológico 5.00 0.00 5.00
Funciones biológicas 1.00 0.00 1.00
Sub Total 20.00

B) EXAMEN CLÍNICO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Estado General 1.00 0.00 1.00
Signos Vitales 1.00 0.00 1.00
Examen extraoral 4.00 0.00 4.00
Examen intraoral 6.00 0.00 6.00
Ficha odontológica 4.00 0.00 4.00
Riesgo estomatológico 4.00 0.00 4.00
Sub Total 40.00

C) PLAN DE TRABAJO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Plan de trabajo para el diagnóstico definitivo (incluye imágenes) 5.00 0.00 5.00
Sub Total 10.00

D) EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS EN HISTORÍA CLÍNICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Exámenes auxiliares 5.00 0.00 5.00
Interconsultas 3.00 0.00 3.00
Sub Total 16.00

E) DIAGNÓSTICOS CONFORME NO CONFORME NO APLICA

a) Presuntivo/s 5.00 0.00 5.00
b) Definitivo/s 5.00 0.00 5.00
c) CIE 10 2.00 0.00 2.00
Sub Total 24.00

F) APRECIACIÓN DEL CASO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Pronóstico 4.00 0.00 4.00
Sub Total 8.00

G) TRATAMIENTO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Nombre del medicamento con Denominación Común Internacional 1.00 0.00 1.00
Presentación 1.00 0.00 1.00
Dosis 1.00 0.00 1.00
Frecuencia 1.00 0.00 1.00
Vía de administración 1.00 0.00 1.00
Medidas generales 1.00 0.00 1.00
Sub Total 12.00
H) CONSENTIMIENTO INFORMADO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Consentimiento informado 3.00 0.00 3.00
Descripción del procedimiento 3.00 0.00 3.00
Sub Total 12.00

J) INDICACIÓN DE ALTA BÁSICA ODONTOLÓGICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Nombre del profesional 1.00 0.00 1.00
Fecha del alta odontológica 1.00 0.00 1.00
Sub Total 4.00

K) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Pulcritud 1.00 0.00 1.00
Registro de fecha y hora de atención 1.00 0.00 1.00
Registro de descanso médico indicando número total de días de descanso y fechas de inicio y 1.00 0.00 1.00
término del
Registra mismo y nombres del paciente, y el número de historia clínica en todas las hojas de la
apellidos 1.00 0.00 1.00
historia clínica
Letra legible 1.00 0.00 1.00
Sello y firma del cirujano dentista 1.00 0.00 1.00
Sub Total 12.00

TOTAL 200.00

CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

III.- NO CONFORMIDAD

IV.- CONCLUSION

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 5.13: FORMATO DE AUDITORÍA DE REGISTRO DE ATENCION DE ODONTOLOGÍA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con Observación del tópico de Medicina, tópico de
FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA Cirugía,
Fecha deetc.)
la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICOS DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia clínica
CIE 10

A) ANAMNESIS
FILIACIÓN Conforme: Se registran los ítems señalados en la “Ficha de Auditoría de la Atención Odontológica
ANTECEDENTES “No conforme:
Conforme: Se registran
Consta de 7 ítems, los se
datos de manera
consignarán losparcial, para el puntaje
datos necesarios paraseel sumarán los ítems los
caso. Comprende que se
encuentren registrados
antecedentes generales, enfisiológicos,
la historia clínica.
inmunológicos, patológicos, familiares, epidemiológicos y ocupacionales.
ENFERMEDAD ACTUAL Consta de 6 ítems, los cuales deben ser consignados en su totalidad.
B) EXAMEN CLÍNICO Comprende: nombre del informante, motivo de la consulta, tiempo de enfermedad, síntomas principales,
Conforme: Consta de 6 ítems, los cuales deben ser registrados en su totalidad: estado general, signos vitales, relato
cronológico y funciones biológicas.
examen extraoral,
C) PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO Conforme: Consta examen
de 1 ítem, intraoral, ficha
en el que se odontológica y riesgo estomatológico.
detallará el requerimiento de exámenes au- xiliares necesarios para
el diagnóstico definitivo, de ser necesario.
No conforme: no se registra el dato de corresponder No aplica: no se requiere exámenes auxiliares.

D) EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS Conforme: Consta de 2 ítems, comprende el informe de resultados de los exámenes auxiliares e
E) DIAGNÓSTICO interconsultas adjuntados
Conforme: Se registran losadiagnósticos
la historia clínica.
presuntivos y/o definitivos los cuales deben ser concordantes con la
F) APRECIACIÓN DEL CASO anamnesis
Consta de 1 ítem, en donde se ycontemplará
y el examen clínico su respectiva codificación CIE.
el pronóstico.
G) TRATAMIENTO Conforme: Tratamiento concordante con los diagnósticos establecidos y se registran los ítems
H) CONSENTIMIENTO INFORMADO Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO correspondientes
Conforme: Constaseñalados
de 2 ítems, enlos
la cuales
“Ficha de Auditoría
deben de la Atención
ser llenados Odontológica
por el paciente previa “.información adecuada por
I) INDICACIÓN DE ALTA BASICA ODONTOLÓGICA parte
Consta delde
profesional,
2 ítems, cuando corresponda.
los cuales deben ser considerados en su totalidad.
J) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Comprende: nombre
Consta de 6 ítems losdel profesional
cuales deben sery fecha del alta básica
consignados en su odontológica.
totalidad.
Comprende: pulcritud, registro de fecha y hora de atención, registro de descanso médico indicando número
total de días de descanso y fechas de inicio y término del mismo, registra apellidos y nombres, y número de
CALIFICACIÓN TOTAL Sumatoria de todos los puntajes obtenidos
historia clínica en todas las hojas de la historia clínica, letra legible y sello y firma del cirujano dentista
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO “NO APLICA” SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO
RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO.

CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS
NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
 ANEXO N° 6: FLUJO DE INFORMACIÓN DE AUDITORIA

Comité de Auditoría Médica y Comité

de Auditoría en Salud de las IPRESS /
OPN

Unidad Orgánica
Gerente / Director Gerente / Director
responsable de
de la IPRESS del OPN
Calidad del OPN

Unidad Orgánica
Auditoría Gerente / Director
responsable de
Prestacional (Red de la Red
Calidad de la Red

Oficina de Gestión
Gerencia Central de
de la Calidad y
Operaciones
Humanización
Gerencia General
 DEFINICIONES - ESSALUD
5.1. Acción correctiva.- Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación no deseada.
5.2. Acción preventiva.- Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente
no deseada.
5.3. Acto médico.- Toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los
actosAuditoría
5.4. de prevención,
de calidad promoción, diagnóstico,
de la prestación terapéutica
en salud y pronóstico
(Auditoría).- que realiza elsistemático
Es el procedimiento médico en ylacontinuo
atenciónde integral de paciente
evaluación del
así como
5.5. los que
cumplimiento,
Auditoría porse losderiven
externa.-Tipo directamente
profesionales
de de salud,
Auditoria de éstos
realizada y es
de estándares
por unde carácter
Comité de confidencial.
y requisitos de calidad
Auditoría ajeno de
a lalas prestaciones
IPRESS donde de se salud
realizóa lalosprestación
usuarios
manera
auditada individual,
5.6. Auditoría interna. y que tiene
-Tipo de como
Auditoríafinalidad la mejora
realizada por loscontinua
Comités dede lasAuditoría
atenciones enIPRESS
de la las IPRESS. para La
unaAuditoría
prestación de que
la Calidad
se realid
la
en Prestación
la misma. en Salud, en ninguna modalidad o tipo, tiene motivaciones o fines punitivos,
5.7. Auditoría médica. - Tipo de Auditoría sobre el Acto Médico, realizada por profesionales médicos, que no han participado debe cumplir con el principio de e
producción
5.8. deen
Auditoría datos o la- Tipo
salud. información,
de Auditoríani ende la prestación
la Calidad de médica, que consiste
la Prestación en lasobre
en Salud revisión
tododetallada
el procesode de
registros
atención y procesos
realizada
médicos
sobre
5.9. un con
Auditoría eldeobjetivo
aspecto caso. de evaluar
en particular
-Tipo dede lalaatención
Auditoriacalidad
de lade
(de laenfermería,
Calidadatención
de lamédica brindada.
obstetricia,
Prestación en lncluye
quelos
odontológica
Salud, aspectos
unootros); de prevención,
es llevada
está incluida a cabo
en el promoción,
Plan por
de Auditoría.
recuperación
5.10. ante layde
profesionales
realizaAuditoría rehabilitación
salud,
presencia
de registro. enincidente
capacitados
de- un
Es lasalud, asídecomo
y formados
verificación tipo el diagnóstico,
para realizar
clínico,
seriada que ha
o muestral tratamiento
auditoría.
generado Sedaño
de la calidad y evolución,
incluyen
real
de (evento
registros y elde
aspectos uso de recursos,
administrativos,
adverso) o potencial
prestaciones según correspon
relacionados
al usuario
asistenciales en
que
directamente
proceso
debe de
contener con
atención,
la la atención
Historia brindada.
independiente
Clínica, en de que
relación genere
a un repercusión
determinado en los
servicio medios públicos,
asistencial
5.11. Auditoría programada. - Tipo de Auditoria que se realiza en cumplimiento de la planificación anual que hace la IPRESS,o denuncias, reclamos o quejas de la
parte
para afectada
auditar o interesada.
atenciones Por
realizadas lo general
por obliga
departamento a lao participación
servicio de diferentes
asistencial, según especialidades
5.12. Auditoría dirimente. -Tipo de Auditoría de la Calidad de la Prestación en Salud que se realiza en determinadaseventos médicas,
priorizados. e incluye aspectos
circunstancias
5.13. Calidad de y dispuesta
la prestación. por la Autoridad
- Expresa unadesituación
Salud. Establece
deseableladeevaluación
la atención definitiva
de saludcuando
que setiene el antecedente
alcanza por la presencia de Auditor
de
de la Calidad
ciertas
5.14. Causa. -previas
Razón sobre
características oo motivoel mismo
cualidades enincidente
fundamental queclínico,
la atención (queyse
ocasiona que han tenido
denominan
la condición, yconclusiones
atributos
que parade la contradictorias
calidad, en sus
auditoría u objetables.
3 dimensiones:
se relaciona Se disponed
técnica,
al incumplimiento
como
humana
5.15. Auditoría
criterio. y de se
Sólo
Conclusión. de - Caso
entorno)
podrá yde
y poresel
incluir
Juicio externa.
encumplimiento
la redacción
carácter de
de dispositivos
profesional, losbasado enlegales,
Hallazgos en unadocumentos
hechos Auditoríayde
objetivos normativos, y elrequisltos
Caso, siempre
probados, y estándares
y cuando
desarrollo deexista pertinent
la evidencia
la ciencia y la
irrefutable
tecnología
5.16. odeelladebido
Condición. salud, sustento.
aplicados
- Descripción delahallazgo,
la auditorÍa realizada.
situación irregular o deficiencia encontrada, cuyo grado de desviación debe ser
demostrado con evidencia
5.17. Consentimiento objetiva.
informado.- EsEs la parte de la estructura
autorización expresa que de laelredacción
paciente odesucada uno de los legal
representante Hallazgos
cuando eneluna Auditoría.
paciente está
imposibilitado, otorga al profesional de la salud respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento, en form
libre, voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza d
la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, además de los beneficios. Por
tanto, solo después del conocimiento de esta información el paciente o su representante legal suscribe y autoriza la intervenció
o procedimiento, junto con el profesional responsable. Se exceptúa de consentimiento informado en caso de situación de
emergencia, según los artículos 4° y 40° de la Ley No 26842, Ley General de Salud.

5.18. Criterio. - Es aqueldispositivo legal, documento normativo, disposición, parámetro o requisito, basado en evidencias
científicas,
5.19. Evento que ha sido- vulnerado
adverso. Una lesiónooincumplido,
resultado no y que generanoque
deseado, se afecteen
intencional, la calidad
la saludde dellapaciente,
prestación. Durante el asociado
directamente proceso de con
auditoría
atención
5.20. sirve
de
Evento paraPuede
salud.
centinela.contrastar
- Esestar lacausado
aquel atención
eventopor de errores
salud.que
adverso Es parle
o por de lala muerte
estructura
la imprevisible
produce o undedaño
reacción la del
redacción
organismo
físico de cada uno
del paciente
o psicológico de los
severo y deHallazgos
no está
carácter en
Auditoría.
relacionado
permanente,
5.21. Evidencia con
quedeelno
curso
laestaba natural
auditoría. - de
presente Sonla registros,
enfermedad
anteriormente que
y quemotivo
declaraciones su hechos
requiere
de internamiento.
tratamiento
o cualquierpermanente o cambio
información en elo estilo
objetiva de vida que
demostrable o el
riesgo
sustenta potencial
la de
existencia estos
o eventos
veracidad ydecuya
los ocurrencia
hallazgos y debe
que interpretarse
son verificables. como una
5.22. Fuentes para auditoría. - Son los documentos que registran la atención de salud del usuario y que constituyen el sustentoseñal de alarma para el sistema de vigilancia
la
delcalidad
5.23.informe
Guías ende
desalud, puesclínica.
auditoría,
práctica por lo -general
siendo es Clínica
la manifestación
laFlecomendaciones
Historia la basadas
fuente por deen que algo está
excelencia.
la mejor fallando
Además,
evidencia enincluyen
se el proceso
científica los de atención.
Libros
y desarrolladas No todos de los
desistemáticamente
Registro
Emergencia,
acercaHallazgos
5.24. de Sala
de un problema de Operaciones,
clínico- específico
de auditoría. de
Se refierenpara Sala de Partos,
a losasistir y
tanto al
resultados otros
depersonalregistros clínicos
de la de
la evaluación salud que contengan
como a los
la evidencia información
depacientes
la auditoríaende relacionada
el proceso de toma
las prestaciones, al
caso.
decisiones
recopilada
5.25. Historiapara
frente una
clínica. apropiada
a los- criterios y
Es el documento oportuna
de auditoría. atención
médicoLos legal, a la
hallazgos salud.
en elde que la se
auditoría
registraindican
los datos la conformidad o no yconformidad
de identificación de los procesos con los
criterios
relacionados
5.26. de auditoría,
lncidente. con-Suceso u oportunidades
la atención del paciente,
imprevisto y nodeintencional
mejora.
en forma durante
ordenada, lntegrada,
la atención desecuencial
salud que enoinmediata,
ha causado de daño,
la atención
pero queque esel médico
otros profesionales
susceptible
5.27. lnforme dede de salud
provocarlo
auditoría. en brindan
- Esotras al paciente.
circunstancias.
un documento que Laseinformación
El daño
emiteque contenida
podría
al término de laen
haber la misma,
ocasionado
auditoría debe corresponder
al paciente
programada es caso,
y de aldescribe
registro
innecesario veraz lo
e imprevist
todos y
completo
(hay
pasos daños de en
seguidos la atención,
laenatención
el y
proceso,a
quela apreciación
son
las necesarios,
conformidadesclínica
comodelestado
y no una de
incisión
conformidades, salud
en del
la paciente.
piel
así en
como una
5.28. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS). - Son aquellos establecimientos de salud y servicios médicoslas cirugía, y que
recomendaciones no constituyen
necesarias un incidente).
para su
Cuando
corrección.
apoyo,
5.29. Médicoun incidente
públicos, privados
tratante.-. causa daño
Esoelmixtos, o lesión
creados
profesional seodenomina
médico porque
crearse, evento
maneja que eladverso.
realizan
problema atención
del paciente,de salud con fines
conduce de prevención,
el diagnóstico promoción,
y tratamiento. E
diagnóstico,
aquel
5.30. No IPRESS tratamiento ylo rehabilitación;
en el que- lncumplimiento
Conformidad. hubiere un grupo dedeasí como
unmédicos aquellos
criterio en a cargo servicios
auditoría. complementarios o auxiliares
de la atención en internamiento, el médico tratante es de la atención médica,
aquel que qu
tienen
atiende
5.31. Planpor
y/ofinalidad
diagnostica
de coadyuvar
Auditoría. por en la vez
primera
- Constituye prevención,
al paciente
el documento promoción,
a su
en cualdiagnóstico,
el ingreso tratamiento
en el servicio
se establece y/o
de rehabilitación
de hospitalización
la relación actividadesy ende de
tanto lapermanezca
salud.que a loenlargo
auditoría ést
Cuando
del año
5.32. el paciente es
son desarrolladas- por
Recomendaciones. trasladado a otro
los Comités
Constituyen servicio
las de o unidad,
Auditoría,o en
propuestas el médico
coordinación
sugerencias tratante
quecon
hace es aquel
la Oficina
los Comitésque decide
de Calidad, o asume su tratamiento
Oficinaorientadas
de Auditoría, de Gestión a de méd
la
la adopc
Calidad
de las y Control
acciones lnterno
tendientes o sus
a equivalentes
mejorar o superar de las
las Redes
condiciones y OPN, de según
los corresponda.
hallazgos
5.33. Riesgo. - Factor que incrementa la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso dentro del proceso de atención de en la auditoría, mediante acciones correctivas
preventivas.
5.34. Sumilla.Las
salud. recomendaciones
- Titulo que resume eldeben responder
hallazgo. Es parte el de
qué, la el quién, y el
estructura decuándo
la redacción respecto a las uno
de cada propuestas planteadas.
de los Hallazgos en una
AuditorÍa.