CAPITULO I: GENERALIDADES DE AUDITORIA

1.1 BASE LEGAL

 Ley Nº26842 – Ley General de Salud.

 Ley Nº27657 – Ley General del Ministerio de Salud.
 Ley Nª 27816 – Ley del código de Utica de la Función Pública.
 Ley Nº29414 – Ley que establece los derechos de las personas
usuarios de los Servicios de Salud.
 Decreto supremo Nº 013-2006-SA. (1)

1.2 CONCEPTO

Es el procedimiento sistemático y continuo de evaluación del

cumplimiento, por los profesionales de salud, de estándares y requisitos
de calidad de los procesos de atención en salud a los usuarios de
manera individual y que tienen como finalidad fundamental la búsqueda
de la mejora continua de las atenciones en los establecimientos de salud
y servicios médicos de apoyo. (1)

1.3 AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

1.3.1 CRITERIOS GENERALES

La auditoría de la calidad de la Atención en salud es uno de los

mecanismo e instrumento que el ministerio en Salid reconoce para
evaluar directamente la propia atención de salud que brinda a los
usuarios individualmente desde la perspectiva de la calidad. (1)

1
 1.3.2 CARACTERISTICAS

 Objetiva: Hechos reales

 Documentada: Información sobre el caso
 Planeada: Busca objetivos y prevé resultados
 Confidencial: Resultados reservados
 Permanente: Integra planes institucionales
 Participativa: Personas implicadas
 Flexible: Valora las circunstancias (1)

1.3.3 PRINCIPIOS

 Promoción del autocontrol: La auditoría debe contribuir para que

cada individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias.
 Enfoque preventivo: La auditoría busca prever y advertir.
 Confianza y respeto: La auditoría para el mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud
 Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados
 Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados
 Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos,
instrumentos. (1)

1.3.4 BENEFICIOS

La auditoría interna permite determinar si los sistemas y procedimientos

establecidos son efectivos. Hace recomendaciones para el
mejoramiento de las políticas, procedimientos, sistemas, etc. Permite
verificar continuamente la efectividad de los controles establecidos. (1)

2
 1.3.5 IMPORTANCIA

Posibilita a los gestores mejorar todos los controles que envuelven la

gestión de la salud. (1)

Sustentabilidad financiera, pues además de conferir las cuentas

medico hospitalarias permite el asesoramiento en el
dimensionamiento, mantenimiento de la institución y una evaluación
continua. (1)

2. CLASIFICACIÓN

A. SEGÚN QUIEN REALIZA LA AUDITORIA DE LA CALIDAD

 AUDITORIA INTERNA
Denominadas en algunos casos como auditorías de primera
parte, se realizan por o en nombre de la propia organización
para fines internos y puede constituir la base de la
autodeclaración de la conformidad de una organización. (1)

Este tipo de auditorías es uno de los requisitos de cualquier

norma de sistema de gestión (ISO 9001 de Calidad, ISO
14001 de gestión ambiental, OHSAS 18001 de seguridad y
salud en el trabajo, UNE 166002 de gestión de la innovación
etc.). Una de las dudas que surge en relación con la auditoria
de primera parte o auditoria interna es si la puede desarrollar
personal propio de la organización. Respecto a este tema, la
norma ISO 19011:2011 señala lo siguiente: la independencia
es la base de la imparcialidad de la auditoria. (1)
Para auditorías internas, los auditores deberían ser
independientes de los gerentes operativos de las funciones a

3
 ser auditadas, aunque delegue responsabilidades, no podrán
auditar su departamento al ser responsable de la eficacia y
eficiencia del mismo. (1)
Los auditores deberían mantener una actitud objetiva a lo
largo del proceso de auditoría para asegurarse de que los
hallazgos y conclusiones de la auditoria estarán basados
sólo en la evidencia de la auditoria. Por ejemplo, un auditor
del departamento de Calidad podrá auditar todos los
procesos menos los que se realicen en su área productiva
(es decir, las actividades desarrolladas por el propio
departamento de Calidad). (2)

 AUDITORIA EXTERNA DE SEGUNDA PARTE

Se llevan a cabo por quienes tienen un interés en la
organización, tal como los clientes, o por otras personas en
su nombre. (1)
Las auditorías de segunda parte se desarrollan por el interés
de una organización hacia un tercero, normalmente son las
realizadas a los proveedores, subcontratistas y franquiciados.
(2)
El objetivo que persigue es determinar la adecuación de los
sistemas de gestión con los servicios que se han o se van a
contratar. Puede ser desarrollada por la propia empresa
cliente con sus medios o contratarla a un tercero. (2)

 DE TERCERA PARTE
Se llevan a cabo por organizaciones independientes
externas. Tales organizaciones proporcionan la certificación
o el registro de conformidad. (1)

4
 Las auditorias de tercera parte son realizadas por
organizaciones, que proporcionan la certificación de que el
sistema cumple con la norma estándar de referencia.
Las empresas que pueden realizar este tipo de auditoría
deberán de estar acreditadas por una Entidad Nacional de
Certificación (ENAC en el caso de España, UKAS en Reino
Unido, etc.) (1)

Cuando se audita en conjunto dos o más sistemas de

gestión de distinta disciplina (calidad, medio ambiente,
seguridad y salud en el trabajo, innovación etc.) se
denominan auditorias de tercera parte combinada. (2)

B. SEGÚN EL OBJETO DE LA AUDITORIA DE LA CALIDAD

 AUDITORIA MEDICA
Tipo de auditoria sobre un acto médico, realizada por
profesionales médicos, que no han participado en la
producción de datos o la información, ni en la atención
médica. (3)
Es la revisión detallada de registros y procesos médicos
seleccionados con el objetivo de evaluar la calidad de la
atención medica brindada. Incluye los aspectos de
prevención, promoción, recuperación y rehabilitación en
salud, así como el diagnóstico, tratamiento y evolución, y el
uso de recursos, según corresponda. (3)

 AUDITORIA EN SALUD
Tipo de auditoria de la calidad de la atención en salud sobre
el proceso de atención realizada o sobre un aspecto en

5
 particular de la atención (de enfermería, obstetricia u otros);
es llevada a cabo por profesionales de salud, capacitados y
formados para realizar auditoria de la calidad. Puede incluir
aspectos administrativos, relacionado directamente con la
atención brindada. (9)

C. SEGÚN SU INCLUSIÓN EN LA PLANIFICACIÓN ANUAL DE LA

AUDITORIA DE LA CALIDAD

 AUDITORIA PROGRAMADA
Tipo de auditoria que se realiza en cumplimiento de la
planificación anual que hace el establecimiento de salud para
auditar atenciones realizadas por departamento o servicio
asistencial. (9)

 AUDITORIA DE CASO
Tipo de auditoria de la calidad de la atención en salud. Se
realiza ante la presencia de un incidente de tipo clínico, que
ha generado daño real (evento adverso) o potencial al
usuario en el proceso de atención, independiente de que
genere repercusión en los medios públicos o denuncias,
reclamos o quejas de parte afectada o interesada. (9)
Por lo general obliga a la participación de diferentes
especialidades de salud, y puede incluir aspectos
administrativos relacionados directamente con la atención
brindada. La metodología sugerida es el análisis de causa
raíz. (9)

6
D. SEGÚN LA NATURALEZA DE LAS CONCLUSIONES DE LA
AUDITORIA DE LA CALIDAD

 AUDITORIA REGULAR/ORDINARIA
Tipo de auditoria de la calidad de la atención en salud que se
realiza de manera programada, puede ser auditoria interna o
externa, auditoria médica o auditoria en salud, que evalúa la
calidad de atención brindada. (9)

 AUDITORIA DIRIMENTE
Tipo de auditoria de la calidad de la atención en salud que se
realiza en determinadas circunstancias y dispuestas por la
autoridad de salud. Establece la evaluación definitiva cuando
tiene el antecedente de auditorías de la calidad previas sobre
el mismo incidente clínico y que han tenido conclusiones
contradictorias u objetables. Se dispone como auditoria de
caso y es externa. (9)

7
 CAPITULO II: AUDITORIA EN SALUD

2.1 AUDITORIA EN SALUD

2.1.1 DEFINICION

Tipo de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud sobre todo el

proceso de atención realizada o sobre un aspecto en particular de la
atención; es llevada a cabo por profesionales de salud, capacitados y
formados para realizar Auditoria de la Calidad. Puede incluir
aspectos administrativos, relacionado directamente con la atención
brindada. (9)

2.1.2 CONSTITUCION DEL COMITÉ DE AUDITORIA EN SALUD

Está constituido por profesionales médicos y no médicos y no

médicos del establecimiento de salud o del servicio médico de apoyo,
responsables de ejecutar las Auditorias en Salud contenidas en el
plan anual de auditoría, en coordinación con la Unidad de Gestión de
la Calidad del Establecimiento o su equivalente. No depende de
ningún Departamento o Servicio Asistencial. (9)

2.2 AUDITORIA EN ENFERMERIA

2.2.1 DEFINICION

Proceso planificado y sistemático, llevado acabo por las

enfermeras, para valorar la calidad e idoneidad del cuidado
prestado al paciente con el propósito de descubrir y resolver los
problemas más importantes. (11)

8
2.2.2 OBJETIVO

Detectar deficiencias en el Proceso de Atención de Enfermería

(inconformidades mayores y menores) y planear acciones
correctivas (oportunidades de mejora) (11)

2.2.3 ANTECEDENTES

 Florencia Nightingale (1854): mejora de las condiciones higiénicas

hospitalarias en Crimea.
 Joint Commission on Acreditation Hospital (1972): método de
auditoria en enfermería en Holanda.
 Asociación Americana de Enfermeras (1973). Normas de Garantía
de Calidad de los cuidados de enfermería.
 Orden de Enfermeras de Quebec (1982): Método de valoración de
la calidad de los cuidados enfermeros. (12)

2.2.4 FINALIDAD

 Mejorar la atención de enfermería

 Mejorar la administración de enfermería
 Mejorar los programas de capacitación de enfermería (12)

2.2.5 PROPÓSITO

Descubrir deficiencias en el proceso de atención de enfermería

expresadas como oportunidades de mejora y plantear acciones
correctivas. (12)

2.2.6 COMPETENCIA DE AUDITOR

Es Asesor, no toma decisiones. Levanta información, la procesa,

obtiene un diagnóstico y presenta un informe de auditoría a la

9
 gerencia orientado a apoyar los procesos de cambio. De ninguna
manera la auditoria es correctiva. (12)

2.2.7 PROCESO DE AUDITORIA

a) Planeamiento

 Obtener información general del proceso y de la atención que se va a

auditar, así como del servicio o unidad donde ésta se brindó.
 Obtener información sobre auditorías anteriores en relación al caso y
definir los criterios de auditoría a utilizar (normativas, guías de
práctica clínica, manuales, otros).
 Elaborar los documentos de trabajo (plan de trabajo, listas de
chequeo y otros) en base a los criterios establecidos.
 Establecer el cronograma del plan de trabajo. (12)

b) Ejecución

 Verificación de la información: Confirmación mediante la aportación

de evidencia objetiva del cumplimiento de criterios; utilizando medios
e instrumentos pertinentes.
 Análisis y discusión: Revisión y evaluación de la HC, registros y otros
documentos relacionados; revisión y evaluación y análisis de los
hallazgos. Elaboración de una lista de No Conformidades (NC) que
se sustentará con la evidencia encontrada.
 Comunicación de las NC a los auditados, en el caso de que se
considere pertinente y con la finalidad de recoger la información
correspondiente, en forma de descargo.
 En los casos de Auditorías Programadas, se podrá considerar
realizar: Reunión de inicio y Reunión final o de cierre. (12)

10
c) Elaboración del reporte / informe final

 Redactar de manera clara y concisa las NC de la auditoría, así como

las conclusiones y recomendaciones (sugerencias) y elevar el informe
final a la Unidad Orgánica responsable de la Gestión de la Calidad,
quien la remitirá a la Dirección del establecimiento de salud, luego de
verificar que cumple con los requisitos de calidad.
 Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso
posterior para la mejora de los procesos y procedimientos
asistenciales, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo
utilizados. (12)

d) Implementación de las recomendaciones

 Diseñar, aprobar y ejecutar un conjunto de acciones preventivas y/o

correctivas orientadas a implementar las recomendaciones
formuladas en el informe de Auditoría.
 Esta etapa corresponde ser ejecutada por los Jefes o responsables
de los Servicios o Áreas consignados explícitamente en las
recomendaciones del informe de Auditoria de la calidad de atención.
(12)

e) Seguimiento de las recomendaciones

 Elaborar y mantener un registro de las recomendaciones

formuladas en cada informe
 Acordar con los involucrados un plan de implementación de las
recomendaciones, precisando objetivos, metas, plazos y
responsabilidades.
 Solicitar por escrito al personal responsable la documentación que
sustente la situación en que se encuentra la implementación de las
recomendaciones. (12)

11
  Elaborar y presentar el informe de seguimiento a la máxima
autoridad de la institución. De considerarlo necesario se deberá
programar la realización de visitas para verificar la implementación
de las recomendaciones. (12)

2.2.8 COMITÉ DE AUDITORIA

La jefa del Departamento de Enfermería del Hospital, es la

responsable de la atención de Enfermería que se brinda a los
pacientes, por lo tanto, es la persona responsable de evaluar la
Calidad de Atención. Es a ella a quien le compete formar el comité de
Auditoria de Enfermería. (13)

Las personas que integran el comité deben cumplir con los siguientes
requisitos:

 Competencia técnica
 Destreza para trabajar en grupo
 Interés en el mejoramiento profesional
 Integridad (13)

2.2.8 EVALUACION DE ANTECEDENTES

1. Análisis del Recurso Humano (cuantificación, distribución, perfil

laboral, entrenamiento, tipo de contrato, otros)
2. Análisis del Equipamiento (cumplimiento de normas arquitectónicas,
obsolescencia de equipos, otros)
3. Análisis Laboral (ocupacionalidad, rendimiento cama, carga laboral,
ausentismo, uso de sobretiempos, accidentalidad)
4. Análisis de la Normatividad (si cuenta y cumple con MOF, ROF,
MNP, CAP, Guías de Práctica Clínica, Protocolos, etc).
5. Porcentaje de Apego a Protocolos o GPC: (Lavado de manos,
prevención de eventos adversos, otros)

12
 6. Desempeño Profesional: (preparación académica, experiencia,
pericia técnica, relaciones interpersonales, etc)
7. Clima Laboral, Cultura de Seguridad, Grado de satisfacción del
usuario interno y externo, quejas y reclamos.
8. Otros indicadores según el servicio o especialidad (UCI, SOP,
Neonatología, Infecciones Nosocomiales, etc).
9. Informes de Auditoría previos u otros de supervisión. (14)

2.2.9 METODOLOGIA DE LA AUDITORIA

1. Los registros que se auditan son:

 Hoja de Funciones Vitales
 Hoja de Balance Hídrico
 Kárdex de Enfermería
 Anotaciones de Enfermería
 Otros asignados a la función de enfermería formalmente. (14)

2. Representantes de la Auditoria

 Un Comité de Auditoría.
 El Comité debe estar conformado por:
 Presidida por un profesional con perfil de auditor
 El equipo debe estar formado por personal del servicio auditado u
otros afines que conozcan la materia de auditoría, personas con
experiencia.
 El Comité rinde cuentas a la Jefatura de Enfermería y al
Coordinador de Auditoría del EESS. (14)

13
3. Tipos de Auditoría

 Modelo JHCA: Retrospectivo analizando HC de pacientes con una

patología definida y contrastarla con GPC aprobadas por la institución.
 Ventaja: Es más rápida, es la más usada en otros países
 Desventaja: Depende de la calidad del registro y resultados
clínicos
 Modelo ANA: Prospectivo analiza la situación de los pacientes
hospitalizados actualmente y evalúa el juicio crítico del profesional
para resolver problemas del paciente.
 Ventaja: Es Holística.
 Desventaja: Lleva mucho tiempo, requiere de profesionales
c/experiencia. (14)

4. La Muestra y el tamaño de Muestra

 La Unidad Muestral debe ser el paciente, por lo tanto, se debe tener

estadística de tales.
 El Tamaño de Muestra debe ser obtenida de manera científica, debe
evitarse cualquier tipo de subjetivismo

 La muestra debe ser tomada al azar y prorrateada por los servicios

auditados o el nivel de inferencia que se desee evaluar. (14)

14
 5. Los Criterios de Inclusión

 Es preferible auditar HC de pacientes con al menos más de 2 días de

hospitalización (excepto si se evalúa pacientes de cirugía de día o
algún tema específico). (14)

 El uso de pacientes con una patología específica añade una ventaja

adicional; por ej. Todo paciente sometido a una colecistectomía debe
tener evaluación del dolor, actividades de prevención de una infección
de herida operatoria y la valoración de su estado emocional todos los
días, todos los turnos hasta su alta (para cualquier GPC que se use).
(14)

6. La manera de Auditar

 Se debe definir criterios de auditoría tanto para medir la calidad del

registro como para medir la calidad de la atención.
 Una vez definidos, elaboración de una ficha de recolección de datos,
valídela con otros expertos o use una ya validada.
 Se sugiere que cada ítem de la ficha de recolección debe estar
fraseada en el mismo sentido (en positivo o negativo), definir si se
colocará SI ó NO, o es mejor CUMPLE, NO CUMPLE, NO APLICA.
(14)
 Para la definición de criterios, debe tener en cuenta que se revisará:

• Contenidos

• Formatos

• Tiempos

15
Contenidos:

 Anotar la información breve, concisa, objetiva:

P ……………………… Preciso

O ……………………… Objetivo

C ……………………… Completo

O ……………………… Oportuno

 Registrar las observaciones del comportamiento del paciente.

 Evitar generalizaciones y juicios de valor sobre terceros.
 Documentar las interconsultas y visitas médicas.
 Documentar la respuesta de enfermería a órdenes médicas (14)

Tiempos:

 Señalar la hora de ingreso.

 Señalar la hora de las intervenciones.
 Señalar la hora del cambio del estado del paciente en el momento
en el que se toma cuenta de ello. (14)

Formatos:

 Usar documentos normados por la institución.

 Seguir políticas de acción relacionadas al color y tipo de letra como
de tinta a ser usada.
 Usar gramática y ortografía correcta.
 Usar abreviaturas y símbolos aceptados.
 No hacer borrones y no usar fluidos correctores.
 Letra legible. (14)

16
7. La calificación de lo auditado

 No existe escala de puntuación universalmente aceptada, por lo

regular se usa una puntuación de 0-100.
 Tampoco existen criterios únicos para definir los puntos de corte
que diferencien lo bueno de lo malo, aún los sacados
estadísticamente requieren de ponderaciones arbitrarias.
 Se debe dar un peso específico mayor (> puntuación) a aquellos
ítems que midan no conformidades mayores.
 Es recomendable tener sólo 2 ó 3 calificaciones: Aceptable, Por
Mejorar, No Aceptable (este último podría obviarse, por ejemplo).
(14)

8. El Nivel de Interferencia

 Debe tenerse una muestra suficiente por servicio, turno o

profesional.
 Se debe evitar al máximo inferir conclusiones cuando se ha
evaluado muy pocas HC por cada nivel de interrogante, por ej.
Decir que el 25% de las HC de la enfermera “María” son
inadecuadas, cuando solo se evaluaron 8 HC. (14)

2.2.10 REPORTE DE AUDITORIA EN ENFERMERÍA

o Antecedentes.
o Origen de la Auditoría.
o Tipo de Auditoría.
o Alcance de la Auditoría.
o Objetivos.
o Metodología.

17
 o Resultados.
o Conclusiones.
o Recomendaciones. (14)

 Entregar reporte en la fecha acordada según cronograma.

 Mantener en forma confidencial los resultados.
 Actuar como un instrumento para corregir deficiencia y no como un
método disciplinario.
 Los resultados de auditoría se deben discutir en las reuniones con el
personal, con el objetivo de promover una competencia positiva que
resultaría beneficiosa para el paciente.
 El Comité de Auditoría debe mantener relación con el Comité de
Calidad, Comité Técnico Científico, Comité de Ética. (14)

18
 CONCLUSIONES

1. La auditoría se divide en 4 clasificaciones, por criterios

determinados; y en cada una de ellas se encuentran
categorías; que dan a conocer a grandes rasgos el contenido
general, esto es, según quien realiza la auditoria de la calidad.

2. El plan de auditoria de la calidad de la atención en salud del

Hospital Hipólito Unanue de Tacna debe fortalecer el desarrollo
de la Auditoría de la Calidad de Atención a través de la
capacitación técnica actualizada del equipo de trabajo,
optimizando así estrategias, métodos e instrumentos de; el cual
es medible por indicadores.
3. Los resultados de auditoría se deben discutir en las reuniones
con el personal de salud ya que el objetivo de la auditoria es
promover una competencia positiva que resultara ser
beneficiosa para el paciente.

19
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

(1) Gustavo Malagón , Ricardo Galán, Administración Hospitalaria. 2ºed.

Lima: Ministerio de salud, Instituto Nacional de Salud, 2015. Pag.360-366.

(2) Kluwer W. Auditoría del Sistema de Gestión de la Calidad según ISO.

[2015] Pag.60-86.

(3) Sánchez I. Auditoría del Sistema de Gestión de la Calidad 3ºed. Lima,

2010 Pag.120-124.

(4) Quara Consulting & training. Evaluación de proveedores 4ºed. 2015

Pag.10-20.

(5) La gran enciclopedia de economía. Auditoria Completa. Revisado; 04 de

junio del 2019. Disponible en:

http://www.economia48.com/spa/d/auditoria-completa/auditoria-completa.htm

(6) Leopoldo Pons. La obligación de auditoria y los diferentes tipos que

existen. Revisado; 04 de junio del 2019. Disponible en:

https://www.leopoldopons.com/obligacion-auditoria-tipos/

(7) Balderas, Maria, Administración de los Servicios De Enfermería, 4ta

edición. Editorial México, 2012.

(8) Gustavo Malagón-Londoño / Gabriel Pontón Laverde / Jairo Reynales

Londoño, Auditoria en Salud para la Gestión Eficiente. 3ºed. Proyecto
editorial. 2014.

(9) Aguilar J, Plan de Auditoria de la calidad de atención en salud. Hospital

Hipólito Unanue Tacna. 2018.

20
(10) Gobierno Regional Tacna, Plan de Auditoria de la calidad de atención en
salud. Hospital Hipólito Unanue Tacna. 2018, 30 de mayo 2018, Pág. 12-24.

(11) Sandoval H, Diplomado Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente.

Sesión 3: Ejecución e Informe de la Auditoria en Enfermería. Revisado; 10 de
junio del 2019. Disponible en :
https://www.slideshare.net/harrisonsandoval/auditoria-en-enfermeria-
21897001?
from_m_app=android&fbclid=IwAR38ax54VNkj4ehTSfvK_os2rUBtGxYuYwp
Y5TvXsWYVYxDiNWtxeVP-IsI

(12) Sandoval H, Diplomado Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente.

Sesion 2: Auditoria en Enfermería y estándares de calidad. Revisado; 10 de
junio del 2019. Disponible en:
https://www.slideshare.net/harrisonsandoval/sesion-2-auditora-de-
enfermera?next_slideshow=1

(13) López R, Auditoria en Enfermería. Gestión en Enfermería II. Huaraz.

2012. Pág. 20-45

(14) Sandoval C., Auditoria en Enfermeria. Revisado: 10 de Junio del 2019.

Disponible en: https://es.slideshare.net/harrisonsandoval/auditoria-en-
enfermeria-21897001?
fbclid=IwAR3DQj7wCktzclWJNwutrRiCjYKn6K80cG3WuESBPS97hGB0tOA
G9lZpgJE

(15) Aguilar J, Plan de Auditoria de la calidad de atención en salud. Hospital

Hipólito Unanue Tacna. 2018. Pág. 10-15

21
 ANEXOS

PLAN DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN

SALUD DEL HOSPITAL HIPOLITO UANNUE TACNA 2018

OBJETIVO GENERAL

Fortalecer el desarrollo de la Auditoría de la Calidad de Atención en el

Hospital Hipólito Unanue de Tacna a través de la capacitación técnica
actualizada del equipo de trabajo, optimizando así estrategias, métodos e
instrumentos de Auditoria.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Realizar Auditorías al 100% de metas, según cronograma de

actividades del Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en
Salud.
2. Fomentar la participación de los profesionales asistenciales en la
ejecución de los procesos de auditoria de la calidad de la atención en
salud, mediante su capacitación técnica actualizada en estrategias,
métodos e instrumentos de Auditoría al 100%.

COMPONENTES DE GESTION

 PLANIFICACIÓN
A. Logros
Durante el periodo 2017 se logró:

22
  Con RD N°211-2017-DIREC.EJEC-
HHUT/DRSS.T/G.R.TACNA de fecha 16 de junio del
2017 se conformó el Comité de Auditoría en Salud del
Hospital Hipólito Unanue de Tacna.
 Con RD N°247-2017-DIREC.EJEC-
HHUT/DRSS.T/G.R.TACNA de fecha 12 de julio del
2017 se conformó el Comité de Auditoría Médica el
Hospital Hipólito Unanue de Tacna. (15)

B. Actividades
Elaborar, presentar y difundir el Plan de Auditoría de la
Calidad de la Atención en Salud en el HHUT/DIRESA Tacna.
 Elaboración del Plan de Auditoría
 Presentación del Plan a Dirección Ejecutiva para su
aprobación mediante Resolución Directoral
 Difusión y socialización del Plan de Auditoría de la
Calidad de la Atención en Salud – 2018 aprobado por
R.D
 Notificación del Plan de Auditoría de la Calidad de la
Atención en Salud – 2018 a la DIRESA Tacna

Informe Trimestral y Anual de Auditoría Programada y

Auditoría de Caso:
 Ejecución de las Auditorías de la Calidad de la Atención
en Salud
 Análisis, elaboración y presentación del Informe
Trimestral de Auditoria de Calidad de la Atención en
Salud realizado por el Comité de Auditoría para la Alta

23
 Dirección del Hospital y envío para conocimiento a la
DIRESA Tacna.
 Socialización del Informe Trimestral al servicio auditado
con las observaciones y las recomendaciones para que
cada Servicio elabore su Plan de Trabajo para las
mejoras correspondientes
 Presentación del informe anual

Informe de Auditorías
 Responsable de la Unidad de Gestión de la Calidad
 Verifica si el informe Final de Auditoría cumple
con los requisitos de calidad
 Remite el informe final de auditoria a la Alta
Dirección del Hospital Hipólito Unanue de Tacna.
(15)

 ENTRENAMIENTO

Durante el periodo 2018 se realizarán actividades de capacitación en

Auditoría en Salud y Auditoria Medica dirigidas al personal encargado
de las tareas encomendadas.

Estas actividades serán extramurales (los comités de auditoría reciben

capacitación) e intramurales (los comités de auditoría imparten
capacitación). (15)

24
 ORGANIZACIÓN E IMPLEMENTACIÓN

A. Funciones del Comité de Auditoría

Funciones compartidas:
 Participar en la elaboración y ejecución del Plan Anual
de Auditoria, el mismo que será presentado a la Unidad
de Gestión de la Calidad del HHUT.
 Las tareas inherentes al Comité se entregarán conforme
a lo programado en el presente plan.
 Participar en la planificación, organización, evaluación y
supervisión de las auditorias y actividades programadas
en el plan anual de auditoria y de las auditorias de caso,
según corresponda.
 Participar en la ejecución de las auditorias, verificando la
conformidad y veracidad de los documentos que
sustentan las conclusiones y recomendaciones.
 Participar en la planificación, ejecución y elaboración del
informe final de la auditoria. (15)

Funciones específicas:
a) Presidente del comité de auditoria
 Presidir del Comité
 Convocar a reuniones ordinarias las veces que
sean necesarias, a fin de cumplir con los plazos
de la auditoria.
 Asegurar que las auditorias de calidad de atención
en salud se realizan cumpliendo lo dispuesto en la
Norma Técnica de Salud.

25
  Garantizar que los informes y el informe final
cumplan con los requisitos de calidad de la
auditoria descritos en la Norma Técnica de Salud.
 Presentar el informe final de la auditoria de
calidad al responsable de la Unidad de Gestión de
la Calidad, quien a su vez lo elevara a la dirección
del Hospital Hipólito Unanue de Tacna para que
disponga la implementación de las
recomendaciones. (15)

b) Secretario de actas
 Mantener actualizado los registros y archivos de
las auditorias de la calidad de la atención en salud
realizadas.
 Tener a su cargo la custodia y el registro del libro
de actas del Comité.
 Velar por la integridad, seguridad y
confidencialidad de las historias clínicas y de la
documentación que se generó durante las
auditorias de la calidad de la atención en salud.
 Velar por la organización, codificación y custodia
de los papeles de trabajo que se generan en las
auditorias.
 Otras que el Presidente del Comité de Auditoria le
asigne. (15)

c) Vocal
 Contribuir a asegurar la integridad, seguridad y
confidencialidad de las historias clínicas, y de la

26
 documentación que se genere durante las
auditorias de la calidad.
 Otras que el presidente del comité de auditoría le
asigne. (15)

d) Coordinador del equipo de trabajo

 En el caso de los equipos de auditoria adscritos a
cada comité corresponden las mismas funciones
del secretario de Actas y del vocal señalados en
los párrafos anteriores. El coordinar del equipo
tendrá las mismas funciones que el presidente de
los comités, excepto que presentará el informe al
presidente del comité al que está adscrito el
equipo. (15)

e) Equipo auditor
 Auditan procesos, funciones, documentos.
 Registran hallazgos
 Informan al Jefe del equipo de auditoria. (15)

B. Funciones de la Unidad de Gestión de la Calidad

 Coordinar con los Comités de auditoría de la calidad la
elaboración del plan anual de auditoria, conforme a las
prioridades institucionales y a sus necesidades.
 Brindar asistencia técnica a los comités de auditoría para
ejecución del plan anual de auditoria de la calidad de
atención en salud
 Supervisar y evaluar el plan anual de auditoria

27
  Proponer la conformación de los comités de auditoría de
acuerdo con la complejidad del establecimiento de salud
 Analizar la calidad y contenido de los informes de
auditoría; en especial las conclusiones y
recomendaciones emitidas.
 Elevar el informe final de la auditoria al Director del
establecimiento, cuando cumple con los requisitos de
calidad de la Auditoria.
 Elaborar el informe de las acciones de evaluación y
supervisión ejecutadas para la Dirección del Hospital
Hipólito Unanue de Tacna.
 Realizar el seguimiento de las recomendaciones
emitidas tanto en el reporte de las auditoria de la calidad
de atención programadas como en las auditorias de cao
 Promover propuestas de mejora de acuerdo al análisis
de los informes de auditoria
 Promover la capacitación del Comité de Auditoria. (15)

 SISTEMA DE INFORMACIÓN E INDICADORES

A. Fuentes de información para la valoración de información
 Historias clínicas, recetas médicas, solicitud de exámenes
auxiliares, formatos de atención
 Guías de atención de los componentes de atención integral
y atenciones sanitarias, Guías de práctica clínica, manuales
de procedimiento, protocolos y otros.
 Directivas que regulen los componentes de atención integral
y estrategias sanitarias
 Manual de acreditación de Hospitales
 Registros existentes en el establecimiento

28
  Plan Operativo Anual
 Norma técnica de auditoria de la calidad de atención en
salud
 Directiva de procedimientos administrativos de auditoria de
casos. (15)

B. Indicadores
1° INDICADOR: % DE AUDITORIAS PROGRAMADAS
Resultado esperado: Realizar Auditoria, según cronograma del
Plan de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud.
Meta total esperada: 6 informes de Auditoria

% DE
N° de Historias Clínicas auditadas
AUDITORIAS x100
PROGRAMADAS Meta total esperada

2° INDICADOR: % DE AUDITORIAS DE CASO CLINICO

Resultado esperado: Realizar Auditoria, según cronograma del
Plan de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud.
Meta total esperada: 6 informes de Auditoria

% DE
N° de informes – Historia Clínica auditada
AUDITORIAS DE x100
CASO CLINICO Meta total esperada

3° INDICADOR: % DE PERSONAL PROFESIONAL

ASISTENCIAL CAPACITADO
Resultado esperado: Fomentar la participación de los
profesionales asistenciales en la ejecución de los procesos de
auditoria de la calidad de la atención en salud, mediante su

29
 capacitación técnica actualizada en estrategias, métodos e
instrumentos de Auditoria.
Meta total esperada: 12 profesionales de la salud (médico y no
medico)

% DE PERSONAL
N° de Profesionales capacitados
PROFESIONAL
x100
ASISTENCIAL Total de Personal al convocado a las
CAPACITADO capacitaciones de Auditoría de Calidad

 MONITOREO Y SEGUIMIENTO
Para lograr lo acometido que es mejorar la calidad del cuidado del
paciente; según referencia bibliografía; se realiza lo siguiente:

 Análisis de las auditorias programadas y auditorias de caso del

trimestre evaluado.
 Preparación y presentación del informe de seguimiento del plan
de auditoria para envió a la entidad superior.
 En el caso del informe anual se evalúan los informes
trimestrales y se presenta a la dirección ejecutiva para su
reenvió a la DIRESA-TACNA.
 Difundir la NTS N°029-MINSA/DIGEPRES-V.02: norma técnica
de salud de auditoria de la calidad de la atención en salud en el
Hospital Hipólito Unanue Tacna.
 Periódicamente se remitirá los códigos y Nombres del
profesional Médico y no Medico al jefe del servicio y/o área en
auditoria que tenga grado de cumplimiento en la utilización de
las guías de práctica clínica para conocimiento e
implementación de acciones del profesional comprendido en la
auditoría realizada.

30
  El cargo se remite a la unidad de gestión de la calidad, para
completar el expediente sobre la actividad.
 Involucra la participación de los usuarios internos en los
procesos de auditoria de la calidad de la atención en salud.
 Reuniones mensuales con los profesionales que intervinieron
en los procesos auditados en coordinación con la jefatura de
gestión de la calidad.
 Participar las actividades de capacitación y/o actualización en
auditoria al personal involucrado.
 Mejorar las actividades asistenciales en las áreas críticas; para
auditoria de la calidad de la atención en la salud para el periodo
2018. (10)

Dicho monitoreo y seguimiento se aprecia cuando los diferentes

servicios dan a conocer sus informes trimestrales.

 ACTIVIDADES ANUALES DE AUDITORIA

En el contenido del plan anual de auditoria se aprecian actividades

que van a hacer posible el cumplimiento de los objetivos específicos
que se trazaron; tales como:
 Gestión administrativa
 Elaborar; presentar y difundir el plan de auditoria de la calidad
de atención en salud en el Hospital Hipolito Unanue, TACNA-
2018.
 Elaborar informe trimestral de las auditorias programadas del
plan de auditoria de la calidad de atención en salud TACNA-
2018.

31
  Elaborar informe trimestral de las auditorias de caso del plan
de auditoria de la calidad de atención en salud TACNA-2018.
 Elaborar informe anual.
 Reuniones trimestrales con sus profesionales que intervinieron
en los procesos auditivos en coordinación con la jefatura de la
unidad de gestión de la calidad.
 Actividades de capacitación y/o actualización en auditoria de la
calidad de atención en salud para el personal involucrado. (10)

 INDICADORES POR OBJETIVOS

Los indicadores nos permitirán valorar las características y/o la
intensidad de lo que se ha planificado o trazado como logro; en este
caso los objetivos; son los siguientes:
% de auditorías programadas
% de auditorías de caso clínico (10)
Estos indicadores determinan el avance para el cumplimiento del
primer objetivo específico.
% de personal profesional asistencial capacitado. (10)
Este indicador determina el avance para el cumplimiento del segundo
objetivo específico.

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33