LUGAR DE CIRCUNFERENCIA LACTANCIA EXAMEN DE TIPO DE RIESGO DE TIPO DE

NIVEL EDUCATIVO
ATENCIÓN PUEBLO INDÍGENA / ETNIAS DISCAPACIDAD, TIPO CEFÁLICA MATERNA
Nº GESTAS
MAMAS LA EMBARAZADA DIAGNÓSTICO
1. Inicial 1. Consultorio 1. Akawaio 14. Gayón 26. Piapoco (Chase) 39. Wayúu (Guajiro) 1. Mentales 1. Normal 1. Materna 1ra hora (iniciación) 1. Nulípara Realizado: 1. Bajo Riesgo 1. Caso Sospechoso
2. Primaria 2. Hogar 2. Añú (Paraujano) 15. Guanono 27. Piaroa (Wotjuja) 40. Yabarana 2. Visuales 2. Microcefalia 2. Materna Exclusiva 2. I Gesta 1. Si 2. No 2. Alto Riesgo 2. Caso Probable
3. Secundaria 3. Salud Escolar 3. Arawak (Lokono) 16. Hoti 28. Puinave 41. Yanomami (Shiriana, 3. Auditivas 3. Materna + Biberon Resultado:
4. Ayamán 17. Inga 29. Pumé (Yaruro) Guaica,Waika) 3. Macrocefalia 3. II Gestas 3. Caso Confirmado
4. Técnico Medio (Escuela) 4. Dolor 4. Materna + Complementaria 4. III Gestas 3. Normal 4. No Aplica
5. Baniva 18. Japreria 30. Putumayo 42. Yek´uana (Makiritare)
5. Educación 4. Salud laboral 5. Voz y habla 5. Solo con Formula 4. Con alteración
Especial (Trabajo)
6. Baré 19. Jivi (Guajibo, Amorua, Sikwani) 31. Sáliva 43. Yeral (Flengatu)
6. Cardiovascular y Respiratorio 6. Solo Complentaria 5. IV Gestas y +
7. Barí 20. Kari´ña 32. Sanemá (Sanuma) 44. Yukpa
6. Universitaria 5. Círculo de 8. Catmensa 21. Kuiba 33. Sape 45. Blanco ó Criollo 7. Hematológica e Inmunológica
7. Ninguno Embarazadas 8. Genitourinaria y Reproductora
CITOLOGÍA
9. Chaima 22. Kurripako (Baniwa,Wakuénai) 34. Timoto Cuicas 46. Afrodescendiente PUERPERIO
6. Círculo de 10. Chiriana 23. Mako 35. Tomusa 47. Mestizo 9. Digestivo, metabólico y endocrino (PESQUISA)
Abuelos 11. Cubeo 24. Mapoyo (Wanai) 36. Uruak (Arutani) 48. Otros 10. Neuro músculo-esqueléticos
12. Cumanagoto 25. Pemón (Taurepan, Arekuna, 37. Warao Realizadas: 1. Inmediato < 24 horas
7. Otros 11. Piel y otras estructuras 1. >3 años realizada 2. Mediato < 40 dias
13. Eñepá (Panare) Kamarakoto) 38. Warekena
2. <3 años realizada
3. Tomada Normal
4. Tomada Alterada
Resultado:
5. Normal
6. Con alteración

1. Fecha: 12 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 14.1 14.2 15.1 15.2 15.3 15.4 16.1 16.2 17 18 19 20
DÍa_________ Mes__________ Año____________

(PESQUISA)
EXAMEN DE MAMAS REALIZADO/ RESULTADO
REFERENCIA (R) / CONTRAREFERENCIA(C)
Sistema de 2. Establecimiento de Salud:

EMBARAZADA POR SEMANA GESTACIÓN

Información de

TIPO DE RIESGO DE LA EMBARAZADA

Salud

EMBARAZADAS SEGÚN N° GESTAS

3. Nombre del Médico ó Profesional:

LACTANCIA MATERNA EN <2 AÑO

CITOLOGÍA REALIZADA/ RESULTADO

SEXO/EDAD
DIAGNÓSTICO

NIVEL EDUCATIVO ALCANZADO

CONDUCTA SEGUIDA Y/O
(ver lista de código de

DISCAPACIDAD, SEGÚN TIPO

TRATAMIENTO

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA
4. Nombre Enfermera o Auxiliar:
diagnósticos priorizados)

PUEBLO INDÍGENA / ÉTNIA

SIS 02 EPI 10

TIPO DE DIAGNÓSTICO
5. Lugar de Atención:

SANO SÍ (1) NO (2)

6. ASIC: TIPO DE CONSULTA SEÑALE:

PUERPERIO
(P=Primera) - ENTREGADO (E)
REGISTRO DIARIO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (S=Sucesiva) ó (X=Asociado) - CANTIDAD

MUERTE
7. 8. 9. 10. 11. - PRESENTACIÓN

TALLA
PESO
Fecha de Dirección de la Residencia F M
NºC C.I. (V, E, I) Nombres y Apellidos Nacimiento (Comunidad, Calle, N° casa, Teléfono)

10

11

12
 1. Fecha: 12 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 14.1 14.2 15.1 15.2 15.3 15.4 16.1 16.2 17 18 19 20
DÍa_________ Mes__________ Año____________

CITOLOGÍA REALIZADA/ RESULTADO (PESQUISA)

EXAMEN DE MAMAS REALIZADO/ RESULTADO
REFERENCIA (R) / CONTRAREFERENCIA(C)
Sistema de 2. Establecimiento de Salud:

EMBARAZADA POR SEMANA GESTACIÓN

Información de

TIPO DE RIESGO DE LA EMBARAZADA

Salud

EMBARAZADAS SEGÚN N° GESTAS

3. Nombre del Médico ó Profesional:

LACTANCIA MATERNA EN <2 AÑO

SEXO/EDAD
DIAGNÓSTICO

NIVEL EDUCATIVO ALCANZADO

CONDUCTA SEGUIDA Y/O
(ver lista de código de

DISCAPACIDAD, SEGÚN TIPO

TRATAMIENTO

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA
4. Nombre Enfermera o Auxiliar:
diagnósticos priorizados)

PUEBLO INDÍGENA / ÉTNIA

SIS 02 EPI 10

TIPO DE DIAGNÓSTICO
5. Lugar de Atención:

SANO SÍ (1) NO (2)

6. ASIC: TIPO DE CONSULTA SEÑALE:

PUERPERIO
(P=Primera) - ENTREGADO (E)
REGISTRO DIARIO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (S=Sucesiva) ó (X=Asociado) - CANTIDAD

MUERTE
7. 8. 9. 10. 11. - PRESENTACIÓN

TALLA
PESO
Fecha de Dirección de la Residencia F M
NºC C.I. (V, E, I) Nombres y Apellidos Nacimiento (Comunidad, Calle, N° casa, Teléfono)

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