ANEXO 5 LIBRO DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES QUE RECIBEN

MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA

ESTABLECIMIENTO: ..................................................................................................................................................................... DIRECCION DE SALUD: .................................................................................................................................................................... RED: ........................................................................................................................

PROVINCIA:........................................................................................... REGIÓN:........................................................................................... COORDINADOR ES-PCT: ........................................................................................................................................................................

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

LUGAR DE PRUEBA DE
IDENTIFICACIÓN NOMINAL CONDICIÓN DE INGRESO BACTERIOLOGIA INICIAL

EDAD
RESIDENCIA SENSIBILIDAD (PS)

SEXO Y
ESQUEMA MODIFICACIÓN

DE LA TB
INICIAL DE ESQUEMA

LOCALI-ZACIÓN
Nº DE HISTORIA TIPO DE
CASO CLINICA SEGURO

APELLIDOS Y

TRANSFERENCIA RECIBIDA
PS
PROVINCIA DISTRITO DNI/CE MÉTODO SENSIBLE A: RESISTENTE A:
NOMBRES

NUEVO
OTROS
CULTIVO

RECAIDA
MUESTRA

FEMENINO
PULMONAR
ABANDONO

MASCULINO
BACILOSCOPIA
FECHA DE INICIO
FECHA DE INICIO

EXTRAPULMONAR
TIPO DE ESQUEMA
TIPO DE ESQUEMA

PARA TB SENSIBLE
FECHA DE TOMA DE

FECHA DE MUESTRA
ESQUEMA EN SIGLAS
ESQUEMA EN SIGLAS

FRACASO AL ESQUEMA
FECHA DE APROBACIÓN
FECHA DE APROBACIÓN

FECHA DE RESULTADO DE
TIPO DE TB RESISTENTE: MDR, XDR, OTRA TBDR RR

RECAÍDA A RETRATAMIENTO
FRACASO A RETRATAMIENTO
NORMA T CNICA DE SALUD PARA LA ATENCI N INTEGRAL

RM No. 715-2013/MINSA
NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01
DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS
MICRORRED: .............................................................................................................................. DISTRITO: :...........................................................................................

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DIABETES

CO-INFECCION TB-VIH CONDICION DE EGRESO Y FECHA
MELLITUS
BACTERIOLOGIA DE CONTROL MENSUAL
MODIFICACIÓN
DE ESQUEMA COLOCAR FECHA EN EL CASILLERO QUE
TAMIZAJE TAMIZAJE
CORRESPONDA

Nº DE
OBSERVACIONES

RAM
CASO

GESTACION SI / NO

OTRAS COMORBILIDADES
N° 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

(LEVE, MODERADA, SEVERA)

CURADO
FRACASO
FALLECIDO
ABANDONO

TPC (FECAH DE INICIO)

RESULTADO

ANTECDENTE VIH (SI/NO)

TARGA (FECHA DE INICIO)
GLICEMIA SI / NO

FECHA DE INICIO
ANTECEDENTE DE DM SI/NO

TIPO DE ESQUEMA
FECHA DE PRUEBA

ESQUEMA EN SIGLAS
FECHA DE APROBACIÓN
DIAGNOSTICO DM SI / NO
TRATAMIENTO COMPLETO

FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
FROTIS
CULTIVO
 NORMA T CNICA DE SALUD PARA LA ATENCI N INTEGRAL
DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS
LIBRO DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES QUE RECIBEN RM No. 715-2013/MINSA
INSTRUCTIVO ANEXO 5 MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01

(O SUHVHQWH /LEUR GH UHJLVWUR \ VHJXLPLHQWR GH SHUVRQDV DIHFWDGDV PHGLFDPHQWRV GH ([LVWHQ GRV ¿ODV SDUD DQRWDU GRV SUXHEDV GH
FRQ WXEHUFXORVLV TXH LQLFLDQ HVTXHPD FRQ PHGLFDPHQWRV GH VHQVLELOLGDG SRU FDGD SDFLHQWH 6HSDUDU ORV PHGLFDPHQWRV D ORV
6(*81'$/,1($HVXQLQVWUXPHQWRGHLQIRUPDFLyQR¿FLDOGHOD(61 TXH HV VHQVLEOH GH ORV UHVLVWHQWHV 8VDU ODV DEUHYLDWXUDV GH ORV
3&7TXHGHEHVHUDGHFXDGDPHQWHFRQVHUYDGRIRUUDGRFRQPDWHULDO PHGLFDPHQWRV+5(=6&I[.P&S(WR&V3$6
WUDQVSDUHQWH
TIPO DE TB RESISTENTE: $QRWDU7%0'5UHVLVWHQWHDLVRQLDFLGD
(VWH OLEUR GH UHJLVWUR HV IXHQWH SDUD OD HODERUDFLyQ GHO LQIRUPH \ULIDPSLFLQD7%;'50'5PiVUHVLVWHQFLDDXQDÀXRURTXLQRORQD
RSHUDFLRQDO\HVWXGLRVGHFRKRUWH \XQLQ\HFWDEOHGHVHJXQGDOtQHDXRWUD7%'5GURJRUHVLVWHQWH
ESTABLECIMIENTO:$QRWDUHOQRPEUHGHO3XHVWRGH6DOXG&HQWUR
GH6DOXG+RVSLWDOXRWUDLQVWLWXFLyQ
$QRWDU HO QRPEUH GH OD GLUHFFLyQ  GH VDOXG UHG PLFURUUHG GLVWULWR
SURYLQFLD\UHJLyQGRQGHVHXELFDHO((66
COORDINADOR DE ES-PCT $QRWDU HO QRPEUH GHO SHUVRQDO
UHVSRQVDEOHGHOD(63&7HQHO((66
Nº DE CASO: $QRWDUORVQ~PHURVHQIRUPDFRUUHODWLYDGHDFXHUGRDO
LQJUHVRGHORVFDVRVGH7%SDUDLQLFLDUWUDWDPLHQWR(PSH]DUFRQHO
1ƒHOSULPHUGtD~WLOGHOPHVGHHQHUR\WHUPLQDUHOGHGLFLHPEUH
HISTORIA CLÍNICA:$QRWDUHO1ƒGH+LVWRULD&OtQLFDGHOD3$7%HQ
HO((66
TIPO DE SEGURO: (QHOUHFXDGURDQRWDUHOWLSRGHVHJXURFRQTXH
FXHQWDHOSDFLHQWH6,6(66$/8'3ULYDGRHWF
LUGAR DE RESIDENCIA:$QRWDUHOQRPEUHGHODSURYLQFLD\GLVWULWR
GRQGHYLYHDFWXDOPHQWH
IDENTIFICACIÓN NOMINAL:(VFULELUHOQ~PHURGH'1,\VHJ~QHO
PRQRRSROLUHVLVWHQWHTXHQRFXPSOHQFULWHULRGH7%0'5
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO:
Esquema inicial:$QRWDUODGHQRPLQDFLyQHOHVTXHPDHQVLJODVOD
IHFKDGHDSUREDFLyQSRUHOPpGLFRFRQVXOWRUR&5(5\ODIHFKDGH
LQLFLRGHWUDWDPLHQWR
0RGL¿FDFLyQGHOHVTXHPD$QRWDUORVPLVPRVGDWRVVLVHSURGXFH
PRGL¿FDFLyQGHOHVTXHPDLQLFLDO
TRATAMIENTO EN SIGLAS: (VFULELU HO HVTXHPD LQLFLDGR VHJ~Q
VLJODV+5(=6/I[0I[.P$P&P(WR&V3$6$P[FO
&I]HWF
BACTERIOLOGÍA DE CONTROL MENSUAL: $QRWDUHOPHVDxR\
HOUHVXOWDGRGHOIURWLV\GHOFXOWLYRPHQVXDO/RVUHVXOWDGRVSRVLWLYRV
DQRWDUFRQODSLFHURURMR
RAM: $QRWDU VL VH SUHVHQWy UHDFFLyQ DGYHUVD \ HO JUDGR OHYH
PRGHUDGDRVHYHUDUHJLVWUDQGRODOHWUDLQLFLDOGHODSDODEUD/06
CO-INFECCIÓN TB-VIH: $QRWDU VL DO PRPHQWR GH GLDJQyVWLFR GH
7% WLHQHQ DQWHFHGHQWH GH 9,+ VL VH KL]R OD SUXHED GH WDPL]DMH
PLVPRORVDSHOOLGRV\QRPEUHV IHFKD GH (/,6$ R SUXHED UiSLGD \ UHVXOWDGR \ HQ FDVRV GH 7%
9,+IHFKDGHLQLFLRGHWHUDSLDSUHYHQWLYDFRQFRWULPR[D]RO73&\
EDAD Y SEXO: $QRWDUODHGDGHQDxRVHQHOFDVLOOHURFRUUHVSRQGLHQWH GHWUDWDPLHQWRDQWLUUHWURYLUDOGHJUDQDFWLYLGDG7$5*$
GHDFXHUGRDOVH[R0R)
DIABETES MELLITUS:$QRWDUVLKD\DQWHFHGHQWHGH'0SUHYLRVL
LOCALIZACIÓN DE LA TB: 0DUFDU &RQ XQ DVSD ; VROR HQ XQR
GH ORV FDVLOOHURV 7% 38/021$5 2 (;75$38/021$5 (Q FDVRV
GH DIHFFLyQ SXOPRQDU \ H[WUDSXOPRQDU R PLOLDU UHSRUWDUOR FRPR
ORFDOL]DFLyQSXOPRQDU
CONDICIÓN DE INGRESO:0DUFDU;HQXQVRORFDVLOOHURGHDFXHUGR
DODVGH¿QLFLRQHVRSHUDWLYDV1XHYRUHFDtGDDSULPHUDOtQHDUHFDtGD
VHKL]RJOLFHPLDHQD\XQDV\VLVHGLDJQRVWLFy'0SRVWHULRUD7%
OTRAS COMORBILIDADES:$QRWDUVLDOPRPHQWRGHGLDJQyVWLFR
GH 7% WLHQH DQWHFHGHQWH GH RWUDV FRPRUELOLGDGHV LQVX¿FLHQFLD
UHQDODVPD(32&DOFRKROLVPRGURJDGLFFLyQHWF
GESTACIÓN: $QRWDU VL DO PRPHQWR R GXUDQWH HO WUDWDPLHQWR OD
D UHWUDWDPLHQWR HVTXHPDV FRQ PHGLFDPHQWRV GH VHJXQGD OtQHD SDFLHQWHHVWiJHVWDQGR
DEDQGRQRIUDFDVRDOHVTXHPD812(VTXHPD7%VHQVLEOHIUDFDVR
DUHWUDWDPLHQWRHVTXHPDVFRQPHGLFDPHQWRVGHVHJXQGDOtQHD\
RWURVQRHVSHFL¿FDGRV
TRANSFERENCIA RECIBIDA:0DUFDUFRQ;FXDQGRHOSDFLHQWHKD
VLGRWUDQVIHULGRGHRWUR((66(VWHFDVRQRVHQRWL¿FDHQHOLQIRUPH
RSHUDFLRQDOSRUTXH\DIXHQRWL¿FDGRSRUHO((66GHRULJHQ
BACTERIOLOGÍA INICIAL: $QRWDU HO UHVXOWDGR GH OD EDFLORVFRStD
CONDICIÓN DE EGRESO: 'HEHUiDQRWDUVHODIHFKDHQHOFDVLOOHUR
UHVSHFWLYRFXDQGRHOSDFLHQWHHVGDGRGHDOWD8VDUODVGH¿QLFLRQHV
RSHUDWLYDVFRUUHVSRQGLHQWHV
OBSERVACIONES: $QRWDU GDWRV LPSRUWDQWHV TXH D\XGHQ DO
VHJXLPLHQWR GHO FDVR GH 7% \ TXH QR HVWpQ FRQVLJQDGRV HQ HO
IRUPDWR SHUWHQHQFLD pWQLFD KRVSLWDOL]DFLyQ WUDQVIHUHQFLDV LQGLFDU
D TXH HVWDEOHFLPLHQWR VH HQYLy DO SDFLHQWH \ RWURV TXH FRQVLGHUH
\RFXOWLYRFRQTXHLQJUHVDHOSDFLHQWH6LHVSRVLWLYDDQRWDUHO1ž LPSRUWDQWH
GHFUXFHVFRQWLQWDURMD\QHJDWLYRFRQWLQWDD]XORQHJUD

PRUEBA DE SENSIBILIDAD (PS): $QRWDU OD IHFKD GH REWHQFLyQ

GH PXHVWUD IHFKD GH UHVXOWDGR PpWRGR GH OD 36 \ HO UHVXOWDGR D

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