interpretación de resultados

Pruebas isotópicas en cardiología

J. Candell Rieraa y J. Castell Conesab
a
Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.
b
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.

¿ Para qué sirven las pruebas

isotópicas cardiológicas ? Tabla 1
Principales exploraciones
isotópicas en cardiología
Radiofármaco Radionúclido

La ventriculografía isotópica en Ventriculografía en equilibrio

Hematíes 99m
Tc
equilibrio permite cuantificar los Albúmina
volúmenes ventriculares y la fracción de Perfusión miocárdica
eyección ventricular. La gated-SPECT Cloruro de talio 201
Tl
Isonitrilos 99m
Tc
o de perfusión miocárdica permite la Tetrofosmina 99m
Tc
valoración de la perfusión miocárdica y Amoníaco (PET) 13
N
Agua (PET) O
también obtener datos de los volúmenes
15

Rubidio 82 (PET) 82
Rb
ventriculares y de la función ventricular. Lesión miocárdica
Fosfatos 99m
Tc
Metabolismo miocárdico
Ácidos grasos 123
I
Ácidos grasos (PET) 11
C
Desoxiglucosa (PET) 18
F
Inervación simpática
Estudio de la función ventricular Metayodobenzilguanidina 123
I

En la actualidad se dispone de 2 técnicas que pueden PET: tomografía por emisión de positrones.
cuantificar los volúmenes ventriculares y la fracción de
eyección (FE) ventricular: a) la ventriculografía isotópica
en equilibrio, que permite construir de forma dinámica Imágenes correspondientes a la
un ciclo cardíaco promedio a partir del fraccionamien- Figura 1
telediástole (TD) y la telesístole
to de múltiples ciclos consecutivos, y b) la tomografía (TS) ventriculares obtenidas
por emisión de fotones simples gated (gated-SPECT) mediante una ventriculografía isotópica
de perfusión miocárdica que, mediante la sincroniza- en equilibrio (proyección oblicua anterior
ción con el electrocardiograma (ECG) de un estudio de izquierda).
perfusión miocárdica, también permite la valoración de
los volúmenes y la FE del ventrículo izquierdo. Esta últi- CNT/SEC

ma técnica se analiza en el apartado dedicado al estu- TD

400.000
dio de la perfusión miocárdica. VD
La ventriculografía isotópica en equilibrio se funda- 320.000 VI
menta en el análisis de una serie de imágenes secuen- VD VI
TD 240.000
ciales que permiten reconstruir un ciclo promedio re-
presentativo de la dinámica cardíaca. Para este estudio 160.000 TS
se emplea un trazador vascular (albúmina o hematíes
80.000
marcados con tecnecio 99m [99mTc]) (tabla 1) que se di-
luya uniformemente en sangre de forma que su con-
centración sea constante y la radiactividad medida en 0,2 0,4 0,6 0,8
TS SEC
cada área sea proporcional al volumen sanguíneo que
contenga. La proyección que se utiliza habitualmente Se observan simultáneamente el ventrículo derecho (VD) y el
izquierdo (VI).A la derecha se muestra la curva de actividad-
es la oblicua anterior izquierda, en la que mejor se dife- tiempo correspondiente a un ciclo cardíaco promedio que
rencien espacialmente ambos ventrículos (fig. 1). Dado permite cuantificar la actividad en telediástole y telesístole y
calcular la fracción de eyección.
que la actividad detectada durante un único ciclo car- CNT/SEC: cuentas por segundo; SEC: segundos.
díaco sería totalmente insuficiente para formar una ima-

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gen con una resolución adecuada, deben sumarse en
una sola imagen fracciones idénticas de múltiples ciclos
cardíacos, unos 300. Esto se consigue sincronizando la
detección sobre el área cardíaca con la onda R del ECG
(gating). La curva de variación de la actividad del área
del ventrículo en las sucesivas imágenes del ciclo car-
díaco traduce las variaciones del volumen ventricular y,
de esta forma, puede calcularse también la FE. Dado
que al final de la detección el trazador permanece en
la corriente sanguínea es posible, sin necesidad de ad-
ministrar una nueva dosis, la repetición de la prueba en
condiciones diferentes, como el esfuerzo u otras manio-
bras de provocación.
Estudio de la perfusión miocárdica
En la actualidad se utilizan 2 tipos de trazadores para
el estudio de la perfusión miocárdica con emisores
gamma convencionales de fotón simple (SPECT): el ta-
lio 201 ( 201Tl) en forma de cloruro y el 99mTc marcando
los isonitrilos o la tetrofosmina (tabla I).
El 201Tl, elemento metálico con un comportamien-
to biológico similar al del potasio, es un producto de
ciclotrón con un período de semidesintegración de
73 h. La incorporación del talio al miocito, en condi-
ciones de integridad celular, es directamente propor-
cional al flujo coronario y aumenta en condiciones de
hiperemia y de mayor consumo de oxígeno, como su-
cede durante el ejercicio o con la administración de
fármacos vasodilatadores como el dipiridamol o la
adenosina. En condiciones normales durante el primer
minuto se incorpora ya un 80% del máximo, y entre los
20 y 25 min se alcanza el pico máximo. Pero en los te-
rritorios isquémicos esta incorporación es menor y más
tardía. Una vez alcanzada la máxima concentración in-
tracelular de talio, comienza el proceso de redistribu-
ción, que se explica por el equilibrio que se establece
entre los territorios que presentaban diferentes con-
centraciones: la del espacio intravascular que lo pier-
de en favor de las principales vías de eliminación (re-
nal y biliar), y la del espacio intracelular que, a su vez, y
dependiendo de su concentración previa, tiende a al-
canzar la concentración de equilibrio con el espacio in-
travascular en condiciones de reposo. El protocolo de
exploración se realiza, en general, junto con una prue-
ba de esfuerzo o de provocación (dipiridamol, adeno-
sina, dobutamina) cuando el paciente no pueda reali-
zar ejercicio físico. Se inyecta la dosis de 201Tl por una
vena antecubital, en el momento del máximo esfuer-
zo, que debe prolongarse unos 30-60 s más. La detec-
ción de las imágenes postesfuerzo debe comenzar en-
tre 5 y 10 min después de la inyección de la dosis. Tras
un período de 3-4 h se repite la detección (gammagra-
fías de redistribución) sin necesidad de inyectar nueva
dosis del radiofármaco.
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La SPECT de perfusión miocárdica con compuestos
marcados con 99mTc es una técnica que ha ido despla-
zando al 201Tl. Dada la mayor energía de la radiación
gamma del 99mTc, la atenuación secundaria a la inter-
posición de otros órganos durante la detección (mama,
diafragma) es mucho menor que con el 201Tl. El metoxii-
sobutilisonitrilo (MIBI) y la tetrofosmina marcados con
99m
Tc son los compuestos que mejores propiedades bio-
lógicas presentan para su aplicación clínica. Se trata de
compuestos lipófilos con gran afinidad miocárdica, cuya
captación se realiza por difusión a través de la membra-
na celular e incorporación mitocondrial, siendo propor-
cional también al flujo coronario. No presentan prácti-
camente el fenómeno de redistribución, por lo que, en
la práctica, es necesario efectuar 2 inyecciones separa-
das: una al final de la prueba de esfuerzo o de provoca-
ción y otra en reposo.
Los defectos segmentarios de perfusión permiten si-
tuar la localización del defecto y, en la mayoría de ca-
sos, asignarlo a un determinado territorio coronario.
Tomografía por emisión de
Figura 2
fotones simples (SPECT)
de perfusión miocárdica de
esfuerzo (E) y reposo (R) en los 3 ejes
ventriculares.
A
EC ELH ELV
E
R
B
E
R
EC ELH ELV
A) Defecto importante en las regiones anterior, septal y apical
de esfuerzo con reversibilidad total en reposo correspondiente a
una estenosis grave de la arteria coronaria descendente anterior.
B) Defecto moderado inferolateral de esfuerzo correspondiente
a un infarto por oclusión de la arteria coronaria circunfleja.
EC: eje corto; ELH: eje largo horizontal; ELV: eje largo vertical.
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Figura 3
Tomografía por emisión de fotones simples gated (gated-SPECT) de perfusión
miocárdica normal.

Motilidad Engrosamiento
200
200
TD
150

Volumen (ml)
150
100
TD TS
TS 50
100

1 2 3 4 5 6 7 8
50 Imágenes

En la parte superior izquierda se muestran 2 cortes tomográficos de eje corto y uno de eje largo vertical en telediástole (TD) y telesístole (TS).
En la parte superior izquierda se exponen las imágenes tridimensionales de motilidad y engrosamiento del ventrículo izquierdo. En todas ellas
se puede observar un desplazamiento y engrosamiento normal de todos los segmentos ventriculares. La curva de volumen durante el ciclo
cardíaco permite calcular una fracción de eyección normal (58%).

Esta actividad es tanto más acusada cuanto mayor es

la isquemia. Su comportamiento posterior en las imá-
genes de redistribución con el 201Tl o de reposo en el
caso de los compuestos tecneciados permitirá la valo-
ración de estos defectos. Cuando el defecto que se ob-
serva en la SPECT de estrés es totalmente reversible en
las imágenes tardías, corresponde a isquemia miocár-
dica y se define como patrón de reversibilidad total. El
patrón de reversibilidad parcial (defecto en estrés par-
cialmente reversible en las imágenes de redistribución)
corresponde a una isquemia más grave o a una isque-
mia periinfarto. El patrón de reversibilidad nula (defec-
to en esfuerzo que persiste idéntico en reposo) corres-
ponde a necrosis (fig. 2).
Las imágenes tomográficas obtenidas con estos com-
puestos son de gran calidad. Su sensibilidad y especi-
ficidad, que oscilan alrededor del 90%, son claramente
superiores a las de la prueba de esfuerzo convencional.
Estos valores son muy parecidos a los obtenidos me-
diante la administración de dipiridamol o adenosina in-
travenosa. Estas pruebas estarán indicadas en aquellas
situaciones en las que hay discrepancia entre la sinto-
matología del paciente y el resultado de la ergometría
convencional (pacientes asintomáticos con prueba de
esfuerzo positiva y pacientes con dolor indicativo y prue-
ba de esfuerzo negativa) o bien los enfermos con ECG
anormales en condiciones basales que no permitan una
correcta valoración de su respuesta al ejercicio. Por otra
parte, cada vez son más frecuentes las indicaciones de
la SPECT de perfusión para la valoración pronóstica y
de seguimiento de la cardiopatía isquémica. En muchas
ocasiones interesa practicar esta técnica antes de la co-
ronariografía, para conocer la repercusión funcional de
una lesión coronaria determinada, para detectar la le-
sión “culpable” o para valorar la viabilidad miocárdica.
Figura 4
Imagen gammagráfica positiva
de necrosis miocárdica aguda
localizada en la región inferior
del ventrículo izquierdo con extensión al
ventrículo derecho (flechas), visible en las
3 proyecciones, y obtenida mediante la
inyección de metildifosfonato marcado
con 99mTc.
ANT OAI LI
ANT: proyección anterior; LI: proyección lateral izquierda;
OAI: proyección oblicua anterior izquierda.
Con la técnica denominada gated-SPECT se sincroni-
za la adquisición de las imágenes con el ECG y permi-
te obtener la representación de cada uno de los cortes
tomográficos y tridimensional del ventrículo izquier-
do, durante todas las fases del ciclo cardíaco (fig. 3).
La importancia de este procedimiento radica en que se
puede evaluar la perfusión y la función del ventrículo
izquierdo (contractilidad global y segmentaria y engro-
samiento sistólico de la pared) en una sola exploración
y, en la actualidad, ya se aplica de forma sistemática en
la mayoría de gabinetes de cardiología nuclear.
El estudio cuantitativo del flujo sanguíneo tisular y
del estado metabólico del miocardio in vivo se reali-

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Figura 5
Tomografía por emisión de positrones (PET) de un paciente con infarto anterior
y criterios de viabilidad miocárdica (patrón mismatch).
Flujo
EC
ELV
ELH
13
NH3
En las imágenes de flujo con 13NH3 se observa un grave defecto de perfusión en la región anteroapical. En las imágenes de metabolismo con
18
FDG se observa una captación conservada en la misma región. EC: eje corto; ELH: eje largo horizontal; ELV: eje largo vertical.
za mediante la tomografía por emisión de positrones
(PET) (tabla 1). Los radiofármacos más empleados en
cardiología son el carbono 11 ( 11C) marcando sustra-
tos energéticos como los ácidos grasos y el acetato,
el flúor 18 ( 18F) marcando un análogo de la glucosa
( 18F-fluorodesoxiglucosa), y como trazadores de flu-
jo el nitrógeno 13 ( 13N) marcando el amonio, el oxí-
geno 15 ( 15O) marcando el agua y el rubidio 82 ( 82Rb).
Su producción en instalaciones complejas (ciclotrón),
vida media muy corta (de escasos minutos a 2 h como
máximo) y sistemas de detección muy especializados
limitan la aplicación de la PET en la práctica, por lo
que su papel se reserva a la investigación y a situa-
ciones específicas en las que otros métodos diagnós-
ticos no son suficientes.
Detección de daño miocárdico
activo
La gammagrafía cardíaca con fosfatos marcados con
99m
Tc es la técnica utilizada para la detección de daño
miocárdico reciente (tabla 1). Los mecanismos por los
que los radiofosfatos quedan fijados al miocardio ne-
crótico no están bien definidos, pero se ha observa-
do una buena correlación entre la captación y el con-
tenido cálcico. Así pues, en la lesión miocárdica el
pirofosfato tiende a quedar fijado en las zonas que
presentan una elevada concentración de precipitados
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Metabolismo
18
FDG
fosfocálcicos (cristales de hidroxiapatita en las mito-
condrias). La obtención de las imágenes gammagráfi-
cas se realiza al cabo de unas 3 h de la inyección del
radiofármaco. Es recomendable practicar la explora-
ción entre el segundo y el quinto día después del in-
farto, puesto que es cuando la sensibilidad de la téc-
nica es mayor.
La interpretación de las imágenes cardíacas en el
infarto se basa en el análisis de la intensidad y en
la localización de la captación patológica (fig. 4) en
el tórax. La amiloidosis cardíaca, las miocarditis, las
miocardiopatías dilatadas y los aneurismas ventricu-
lares pueden producir también imágenes difusamen-
te positivas. La sensibilidad de la técnica, cuando se
practica entre las 24 y las 72 h del inicio del dolor, es
del 90-96% para los infartos con onda Q y claramente
inferior para los infartos sin onda Q. La especificidad
varía entre el 60 y el 80%.
La gammagrafía cardíaca con pirofosfato o fosfo-
natos de 99mTc está indicada en las situaciones en las
que el diagnóstico de infarto agudo de miocardio no
puede establecerse con los criterios clínicos, electro-
cardiográficos y enzimáticos habituales. Ello ocurre,
básicamente, en los infartos de más de 48 h de evo-
lución, cuando hay algún trastorno de conducción in-
traventricular en el ECG, en las necrosis peropera-
torias y en los infartos sin onda Q. También puede
emplearse en el diagnóstico de extensión del infarto
inferior al ventrículo derecho.
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Valoración de la viabilidad
miocárdica
Puede haber un grave defecto de contractilidad (hipoci-
nesia grave, acinesia o discinesia) en presencia de mio-
cardio recuperable, ya sea porque éste ha sufrido una si-
tuación de isquemia prolongada (miocardio hibernado) o
bien porque todavía no se ha recuperado de una isque-
mia intensa no suficientemente prolongada para causar
una necrosis irreversible (miocardio aturdido). En el pri-
mer caso puede ser fundamental conocer la viabilidad del
territorio si se plantea un tratamiento revascularizador.
Los trazadores idóneos para identificar el miocardio
viable disfuncionante son los que se incorporan al mio-
cardio vivo aun en condiciones de intensa reducción del
flujo (tabla 1). Se ha comprobado que los estudios PET
con 18F-fluorodesoxiglucosa y 11C-acetato presentan la
máxima precisión en la diferenciación de las regiones
acinéticas que son viables, ya que identifican los seg-
mentos que conservan la capacidad metabólica. El pa-
trón característico de hibernación miocárdica (mismatch
perfusión-metabolismo) se caracteriza por la presencia
de baja captación de trazadores de flujo junto con una
incorporación conservada de sustratos energéticos de
la vía aerobia o anaerobia (fig. 5).
En los estudios de perfusión miocárdica con 201Tl se
ha observado que puede haber tejido miocárdico via-
ble aunque no haya redistribución alguna a las 3 h y se
ha comprobado también que hasta un 45% de los seg-
mentos con redistribución nula se normalizan después
de la revascularización.
Algunos autores han practicado gammagrafías de re-
distribución con 201Tl entre las 12 y las 24 h, y han obser-
vado que en una proporción significativa de casos hay
una mejoría más tardía de la fijación. También se ha pro-
puesto practicar una reinyección de 201Tl en los pacien-
tes con redistribución nula en la gammagrafía de reposo
a las 3 h. Se ha observado que casi la mitad de los seg-
mentos en apariencia irreversibles en la gammagrafía de
redistribución a las 3 h mejoran o se normalizan con la
reinyección, y también se ha comprobado que este mé-
todo presenta una buena correlación con los estudios
del metabolismo de la glucosa realizados con PET.
La gammagrafía de perfusión con 201Tl y reinyección
en los casos en los que no haya redistribución a las 3 h
y la cuantificación de la captación en reposo del MIBI o
de la tetrofosmina marcados con 99mTc junto al análisis
de la contractilidad y engrosamiento sistólico (gated-
SPECT) son las exploraciones isotópicas más recomen-
dables para la valoración de la viabilidad miocárdica
cuando no se dispone de PET. Los criterios de viabili-
dad con la gated-SPECT con compuestos tecneciados
son una captación en reposo superior al 30-40% con
respecto a la máxima junto con la presencia de engro-
samiento sistólico y la presencia de isquemia si se prac-
tica una SPECT de estrés.
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interpretación de resultados
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Estudios con trazadores
de inervación
La 123I-metayodobenzilguanidina (MIBG) es un análogo
de la adrenalina que permite la obtención de imágenes
representativas de la distribución de la inervación adre-
nérgica en los tejidos (tabla 1). Los estudios con MIBG
se han empleado para la valoración de la inervación
simpática en diversas enfermedades cardíacas. En los
pacientes con infarto de miocardio se han demostra-
do áreas de denervación que sobrepasan ampliamente
los límites del área de necrosis, de forma que se ha pro-
puesto la presencia de áreas de miocardio viable pero
denervado en pacientes con cardiopatía isquémica. Los
pacientes con grandes áreas de denervación presentan
una mayor probabilidad de arritmias ventriculares, fren-
te a los pacientes sin esta característica. Se ha iniciado
la realización de estudios prospectivos con MIBG jun-
to con exploraciones de perfusión para evaluar el ries-
go de arritmias ventriculares malignas mediante la iden-
tificación de pacientes con zonas de miocardio viable
denervado (discordancia perfusión/inervación) que po-
drían ser tratados de forma específica.
J
Bibliografía recomendada
Candell-Riera J, Castell-Conesa J, Aguadé-Bruix
S. Myocardium at risk and viable myocardium.
Evaluation by SPET. Dordrecht: Kluwer Academic
Publishers; 2001.
Candell-Riera J, Castell-Conesa J, Aguadé-Bruix S.
Cardiología nuclear en la práctica clínica. Madrid:
Grupo Aula Médica; 2003.
De Puey EG, García EV, Berman DS. Cardiac SPECT
imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2001.
Iskandrian AE, Verani MS. Nuclear cardiology
imaging: principles and applications. Oxford:
University Press; 2003.
Zaret BL, Beller GA. Clinical nuclear cardiology. State
of the art and future directions. Philadelphia: Elsevier
Mosby; 2005.
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