= COMENTARIOS DEL DR
embolia del líquido amniótico que es mortal). Al final del
EL UTERO:
El útero es el órgano que aloja al producto de la concepción.
Es musculo liso y tejido conjuntivo. Es musculo liso especial, ya
que no ha terminado su diferenciación lo que le da
propiedades de: estiramiento, inflamación, crecimiento,
proliferación, secreción, contracción más eficaz, y mayor
acortamiento (en el trabajo de parto), cada vez que se
contrae se acorta y es más la masa muscular en el fondo que
en el cuello.
La decidua: es endometrio no gestacional; en el embarazo,
con algunas modificaciones que sufren las células, tiene
gandulas y células estromales: entre las células estromales en
una parte tiene glándulas y glándulas estromales
propiamente dichas y muchas células inmunitarias quienes se
encargan de suprimir la inflamación durante la mayor parte
de la gestación y activan la inflamación en el trascurso del
parto.
El cuello tiene tejido conjuntivo (fibroblastos) y musculo liso
cuyo gradiente es 50% a 50% en el OCI y 90% a 10% en el OCE.
Funciones: 1: barrera epitelial contra la infección. (durante la
gestación. El feto tiene que crecer en condiciones asépticas,
y el cuello protege y cumple este objetivo). 2: suficiencia
(contiene el embarazo dentro del útero; insuficiencia es
cuando el cuello se abre y deja salir al producto de la
concepción. Entonces esta suficiencia es como una función
de esfínter, evitando la expulsión del producto de la
concepción) 3: coordinación de cambios en la MEC que
permiten mayor distensibilidad tisular (matriz extra celular: lo
convierten en un tejido distensible).
El cuello es tejido muscular y conjuntivo como el fondo, pero
la proporción es mayoritariamente tejido conectivo y algo de
muscular.
PLACENTA:
La placenta es la responsable de la circulación sanguínea
maternofetal (entre la madre y él bebe). A través de la
placenta él bebe recibe de la madre los nutrientes y elimina
los desechos también a través del cuerpo de la madre.
La placenta: cumple sus funciones hormonales, además de
participar en el intercambio de gases y nutrientes en el feto,
es un órgano endócrino, porque produce progesterona y
estrógeno que participan en el trabajo de parto, además de
producir factores de crecimiento.
El amnios: proporciona la fuerza tensil ( de las membranas)
contra la ruptura, resiste la penetración de leucocitos,
microorganismos y células neoplásicas (hacia el bebe), e
impide que secreciones pulmonares y células fetales ( desde
él bebe) ingresen al compartimiento materno (porque es
demasciado toxico y produce algunas veces, cuando pasa
el liuido amniótico a la sangre materna, un femoneno llamado
Christina C.
embarazo sintetiza prostaglandinas que producen
contracciones y ruptura de membranas (en el trabajo de
parto).
El corion: posibilita la aceptación inmunitaria (al tener el
embarazo la carga inmunitaria 50% del papa, sea aceptado
por el sistema inmune materno, se encarga del trabajo
molecular de aceptación de este ingerto biológico), es rica
en Oxitocinasa, Postaglandina deshidrogenasa (que
participan en la destrucción; por si se esté activando de estos
ositocicos a las 20 semanas, lo va a matar o a las 27 semanas
le va a producir un parto pretermito) y encefalinasa. Todos
estos tienen su fuente de producción en el corion. No olviden
que por afuera está el corion y por adentro está el amnios.
HORMONAS Y PROSTAGLANDINAS EN LA FISIOLOGIA
DEL PARTO:
Progesterona: disminuye las contracciones en el útero y en el
cuello promueve la suficiencia (capacidad del cuello a ser
resistente a la no dilatación para que la gestación siga su
curso hasta los 9 meses). La administración de su antagonista
mifepristona promueve contracciones uterinas y maduración
cervical. (y se viene el parto prematuro o aborto,
dependiendo a que edad gestacional se administra este
medicamento):
Estrógeno: al inicio del embarazo aumenta la respuesta del
útero a la progesterona (ayuda a favor de la gestación), pero
al final promueven contracciones uterinas y la maduración
cervical.
Prostaglandinas: generan contracciones, relajación e
inflamación miometrial.
→ Tan importante es el rol de las prostaglandinas, que es
bueno recordar que las membranas celulares tienen
fosfolípidos de donde emergen o se sintetizan, comienza la
cadena de síntesis de estas membranas a través de la
fosfolipasa a2; de ahí por acción de la fosfolipasa sale el ácido
araquidónico, que es sustrato para que actue sobre la
prostaglandina h2 sintetasa o llamadas también cox 1 y cox .
estas son blanco de todos los AINES. Por lo tanto, si las
prostaglandinas producen trabajo de parto o de aborto;
tocolitico será un AINE que impide que se sintetizen
prostaglandinas como la indometazina. El ácido
araquidónico una vez trabajado por la prostaglandina h
sintetasa, su producto es la protaglandina H2, y dependiendo
que prostaglandina isomerasa actúa sobre esto, se va a
producir PGE2, PGF2 ALFA, PGI2- entonces este es el sustrato
común para que dependiendo de la prostaglandina sintetaza
cual isomerasa trabaja sobre ella se produzcan las diferentes
prostaglandinas. O el tromboxano inclusive, y sobre el actúa
una proteína deshidrogenasa en la gestación y lo desactiva
para que no se produzca el parto durante el embarazo. Y
estos son metabolitos inactivos.
PARTO:
El parto se define como la expulsión del feto y la placenta del
útero a través del canal del parto, por contracciones
enérgicas que dilatan el cuello. (otros lo amplían para parto
abdominal; como la extracción del feto y la placenta por la
pared abdominal través de una incisión):
El parto normal se produce en las últimas horas del embarazo.
Puede ser espontáneo o inducido. (mayoritariamente es
espontáneo. Pero cando no se presenta nosotros inducimos
con ositosicos).
Actualmente tres teorías explican el trabajo de parto:
 1: Es la perdida funcional de los factores que mantienen
el útero inactivo.
 2: síntesis de factores que inducen el parto. Utero tónicos
(como protaglandinas oxitocinas, etc), y sus receptores
(fundamental para la contracción).
 3: sugiere que el feto maduro origina la señal para el inicio
del parto.
El parto arbitrariamente se divide en 4 fases, periodos de
transiciones. Que no deben confundirse con los periodos del
trabajo de parto.
Fase 1: inactividad uterina y maduración cervical: preludio al
parto. Falta de respuesta contráctil e integridad estructural
cervical. El útero aumenta de tamaño y vascularidad, permite
crecer al feto. Presenta contracciones aisladas de poca
intensidad o de Braxton Hicks. Representa el 95% por ciento
de la gestación. Se caracteriza:
Útero: un estado no contráctil, pero con preparación para las
contracciones (se prepara en las últimas semanas), la
inactividad es: 1. Disminución de la comunicación intracelular
y secuestro del calcio intracelular (sin calcio no hay
contracción). 2. Regulación de los conductos iónicos del
potencial de membrana. 3. Degradación de las uterotoninas.
(con todo esto no le queda más al útero que estar en un
estado de quiescencia, es decir, quieto). La progesterona es
importante en la inactividad uterina: inhibe la síntesis de
conexinas, de receptores de oxitocina y favorece la síntesis de
oxitocinasa y PGDH.
El cuello: se ablanda por aumento de la vascularización.
Hiperlasia glandular, hipertrofia y cambios del estroma donde
el colágeno disminuye sus enlaces en los monómeros de
reciente síntesis del colágeno. Estos cambios promueven la
distensibilidad cervical. Pacientes con trastornos del colágeno
presentan insuficiencia cervical (presentan abortos y partos
prematuros) (Ehiers Danios y Marfan):
El cuello uterino tiene funciones para mantener el embarazo
y alterar su estructura para el parto incluyen: 1) función de
barrera para proteger al embarazo de la infección. 2)
mantener la competencia cervical a pesar de mayores fueras
gravitacionales a medida que el útero y el feto crecen. 3)
orquestación de los cambios de la matriz extracelular que
permiten una coherencia progresivamente mayor del tejido.
En mujeres no embarazadas, el cuello está cerrado y firme, y
su consistencia es similar al cartílago nasal. Al final del
embarazo, el cuello es distensible y su consistencia es similar a
los labios de la boca.
Fase 2: activación: preparación para el trabajo de parto:
preparación uterina para el trabajo de parto, maduración
cervical.
Para el trabajo de parto, la inactividad miometrial de la fase
1 debe suspenderse, y se denomina despertar o activación
uterina. Esta segunda fase del parto debe presentarse en las
últimas 6-8 semanas del embarazo. Alteraciones en la fase 2
pueden causar parto pre termino o post termino. (es solo fase
de preparación, pero no de parto.)
La inactivación de la acción de la progesterona es clave en
esta fase.
Cambios miometriales: estos cambios preparan el útero para
las contracciones, aquí comienzan a sintetizarse por acción
del estrógeno receptores para la oxitocina, receptor F para
prostaglandinas y conexina 43 (son proteínas que comunican
célula con célula, para que la despolarización se produzca
en cadena). La mayor cantidad de estos receptores están en
el fondo uterino.
Maduración cervical: el cérvix posee abundante colágeno
tipo I, III y IV, elastina con escaso musculo liso.
Antes del inicio de las contracciones el cuello experimenta
cambios del colágeno, que hace que disminuya su
consistencia y permita la dilatación esto se llama maduración
cervical y sucede días antes del parto. (No hay tratamiento
que impida la maduración cervical una vez activada, en
cambio sí hay fármacos como las prostaglandinas que
pueden iniciarla.)
La modificación del colágeno es el factor determinante
durante la maduración cervical, el colágeno antes de la
maduración tiene un diámetro uniforme, las fibrillas están
empacadas de manera compacta con enlaces cruzados del
colágeno o sea muy organizados.
Durante la maduración cervical, el espacio entre las fibras de
colágeno es más grande, lo que aumenta su diámetro y está
desorganizado, o sea, ha perdido su integridad que aumenta
su distensibilidad.
→ En la imagen podemos ver que el colágeno está compacto
y bien organizado, con uniones firmes. Y durante la
maduración cervical están mucho más amplias las uniones
por la presencia de agua y es un colágeno mucho más
desorganizado.
Primer periodo del trabajo de parto: es el periodo de las
contracciones uterinas y son dolorosas, el dolor es por hipoxia
Son los cambios en la estructura tridimensional lo que
miometrial como la angina, por la compresión de los ganglios
determina la maduración cervical. En esta fase además hay
nerviosos del cuello, estiramiento del cuello durante la
invasión del estroma de células inflamatorias que liberan
dilatación y estiramiento del peritoneo sobre el fondo.
proteasas y degradan el colágeno, por lo cual es posible que
la maduración se considere un proceso inflamatorio.
La contracción miometrial es única. Su estructura es
plexiforme, se acortan cada vez que se contrae o sea no
El feto maduro emite la señal a través de moléculas en la
retorna la fibra a su punto de partida. El calcio es fundamental
sangre o en el amnios para iniciar el parto.
para la contracción, los útero-tónicos aumentan el Ca+
citosólico y luego la célula se despolariza, al contrario, los
Estiramiento uterino: el estiramiento del útero por crecimiento tocoliticos reducen la biodisponibilidad del calcio.
fetal aumenta la expresión de la conexina 43 y los receptores
de oxitocina, así, los embarazos generales, polihidramnios (o
La tracción mecánica del cuello intensifica la actividad
fetos macrosómicos) se acompañan de parto prematuro. El
uterina, o reflejo de Ferguson, en esta fase la manipulación del
mecanismo está muy claro (sobre todo los polihidramnios son
cuello y la separación de las membranas incrementan las
muy sensibles a la acción de la oxitocina por sobredistension
concentraciones plasmáticas maternas de PGF2 alfa. (esto se
uterina):
usa para favorecer las contracciones uterinas):

Cascada endócrina fetal: el eje hipolatamo- hipófisis-

La relajación entre las contracciones es esencial para la
suprrarenal fetal es crítico para el parto, su activación
oxigenación del feto. Las contracciones uterinas generan
prematura induce parto prematuro. Los corticoides
hipoxemia fetal transitoria, la duración clínica de cada
suprarrenales tiene por efecto final la estimulación del
contracción varía entre 30 y 90s. el promedio de la intensidad
miometro y su concentraccion es alta en el parto. En fetos
de la contracción es de 40mmHg (20-60).
anencefálicos el parto se demora.

Las contracciones del trabajo de parto: la contracción ejerce

El pulmón fetal en el parto: la proteína A surfactante y el factor
activador de plaquetas producidas por el pulmón fetal
participan en el parto.
Senescencia de las membranas: las membranas envejecidas
propagan señales inflamatorias (y prostaglandinas) a la
decidua y miometrio y activan el parto.
fuerza en múltiples direcciones. Los factores y moléculas que
participan en las contracciones uterinas son: estrógeno,
progesterona (supresión, bloqueo, modificación de
receptores, etc). Estiramiento uterrino, receptores de unión
comunicante, relaxina, >hilauronato, cambios en la
composición del proteoglucano, señales fetales SPA, CRH, y
prostaglandinas.4

Fase 3: estimulación: proceso de trabajo de parto. → Las contracciones en 10 min, la unidad de tiempo en el
Contracción uterina, dilatación cervical, expulsión fetal y trabajo de parto son 10. En la imagen vemos que comienza
placentaria (tres periodos del parto). en un tono de 10mmHg, y sube hasta 50, sube a tono, después
respira él bebe y vuelve a bajar. Y esto se puede sentir en la
El trabajo de parto tiene 3 periodos. Una vez iniciado el barriga de la madre.
periodo de parto existe una fase latente que dura unas 8
horas aproximadamente. Es decir, comenzaron las
contracciones, pero existe una fase de indecisión al ser
contracciones irregulares y no haber dilatación. Pero una vez
que se comienzan a regularizar las contracciones existe una
fase de aceleración, una fase de máxima aceleración y
después un ligero estacionamiento o caída de la frecuencia
de las contracciones hasta la eliminación del feto.
La trasmisión de la contracción de célula a célula se realiza a
través de uniones celulares llamadas conexinas 26, 40, 43 y 45
(+ importante y más abundante es 43). La contracción nace
en el fondo, allí es más intenso, dura más tiempo y se dirige
hacia abajo. Tiple gradiente descendiente.
En las contracciones el fondo uterino tiene un rol activo, por el
contrario, el segmento (el segmento inicialmente es de 8mm,
pero en el trabajo de parto es de 10cm. Se elonga gracias al
cuello.) y el cuello cumplen un rol pasivo estirándose cada
vez más con cada contracción, que en casos extremos
ocasiona la ruptura uterina, así avanza la dilatación y luego
desciende el feto, porque si la contracción fuera de la misma
intensidad en la parte superior e inferior la expulsión fetal se
bloquearía.
→ Con cada contracción el miometrio no se relaja hasta su
longitud original, sino que se acorta un poco, por ello la
cavidad en el fondo es cada vez más pequeña, pero la
tensión miometrial permanece constante, esta reducción
permite el descenso del feto. Completada la dilatación la
fuerza más importante es la del pujo materno. Solo debe pujar
con la dilatación completa.
Cambios en el cuello uterino: como consecuencia de las
contracciones en el cuello suceden dos cambios:
 Borramiento: o acortamiento del conducto cervical. De
2cms a un simple orificio cervical de bordes tan delgados
como un papel. Se expresa en porcentaje.
 Dilatación: que es la apertura centrifuga hasta una
dimensión de 10cms. Terminando aquí el primer periodo
del trabajo de parto. Se expresa en cm.
Segundo periodo del trabajo de parto: Descenso fetal:
El descenso fetal se consigue en virtud de las contracciones
uterinas más los pujos de la madre. El feto desciende una vez
dilatado completamente el útero. No hay que hacer pujar a
la paciente cuando no hay contracciones.
Tercer periodo del trabajo de parto: expulsión de la placenta:
Comienza después del nacimiento del feto y termina con la
separación y expulsión de la placenta y sus membranas. Tras
la expulsión fetal debe continuar la contracción uterina para
desprender la placenta en la decidua esponjosa expulsarla
junto a los coágulos, el miometrio que era delgado mide
algunos cm de espesor, y el fondo uterino se encuentra a nivel
del ombligo y se llama Bolo de seguridad de Pinard. La
ausencia de este Bolo sugiere atonía uterina y se caracteriza
por profusa hemorragia. Si la placenta se elimina por la cara
fetal (B) se denomina modalidad de Schultze, si aparece 1ro
la cara materna (A) se llama modalidad de Duncan y se
acompaña de mayor hemorragia. Participan las
prostaglandinas, oxitocina, relaxina, CRH y la activación de las
células inflamatorias.
MATEP: manejo activo del tercer periodo. Tracción lenta para
retirar la placenta.
Fase 4: involución o puerperio. Recuperación del parto.
Involución uterina, reparación cervical, comienzo de
lactancia.
Después del alumbramiento, el miometrio permanece en
estado de contracción y retracción rígidas y persistentes. Esto
comprime los vasos uterinos y permite la trombosis de su luz
para prevenir la hemorragia (ahora se da uterotónicos). A
continuación, se inicia la involución uterina y reparación
cervical por invasión de leucocitos quienes eliminan las fibrillas
de colágeno mal formados pero necesarios en el 1er periodo
y que devuelven al cuello reparado y al útero a su estado no
gestante. Este proceso protege de la invasión de
microorganismos y restaura la capacidad de respuesta
endometrial a las hormonas con la reanudación de la
ovulación que se retrasa hasta unas 6 semanas post parto por
el efecto anovulatorio de la prolactina quien además
favorece la lactancia.
Participan la oxitocina y la activación de células inflamatorias.