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CARGO Y NOMBRE
PEÓN
Riesgo Medio Frecuente < a 2 metros No No No
AFICHES INFORMATIVOS
und 5.00
ALCOHOL 96° X 1000 cc und 5.00
ALCOHOL EN GEL X 1L und 5.00
ALQUILER DE PROYECTOR MULTIMEDIA
días 8.00
BALDE DE 18 L und 2.00
BOLSA DE BASURA COLOR ROJO und 20.00
DETERGENTE DE 5 KG und 4.00
EQUIPO MICROASPERSOR PARA DESINFECCION
PERSONAL Y MATERIALES und 1.00
EN EL TRABAJO
Ficha de Sintomatología COVID-19 para regreso al trabajo
Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad
Empresa o Entidad Pública: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
RUC: 20317337150
PICHARI
Apellidos y Nombres:
Área de Trabajo: DNI o CE:
Dirección: Celular:
SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Perdida del gusto y/o del olfato
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales:
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros,
y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias
Fecha: Firma: