UNIVERSIDAD METROPOLITANA

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADO
VERSION 3

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: 32 años GÉNERO: Femenino

DIAGNOSTICO MÉDICO: Lupus eritematoso sistémico LUGAR DONDE RECIBE LA ATENCIÓN:

SITUACIÓN

Paciente femenina de 32 años, viuda, católica, mestiza, nacida y reside en Barranquilla. Con antecedentes personales de artritis reumatoide diagnosticada hace 2 años y enfermedad ulcero-
péptica diagnosticada hace 1 año, sin tratamiento. No refiere antecedentes quirúrgicos y familiares de importancia, sin alergias, ni hábitos tóxicos. La paciente refiere que desde hace 6 meses
presenta lesiones eritematosas puntiformes con tendencia a la coalescencia a nivel de dedos de manos y pies, las cuales se tornan dolorosas en la última semana, con áreas de necrosis.
Posteriormente, las lesiones aparecen en el rostro y desde hace 8 días presenta alza térmica no cuantificada, con predominio nocturno, sin causa aparente. Presenta tos productiva con
expectoración blanquecina esporádica de poca cantidad, anorexia, artralgias de las cuatro extremidades sin edema, náuseas sin llegar a presentar vómitos, deposiciones diarreicas líquidas de
color negruzcas de mal olor por varias ocasiones y epistaxis. Este cuadro se acompaña desde hace 3 meses con pérdida de peso de aproximadamente 6 libras. Narra historia de fotosensibilidad
en su rostro.

Al examen físico: TA: 90/60, FC: 88 min, FR: 20, SAT O2: 90%, T: 38ºC, se aprecia en piel: lesiones necrotizantes puntiformes coalescentes, algunas ulceradas, lesiones purpúricas
palpables y otras no palpables, costrosas, localizadas en extremidades y lesiones vesiculares localizados en manos y pies. Presenta eritema malar y en el dorso de la nariz presenta lesión
ulcerativa de aproximadamente 1 cm rodeada de halo eritematoso, con lesiones costrosas dentro de fosas nasales. Conjuntivas pálidas, mucosas orales semihúmedas, no presenta rigidez nucal,
se palpan adenopatías móviles, no dolorosas, de aproximadamente 1 cm, cervicales, axilares, trocleares, inguinales y en fosa supraclavicular izquierda.

Entre las pruebas complementarias de ingreso destacan: leucocitos: 1.920, hematocrito: 37,8%, hemoglobina: 12,7g, monocitos: 8%, eosinofilos: 1,4%, linfocitos: 26%, neutrófilos: 61%,
basófilos: 4%, plaquetas: 85.000, glucosa: 119,6 mg/dl, creatinina: 1,36 mg/dl, ácido úrico: 8,2 mg/dl, TTP: 36, TP: 12, INR: 1,0, PCR cuantitativo: ++, látex: negativo, sedimentación: 11,
V.D.R.L: no reactivo. Examen de orina: amarillo, transparente, densidad: 1.015, pH: 6, leucocitos: 25, proteínas: 150 g/l, sangre: 50/ul, nitritos: negativo, piocitos: 38 HP, hematíes: 3 HP,
bacterias: 6, cilindros granulosos: 1,5 HP. Examen coproparasitario: verdoso, blando, residuos alimenticios: ++ grasas: ++, flora bacteriana: aumentada, parásitos: negativo, moco:(+), piocitos:
2-3 por campo, sangre oculta: negativo. Ecografía abdominal superior: sin hallazgos patológicos. En la radiografía de tórax se observa un aumento de la trama broncopulmonar, sin infiltrados
o condensaciones.

RESPONSABLE (S) FECHA DE 10 DE

ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA VI SEMESTRE:
REALIZACIÓN OCTUBRE/2023
1
Autoría: Grupo Cuidado de la Salud y la Vida.
Línea de investigación Educación y Salud.
USAR CON FINES ACADÉMICOS DENTRO DE LA
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VERSION 3

● GRUPO #2

DATOS RECOLECTADOS

A. DATOS SUBJETIVOS ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS

La paciente refiere que desde hace 6 meses presenta lesiones eritematosas puntiformes con
tendencia a la coalescencia a nivel de dedos de manos y pies, las cuales se tornan dolorosas en REAL:
la última semana, con áreas de necrosis.
(00132] Dolor agudo
B. DATOS OBJETIVOS
[00046] Deterioro de la integridad cutánea
Al examen físico: TA: 90/60, FC: 88 min, FR: 20, SAT O2: 90%, T: 38ºC, se aprecia en
piel: lesiones necrotizantes puntiformes coalescentes, algunas ulceradas, lesiones purpúricas
palpables y otras no palpables, costrosas, localizadas en extremidades y lesiones vesiculares
localizados en manos y pies. Presenta eritema malar y en el dorso de la nariz presenta lesión
ulcerativa de aproximadamente 1 cm rodeada de halo eritematoso, con lesiones costrosas
dentro de fosas nasales. Conjuntivas pálidas, mucosas orales semihúmedas, no presenta
rigidez nucal, se palpan adenopatías móviles, no dolorosas, de aproximadamente 1 cm,
cervicales, axilares, trocleares, inguinales y en fosa supraclavicular izquierda.

C. DATOS DOCUMENTALES RIESGO:

(00311) Riesgo de deterioro de la función cardiovascular
Entre las pruebas complementarias de ingreso destacan: leucocitos: 1.920, hematocrito:
37,8%, hemoglobina: 12,7g, monocitos: 8%, eosinofilos: 1,4%, linfocitos: 26%, neutrófilos: (00303) Riesgo de caídas en adultos
61%, basófilos: 4%, plaquetas: 85.000, glucosa: 119,6 mg/dl, creatinina: 1,36 mg/dl, ácido
úrico: 8,2 mg/dl, TTP: 36, TP: 12, INR: 1,0, PCR cuantitativo: ++, látex: negativo, (00299) Riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad
sedimentación: 11, V.D.R.L: no reactivo. Examen de orina: amarillo, transparente, densidad:
1.015, pH: 6, leucocitos: 25, proteínas: 150 g/l, sangre: 50/ul, nitritos: negativo, piocitos: 38 (00304] Riesgo de lesión por presión en adultos
HP, hematíes: 3 HP, bacterias: 6, cilindros granulosos: 1,5 HP. Examen coproparasitario:
verdoso, blando, residuos alimenticios: ++ grasas: ++, flora bacteriana: aumentada, parásitos:
negativo, moco:(+), piocitos: 2-3 por campo, sangre oculta: negativo. Ecografía abdominal
superior: sin hallazgos patológicos. En la radiografía de tórax se observa un aumento de la
trama broncopulmonar, sin infiltrados o condensaciones.

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PROMOCIÓN:

[00182] Disposición para mejorar el autocuidado

[00061] Cansancio del rol de cuidador

DIAGNÓSTICO ENFERMERO REAL

DOMINI 11 CLASE 2 Lesión física RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

O: Seguridad/Prot :
ección

RESULTADO ESCALA DE NIVEL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (prioritario) S INDICADOR MEDICIÓN
DESEABL
(NOC) E

ETIQUETA (PROBLEMA):

[00046] Deterioro de la integridad cutánea

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FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): 1. Grave

R/C

2. Sustancial
● Conocimiento inadecuado del cuidador acerca del
[1101] Integridad
mantenimiento de la integridad tisular tisular: piel y [110115]
membranas 3. Moderado
Lesiones
● Factores psicogénicos mucosas
cutáneas
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y 4. Leve
síntomas): E/P 3
5. Ninguno

● Alteración en el color de la piel

● Superficie alterada de la piel

DIAGNÓSTICO ENFERMERO REAL

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN: [2300] Administración de medicación

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones. Garantizar la adecuada correspondencia entre el tratamiento y el paciente al que está destinado
antes de proporcionar asistencia.

Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco. Antes de usar el fármaco que nos han prescrito, debemos reconocer e incluso aprendernos su
nombre, tanto el genérico como el comercial; saber cuándo, cómo y durante cuánto tiempo tomarlo

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Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es Ante la sospecha de alergia a medicamentos, es importante realizar un estudio alergológico que
adecuado. permita confirmar la alergia y, en tal caso, evitar el fármaco

Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la La preparación de medicamentos incluye diversas operaciones tales como la personalización de
medicación. dosis, fraccionamiento, la reconstitución para obtener medicamentos listos para su administración
y otras operaciones de manipulación y transformación.

Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente. Garantizar la adecuada correspondencia entre el tratamiento y el paciente al que está destinado
antes de proporcionar asistencia.

Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación. puede contribuir al mejor desarrollo del proceso asistencial, mejorar la relación entre los sanitarios
y aquél y, por tanto, influir en la calidad del servicio.

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas. atribuyendo a la seguridad del paciente y previniendo incidentes que deriven en eventos adversos.

Ayudar al paciente a tomar la medicación. muestra cómo tomar el tratamiento y después solicita al paciente que lo haga. Pídele que repita las
indicaciones.

Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación. El objetivo principal de la notificación espontánea de reacciones adversas es la detección precoz de
las señales de problemas relacionados con la seguridad de los medicamentos que no han podido ser
identificadas durante la etapa de desarrollo clínico previa a la comercialización.

Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso. Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, a la
primera dosis o si se observan signos inusuales.

EVALUACIÓN:
En el paciente se logró llevar al nivel deseado (3) se realizaron las actividades pertinentes de enfermería para monitorizar el manejo adecuado de la Administración de medicación.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE RIESGO

DOMINIO 11 CLASE: 2 RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
: Seguridad/Prote Lesión
cción física

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTAD INDICADOR ESCALA DE NIVEL

(prioritario) OS(NOC) MEDICIÓN

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DESEABLE

ETIQUETA (PROBLEMA):
(00304] Riesgo de lesión por presión en adultos
1. Gravemente
comprometido
FACTORES RELACIONADOS
(Etiología, Causa): R/C
[1101] 2. Sustancialmente
Integridad comprometido
[110113]
● Disminución de la movilidad física tisular: piel y Integridad de la
● Sequedad de la piel membranas piel 3. Moderadamente
● Adultos mayores mucosas comprometido 4
● Edema

4. Levemente
comprometido

5. No comprometido

*R/C: relacionado con ** E/P: Evidenciado por

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DIAGNÓSTICO ENFERMERO RIESGO

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN: [3540] Prevención de úlceras por presión

ACTIVIDADES
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para
valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
La Escala de Braden consta de seis subescalas: percepción sensorial,
exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición,
roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se
debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices.

Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Vigilar
incontinencias, sudoración excesiva o exudados que provoquen humedad.

Documentar cualquier episodio anterior de formación de La formación de las Úlceras por Presión está asociada a tres tipos de
úlceras por presión. fuerzas: presión, fricción y cizallamiento; se plantea que los diferentes
grados de úlceras tienen diferentes orígenes, por eso los grados 2 se asocian
a fricción, y los grados 3 y 4 a fuerzas de cizallamiento y presión

Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a La piel tiene un papel importante en la protección y el control de la
diario. temperatura corporal: nos defiende del sol, las infecciones y otros daños
físicos. Por ello, si tienes la piel seca, no podrá llevar a cabo estas funciones
de forma correcta.

Vigilar las fuentes de presión y de fricción. Aplique cremas hidratantes procurando que se absorban completamente.
Evite la sequedad de la piel: use cremas o aceites hidratantes, evite el aire
frío o seco. Use ropa de cama que sea de tejidos naturales. Mantenga la ropa
seca, limpia y sin arrugas.

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DIAGNÓSTICO ENFERMERO PROMOCIÓN DE LA SALUD

DOMINI 7 CLASE 1 Roles de RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
O: Rol/Relaciones : cuidador

RESULTADO ESCALA DE NIVEL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA S MEDICIÓN
INDICADOR DESEABL
(prioritario)
(NOC) E

ETIQUETA (PROBLEMA): [220003]

Participación en
los cuidados 1. Nunca demostrado
cuando se desea
[00061] Cansancio del rol de cuidador 2. Raramente
demostrado

3. A veces demostrado
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y
síntomas): E/P
4. Frecuentemente
[2200] demostrado 3

● Dificultad al ver cómo afecta la enfermedad Adaptación del

5. Siempre
cuidador
al receptor de los cuidados demostrado
principal al
ingreso del
● Cambio disfuncional en las actividades del
paciente en un
cuidador centro sanitario

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DIAGNÓSTICO ENFERMERO PROMOCIÓN DE LA SALUD

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN: [7110] Fomentar la implicación familiar

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán No hay que olvidar que las familias son el principal acompañamiento del
implicados en el cuidado. enfermo. El proceso de la información al paciente y a la familia del paciente
mejora también la relación entre los sanitarios.

Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del El rol familiar podría englobarse dentro de la necesidad de dar soporte al ser
paciente. querido y poder protegerlo, aunque realmente implica participar, estar
presente física y emocionalmente junto a la cama del familiar.

Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal. como cuidador principal a la persona encargada de ayudar en las
necesidades básicas e instrumentales de la vida diaria del paciente durante la
mayor parte del día, sin recibir retribución económica por ello

Identificar las expectativas de los miembros de la familia respecto del paciente. Las expectativas parentales son un sistema de creencias basadas tanto en la
valoración subjetiva de las competencias del propio hijo como de los
recursos parentales disponibles para apoyar un determinado nivel de
rendimiento.

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Animar a los miembros de la familia y al paciente a ayudar a desarrollar un plan de cuidados, Es importante reconocer que la presencia de la familia en el cuidado es de
incluidos los resultados esperados y la implantación del plan de cuidados. suma importancia para la recuperación del paciente.

Animar a los miembros de la familia y al paciente a ser asertivos en sus relaciones con los Para lograr la escucha activa, el médico debe concentrarse en el paciente;
profesionales sanitarios. permitir que se exprese con libertad; no interrumpirlo, no adivinar y no
adelantarse a su discurso.

Observar la estructura familiar y sus roles. En la familia se construye la identidad de la persona, se protege su
autonomía y es la base desde donde se proyecta en el ámbito social.

Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado del La información tiene que ser siempre sincera y veraz. No hay que dar falsas
paciente. esperanzas y preguntar siempre por si existiera alguna duda.

Determinar el nivel de dependencia respecto de la familia que tiene el paciente por la edad o Los grados de dependencia indican la necesidad que tiene la persona mayor,
la enfermedad, según corresponda. de recibir ayuda o asistencia.

Animar a la familia a que se centre en cualquier aspecto positivo de la situación del paciente. Es vital en estos casos también atender a la comunicación no verbal, no
interrumpir, respetar el silencio, escuchar y compartir sentimientos y
emociones.

EVALUACIÓN:
En el paciente se logró llevar al nivel deseado (3) se realizaron las actividades pertinentes de enfermería para Fomentar la implicación familiar

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