HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2384-00968
FECHA HORA [Link]
9 10 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-93996686 NRO. HISTORIA CLÍNICA 93996686
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
2384 PAMPAPHALLA 2378 ALFREDO CALLO RODRIGUEZ
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA EMERGENCIA
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
93996686 DIEGO LUKA MENDOZA PAUCAR
FECHA NACIMIENTO 02/10/2024 EDAD 0 año(s) 0 mes(es) 7 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 927383688
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
AV ALIANZA CUSCO CANCHIS SICUANI
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
RECIEN NACIDO DE 7 DIAS, MADRE REFIERE QUE PRESENTA BUENA SUCCION, LLANTO VIGOROSO PESO AL NACER 3590 TALLA 51
ANAMNESIS
(T°) 36.00 (PA) -/- (FR) 48 (FC) 100
RECIEN NACIDO EN APARENTE REGULAR ESTADO GENERAL, ACTIVO REACTIVO CARDIOPULMONAR: CLINICAMENTE ESTABLE. ABDOMEN: B/D,
MUÑONUMBILICAL EN BUEN ESTADO. EXTREMIDADES MOVILES.
EXÁMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 P009 - FETO Y RECIÉN NACIDO AFECTADOS POR AFECCIÓN MATERNA NO ESPECIFICADA TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
RECIEN NACIDO REQUIERE PERMANECER EN ALOJAMIENTO CONJUNTO TUTOR: KATHERIN ANANDU PAUCAR MOLINA CELULAR: 931931084
DETALLE DEL MOTIVO
ESPECIALIDAD DEL DESTINO PEDIATRÍA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
YESSYCA JACKELINE TARQUI CHALLCO YESSYCA JACKELINE TARQUI CHALLCO SILVIA ROXANA ARAPA APAZA
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL OBSTETRA
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE OBSTETRAS DEL PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
