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Giancane et al. Reumatología Pediátrica https:// (2019) 17:24

doi.org/10.1186/s12969­019­0326­5

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Acceso abierto

La propuesta basada en evidencia de PRINTO para

la reducción/interrupción gradual de glucocorticoides
en pacientes con dermatomiositis juvenil de
nueva aparición
Gabriella Giancane1 , Claudio Lavarello1 , Ángela Pistorio2 , Sheila K. Oliveira3 , Francesco Zulián4 , Rubén Cuttica5 ,
Michel Fischbach6 , Bo Magnusson7 , Serena Pastore8, Roberto Marini9 , Silvana Martino10, Anne Pagnier11,
Christine Soler12, Valda Staņēvicha13, Rebecca Ten Cate14, Yosef Uziel15, Jelena Vojinovic16,17, Elena Fueri1,
Angelo Ravelli18,19, Alberto Martini18,19, Nicolino Ruperto1* y por la Pediatric Rheumatology International
Organización de Ensayos (PRINTO)

Abstracto
Antecedentes: La prednisona (PDN) en la dermatomiositis juvenil (DMJ), sola o en asociación con otros fármacos
inmunosupresores, a saber, metotrexato (MTX) y ciclosporina (CSA), representa la opción de tratamiento de primera línea para pacientes
con DMJ de nueva aparición. En realidad, no se dispone de directrices claras basadas en evidencia para estandarizar la reducción
gradual y la interrupción de los glucocorticoides (GC) en la DMJ. El objetivo de nuestro estudio fue proporcionar una propuesta basada
en evidencia para la reducción/interrupción gradual de GC en la dermatomiositis juvenil (DMJ) de nueva aparición, e identificar predictores
de remisión clínica y interrupción de GC.

Métodos: Los niños con DMJ de nueva aparición fueron asignados al azar para recibir PDN solo o en combinación con
metotrexato (MTX) o ciclosporina (CSA). Para derivar indicaciones de reducción gradual de esteroides, se compararon las medidas del
conjunto básico (CSM) de PRINTO/ACR/EULAR JDM y sus cambios porcentuales absolutos y relativos medianos a lo largo del tiempo en 3 grupos.
El grupo 1 incluyó a aquellos en remisión clínica que discontinuaron la PDN, sin mayores cambios terapéuticos (MTC) (grupo de
referencia) y se comparó con aquellos que no alcanzaron la remisión clínica, sin o con MTC (Grupo 2 y 3, respectivamente). Un modelo de
regresión logística identificó predictores de remisión clínica con la interrupción de la PDN.

Resultados: Según el cambio medio en el CSM de 30/139 niños en el Grupo 1, después de 3 pulsos de metilprednisolona, GC podría
reducirse gradualmente de 2 a 1 mg/kg/día en los primeros dos meses desde el inicio si alguno de el CSM disminuyó entre un 50% y un
94%, y de 1 a 0,2 mg/kg/día en los 4 meses siguientes, si algún CSM disminuyó aún más entre un 8% y un 68%, seguido de la
interrupción en los 18 meses siguientes. El logro de una respuesta PRINTO JDM 50–70­90 después de 2 meses de tratamiento (OR
entre 4,5 y 6,9), una edad de inicio > 9 años (OR 4,6) y la terapia combinada PDN + MTX (OR 3,6) aumentan la probabilidad de
logrando la remisión clínica (p < 0,05).

(Continúa en la siguiente página)

* Correspondencia: nicolaruperto@gaslini.org; http://www.printo.it; http://

www.pediatricrheumatology.printo.it
1
IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Clínica Pediátrica – Reumatología, PRINTO,
Génova, Italia
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© El autor(es). Acceso abierto 2019 Este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional Creative Commons
Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones
en cualquier medio, siempre que usted dé el crédito apropiado a los autores originales y a la fuente, proporcione un enlace a la
licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios. La exención de dedicación de dominio público de Creative Commons
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(Continuación de la página anterior)
Conclusiones: Esta es la primera propuesta basada en evidencia para la reducción/interrupción gradual de glucocorticoides basada en la
cambio en JDM CSM de la actividad de la enfermedad.
Registro del ensayo: Título completo del ensayo: Estudio clínico de cinco años, simple ciego, eficacia de fase III, aleatorizado y controlado activamente
Ensayo en dermatomiositis juvenil de nueva aparición: prednisona versus prednisona más ciclosporina A versus prednisona más
Metotrexato. Número de registro EUDRACT: 2005–003956­37. Clinical Trial.gov es NCT00323960. Registrado el 17
Agosto de 2005.
Palabras clave: dermatomiositis juvenil, reducción gradual de prednisona, glucorticoides, actividad de la enfermedad, medidas básicas
Fondo
La dermatomiositis juvenil (DMJ) es una enfermedad autoinmune
rara, caracterizada principalmente por afectación de los músculos y
la piel. Con menos frecuencia, otros sistemas como el
El tracto gastrointestinal o los pulmones pueden verse afectados. Al lado de
disminución significativa en la tasa de mortalidad de la enfermedad en
los últimos años, debido a la introducción de glucocorticoides
(GC) y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
(FAME), las enfermedades y la morbilidad relacionada con los medicamentos siguen siendo un problema
problema importante [1, 2]. Los enfoques terapéuticos para pacientes
adultos con DM no están estandarizados [3–5], mientras que los de
Los niños se basan esencialmente en el consenso y la literatura.
revisión [6­10]. Si bien los GC siguen siendo el pilar del tratamiento
inicial y a largo plazo en la DMJ de nueva aparición a pesar de
sus efectos adversos conocidos, una pregunta aún abierta es cómo
disminuir gradualmente y suspender la GC en pacientes con JDM. Un ensayo
aleatorizado reciente sobre JDM de nueva aparición no tratada, realizado por
la Organización Internacional de Ensayos de Reumatología Pediátrica
(PRINTO) [11, 12], demostró que la terapia combinada
con prednisona (PDN) y metotrexato (MTX) o
La ciclosporina (CSA) fue más eficaz que la PDN sola.
El ensayo PRINTO previó un plan de consenso para la reducción
gradual de GC hasta la interrupción que los centros participantes
podría seguir en la práctica clínica para los niños matriculados en
el estudio.
El objetivo principal del presente estudio fue proporcionar una
propuesta basada en evidencia para la reducción/discontinuación
gradual de GC en pacientes con DMJ de nueva aparición, a través de la
análisis del ensayo PRINTO JDM. El objetivo secundario del estudio
fue identificar predictores de interrupción de GC y remisión clínica
(RC) de la medicación.
Métodos
Pacientes y diseño del estudio.
Datos sobre niños con JDM de nueva aparición a nivel internacional,
multicéntrico, aleatorizado, abierto, superioridad
ensayo PRINTO, cuyos detalles están disponibles en otros lugares,
fueron analizados [11, 13]. En resumen, los niños de 18 años o
más jóvenes, con diagnóstico reciente (PDN superior a 1 mg/
kg por no más de 1 mes permitido) JDM probable o definida, según
los criterios de Bohan y Peter [14, 15], fueron
incluidos en el ensayo. Los principales criterios de exclusión fueron el
presencia de ulceración cutánea o gastrointestinal o
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Enfermedad pulmonar o miocardiopatía relacionada con JDM. Los
pacientes fueron considerados no tratados si recibieron uno
mes o menos de PDN, no CSA o MTX.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a 3 brazos para recibir
PDN solo, PDN más CSA (PDN + CSA) o PDN más
MTX (PDN+MTX). El juicio se dividió en tres
piezas: inducción (primeros 2 meses), mantenimiento (22
meses) y prórroga (al menos 3 años). El estudio
La base de datos se bloqueó después del último paciente aleatorizado.
había completado las fases de inducción y mantenimiento.
El estudio fue aprobado en primer lugar por los comités de ética/
junta de revisión institucional del centro principal en
Génova, Italia (IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Decisión
n.º 77 de 02/09/2006) y luego por los de todos los centros participantes
en el ensayo (54 centros en los siguientes países: Argentina, Bélgica,
Brasil, República Checa,
Dinamarca, Francia, Alemania, Grecia, Israel, Italia, La
Reunión, Letonia, México, Países Bajos, Noruega, Serbia,
Eslovaquia, Eslovenia, Suecia, Reino Unido, Estados Unidos,
Venezuela).
Protocolo PRINTO de reducción/interrupción gradual de glucocorticoides
Antes de la aleatorización a uno de los 3 antes mencionados
En ambos brazos, todos los niños recibieron tres pulsos diarios de
metilprednisolona intravenosa (30 mg/kg por pulso, durante un
cantidad máxima de 1 g por pulsación). en la induccion
fase, un esquema basado en consenso (NR, AR, AM y
Miembros de PRINTO) sugirieron administrar 2 mg/kg
por día de PDN o su equivalente (máximo 60 mg/
día) dividido en tres dosis por día (preferiblemente oral) durante 1
mes, luego se pasó a la mañana todos los días
dosis, disminuyendo la dosis en 0,25 mg/kg cada semana para
alcanzar una dosis diaria de 1 mg/kg por día al final del
mes 2. En los siguientes 4 meses se suponía que la PDN se reduciría
gradualmente, siempre que el paciente
permaneció clínicamente estable, hasta una dosis diaria segura de
0,2 mg/kg al final del mes 6, que se mantuvo hasta el final del mes
12. Posteriormente, el
La dosis de PDN se redujo a 0,1 mg/kg por día durante
6 meses más y luego administrado cada dos meses
día hasta el mes 24. Si un paciente alcanzó el estado de
enfermedad inactiva antes del mes 24, la PDN podría suspenderse a
discreción del médico después de una discusión
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con la familia. Después del segundo año, el tratamiento fue
a criterio del médico tratante.
Evaluación y resultado
Cada año se realizaron evaluaciones clínicas para definir la respuesta de
los pacientes a la terapia según los criterios PRINTO.
dos meses en los 6 meses iniciales (mensualmente por seguridad)
y luego cada 6 meses hasta el año 2. Fracaso del tratamiento
(TF) se definió como la adición de CSA o MTX o cualquier
otros FAME en cualquiera de los 3 grupos o un aumento importante en su
dosis, o un aumento importante en la dosis de PDN o
Interrupción de la terapia asignada por cualquier motivo.
(eventos adversos [EA], pérdidas de seguimiento, etc.).
Los niños se definieron como respondedores si demostraban una
mejora ≥20% (o 50/70/90%) en ≥3 de los 6
variables del conjunto básico JDM [16] con ≤1 variable que empeora en >
30% (excluida la fuerza muscular) [17, 18]. El
6 validados JDM PRINTO/Colegio Americano de Reumatología (ACR)/
Liga Europea Contra el Reumatismo
(EULAR) las variables del conjunto central de actividad de la enfermedad fueron: [16]
la Escala de Evaluación de Miositis Infantil (CMAS) (0 =
el peor; 52 = mejor); [19] evaluación global del médico
(Médico global) de la actividad general de la enfermedad del paciente.
en una escala analógica visual (EVA) de 0 a 10 cm (0 = mejor; 10
= peor); [20] la puntuación de actividad de la enfermedad (DAS) (0 = mejor;
20 = peor); [21] la versión validada y adaptada transculturalmente de la
Evaluación de la salud infantil
Cuestionario (C­HAQ) (0 = mejor; 3 = peor) [22, 23];
la evaluación global de los padres del bienestar general del paciente del
niño (Parent Global) en una EVA de 10 cm (0 =
muy bien; 10 = muy pobre) [20, 22, 23]; la versión principal
del puntaje resumen físico (PhS) del Programa de Salud Infantil
Cuestionario (CHQ) [23, 24], donde una puntuación más baja indica una
peor calidad de vida.
Los pacientes fueron clasificados como en estado de inactivos.
enfermedad si cumplieron con los criterios validados de PRINTO para
enfermedad clínicamente inactiva, lo que significa que al menos 3 de los
siguientes 4 criterios: creatina quinasa ≤150, CMAS≥48,
Prueba muscular manual (MMT) ≥78 y PhyGlo VAS ≤
0.2. Luego verificamos nuestros resultados a través de los criterios
revisados propuestos por Almeida et al., que requieren
PhyGlo EVA ≤ 0,2 [25, 26]. La remisión clínica se definió
como estado de enfermedad inactiva mantenido durante 6 días continuos
meses con medicación (remisión clínica con medicación)
o 12 meses continuos sin FARME/glucocorticoides (remisión clínica sin
medicación) [25].
Posteriormente, los niños del ensayo fueron clasificados en
3 grupos mutuamente excluyentes. El grupo 1 representó el estándar de
referencia para el mejor resultado clínico definido como
aquellos niños en remisión clínica bajo medicación, con
sin TF y sin desviación importante (±0,2 mg/kg de dosis de PDN)
del protocolo de GC asignado, y quién podría suspender la PDN según el
cronograma de reducción sugerido (CR
Sí­TF no­PDN apagado). El grupo 1 fue comparado con aquellos
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que no alcanzaron la remisión clínica, sin TF (Grupo
2: CR no­TF no­PDN encendido o apagado) o con TF (Grupo 3: CR
no­TF sí­PDN encendido o apagado). (Figura 1).
análisis estadístico
Se resumieron las características iniciales y de seguimiento.
utilizando estadísticas descriptivas principalmente por mediana (1º­3º
cuartiles) cambios en las medidas del conjunto básico de PRINTO
(CSM) en los primeros 6 y más de 24 meses. Dimensiones
se analizaron mediante chi­cuadrado o prueba exacta de Fisher, mientras que
para variables continuas prueba t o ANOVA. ANOVA no paramétrico
(prueba de Kruskal­Wallis para comparar 3
grupos y prueba de Friedman para comparar medidas repetidas
durante el tiempo) se ha aplicado en caso de ordinal o
variables no distribuidas normalmente. Para pruebas de hipótesis múltiples
se aplicó la corrección de Bonferroni.
([1­((1­p)n )], con n = 3 comparaciones posteriores).
Para cada variable del conjunto básico, se calcularon el cambio absoluto
y el cambio porcentual “relativo”; el término “relativo”
se refiere a que siempre que la medida asumida
el valor de 0 en el punto inicial, el cambio porcentual fue
calculado teniendo en cuenta el rango de la escala (por ejemplo: el cambio
porcentual “relativo” de una medida que cambia de 0 a 2 en una escala
de 0 a 10 puntos fue igual a +
20% en lugar del valor aproximado habitual de + 100%) [27].
Cuando se produjeron datos faltantes para datos de repuesto entre los
CSM diferentes, se calculó un valor medio en caso de que
El valor faltante estaba entre dos puntos de tiempo disponibles.
La asociación entre el cambio en cada variable del conjunto básico y el
logro de un estado de discontinuación de GC
o RC con medicación, se analizaron mediante regresión logística múltiple,
que utilizó todas las variables significativas en la Tabla 1 y
los diferentes niveles de criterios de PRINTO para la respuesta en
meses 2, 4 y 6 para calcular el valor inicial a 2 meses
cambio y el cambio de referencia a 6 meses en cada núcleo
variable establecida y como resultado dependiente la remisión clínica.
Odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95% (95%
IC) fueron reportados. Las variables continuas fueron dicotomizadas.
según los mejores cortes proporcionados por el análisis ROC.
[28] La hipótesis previa al análisis era que los niños capaces de
demostrar una mejora anterior en PRINTO CSM
o los criterios de respuesta de PRINTO tenían más probabilidades de lograr
Discontinuación del PDN.
Los datos se ingresaron en una base de datos de Access XP y se
analizaron con Excel XP (Microsoft), XLSTAT 6.1.9 Addin­soft, Statistica
6.0 (StatSoft, Inc) y Stata 7.0 (Stata
Corporación).
Resultados
Como se muestra en las Figs. 1.139 niños de 54 centros de
22 países fueron inscritos y aleatorizados en el
ensayo. Treinta (21,6%) pacientes se clasificaron en el Grupo
1 (CR sí­TF no­PDN off), 43 (30,9%) en el Grupo 2
(CR no­TF no/PDN encendido o apagado), y 66 (47,5%) en
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Giancane et al. Reumatología Pediátrica (2019) 17:24 Página 4 de 11

Fig. 1 Diseño del estudio. Dermatomiositis juvenil JDM, prednisona PDN, metotrexato MTX, ciclosporina CSA, pacientes pts, remisión clínica CR, TF
fracaso del tratamiento

Grupo 3 (CR no­TF sí/PDN encendido o apagado). En la línea de base Cambio a lo largo del tiempo en las medidas del conjunto básico de PRINTO

los tres grupos tuvieron un alto nivel de actividad de la enfermedad
sin diferencias en el CSM (Tabla 1). Edad en
el inicio fue la única variable con una diferencia estadísticamente
significativa al inicio del estudio entre los tres grupos
con niños en el Grupo 1 (CR si­TF no­PDN off)
mostrando una edad más avanzada al inicio (9,5 versus 6,5 versus
6,9, p = 0,016).
La mayoría de los pacientes del grupo 1 (15 pt., 50%) recibieron
MTX + PDN, la mayoría de los pacientes del grupo 3
(30 pt., 45,5%) recibieron PDN solo, mientras que el Grupo 2
estaba bien equilibrado entre los diferentes fármacos (9 pt. –
20,9% recibió PDN, 14 pt. – 32,6% PDN + MTX y
20 puntos. – 46,5% PDN + CSA) en el medio (datos no
mostrado).
La Figura 2 muestra la tendencia en el tiempo del PRINTO
CSM y MMT en los 3 grupos. Ya después de 2 meses
de tratamiento los 3 grupos empiezan a diferenciarse para todos los
medidas de actividad de la enfermedad en comparación con el valor inicial. A
Se puede reconocer una tendencia estadísticamente significativa a lo largo del tiempo.
a partir del mes 4 especialmente entre el Grupo 1 (CR si­TF
no­PDN apagado) y Grupo 3 (CR no­TF sí­PDN encendido o
off ), en particular para MD global, parent global, DAS,
CMAS, MMT (todos los valores de p <0,001) y CHAQ (valor de p
= 0,002), con excepción de PhS que está muy cerca de
significancia estadística y comienza a ser significativo a partir de
mes 12 en adelante.
Cuando consideramos a los pacientes con enfermedad inactiva
según las dos definiciones diferentes (criterios PRINTO

Tabla 1 Características iniciales y medidas del conjunto básico de PRINTO al inicio de la población de estudio
Grupo 1 Grupo 2 grupo 3
PAG*

(CR sí­TF no­PDN apagado) (CR no­TF no/PDN (CR no­TF sí/PDN
norte = 30 encendido o apagado)N = 43 encendido o apagado) N = 66

Edad de inicio (años) 9,5 (6,2­12,3) 6,5 (3,3–9,8) 6,9 (4,2­10) 0,016

Duración de la enfermedad (meses) 2,6 (1,3–4,7) 2,6 (1,3–6,4) 3,0 (1,5–4,8) 0,94

MD­global (0–10 ↑) 7,0 (6,0–8,0) 6,0 (5,0–7,0) 7,0 (5,0–8,0) 0,17

Padre global (0–10 ↑) 6,0 (5,0–8,0) 5,0 (3,5–7,0) 5,4 (5,0–7,0) 0,40

CHAQ (0–3 ↑) 1,8 (1,1–2,6) 1,8 (1,4–2,6) 1,9 (1,3–2,5) 0,94

DAS (0–20 ↑) 13,0 (11,0­15,0) 13,0 (11,0­15,0) 13,0 (11,0–15,0) 0,80

CMAS (0–52 ↓) 16,5 (13,0–33,0) 21,0 (14,0–35,0) 20,7 (11,0–32,0) 0,96

TMM (0–80 ↓) 40,0 (30,0–60,0) 47,0 (35,0–58,0) 48,0 (34,0–56,0) 0,84

CHQ PhS (40–60 ↓) 19,8 (9,4–33,4) 12,7 (5,2–23,5) 14,9 (8,1–22,4) 0,16

Los datos son medianas (primer tercer cuartil). *P: El valor de P se refiere al Análisis de Varianza no paramétrico (prueba de Kruskal­Wallis); MD­global: evaluación global del médico de
la actividad general de la enfermedad del paciente en una escala analógica visual (EVA) de 0 a 10 cm; Parent global: evaluación global de los padres del bienestar general del paciente del niño
en una EVA de 10 cm; Puntuación de actividad de la enfermedad DAS; Escala de evaluación de miositis infantil CMAS, prueba muscular manual MMT; CHAQ adaptado transculturalmente y
versión validada del Cuestionario de Evaluación de la Salud Infantil); ↑ indica que valores más altos corresponden a un peor resultado; ↓ indica que valores más bajos
corresponden a un peor resultado
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Fig. 2 Tendencia del PRINTO CSM y MMT en los 3 grupos de niños con JDM. [A = MD­global: evaluación global del médico del paciente
actividad general de la enfermedad en una escala analógica visual (EVA) de 0 a 10 cm; B=Parent global: evaluación global de los padres del bienestar general del paciente
del niño en una EVA de 10 cm; C = DAS: puntuación de actividad de la enfermedad (rango 0­20); D = CHAQ: versión validada y adaptada transculturalmente de Childhood
Cuestionario de evaluación de la salud (rango 0 a 3); E = CMAS: Escala de evaluación de miositis infantil (rango 0­52); F = MMT: prueba muscular manual
(rango 0–80); G = PhS: puntuación resumida física del Cuestionario de Salud Infantil (rango 40­60)]
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Giancane et al. Reumatología Pediátrica (2019) 17:24 Página 6 de 11

[25] y los criterios de Almeida [26]), se pudo identificar una
superposición completa, ya que los 30 pacientes del Grupo 1 (CR sí­
TF no­PDN off) cumplían ambas definiciones con una EVA del médico
≤ 0,2.
Analizando con más detalle los primeros 6 meses desde el inicio del
tratamiento, mientras que los Grupos 1 y 2 mostraron una tendencia
similar en la mejora de los parámetros de actividad de la enfermedad
en los primeros 2 a 6 meses, el Grupo 2 no pudo alcanzar un estado
de remisión clínica a pesar de la PDN. siendo discontinuado en 31/43
(72%) de los pacientes. El grupo 3 fue aún más diferente ya que sólo
20/66 (30%) pudieron suspender GC a pesar de un TF que requirió un
cambio importante en el tratamiento para controlar los parámetros de
actividad de la enfermedad (Figs. 1 y 2 ) .
La Tabla 2 muestra el análisis del cambio absoluto de la mediana y
el cambio porcentual relativo en los parámetros de actividad de la
enfermedad para los pacientes en el Grupo 1 de referencia (CR sí­TF
no­PDN off). El cambio mediano en el CSM del Grupo 1 (CR sí­TF no­
PDN off) fue más pronunciado en los 6 meses iniciales de tratamiento
(Tabla 2). En particular, ya en el mes 2 se presentó un cambio de al
menos el 50 % en todos los CSM, con un cambio marcado de CMAS
que aumentó al 94 % en el mes 2, y un cambio MD­global, MMT o
DAS de al menos 3, 20 y 7 unidades. , respectivamente. Después de
2 meses desde la aleatorización y el inicio del tratamiento, el cambio
en CSM se volvió mucho menos pronunciado, con valores estables
después de 6 meses. Con respecto al rango de la escala para cada
variable del conjunto básico, hubo un cambio porcentual relativo
considerable en los diferentes CSM a lo largo del tiempo (Tabla 2).
Predictores de interrupción de glucocorticoides en niños
con remisión clínica bajo medicación
El modelo de regresión logística, incluida la edad de inicio (la única
variable estadísticamente significativa en la Tabla 1), y
los diferentes niveles de los criterios PRINTO para la respuesta en los
meses 2, 4 y 6, mostraron que el logro de una respuesta PRINTO JDM
50–70­90 a los 2 meses (rango OR 4,5–6,9) desde el inicio del
tratamiento, una edad de inicio > 9 años (OR 4,6) y la terapia
combinada PDN + MTX (OR 3,6) aumentan la probabilidad de lograr
RC (p < 0,05) (Tabla 3).
La propuesta de reducción/interrupción gradual de
glucocorticoides basada en
evidencia de PRINTO La Figura 3 muestra el plan de tratamiento
basado en evidencia de PRINTO para la reducción/interrupción gradual
de GC en niños con DMJ de nueva aparición. En resumen, después
de 3 pulsos de metilprednisolona, la PDN podría reducirse gradualmente
de 2 a 1 mg/kg/día en los primeros dos meses desde el inicio si alguno
de los CSM disminuye al menos un 50 %, y de 1 a 0,2 mg/día. kg/día
en los siguientes 4 meses si alguno de los CSM disminuye aún más
entre un 8% y un 68%, seguido de la interrupción durante los siguientes 18 meses.
Todos los niños del grupo 1 siguieron el protocolo de consenso de
PDN para la reducción gradual del tratamiento, a diferencia de 5/43
(11,6%) y 50/60 (75,8%) en los grupos 2 y 3, respectivamente.
Discusión El
ensayo PRINTO JDM fue un estudio aleatorizado con un número
considerable de pacientes con JDM de nueva aparición aptos para
proporcionar una propuesta basada en evidencia para la reducción
gradual/interrupción de GC. Se demostró que el uso de la terapia
combinada, MTX + PDN, es la mejor opción de tratamiento en estos
pacientes en términos de seguridad y eficacia. El protocolo de
reducción gradual de esteroides basado en el consenso de PRINTO
propuesto en el ensayo aleatorizado se probó frente al resultado más
sólido de remisión clínica sin GC para extrapolar una propuesta basada
en evidencia para la reducción/interrupción de GC.

Tabla 2 Cambio de 24 meses en las medidas del conjunto básico de PRINTO en el grupo de referencia 1 (N = 30)
0 meses 0 a 2 meses Cambio 2 a 4 meses Cambio 4 a 6 meses Cambio 6 a 24 meses Cambio
absoluto (cambio porcentual) absoluto (cambio porcentual) absoluto (cambio porcentual) absoluto (cambio porcentual)

Evaluación MD (0–10 ↑) 7 ­3 −1
(­66,7%) (− 68,3%) 0 (0%) 0 (0%)

DAS (0–20 ↑) 13 −7 −2 −1 −1
(−50%) (−40%) (−33,3%) (−6,5%)

CMAS (0–52 ↓) 16.5 + 16 +4 +1 +1

(+93,8%) (+15,8%) (+ 2,0%) (+3,4%)

TMM (0–80 ↓) 40 + 20 +6 + 1,5(+ 2,1%) +1

(+53,8%) (+8,1%) (+ 1,3%)

Padre global (0–10 ↑) 6 −4

(­ 76,4%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

CHAQ (0–3 ↑) 1.8 −1,2 −0,1

(­82,5%) (−28,6%) 0 (0%) 0 (0%)

PhS (40–60 ↓) 19.8 + 14,2 (+ 53,8%) +8,4 (+21,1%) +3,2 (+7,3%) + 1,9 (+ 4,3)

Grupo 1: remisión clínica sí­fracaso del tratamiento no­prednisona desactivada. MD­global: evaluación global realizada por el médico de la actividad general de la enfermedad del paciente
en una escala analógica visual (EVA) de 0 a 10 cm; Parent global: evaluación global de los padres del bienestar general del paciente del niño en una EVA de 10 cm; Puntuación de
actividad de la enfermedad DAS, escala de evaluación de miositis infantil CMAS, prueba muscular manual MMT, versión CHAQ validada y adaptada transculturalmente del
cuestionario de evaluación de la salud infantil; ↑ indica que valores más altos corresponden a un peor resultado; ↓indica que valores más bajos corresponden a un peor resultado
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los primeros 6 meses de observación. Esto significa que un

Tabla 3 Predictores de remisión clínica y prednisona
discontinuación La tendencia hacia una rápida disminución de los parámetros de actividad de
Odds Ratio (IC del 95%) pag# la enfermedad puede ser reconocible en la fase temprana del tratamiento.

Respondedor a los 2 meses: y puede utilizarse como predictor clínico de un mejor resultado. Mientras que

Imprimiro­50 5,41 (1,37–21,32) 0.0076 el grupo 1 y 2 mostraron una tendencia similar en

(frente a no respondedor/Printo­20) la disminución de los parámetros de actividad de la enfermedad en el inicio
Imprimiro­70 6,90 (1,91–24,99) 2 a 6 meses, representan un fenotipo clínico diferente según la remisión
(frente a no respondedor/Printo­20) clínica, por lo que no pudieron
Imprimiro­90 4,46 (1,08–18,38) combinarse. El grupo 3 tuvo el peor resultado desde hace apenas
(frente a no respondedor/Printo­20) un tercio pudo suspender los glucocorticoides, pero
Edad de inicio > 8,53 años 4,64 (1,69–12,71) 0.0017 con la necesidad de introducir un cambio importante en el tratamiento
(frente a ≤ 8,53 años) para controlar la actividad de la enfermedad.

Grupo de terapia: PDN + MTX 3,63 (1,30­10,09) 0.0116 Por lo tanto, el análisis se centró en el Grupo 1 (CR sí,
(frente a PDN/PDN + CSA)
TF no, PDN off), como grupo estándar de referencia en el
AUC del modelo 0,80
población del ensayo. De hecho, este grupo mostró una mayor mejora en la
Prednisona PDN, metotrexato MTX, ciclosporina CSA. O Odds Ratio, IC del 95% actividad de la enfermedad, que ya era evidente
Intervalo de confianza del 95%; p# : Prueba de razón de verosimilitud
después de 2 meses. A partir de la observación de este grupo,
podría proporcionar una propuesta basada en evidencia sobre cómo reducir gradualmente

Al inicio del estudio, la actividad de la enfermedad fue comparable en todos los
Se analizaron tres grupos de pacientes, pero el grupo de pacientes de mayor
edad mostró un mejor resultado.
confirmado por el modelo de regresión logística. Después del inicio del
tratamiento, los tres grupos se diferenciaron significativamente a lo largo del
tiempo, con una clara tendencia dada por una marcada
disminución en los parámetros de actividad de la enfermedad, que fue
particularmente evidente cuando se comparó el Grupo 1 de referencia con los
otros dos grupos. Lo más importante, el
prednisona, hasta la interrupción, en pacientes con DMJ de nueva aparición
utilizando cortes cuantitativos de CSM, que prevén una
disminución rápida en pocos meses a la dosis de PDN que es
Se cree que limita los efectos sobre el crecimiento [29]. De hecho, el
conocimiento de los límites más bajos para los parámetros del conjunto de núcleo único,
cuyo logro puede permitir al clínico modificar
terapia, es un indicador práctico para el médico que tiene
decidir en la práctica clínica diaria cómo utilizar el
Medidas de resultado de JDM para reducir gradualmente GC.

La diferenciación en la actividad de la enfermedad comenzó muy temprano. En los últimos años, la literatura proporcionó resultados basados en el consenso.
(ya después de 2 meses), y se hizo evidente dentro recomendaciones, encaminadas a facilitar el diagnóstico y

Fig. 3 Propuesta de PRINTO basada en evidencia para la reducción gradual/interrupción de la PDN en un período de 2 años
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Giancane et al. Reumatología Pediátrica (2019) 17:24
tratamiento de pacientes con JDM a través de múltiples reuniones
entre médicos e investigadores. En este contexto el
Alianza de investigación sobre artritis y reumatología infantil
(CARRA) propuso planes de tratamiento de consenso para la
Manejo de pacientes con DMJ de aparición reciente [9, 30].
El uso de GC en JDM fue un punto principal del consenso, y los
especialistas brindaron indicaciones sobre la
momento y modalidad de reducción y uso de esteroides. A pesar de
el período más largo para la interrupción de GC propuesto por
este estudio, y a diferencia de la recomendación CARRA, creemos que
puede ser una opción valiosa para GC
reducción gradual/interrupción debido a la evidencia de fuertes
resultado (remisión clínica de GC) en el PRINTO
cohorte, el perfil de seguridad aceptable ya informado
[11, 12], y la posibilidad de lograrlo después de solo 6
meses la dosis segura de 0,2 mg/kg/día, evitando así
exposición prolongada a PDN y efectos secundarios posteriores. Además,
el ensayo PRINTO JDM representa una gran fuente de
datos prospectivos sobre una condición muy rara en pediatría,
que aún necesita ser aclarado en múltiples aspectos. Este
permite observar datos de pacientes reales con la ventaja de reportar
información basada en evidencia. Diferentemente
de las recomendaciones CARRA, sin embargo, nuestro plan de tratamiento
proporciona evidencia de que es posible lograr
la dosis de esteroides de 0,2 mg/kg/día, considerada más segura
cuándo se puede intentar la interrupción. Finalmente, en un
especialmente para el deterioro del crecimiento, dentro de los 6 meses en lugar de
9, con buen control clínico, evitando así una exposición prolongada a la
PDN y efectos secundarios posteriores. En 2016, un esfuerzo similar,
llevado a cabo por una iniciativa europea llamada Single Hub y
Punto de acceso a la Reumatología pediátrica en Europa
(SHARE) iniciado en 2012 para proporcionar diagnóstico y
regímenes terapéuticos para todas las enfermedades reumáticas
pediátricas, arrojaron, a través de un proceso de consenso,
recomendaciones sobre el diagnóstico y la terapia en la DMJ, incluyendo
consenso sobre el uso de esteroides, que se reducirá a medida que el paciente
muestra mejoría clínica [10]. La propuesta PRINTO
La reducción gradual permitirá al reumatólogo pediátrico aprovechar
indicaciones cuantitativas concretas sobre cómo
utilizar GC y cuándo y cómo reducirlos en clínica
práctica basada en el cambio en el CSM individual. El
importancia de evaluar cuantitativamente el MSC en el
En consecuencia, el seguimiento de los pacientes con JDM es un punto importante.
y debe ser realizado por todos los reumatólogos pediátricos en cada visita
[16­18, 31­40].
Los resultados de este estudio son importantes también a la luz
de futuros planes de tratamiento que apliquen un
estrategia de tratamiento al objetivo, ya propuesta en el tratamiento de la
artritis idiopática juvenil (AIJ) [41]. De hecho, la identificación de que el
logro de al menos
JDM PRINTO 50 criterios de respuesta en 2 meses o
una mejora de al menos el 50% en CSM (90% en
CMAS), especialmente en niños tratados con la combinación de PDN +
MTX, es un predictor muy temprano de
remisión clínica y suspensión de esteroides, favorece
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la hipótesis de que un tratamiento más temprano y más agresivo podría
conducir a un mejor resultado. Los resultados de
este estudio podría permitir a los reumatólogos pediátricos
informar a los pacientes y sus familias si existe una mayor probabilidad de
lograr la remisión según el curso
de la enfermedad en los primeros meses desde el tratamiento
comenzar. Mirando desde una perspectiva diferente a un paciente
sin estas características podría considerarse en
mayor riesgo de un peor curso de la enfermedad y merecen
por tanto tratamientos más agresivos.
Este trabajo tiene algunas limitaciones que deben ser consideradas por
el reumatólogo pediátrico, dispuesto a seguir
nuestra propuesta. En primer lugar, una limitación de nuestro estudio puede
estar representado por el largo período de administración de
esteroides, cuyos efectos secundarios pueden impedir el uso de este
medicamento. Sin embargo, la dosis acumulada de PDN
por kilo de peso corporal fue de 250,88 mg para ambos grupos 1
y 2, y 250,9 para el grupo 3, (datos no mostrados) que
significa que la dosis acumulada de GC fue similar para
los tres grupos, sin modificar el lado relacionado con el PDN
efectos. Además, este programa de esteroides permite alcanzar
Lo que se considera en todos los ensayos en el curso poliarticular.
JIA una dosis más segura de PDN (0,2 mg/kg/día o 10 mg/día
lo que sea menor) [42–46], en poco tiempo (6 meses),
continuando solo con una dosis muy baja hasta el mes 24,
serie independiente PRINTO de 275 pacientes recopilados
en todo el mundo, 41/98 (41,8%) de los niños con aparición reciente
JDM todavía estaba en tratamiento con glucocorticoides después de 24
meses desde el inicio de la enfermedad. [5]
Hasta el momento no podemos comparar nuestros resultados con otros
ensayos aleatorios sobre la reducción/interrupción gradual de esteroides en
Pacientes con DMJ de nueva aparición. La falta de esteroides alternativos
protocolos, proporcionados por ensayos basados en evidencia, o estándares
El consenso sobre el tratamiento con glucocorticoides para inducción tanto
intravenosa como oral no permite realizar más consideraciones sobre la
seguridad y eficacia del esteroide propuesto.
calendario de reducción ni comparación con un programa más corto
curso de esteroides, probablemente se considere preferible. Desde
El propósito del presente trabajo no fue proporcionar recomendaciones
sobre el uso de glucocorticoides en JDM,
pero para proponer un posible protocolo para la reducción gradual de la
abstinencia de glucocorticoides en pacientes con DMJ de nueva aparición,
el protocolo propuesto puede ayudar al reumatólogo pediátrico a
lidiar desde el principio con una enfermedad tan desafiante.
Otro punto importante de discusión es la presencia de
alrededor del 50% de los pacientes del Grupo 1 con PDN + MTX, lo que
es el grupo de tratamiento más eficaz en PRINTO JDM
ensayo [11]. Esto podría haber inducido una mejora en la actividad de la
enfermedad, no debido a la reducción gradual de glucocorticoides propuesta.
protocolo, sino a la terapia combinada con MTX como también
subrayado por el modelo de regresión logística. Debería ser
señaló, sin embargo, que un tercio de los pacientes en los otros dos
grupos, recibieron la misma combinación de PDN + MTX.
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Giancane et al. Reumatología Pediátrica (2019) 17:24
Otro límite del presente trabajo es el pequeño tamaño de la
muestra comparativa y el grupo de referencia. Sin embargo, esto
debe leerse a la luz de la rareza de la enfermedad y la falta de datos
prospectivos sobre pacientes con DMJ de nueva aparición, lo que
hace que nuestros resultados sean dignos de mención.
Finalmente, llama la atención que un gran porcentaje de pacientes
(42%) no lograron suspender GC según el cronograma de destete
propuesto. Si consideramos que los tres grupos de pacientes
presentaban al inicio del estudio las mismas características
demográficas y clínicas (Tabla 1), excepto por una duración
ligeramente mayor de la enfermedad en el Grupo 3, y dado que la
eficacia de la terapia con MTX está bien probada en pacientes con
DMJ . 11], esto debe leerse como una advertencia al considerar MTX
al comienzo de la historia del paciente con JDM.
La falta de cambios en el CSM después de 12 meses en los Grupos
1 y 2 en particular puede plantear la necesidad de nuevos ensayos
que prueben dos estrategias diferentes para la reducción gradual de
los esteroides con el objetivo principal de acortar el período de
tratamiento. De hecho, para confirmar nuestros resultados o proponer
nuevas estrategias de tratamiento en pacientes con DMJ de nueva
aparición, existen nuevos estudios comparativos en pediatría.
Conclusiones
Este estudio proporciona un plan de reducción gradual de esteroides
en pacientes con DMJ de nueva aparición. En particular, proponemos
límites cuantitativos específicos basados en evidencia para la
reducción/interrupción gradual de glucocorticoides basados en el
cambio en el CSM en los primeros 6 meses de tratamiento, así como
en la respuesta general al tratamiento, e identificamos predictores
tempranos de remisión. , para ser utilizado en la práctica diaria y en
futuros ensayos clínicos por parte de reumatólogos pediátricos.
Abreviaturas
ACR: Colegio Americano de Reumatología; EA: evento adverso; CARRA: Infantil
Alianza para la Investigación de Artritis y Reumatología; CHAQ: Salud infantil
Cuestionario de Evaluación; CHQ­PhS: versión para padres de la puntuación resumida física;
CMAS: Escala de Evaluación de Miositis Infantil; RC: remisión clínica;
CSA: ciclosporina; MSC: medida del conjunto básico; DAS: Puntuación de Actividad de la Enfermedad;
FAME: Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; EULAR: Liga Europea
Contra el Reumatismo; GC: Glucocorticoides; DMJ: dermatomiositis juvenil; Maryland
Global: Actividad Global del Médico; MMT: Prueba muscular manual;
MTX: metotrexato; PDN: prednisona; PRINTO: Reumatología Pediátrica
Organización Internacional de Ensayos; COMPARTIR: Centro Único y Punto de Acceso
para Reumatología Pediátrica en Europa; TF: fracaso del tratamiento; VAS: Escala visual analógica
Agradecimientos
Agradecemos a los niños y sus familias que aceptaron activamente participar en el estudio y al
personal médico y de atención sanitaria de los centros participantes de PRINTO. Un agradecimiento
especial al personal del Centro de Coordinación de PRINTO, Simona Angioloni, Luca Villa e Irene
Gregorini, por su apoyo administrativo y técnico durante el ensayo.
Financiamiento El estudio fue financiado por la Agencia Italiana de Evaluación de Medicamentos
(número de contrato AIFA FARM52EBT5), el IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Génova, Italia y la
Asociación de Miositis.
Declaramos que no existen fuentes comerciales directas que revelar para el trabajo reportado en el
manuscrito.
Página 9 de 11
Disponibilidad de datos y materiales
Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante el estudio actual
están disponibles en el repositorio PRINTO (www.printo.it).
Los conjuntos de datos utilizados y analizados durante el presente estudio están disponibles a
través de solicitud razonable del autor correspondiente.
Contribuciones de los autores
GG, AP y NR hicieron contribuciones sustanciales a la concepción y diseño del estudio y al análisis
e interpretación de los datos. CL, SKO, FZ, RC, MF, BM, SP, RM, SM, AP, CS, VS, RTC, YU, JV,
EF, AR, AM contribuyeron sustancialmente a la adquisición de datos. GG y NR redactaron el primer
borrador y los siguientes del artículo; Todos los autores (GG, CL, AP, SKO, FZ, RC, MF, BM,
SP, RM, SM, AP, CS, VS, RTC, YU, JV, EF, AR, AM, NR) revisaron críticamente el artículo. contenido
intelectual importante y dio la aprobación final de la versión del artículo a publicar.
Aprobación ética y consentimiento para participar El estudio
se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki, la Conferencia Internacional sobre Pautas de
Armonización para la Buena Práctica Clínica y las regulaciones locales. Una junta de revisión
institucional o un comité de ética independiente en cada sitio aprobó el protocolo, el formulario de
consentimiento y cualquier otra información escrita proporcionada a los pacientes o sus representantes
legales.
Consentimiento para publicación
Todos los pacientes o sus representantes legales dieron su consentimiento/asentimiento informado
por escrito antes de ingresar al estudio según los requisitos locales de los centros participantes.
Intereses en conflicto
Gabriella Giancane no tiene conflictos de intereses que revelar.
Claudio Lavarello no tiene conflictos de intereses que revelar.
Ángela Pistorio no tiene conflictos de intereses que revelar.
Sheila K. Oliveira no tiene conflictos de intereses que revelar.
Francesco Zulian no tiene conflictos de intereses que revelar.
Ruben Cuttica informa como orador, consultor e investigador principal de Abbvie, BMS, Centocor,
GSK, Lilly, Pfizer, Roche, Sanofi, UCB (< 10.000 USD cada uno).
Michel Fischbach no tiene ningún conflicto de intereses que revelar.
Bo Magnusson no tiene conflictos de intereses que revelar.
Serena Pastore no tiene conflictos de intereses que revelar.
Roberto Marini no tiene conflictos de intereses que revelar.
Silvana Martino no tiene conflictos de intereses que revelar.
Anne Pagnier no tiene conflictos de intereses que revelar.
Christine Soler no tiene conflictos de intereses que revelar.
ValdaStaņēvicha no tiene conflictos de intereses que revelar.
Rebecca Ten Cate no tiene conflictos de intereses que revelar.
Yosef Uziel ha recibido comisiones de oradores o honorarios de consultoría de: AbbVie, Pfizer,
Novartis (< 10.000 USD cada uno).
JelenaVojinovic no tiene conflictos de intereses que revelar.
Elena Fueri no tiene conflictos de intereses que revelar.
Angelo Ravelli ha recibido honorarios por conferencias o consultoría de: AbbVie, BMS, Pfizer,
Hoffman LaRoche,
Novartis, Centocor (< 10.000 USD cada uno).
Alberto Martini no tiene ningún conflicto de intereses que declarar desde marzo de 2016, cuando
asumió como Director Científico del Instituto Gaslini porque este rol no le permite brindar consultoría
privada que genere ingresos personales. AM realizó actividades de consultoría en nombre del Instituto
Gaslini para AbbVie, Boehringer, Novartis y R­Pharm (< 10.000 USD cada uno).
Nicolino Ruperto ha recibido honorarios por consultorías o conferencias (< 10.000 USD cada una) de
las siguientes compañías farmacéuticas en los últimos 3 años: Ablynx, AbbVie, Astrazeneca­
Medimmune, Biogen, Boehringer, Bristol Myers and Squibb, Eli­Lilly, EMD Serono , Glaxo Smith y
Kline, Hoffmann­La Roche, Janssen, Merck, Novartis, Pfizer, R­Pharma, SanofiServier,
Sinergie, Sobi y Takeda.
El Hospital Gaslini, donde NR trabaja como empleado público a tiempo completo, ha recibido
contribuciones (> 10.000 USD cada una) de las siguientes industrias en los últimos 3 años: BMS,
Eli­Lilly, GlaxoSmithKline, F Hoffmann­La Roche, Janssen, Novartis , Pfizer, Sobi. Esta financiación se
ha reinvertido para las actividades de investigación del hospital de forma totalmente
independiente, sin ningún compromiso con terceros.
Nota del editor Springer Nature
se mantiene neutral con respecto a reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y
afiliaciones institucionales.
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Giancane et al. Reumatología Pediátrica (2019) 17:24
Detalles del autor
1
IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Clínica Pediátrica – Reumatología, PRINTO, Génova,
2
Italia. IRCCS Instituto Giannina Gaslini, Servizio di Epidemiologia e
3
Biostatistica, Génova, Italia. Instituto de Puericultura y Pediatría Martagão
Gesteira (IPPMG), Universidade Federal do Rio de Janeiro, Río de Janeiro, 4 Brasil. 5
Departamento de Salud de la Mujer y el Niño, Universidad de Padua, Padua,
Italia. Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, Unidad de Reumatología, Buenos
6
Aires, Argentina. Hôpital Universitaire Hautepierre, Pédiatrie I,
7
Estrasburgo, Francia. Unidad de Reumatología Pediátrica, Universidad Karolinska
8 Hospital,
Estocolmo, Suecia. y Salud Infantil, IRCCS Burlo Garofolo, Instituto de Materna 9
Trieste, Italia. Departamento de Pediatría, Facultad de
Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.
10Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Torino, Torino, Italia. 11Médecine Infantil,
Centre Hospitalier Universitaire Grenoble­Alpes (CHU de Grenoble), Grenoble, Francia.
12Service de Pédiatrie, Hôpital de l'Archet, Niza, Francia.
13Departamento de Pediatría, Bērnu Klīniskā Universitātes Slimnīca, Riga, Letonia.
14Afdelingkindergeneeskunde, Academisch Ziekenhuis Leiden, Leiden, Países
Bajos. 15Centro Médico Meir, Unidad de Reumatología Pediátrica, Departamento
de Pediatría, Kfar Saba y Facultad de Medicina Sackler, Tel Aviv
Universidad, Tel Aviv, Israel. 16Departamento de Inmunología y Reumatología
Pediátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Nis, Nis, Serbia. 17Clínica de Pediatría,
Departamento de Reumatología Pediátrica, Centro Clínico Nis, Nis, Serbia. 18IRCCS
Istituto Giannina Gaslini, Clínica Pediátrica – Reumatología, Génova, Italia. 19Dipartimento
di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia, Genetica e Scienze Materno­Infantili
(DiNOGMI), Università degli Studi di Genova, Génova, Italia.
Recibido: 12 de febrero de 2019 Aceptado: 2 de mayo de 2019
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Medidas de dermatomiositis, polimiositis y miositis por cuerpos de inclusión en adultos y
juveniles: actividad global del médico y el paciente/padre, prueba muscular manual (MMT),
cuestionario de evaluación de la salud (HAQ)/cuestionario de evaluación de la salud infantil
(C­HAQ), escala de evaluación de la miositis infantil (CMAS), herramienta de evaluación de
la actividad de la enfermedad de miositis (MDAAT), puntuación de actividad de la enfermedad
(DAS), formulario breve 36 (SF­36), cuestionario de salud infantil (CHQ), daño global del
médico, índice de daño de miositis (MDI), prueba muscular cuantitativa (QMT), índice
funcional de miositis­2 (FI­2), perfil de actividades de miositis (MAP), escala de calificación
funcional de miositis por cuerpos de inclusión (IBMFRS), índice de gravedad y área de la
enfermedad de dermatomiositis cutánea (CDASI), herramienta de evaluación cutánea
(CAT), Índice de gravedad de la piel de dermatomiositis (DSSI), Skindex e índice de calidad
de vida en dermatología (DLQI). Res. para el cuidado de la artritis (Hoboken). 2011;63(Suplemento
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