ASOCIADO

.Apo!Jidi y Nombres:
Tipo y N de Doiumento:
Fm1ha y 1 ugar de Nu imie.nto:
CE:
Domkiho Real:
Cade. numero, !ocad Pco. yCud4 ListaI)
CLi!(JiLDt

tado Civil:
Prcilii6n Oid ¡o, Industria o Actividad P icpat:
Volumen de Ingresos/Facturación Anual:

Celular;
Dire.:ciún de correo electrónico:
Con cardwruedi uc jui da infórmo que el urgen de lo iondos de la opraión que i'ie AYL 'f
MUTUA DEL PERSONAL DE GENDAR4ERIA NACIONAl paveuen de acüvidadrs un
i r:e,
Enw +oe )ongo. Li duLun:lide*dØiwl que respida.1a o e iu1lue ece•iio en el Ii
enmpn)mett eno dentro de 1a pru . mas 72hs pioeedu u 1 0 p onal de AM1K i u
correspondicutes coplas. Alrn.lsmo me Prometo a aportar i 1,i\1jitd.: Oi ladocurneiicu umii 1 eddere
necesaria y¡o que así le requieran los onanimos de. contrnl, todu lLi liude cumpliunuirar níu co requentos
que surgen de la Ley de .Preundóu de L;wade de Activrs y dele Fie.0 oíió del TerroOrno,

Completar que d neutaeWrnseadjuuta respecto deja :P0 encía del. ifigresu 1ado.

Firma:
Adaradón: ...
(Adjunto fotocopia de DNI)

Pirata empleado de
La firma que re ha sidi puesta eix uii prioeda,
Declaración Jurada StWe Ja condición de Pina Expuesta Ptifticamnre
:bENTIFJCACIÓN DEL SUJETO OBLIGADO
Ella ji) que .susaib, . (21 k1C
que los datos consignados en la...pree.nte son çomc1os, coi ieto.. .y fiel xprai d y
qw 4VNO (1) se encuentra rnclukb y/o alcanzado dentro de la Nornma de Funcione. h Pei on
Lxpuestas Polnicamente» aprobada Por la Unidad de Información Fmrnciera, que h leído y
suscrlpto
En caso rnai& 4ar CargotEunctónJerarquia o relauon (con la 1

Adend nne, el impronua de informar ualqmer modficacion que se pwduz >peuo,

de Ios treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentauon tle una nueva d . icion

Dnto Tipo (3). Pe yAutQridad de Lrna:

Carácter invocado (4)

Diiúni6n de h persona juridic (5)

C.U,1.1/CUiL/cD1(1)N

Lugar y fecha. ...... ..

Ceruco( crwicamos que la firma que antecede concuercb crin la tegda en nuestros
puesta en ini/unstra
Firma y sello del Sujeto Obligado o de los funcionarios del Sujetos Obligado autI400s

(1) Tarhu In que no ponda (2) Integrar con el nombre y apellido del asociado, en el
persnna' ucas, aun Lao en su rprsentacón firme un apoderado (3) Indicar 1) N 1, 1.E, o
L C pata argentinos nativos, Para caaijeos 1) Nl exranjeos Carné une auonal. Pasaporte,
Certificado provisorio, Dorwuento de identidad del respectivo pats, segun torrespaida (4) Indicar
titular, representante legal, apoderado Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado drhe ser
amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba Ja presente de arwe (5) Infeg rar
solo en los casos en que u urmante lo hace en carácter de apoderado o i . ittu legal una
persø itirfdlca. ••.:.
Nota Está dedaracion dehera ar uit grada por duplicado, el que mti mdo p
Amugenal, servirá como eostauua de recepción de la pit ii' declaración para el a .A la
misma deberá adjuntarse la "Nómina , de Funciones de Per Expue Pulincarnente» tliada
por la Unidad de Información Puvitx icra, que también debera r suscrqna por el a du
UNUMD.Dit1AUNi NANCiERA
Rsoltdn t/tiR flfld Rm mit::..
Ap*MO :l P+i U4% d F** •. . . .

pu •k; Auncionarios públicos .u+u u •. '

u -. l mp u tro TUC ana
de, uu ó, 5c r, u de: tdó . •. 0 uruee

del
 t Cmbjator o contw d unpu u %4 UU1 rnLrnarn u
e.: ~idod, .~wadbi.íutcgrlí itcs del uano d 4dmmutrun o y u*mbr phu ttranjeo.
f øfuuu de aiionmio dp las tuis at144 Partiv d uotu*d t grMo ejuuLnt u 111 fuuu . pa k qe trat 64e jus Caer~. d.
tcgundød pbtc* (ajw1t d :unuafl nnp equivalente según 1. fuerza yto puu 00kq4
­q41C s
o 0~ d &recc6n uwutu1 de empuuu de ptpedd
Mmbt; de loo sta L
tu Mcrnbro d 6 un d dueecn o uuuutroI k crupresas de, ppu4ad pun ud o mixta uuuu& e !sudo pa una paucp& tua1 o
superior id VLINTE POR ( ENT( ) (2O del uuputuI o dJ deruuAui u o qer7,4 d urnu dire ct a ø urt ogmt1 k ku
u Drcctr, g rwu4r tiucjc mdko o uuoruddeq uiv alente d buu o uuu4es y otrou or,wuu.nuos ic ucnu t tiL
J Dutor sutdurcuto iuembj:o 4 1ajunti dttra uIti ,ur*rnuu e cargos rpreucnantes lii ,.qalús e> aUtónu4 de unil
pnuaeon inteniauon4 inu fItdu 4 Ju iu dirnuutuuuon t
Mculo 2' P IO'SE)CPUESA Lot ( N I N( K) \ 1
soncoflSId4 VUlu4 IUtt Plutut \ utu uk 10 tunuonuru pubh d1 p dmpru e ha y andempun{kdo uu
1guu() de k; HgweJIt rgo
8 Presderne o Vceprsuentc de 1aNzcón
h Senada o Dputatk d i
L MItdO del Poder JudHal de la Nucum
u Magirado del Mjnutt -uçu Pbjt & la Niut*
c Defensor &I ?utbtt , de la Nac ión ó Ikknun del Puui,L Adjunto
Jete de . aiabrnt.tc d Munooø Mir ~L%tr o. Secre tario o Suheatrno *dr 1jeotnv )4crnna
g. lute rvo tor fcder 0.co~~ del uuKuiuu t cgn cate goría no unítrgr i Pirec tor o su qwatenu.
L Smd,o (kniaJ & hu yaciono bandico (,nra' \d nk *k L* Sundu4tur (uuue &. 1 u uuuiut Pu&nt o Auuor (uuuut1 4u ku udurhu
ine.r d a Nu4C SI) au rd4 upu ur d w r ' br o du io dm otg rnu que untev4n kus utem.u&uk i.ntruI dU pubhu nuuonI
Miembros de oqapiwo aduuun prn du. dubu uuurnu uz* catgtria n nfcno a la d dwtw u
Membm del nnsejo de 1u uuon u del Jur10 d 1
2r o (4nut
1 Peiioa du Ja Purluiu4d e PtiÁa .dr4t Arerubtu & Chnd.uuunu u Nuuoruut d la Preuutwa Nav ru,uuauuu, de! Serv ic io
PLtcncarR) 1 d1 o ui 1k PoIuLa d Segundad Arnpttu*nu ouJur4qtuua u mn L suruu o gtad 4w4kOtO . uun i fuz
Bxct)r, ecaio o Stuuno de tu uuvt&u4ak Nuozk
funonario
u o empk.udo con cdQrta 0 tuniuøn fli in&rior a la & DUacftw (+uuu1 o M*øna1 dt Admnutuuon Pública Nauuuud
4nfrahzaia o descuru1uzada, de ntubude'u autkrquu4 bauuos rutududu urun& uws del svttnu4 oilalu d4 I OT pcit ci
Estadc c eunpret &t Estado, 1n oc dadcu del F . uJ purou d ui strnutur uttgorua u firu u0 prpuca atadc
•occdadc dc (uom4 mix** ocedde4nÓnum as conpirtucupuc1on taal u en <)IVOs uilu U 'eaoç pt4u
. iwutu»uario e cznpIcadi pubiu nuuund uutguudo de olo r"hubuluti adrnuuuuuti itu&, puuu u pux d or .
cuaLquueT uumbn Lodo funcionario 0 em pleadopubltt f, de uuntxoi& J ftrnuouuunuuntc de duJu4 atu'ud4c d
tjercer uaIqwgf o tro control cn vwd d. un poder de p,hua
o Punoiww uubiLQ dgum ogunuruxu ducontrol d rvuuuu publwo igouua no uuu1tur 1td DucctorGen&ai
p Perona ic1 Pode LgÑduvo d le Nación. x n il mía no rnÑtuor u e Du-tor,
4 retSOnaI del Pcdcr Juuduu de h Nattui , del n ubho d I Nauót u4)fl LuOtuu no rn1Øflor a
1 Fu4conano o cT*uph4ulo pubhc umter cuunIs) i udjudcu.ion uux dc conupua o dereccpci& d hucc o pannpc 0 .1 la toma
dc dcconc k tu uuuuoue ø cotnpraa
a Funonaoo pubhco rtsp *bla de ldm trae wi putnmonto ptbIntu á0 ..:ado coMrolaro 1iaeahza los ngeeto ubueoa uuJquueea fucun su
eaWmieta
t 1)irectoz o AdmWm~ de a una mndd omitsd4 t outrot extenuo del fiwiutx131 ongreao de Lu \.a.uin de contouuudunl con Jo &uuput'uto en
e artIculo 120 de la Lev 24 56
.

4.mcu10 PRSOAS : )J'UFS fAS POU1UAM1N VE POVIItALtS MUN1CIM1JS Sj tAUUDADALTO4O1MDE BUJ'NO

MRES
Smi consider#das fersoitas hxpueMa. iohtuiunentc los tunuonuuno\ públi c os que e desempenuu o sc ha,ae descnpenad cn alguno de. los
alluuenzea cergosaauvl Prosuouu1 Municipal o de la Ctudnd Aututnomn de Buuuos Aires
a Gobeniador o l itt,- luie uto Jete ti & ibiutnu oS uur(e de
1, Minnw de Coloenuo t.tetano S clara i&lnIi ti udc luju. uubwuaIes Suipenors'. de lo Lus provmç.io de la Cmdad uiutt6nuw de
3uanos Are,
o Juez o oretano de n de la Lwdtai Auti5n oma dr Huuais Aires
d Magi trtudoport aceteute st Monstruo Pubiao u tuuivdctUe uu las prosnuru o o tu Li Ciudad Autósoma iii. BuAirr
e Miembro del Consijo de la Mgtstratura o del Jur.tdu, ti 1 ru)uusianncnto o su eqwvalrntu. .s ?rourhiciea o de Ja CmdadAueóucuipatk Eicno
1 Duieiuuor iki Pueblo o Defensor *1 Poelulo Adjurn itt o. Provtnrua. o lii C undad ouwrn.t de Buença Ante.
g icili de (i5bin0o do Minittos tøito ccrcauulo u uubsrcrelano del P hjciautrsn de las Promciss drla & uda&4utónmisde J3ueuuua

Ji LegsladorprovuuuaJ &numcipsl o de Ja Ciudad Autiwi i irL, Buenos Aíres ,.

i Mxuuc autóndusd de los on.amsmoa ila unurrol o Jo u ti autarquicos provmcusk. mumeupaJius o de la Ciudad Aut6ruanu itt. Buenos sUc5
.

Maxima autoridad de he. soruruJades de propiedad de k sluzdos provunualas ununuupaka o di la Ciudad Aw6nonua de Buenca An
It ftcctor, u.t øeetctsruo de oms edades prtss tn e.
wucionane o empleado publico ciii uru.aittu di uti ti o hu ulutuones .udmumatruwvas pemusos o coneesionci., para el eJereicxndeua!qtuer
como sal tanobuen todo fimcmnaxio u nopt udu publico encsgedo de eonrsolar el twiutonnm,nto de bebas actividades o
cuquwrotro con hui ruu virTud , dd . un Póder de puhuua
mi luncuonw-uo de ucnnoa*ios de euutol de los seu 1 1 ublnos provinciales tu di la Ciudad de £3unoi. Aices con eati.gona no mforwr a la de
Director Ocoeral o Pies ucil
ir o empluido público que u agtasoanuslooes de a4iudiçaçuoxu de lirutierones de uprao de itpetón de bienut o participe co la onin
de decisiones de licitaciones o eomptas
o Puncion.ino públn.o que tenga puut Ibacion .*dmuno.oar sin patr*monuu pohuuua tpnvado ssi.unurolor o liscalizar Ipa ingrutos públi cos cualquiera
tdera su naturalinna
ARF1CULO 4" OTRA S PERSONAS EXPIMSTAS ?OLI111AMENTP
Sin perjweip de lo expuesto en los afllculeu preredeoret son consudrradau u'crSOxiU& pueslau Politicainente aquellas personas que en deauupetsn o
se hayan desempeltado en alguno de los siguientes csroo
: 0.. Autoridad. apoderado randidato o miembro rek unte de patudos políticos o aburras iluinunaleL ya sea a nivel auonal o distru4 do ecunorunidati
con lo estdbleudo colas! oyes W^ 23.298 yN' U. ?
la. Autoridad de los organo5 de dirtuma y admmi iri ion di orha1n2li&lones sunulicilin impresanales &tlamaraa asciarmnoa y otras ~i de
agtupauon roiponuuuusu)
Con respecto a bis Qsujxmauones sindua~ el alaunre uowprende a lo. personat. humana.5 ion eaparadait dedcctiuru. admirostracilin co n trol o
 ...

Offl t ,010.44» X13"17Xsif7ti ~i ~ Titt ri'r'-,. ~ : I:i ~ cti, c1 :,ltaT, ~ a t;íNllE > ~S él ~ Y pu
l í3ll ~ -L- ' ~~ 5 t 81C.Ki ~f . :.... ~.r :.... ,BL Y3EiL~ ~t.
Sin t ..de

ugan apae4ad 4e decisi s sánviris fiíe* «rnuti,1 „ d pe icií n brs fóndos pto del t arpít is xi n• ►uoat. pav s: 1, i ;<#
s .1 t s sus de Ayes, u
1P a,cah cn t vdo4ccon fines de nuo p&ei h ,r. r.:,ití :r t°,a_: rrrrrr. niac,>.: € átx,a,r:.-en l ntc ás i n €s z- ntr*e8n lebftl. :
1 u4dO1 S ,pianvtiYCI mSS u1e ., r1r: la :,A r,wrra ,i< ii..
(ii b)S1 ~ P«grt laÉ" á 5i .,1..I4 de la pir,iaf de 1 . raa_.. ~ -, i ~ naa,wsa .J 2 - (i }.
C.i 71i(3iIC qÍ`. Y ~1 .[1is lis$ iY .e ,.t (, tr(.I.,fia., li,ri!!t.t de la- Ña , =.i_.. ..r rltcltl}flada-i ea la 1 n t ? :»»í,Í: E1.aaene YSrnpeda
4I ;Íáá Tti4ffi% S-0 C ~fi f i t SüiY.ai,ur.-:y ti(!!Y L` i 3t ,J,.Y ii,, i-t l,len ii tY1t3t11tl lillip:~M 4. YC3R?dS d ~ 35
tiS ~3iilfi ~ OC ~ .
d:La peronaa liureanasTccyzc capacidad d es iss„n, r 1t,,,rssta*eimn, euiuro1 o d ualelcm dei p:KO*uw o de.pesaPea1a1icas wivá4é ea lG;s
Y rxrti7 5 del 141 dad Cadige Civil y n1lruai de I:, :ti t,: ,itY, gsae re lbart toda pabhee píe en.tdoa á teavtos y cuenkm sari poder de control y
día ua ~~ stm x sp s dei:pies€i ~ 41 dsehi~ , trnndo
€insaiso d) sustíiwdu por art. 2 de 1 .' JL de la K »iti4d de intorrnauon £ ín an uanP Ø, 2 %(, ,2( D)
A 1C LOS P R sONAS FXPUEST\ i L 1 VIt'A`.1C"'.:TI'; t) z"k Lt ANR O aJVt AD.
Son 3ak94.&Wmdas:?eraonar3 Expuestas 1?Cth€t4 am '1 c por ecr.:artt.a , :;;1cIdad tí>E «b quep
oeean Y8iludes :pnrio ales t5 Jidridicea cee
quienes C.mplan, obe ar umpí#ro, i
~ 1 ,;ide en te'. aita ek> .i a 3"sis la pre eifle ..

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ltda otra re .ruerr o vereela. que pøeeua C sa t, e us fwWtén de un anal ri% Liasadaen rr '.13 C tirano del sajero eblegado,.pti clic : resultar
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