PROGRAMA DE SEGURIDAD, SALUD

OCUPACIONAL y MEDIO AMBIENTE EN EL

TRABAJO

“servicio de monitoreo, inventario, extracción de muestra de

aceite de transformadores dieléctrico y determinación de
contenido de bifenilos policlorados (PCB) a las muestras de
aceite de transformadores de distribución (1021) mediante el
método de análisis cromatográfico”

ELABORADO POR: APROBADO POR: FECHA

Ing. J. Cesar Barrantes Ito Bonnie M. Maquera Yanqui

Supervisor de Seguridad Gerente

3.1 ESTRUCTURA DEL PLAN DE SEGURIDAD
a. Responsable del Plan de Seguridad:

El responsable de la elaboración del Plan de Seguridad por parte de la

Empresa contratista C&B Ingenieros Asociados Contratistas Generales
S.R.L. es el Ing. Jorge Tavara Lluncor.

b. Alcance y aplicación del Plan de Seguridad:

• El presente Plan de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
se aplica a la actividad de “servicio de monitoreo, inventario,
extracción de muestra de aceite de transformadores dieléctrico
y determinación de contenido de bifenilos policlorados (PCB) a
las muestras de aceite de transformadores de distribución (1021)
mediante el método de análisis cromatográfico”
• Asegurarse que todo el personal tenga conocimiento íntegro del
presente Plan de Seguridad.
 c. Política de Seguridad y Salud en el Trabajo
Aplicación
Esta política de Seguridad está aplicada de forma obligatoria a todos los
trabajadores.
Objetivos
• El objetivo de C&B Ingenieros Asociados Contratistas Generales
S.R.L. es realizar las actividades de tal manera que la Salud y
Seguridad del personal estén protegidos de cualquier riesgo
laboral.
• Cumplir con las expectativas respecto al ambiente laboral.
En la empresa C&B Ingenieros Asociados C.G. S.R.L. establece los
siguientes compromisos:
• Asegurar condiciones de trabajo seguras que no generen perjuicio en la seguridad
y salud del personal, durante el desarrollo de sus actividades.
• Disminuir la ocurrencia de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales a
través de la identificación de peligros, evaluación de riesgos y la implementación de
sus medidas de control.
• Facilitar que nuestro personal detenga cualquier actividad que pueda suponer un
riesgo para su salud y seguridad.
• Investigar las causas de accidente de trabajo, incidentes peligrosos para minimizar
su ocurrencia.
• Practicar la mejora continua en el desempeño del sistema de gestión de seguridad
y salud en el trabajo.

Para lograr este compromiso nos comprometemos a alcanzar un alto nivel de

desempeño, cumpliendo con los requisitos legales y nuestros estándares.
 d. Objetivos del Plan de Seguridad:
• Orientar al personal técnico la manera correcta de cumplir los
lineamientos para el desarrollo actividades en Las Subestaciones.
• Conservar las Medidas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente necesarias en nuestra actividad.
• Mantener un ambiente de trabajo seguro.
• Minimizar los riesgos de accidentes personales.
• Cuidado de nuestro medio ambiente.

e. Organigrama del Plan de Seguridad:

ORGANIGRAMA DE SEGURIDAD

Gerente General
Sra. Bonnie M. Maquera Yanqui

Jefe de Servicio Especialista en Sistemas de Especialista Ambiental

Distribución
Ing. J. Cesar Barrantes Ing. Shet Salazar Rubio
Ing. Jorge Tavara Lluncor

Brigada
f. Comité de seguridad
Debido a que nuestra empresa cuenta con menos de 20 trabajadores no
contamos con un comité de seguridad, en su lugar apoyara como supervisor
de seguridad el Ing. Jorge Tavara Lluncor.

g. Planificación de la actividad Preventiva:

Responsables del Cumplimiento del plan:
➢ Jefe de Servicio
• Responsable y líder para la determinación del contenido PCB
• Evalúa los daños potenciales de acuerdo a los riesgos existentes
dentro y fuera del área intervenida.
• Informar inmediatamente las ocurrencias de cualquier emergencia a
la empresa.
• Evaluar y decidir las acciones inmediatas.
➢ Especialista en Sistemas de Distribución
• Coordinador de las interrupciones del servicio eléctrico
• Adopta las medidas para mantener el control en las comunicaciones
• Se preocupa que los equipos e implementos del personal
➢ Especialista Ambiental
• Especialista en impacto ambiental
• Adopta las medidas para mantener el control de las actividades
• Se preocupa que las maniobras a realizar en campo
➢ Plan de Control y Seguridad durante el desarrollo de la actividad:
• Revisión de los procedimientos de trabajo, Análisis de Seguridad en
el Trabajo (AST) y análisis de riesgo.
• Revisión de EPP y herramientas de trabajo.
• Realizar la Charla de Seguridad (5 minutos)
 h. PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
El responsable de la ejecución del PASST será el Ing. Jorge Tavara
Lluncor como Ing. De Seguridad.
ÁREA OPERATIVA CONTRATO GR-018-2013
INSPECCIÓNES PLANEADAS FEB MAR ABR MAY
Equipos de protección personal x
Equipos y herramientas de trabajo x
Arnés de seguridad x x
Guantes dieléctricos x x x x
Extintor contra incendios x
Botiquín de primeros auxilios x x x x
Escaleras telescópicas x
Unidad móvil x

i. Programa de Medio Ambiente

El responsable de la ejecución del PASST será el Ing. Shet Salazar Rubio
como Especialista Ambiental.

GESTIÓN ÁMBIENTAL OBJETIVO CONTRATO GR-018-2013

ACTIVIDAD FEB MAR ABR MAY
Inspección de segregación de Verificar el x x x x
residuos cumplimiento de los
Inspección de kits antiderrames lineamientos de x x x x
Inspección de equipos de residuos, asegurar el x x
protección personal funcionamiento de lo x
equipos de
emergencia
 j.
MATRIZ DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES

Matriz de aspectos e impactos ambientales en el trabajo

“servicio de monitoreo, inventario, extracción de muestra de aceite de transformadores dieléctrico y determinación de contenido
de bifenilos policlorados (PCB) a las muestras de aceite de transformadores de distribución (1021) mediante el método de análisis
cromatográfico”
1. IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES 5. EVALUACIÓN 10. GESTIÓN AMBIENTAL
2. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD 3. ASPECTO AMBIENTAL 4. IMPACTO 6. 7. 8. PARTES 9.
SIGNIFICAN

CONTROL
3.1 3.2 3.3 6.3 7.4 8.3
2.2 2.3 4.1 IMPACTO
ÍTE 2.1 ASPECTO SALID CONDICIÓN POSITIVO O TOTA TOTA TOTA CIA TOTAL
ACTIVIDAD/ ENTRADAS/ AMBIENTAL/ DEL
M PROCESO AMBIENTAL/ AS/ DE NEGATIVO L L L

10.1
EVENTO QUE USA EFECTO

6.1
6.2

7.1
7.2

8.1
8.2
CAUSA QUE OPERACIÓ CRITE CRITE CRITE ASPECTO
toma de Consumo Agua derrame de kit antiderrame en caso de
1 Todos Agua Jabón NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53
muestra de agua Residu aceite dielectrico contingencia
Actividades que Agotam Programa para el uso
Agotamiento de
Consumo de iento eficiente de la energía.
3 Todos implican el Energía NORMAL los recursos Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53
energía del Equipos ahorradores de
consumo de naturales
Consumo de Materiales Residu
Agotamiento de Sensibilización ambiental:
todo tipo de aprovechalb Consumo de os
4 Todos NORMAL los recursos Negativo 5 10 50 10 5 10
82.5 1 1 1 60 material visual, electrónico,
materiales: es y no materiales sólidos
naturales etc.
Consumo de plástico, Residu PMIRS: Segregación en la
Generación
todo tipo de os de Sobrepresión del
5 Todos metal, vidrio, de residuos NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53 fuente, aprovechamiento de
materiales: plástico relleno sanitario
papel reciclables , metal, material reciclable.
aprovechables
Generación Programa posconsumo del
Resid proveedor o fabricante
de residuos
Impresión de Toners y uos Contaminación Restricción de impresiones
6 Todos peligrosos NORMAL Negativo 10 5 50 5 5 5 50 1 1 1 45
documentos cartuchos Espe del ambiente desde el sistema (Reduce
o
ciales generación de residuos)
especiales
Restricción de impresiones
desde el sistema (Reduce
consumo de papel)
Impresión de
Residu Agotamiento de Sensibilización ambiental:
documentos, Consumo de
7 Todos Papel os de NORMAL los recursos Negativo 5 10 50 10 5 10
82.5 5 10 50 65 material visual, electrónico.
publicaciones, materiales
papel naturales Herrameintas electrónicas:
oficios y demás
correo, chat corporativo, etc
que reduce el consumo de
papel.
Impresión de Generación Residu Sobrepresión del PMIRS: Segregación en la
documentos, de residuos os de relleno sanitario fuente, aprovechamiento de
publicaciones, reciclables papel material reciclable.
8 Todos oficios y demás Papel NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53 Sensibilización ambiental:
material visual, electrónico,
etc.
3.2 Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
La empresa C&B Ingenieros Asociados C.G. S.R.L. cuenta con menos de 20
trabajadores motivo por el cual no contamos con un reglamento interno de
seguridad y salud en el trabajo de acuerdo a la ley 29783, sin embargo, tenemos
como referencia a lo siguiente:
a. Derechos y Obligaciones de la empresa y trabajadores
• Remuneración mínima vital. ...
• Gratificaciones. ...
• Vacaciones remuneradas anuales. ...
• Refrigerio. ...
• Compensación por Tiempo de Servicio (CTS) ...
• Licencia de maternidad pre-natal y post-natal. ...
• Seguro de Salud.

b. Disposiciones de medidas de seguridad

Disposiciones Generales
• El Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo tiene como objetivo
promover una cultura de prevención de riesgos laborales en el país. Para
ello cuenta con la participación de los trabajadores, empleadores y del
Estado, quienes a través del diálogo social velarán por la promoción,
difusión y cumplimiento de la normativa sobre la materia.
• El presente Reglamento es aplicable a todos los sectores económicos y
comprende a todos los empleadores y los trabajadores, bajo el régimen
laboral de la actividad privada en todo el territorio nacional.
• El presente Reglamento establece las normas mínimas para la
prevención de los riesgos laborales, pudiendo los empleadores y
trabajadores, establecer libremente niveles de protección que mejoren lo
previsto en la presente norma.
c. Sanciones por Incumplimiento a las Normas de Seguridad:
Las medidas disciplinarias deben guardar relación con la gravedad de la falta y
sus consecuencias. El trabajador amonestado debe asistir a una retro-
alimentación en seguridad impartida por el Supervisor Encargado.

El personal involucrado en la actividad de “servicio de monitoreo, inventario,

extracción de muestra de aceite de transformadores dieléctrico y
determinación de contenido de bifenilos policlorados (PCB) a las muestras
de aceite de transformadores de distribución (1021) mediante el método de
análisis cromatográfico”, cuyo incumplimiento implique exposición leve/grave
al riesgo por incumplimiento a las normas de seguridad, debidamente
comprobadas, serán disciplinados verbalmente o retirados inmediatamente de la
actividad (temporal o definitivamente), de manera siguiente:

Serán Amonestados:

• Originar por primera vez una condición sub estándar de alto potencial
de riesgo.
• No emplear algún equipo de protección individual de uso obligatorio en
un área o labor, en un momento donde exista exposición directa al
riesgo del cual dicho equipo protege.
• No seguir alguna directiva o procedimiento de trabajo seguro contenido
el presente Plan de seguridad, cuyo incumplimiento implique exposición
alta al riesgo.
Serán suspendidos:
• Si el trabajador comete por segunda vez una falta, corresponderá su
suspensión por un número de días que guarde correlación con la
gravedad de la falta cometida.
• Si el motivo que origina la medida disciplinaria involucra una situación
de riesgo grave o fatal, ésta puede corresponder al despido o
 desvinculación del proyecto del trabajador, independientemente de la
reincidencia.
• Estas medidas se aplican a todo el personal (Responsables,
supervisores, operarios, etc.)
Serán Separados definitivamente:
• Reincidir en un acto inseguro de alto potencial de riesgo, el cual
origine un accidente con lesión o con pérdidas materiales.
• No emplear reincidentemente algún equipo de protección
individual de uso obligatorio en un área o labor, en un momento
donde exista exposición directa al riesgo del cual dicho equipo
protege, consecuencia de lo cual se produzca un accidente con
lesión (trabajos en altura).
• Retirar un bloqueo de seguridad, ingresar a un área restringida con
señalización de advertencia, y otras faltas que impliquen
premeditación y conocimiento pleno de la infracción que se
comete, y que originen un accidente con lesión o con pérdidas
materiales.

3.3 ESTUDIO DE RIESGOS

a. Metodología para la identificación, evaluación y control

METODOLOGÍA PARA
IDENTIFICACIÓN, EVALUACION Y
CONTROL

Procedimiento para la Identificación,

evaluación y control
Elaborado Revisado Aprobado
Sra. Bonnie M. Maquera
Ing. J. Cesar Barrantes Ito Sra. Bonnie M. Maquera Yanqui Yanqui

1. INTRODUCCION
La identificación de factores de riesgo en el desarrollo de las actividades
laborales en la Unidad, permite establecer controles que eliminen o mitiguen los
 peligros identificados buscando prevenir accidentes y enfermedades laborales,
y realizar seguimiento a las acciones preventivas y correctivas tendientes a la
mejora continua del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2. OBJETIVO
Definir una metodología para la identificación de peligros, valoración de riesgos
y determinación de controles, con el fin de construir y mantener actualizado el
panorama de riesgos para la Unidad.
3. DEFINICIONES
Accidente de trabajo: todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. Es también
accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad,
aún fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera accidente de
trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas
desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte
lo suministre el empleador. También se considerará como accidente de trabajo
el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se
encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en
cumplimiento de dicha función. De igual forma se considera accidente de trabajo
el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o
culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de
la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios
temporales que se encuentren en misión.
Actividad rutinaria: actividad que forma parte de un proceso de la
organización, se ha planificado y es estandarizable.
Actividad no rutinaria: actividad que no se ha planificado ni estandarizado,
dentro de un proceso de la organización o actividad que la organización
determine como no rutinaria por su baja frecuencia de ejecución.
Acto Inseguro: es toda actividad voluntaria, por acción u omisión que conlleva
la violación de un procedimiento o norma, reglamento o práctica segura
establecida tanto por el Estado como por la empresa, que puede producir un
accidente de trabajo o una enfermedad profesional.
Análisis del riesgo: proceso para comprender la naturaleza del riesgo y para
determinar el nivel del riesgo
Condición Insegura: es cualquier situación o característica física o ambiental
previsible que se desvía de aquella que es aceptable, normal o correcta, capaz
de producir un accidente de trabajo, enfermedad profesional o fatiga al
trabajador.
Consecuencia: resultado, en términos de lesión o enfermedad, de la
materialización de un riesgo, expresado cualitativa o cuantitativamente.
Enfermedad Laboral: Es enfermedad laboral la contraída como resultado de la
exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en
el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar.
Factor de Riesgo: los factores de riesgo son elementos que encierran una
capacidad potencial de producir lesiones o daños materiales
Identificación de Peligro: es el proceso de reconocer que el peligro existe y
definir sus características.
Incidente: evento(s) relacionados con el trabajo en que la lesión o enfermedad
(a pesar de la severidad) o fatalidad ocurren, o podrían haber ocurrido
Matriz de identificación de peligros, valoración de riesgos y determinación
de controles: herramienta de gestión de la prevención de riesgos utilizada para
identificar los peligros y evaluar los riesgos ocasionados a tareas específicas,
permitiendo asignarle una valoración del riesgo a cada actividad realizada y
determinando medidas necesarias para corregir, controlar o eliminar dichos
riesgos y peligros.
Medidas de Control: son determinaciones apuntadas a controlar, corregir o
eliminar los riesgos identificados en las actividades desarrolladas por la
empresa.
 Peligro: fuente, situación o acto con un potencial de daño en términos de lesión
o enfermedad o una combinación de estas.
Riesgo: combinación de la posibilidad de la ocurrencia de un evento peligroso
o exposición y la severidad de lesión o enfermedad que pueden ser causados
por el evento o la exposición.
Riesgo Aceptable: el riesgo que ha sido reducido a un nivel que puede ser
tolerado por la organización teniendo en consideración sus obligaciones legales
y su propia política.
Seguridad y Salud en el Trabajo: condiciones y factores que afectan o podrían
afectar la salud y seguridad de los empleados u otros trabajadores (incluyendo
trabajadores temporales y personales contratistas), visitantes, o cualquier otra
persona en el área de trabajo.
Valoración de Riesgo: proceso de evaluar el riesgo que se presenta durante
algún peligro, tomando en cuenta la adecuación de cualquier control existente
y decidiendo si el riesgo es o no aceptable.

4. DESARROLLO
4.1 LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN PARA LA IDENTIFICACIÓN DE
PELIGROS
Para realizar la identificación de peligros y evaluación de riesgos La Unidad para la
Atención y Reparación Integral a las Victimas ha diseñado la “Matriz de
identificación de peligros, valoración de riesgos y determinación de controles”
aplicable a toda la organización con el fin de asegurar una acción proactiva y no
reactiva frente a la ocurrencia de incidentes en los lugares de trabajo.

4.2 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

El Profesional especialista, será el responsable de identificar los peligros presentes
en los diferentes puestos de trabajo y actividades que se realizan. La identificación
de peligros presentes en La Unidad para la Atención y Reparación Integral a las
victimas deberá considerar los siguientes aspectos:
 • Identificar las actividades rutinarias y no rutinarias.
• Identificar los peligros asociados a las actividades a desarrollar
• Identificar comportamientos, capacidades y condiciones físicas del personal
como posibles peligros.
• Identificar los peligros que se pueden generar fuera del sitio de trabajo que
puedan afectar la salud y seguridad del personal.
• Peligros presentes alrededor de las instalaciones de la Unidad y de los
lugares de trabajo.
• Condiciones de equipos, infraestructura y materiales proporcionados por La
Unidad para la Atención y Reparación Integral a las Victimas presentes en
los sitios de trabajo
• Identificar los peligros que se pueden generar en los cambios propuestos por
la Unidad frente a sus actividades, procesos o materiales antes de ponerlos
en marcha.
• El diseño de puestos de trabajo, procesos, instalaciones, equipos,
herramientas, actividades y el talento humano.

Para realizar dicha identificación se tendrá en cuenta la siguiente

Tabla de clasificación de factores de riesgo

Factores de Riesgo de Seguridad: • Incendio de sólidos, incendio de

Mecánicos, locativos, eléctricos.
líquidos, incendio eléctrico, incendios
combinados y explosiones.
• Locativo, almacenamiento, trabajos de
campo.
• Caídas al mismo nivel
• Caídas de objetos
• Golpes o choques por objetos

Riesgo Biomecánico
Factores de Riesgo Biológico
Factores de Riesgo Físico
Riesgo Psicosocial
• Contacto directo
• Contacto indirecto
• Electricidad estática
• Trabajo en alturas
• Posturas inadecuadas.
• Movimientos repetitivos.
• Manejo de cargas
• Carga postural estática
• Diseño del puesto
• Carga sensorial
• Virus
• Bacterias
• Hongos
• Animales
• Plantas
• Ruido
• Vibración
• Iluminación deficiente o iluminación en
exceso.
• Ventilación
• Relaciones Jerárquicas
• Contenido de la Tarea
• Nivel de Responsabilidad
• Atención al Público.
• Estrés individual
• Estrés organizacional
 Riesgo de Tránsito • Colisión
• Volcamiento
•fallas en el vehículo (varada), obstáculos
(condiciones de las vias)
• atropellamiento.

4.3 ANALISIS DE RIESGO

Se deberá determinar la descripción de las personas expuestas al factor de
riesgo, posibles consecuencias, controles existentes y la valoración del riesgo
para clasificar la tarea:
• Expuestos: número de personas que se ven afectadas en forma directa o
indirecta por el factor de riesgo durante la realización del trabajo. Marque con
una X si son visitantes, contratistas y/o trabajadores directos de La Unidad
para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas.
• Efectos posibles a la salud: describa brevemente las posibles
consecuencias que pueden generar los peligros identificados sobre las
personas expuestas
• Control existente: medidas de eliminación o mitigación de los factores de
riesgo que se han puesto en práctica en la fuente de origen, en el medio o en
las personas.
• Probabilidad: es función de la frecuencia de exposición, la intensidad de
la exposición, el número de expuestos y la sensibilidad especial de
algunas de las personas al factor de riesgo, entre otras.
• Consecuencia: se estiman según el potencial de gravedad de las
lesiones. Se clasifican en: Ligeramente dañino (lesiones superficiales,
de poca gravedad, usualmente no incapacitantes o con incapacidades
menores), Dañino (todas las EP no mortales, esguinces, torceduras,
quemaduras de segundo o tercer grado, golpes severos, fracturas
menores en costilla, dedo, mano no dominante, etc.) y Extremadamente
dañino (lesiones graves: EP graves, progresivas y eventualmente
 mortales, fracturas de huesos grandes o de cráneo o múltiples, trauma
encéfalocraneal, amputaciones, etc).
• Estimación del riesgo: está dada de acuerdo con la combinación
realizada entre probabilidad y consecuencias, de la siguiente manera:

• Clasificación de la tarea: determine si la actividad, proceso o tarea es

CRITICA o NO CRITICA de acuerdo a los siguientes parámetros:
Estimación del riesgo (Trivial, Tolerable o Moderado) = Clasificación de la
tarea NO CRITICA
Estimación del riesgo (Importante o Intolerable) = Clasificación de la tarea
CRITICA.

4.4 MEDIDAS DE CONTROL

Una vez se determine la estimación del riesgo se debe identificar la intervención
a seguir, para esto se deberá tener en cuenta la siguiente tabla:
Las medidas de control a establecer para mitigar o eliminar el factor de riesgo
identificado, tendrá en cuenta la siguiente jerarquización:

• Eliminar: consiste en prescindir de la actividad o equipo que genera el

peligro. Esta medida de control contempla la eliminación de la tarea, actividad
o equipo, con el fin de evitar la ocurrencia de algún incidente asociado.

• Sustituir: reemplazar la actividad o equipo por uno menos peligroso.

Establece sustituir la actividad, tarea o equipo por otro, con el fin de evitar la
ocurrencia de un incidente asociado o reducir la consecuencia del mismo.

• Controles de ingeniería: modificar las actividades o equipos de trabajo. Esta

medida de control establece la remodelación de alguna actividad, tarea o
equipo, con el fin de evitar la ocurrencia de un incidente asociado o reducir
la consecuencia del mismo.
 • Señalización y/o gestiones administrativas: aislar el peligro mediante
barreras o su confinamiento. Se debe evitar que los incidentes potenciales
de una actividad específica afecten la ejecución de otras actividades, por lo
que se debe aislar la actividad, tarea o equipo. Esta medida de control
también contempla gestiones administrativas como:

✓ Realizar capacitación. o Elaborar Procedimientos de trabajo seguros

específicos, planes, etc.

✓ Elaboración de listas de chequeo, etc. o Realizar inspecciones de

Seguridad

• En el trabajador, uso de EPP: en donde el riesgo no es mayor o donde las

anteriores medidas de control no se pueden implementar, se deberá
desarrollar actividades que involucren al personal como capacitaciones,
envió de información sobre el riesgo y dotación e inspección de elementos
de protección personal.

• Controles del comportamiento humano: es el conjunto de actos exhibidos

por el ser humano y determinados por la cultura, las actitudes, las emociones
y los valores de la persona que se evidencian en las observaciones del
comportamiento.

NOTA: las medidas de control que se determinen para eliminar o mitigar un riesgo
debe considerar los posibles peligros que puede generar y el cumplimiento de los
requisitos legales aplicables a la organización antes de su implementación.
4.5 RIESGO RESIDUAL
La evaluación de las condiciones de seguridad antes de realizar trabajos en
caliente es esencial para identificar y mitigar los riesgos potenciales. Esta
evaluación debe incluir una revisión de los procedimientos de trabajo seguros y
una evaluación del lugar de trabajo en sí. Durante la misma, se deben considerar
factores como el acceso y la salida de emergencia, la ventilación, la iluminación
y el riesgo de incendio. También reconocer y controlar cualquier fuente potencial
equipos eléctricos. evaluar los riesgos relacionados con el clima, como el calor y
la humedad, por consiguiente, se deben tomar medidas para mitigar estos
riesgos.

Durante el desarrollo de las actividades de trabajos en caliente, llevaremos a

cabo un monitoreo continuo de las condiciones de seguridad. Con la presencia
del supervisor en el lugar de trabajo durante todo el proceso. Esto incluye el
monitoreo de las condiciones climáticas y el uso de equipos de protección
personal. También se deben tomar medidas para controlar cualquier riesgo
emergente, como la detección y extinción de incendios. Si se detecta algún
riesgo, se debe tomar medida inmediatamente para mitigarlo.

4.6 ACTUALIZACIÓN DE LA MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS,

VALORACIÓN DE RIESGOS Y DETERMINACIÓN DE CONTROLES
La matriz de identificación de peligros, valoración de riesgos y determinación de
controles para La Unidad para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas
deberá ser actualizada en los siguientes casos:
• Adquisición de máquinas y equipos
• Modificaciones en el acondicionamiento de los lugares de trabajo
• Cambio en las condiciones de trabajo
 • La incorporación de un funcionario cuyas características personales o
estado biológico conocido lo hagan especialmente sensible a las
condiciones del puesto
• Incidentes ocurridos
• Rotación de personal
• Cambio en la normativa aplicable a las actividades de La Unidad para la

• Atención y Reparación Integral a las Víctimas en temas de seguridad y

salud ocupacional. Hallazgos no considerados en las inspecciones y
observaciones del comportamiento que se realicen
Reportes de actos y condiciones inseguras no consideradas

b. Matriz IPERC
• El estudio de riesgo establece los procedimientos para Identificar los
peligros, Evaluar los riesgos y Determinar los Controles necesarios en una
actividad, en procesos, instalaciones, servicios y productos, sobre loscuales
se tiene control, con la finalidad de prevenir lesiones o enfermedades que
afecten al personal que tenga acceso a la zona de trabajo.
 IPERC, POR PUESTO DE TRABAJO
IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION Y CONTROL DE RIESGOS POR PUESTO DE TRABAJO
C &B IN G E N IE R O S A S O C IA D O S C O N T R A T IS T A S G E N E R A LE S S R L
R E A LIZ A D O P O R :
RIESGO: A LT O M E D IO B A JO
R EC OM EN D A C I
E Q UIP
ON ES D E
O A C T IV ID A D
IT D E S C R IP C I D E S C R IP C IO S E G UR ID A D Y
P UE S T O D E IN S T A L T IP O R UT IN A R IO
E A C T IV ID A D ON D EL N D EL S A LUD
T R A B A JO A C IO N R IE S G O NO
M P E LIG R O R IE S G O O C UP A C IO N A L(
DE R UT IN A R IO
D E S C R IP C IO N
A R EA
D E LO S
Uso de P ETS / uso
Daño a la
adecuado de EP P /
Co ntacto perso na/ po r
1 8 Rutinario co rrecto
termico piezas co n altas
po sicio namiento
temperaturas
TECNICO para la manipulació n
ELECTRICIST M A NIP ULA CIO Realizar
CA M P O Daño a la perso na Uso de P ETS / uso
A - TRA B A JO N DE TRA FO trabajo s de
2 / Caida a distinto 8 Rutinario de sistemas anti
EN A LTURA A pertura y cierre nivel caidas
de valvula en el
transfo rmado r Daño a la perso na A decuado
po r encima de / atrapamiento en Rutinario po sicio namiento en
1.80 m. el equipo 18 la manipulacio n
Daño a la perso na Uso de P ETS /
Co nducció n del
1 / go lpes po r 8 Rutinario manejo a la
vehículo
tercero defensiva
Inspeccio n visual del
TECNICO Daño a la perso na area de
Estacio namient
2 ELECTRICIST M OVILID / caida a distinto 8 Rutinario estacio namiento /
CONDUCTOR o del vehículo
A - AD nivel señalizacio n del area
CONDUCTOR de area

Go lpeado co n Daño a la perso na

Inspeccio n visual del
3 estructura / go lpe po r 18 Rutinario
area de trabajo
(vehiculo ) infraestructura

Uso de Daño a la
herramientas perso na/ go lpe Inspeccio n visual en
1 18 Rutinario
y/o materiales po r herramientas el area de trabajo
para actividad a vo tadas en piso
TECNICO
Daño a la perso na
ELECTRICIST Traslado de Uso de P ETS / uso
2 OFICINA / DIGITA CION / / enfermedades 13 Rutinario
A - TRA B A JO o bjeto s adecuado de EP P /
CA M P O ROTULA DO ergo nó micas
EN P ISO /
OFICINA Daño a la perso na
/ mala
Go lpe po r Inspeccio n visula en
3 manipulació n de 8 Rutinario
o bjeto s el area de trabajo
herramientas y/o
materailes
Ergo no mico s
Trabajo s co n Inspeccio n visual del
1 po sturas 18 Rutinario
pantallas área de trabajo
inadecuadas

OFICINA SUP ERVICION / Traslado de Daño a la perso na

JEFE DE A decuado
2 / COORDINA CIÓ o bjeto s / enfermedades 13 Rutinario
SERVICIO po sicio namiento
CA M P O N ergo no micas

Daño a la perso na
Uso de P ETS / uso
3 Co ntacto / co n sustancias 18 Rutinario
adecuado de EP P /
peligro sas

Daño a la
Caida del perso na/ po r Inspeccio n visual del
1 18 Rutinario
mismo lugar herramientas área de trabajo
dejado s en piso
ESP ECIA LIST Daño a la perso na
2 A EN COORDINA CIÓ Traslado de / enfermedades 13 Rutinario
Uso de P ETS / uso
OFICINA o bjeto s adecuado de EP P /
SISTEM A S DE N ergo no micas
DISTRIB UCION
Daño a la perso na
co rrecto
/ po r mantener
3 So bre esfuerzo 18 Rutinario po sicio namiento en
mucho tiempo
el área de trabajo
una po stura
Uso de P ETS / uso
Daño a la perso na adecuado de EP P /
Traslado de
1 / enfermedades 13 Rutinario co rrecto
o bjeto s
ergo no micas po sicio namiento
para el traslado
ESP ECIA LIST OFICINA / Uso de P ETS /
SUP ERVICION Uso de equipo s Daño a la perso na
2 A A M B IENTA L CA M P O 8 Rutinario inspeccio n perio dica
de co rte / co rte,
de
Recepcio n y Daño a la perso na
Uso de P ETS / uso
3 descarga de / manipulacio n 18 Rutinario
adecuado de EP P /
material manual de carga
 MATRIZ DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES

“servicio de monitoreo, inventario, extracción de muestra de aceite de transformadores dieléctrico y determinación de contenido
de bifenilos policlorados (PCB) a las muestras de aceite de transformadores de distribución (1021) mediante el método de análisis
cromatográfico”
1. IDENTIFICACIÓN DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES 5. EVALUACIÓN 10. GESTIÓN AMBIENTAL
2. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD 3. ASPECTO AMBIENTAL 4. IMPACTO 6. 7. 8. PARTES 9.
SIGNIFICAN

CONTROL
3.1 3.2 3.3 6.3 7.4 8.3
2.2 2.3 4.1 IMPACTO
ÍTE 2.1 ASPECTO SALID CONDICIÓN POSITIVO O TOTA TOTA TOTA CIA TOTAL
ACTIVIDAD/ ENTRADAS/ AMBIENTAL/ DEL
M PROCESO AMBIENTAL/ AS/ DE NEGATIVO L L L

10.1
EVENTO QUE USA EFECTO

6.1
6.2

7.1
7.2

8.1
8.2
CAUSA QUE OPERACIÓ CRITE CRITE CRITE ASPECTO
toma de Consumo Agua derrame de kit antiderrame en caso de
1 Todos Agua Jabón NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53
muestra de agua Residu aceite dielectrico contingencia

MATRIZ IPER DE IMPACTO AMBIENTAL

Actividades que Agotam Programa para el uso
Agotamiento de
Consumo de iento eficiente de la energía.
3 Todos implican el Energía NORMAL los recursos Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53
energía del Equipos ahorradores de
consumo de naturales
Consumo de Materiales Residu
Agotamiento de Sensibilización ambiental:
todo tipo de aprovechalb Consumo de os
4 Todos NORMAL los recursos Negativo 5 10 50 10 5 10
82.5 1 1 1 60 material visual, electrónico,
materiales: es y no materiales sólidos
naturales etc.
Consumo de plástico, Residu PMIRS: Segregación en la
Generación
todo tipo de os de Sobrepresión del
5 Todos metal, vidrio, de residuos NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53 fuente, aprovechamiento de
materiales: plástico relleno sanitario
papel reciclables , metal, material reciclable.
aprovechables
Generación Programa posconsumo del
Resid proveedor o fabricante
de residuos
Impresión de Toners y uos Contaminación Restricción de impresiones
6 Todos peligrosos NORMAL Negativo 10 5 50 5 5 5 50 1 1 1 45
documentos cartuchos Espe del ambiente desde el sistema (Reduce
o
ciales generación de residuos)
especiales
Restricción de impresiones
desde el sistema (Reduce
consumo de papel)
Impresión de
Residu Agotamiento de Sensibilización ambiental:
documentos, Consumo de
7 Todos Papel os de NORMAL los recursos Negativo 5 10 50 10 5 10
82.5 5 10 50 65 material visual, electrónico.
publicaciones, materiales
papel naturales Herrameintas electrónicas:
oficios y demás
correo, chat corporativo, etc
que reduce el consumo de
papel.
Impresión de Generación Residu Sobrepresión del PMIRS: Segregación en la
documentos, de residuos os de relleno sanitario fuente, aprovechamiento de
publicaciones, reciclables papel material reciclable.
8 Todos oficios y demás Papel NORMAL Negativo 10 5 50 10 5 5 67.5 1 1 1 53 Sensibilización ambiental:
material visual, electrónico,
etc.
 Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro
(PETS)
Fecha de elaboración:
Responsable:
Version

1. PERSONAL

J. Cesar Barrantes Ito Ingeniero Jefe de Servicio

Jorge Tavara Lluncor Ingeniero Especialista en Sistema de Distribución
Shet Salazar Rubio Ingeniero Especialista Ambiental
Johan E. García Delgado Técnico Técnico electricista chofer
Celso Acosta Damian Técnico Técnico electricista
Bonnie M. Maquera Yanqui Técnico Técnico electricista

2. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

2.1 Uniforme de trabajo 2.7 Visor para casco y careta fasial
2.2 Chaleco 2.8 Guantes dieléctricos y sobre guantes de cuero
2.3 Zapatos dieléctricos 2.9 Guantes de cuero
2.4 Casco de seguridad 2.10 Guantes de nitrilo
2.5 Lentes de protección 2.11 Mascara de proteccion para gases
2.6 Barbiquejo 2.12 Mameluco descartable-Tyvex
.
3. EQUIPOS/HERRAMIENTAS/MATERIALES
3.1 Arnes y linea de vida 3.8 Conos, malla de seguridad, cinta de seguridad
3.2 Correa de seguridad 3.9 Bandeja metálica
3.3 Laves dielectricas 3.10 Caja hermética
3.4 Alicate dielectrico 3.11 Bolsa de plastico negro
3.5 Cuchillo de electricista 3.12 Jeringa plastico
3.6 Escalera telescopica 3.13 Llave de tres vias desechabl
3.7 Puesta a tierra temporal 3.14 Solvente para limpieza,
. 3.15 Papel absorvente para contener derrames .
4. PROCEDIMIENTO
4.1 Utilizar los epp correctamente
4.2 Reconocimiento de la zona de trabajo
4.3 Charla de seguridad
4.4 Poner en practica las 5 reglas de oro
4.5 Colocar la escalera a la altura del trafo
4.6 Limpiar la zona de valvula del trafo
4.7 Aperturar la valvula para tomar una pequeña porcion del aceite dielectrico
4.8 Depositar la muestra en un frasco de vidrio color ambar, para luego rotularlo con sus caracteristicas
4.9 Proceder al cierre de la valvula y ajuste del tapon
4.10 Finalmente limpiamos el área de trabajo
.
5. RESTRICCIONES
5.1 No realizar los trabajos si los Epp y /o equipos, materiales estan en mal estado
 ACCIONES DE
SECUENCIA DE RIESGOS PREVENCION Y
DESARROLLO
ETAPAS POTENCIALES MEDIDAS
DE CONTROL
1. Charla de 5 Exposición a Se identifica e informa de los peligros del lugar del trabajo para
m inutos cambios EPP básico eliminarlos y/o controlarlos.
climatológicos Llenar el formato de charla de 5 minutos
2. Inspección visual Identificar el equipo (Transformador) a intervenir. Comprobar la
del equipo a Caídas a diferente ausencia de tensión.
EPP básico.
intervenir nivel Mantener una distancia prudencial al equipo eléctrico, si este se
encontrase a una altura mayor a 1.8 metros, se deberá escalar el
3. Señalización y/o Caídas de desnivel poste.
Señalizar el área de trabajo.
delim itación de terceros y/o En las zonas con alto tránsito vehicular y de transeúntes se
del área de trabajo personal propio EPP básico. colocará conos, tranqueras, mallas de señalización u otros
elementos que
impidan el pasose
Las muestras detoman
terceros.
con el equipo eléctrico en funcionamiento,
manteniendo las distancias de seguridad entre las partes
energizadas (pasatapas y otros) del equipo energizado.
Se identifica la válvula o grifo de drenaje en el transformador (por
lo general se encuentra ubicada en la parte inferior del mismo).
Si existe dificultad en abrirla válvula de drenaje o existe riesgo de
distancias de seguridad se debe solicitar corte programado de
energía eléctrica para sacar muestra del equipo eléctrico.
Para prevenir un derrame de aceite dieléctrico al suelo, se verifica
que la bandeja metálica se encuentre en la parte inferior de la
válvula.
En caso que la bandeja no ingrese por el espacio reducido, colocar
trapos absorbentes o w aypes desechable para contener cualquier
posible derrame o goteo.
Caída de altura. EPP básico. Traje El técnico apertura suavemente la válvula de drenaje del
Caídas a nivel o Tybex. transformador permitiendo que drene el aceite en el frasco para la
desnivel. Arnés con línea de muestra.
Electrocución vida, faja de anclaje Luego se retira aproximadamente 50 ml de aceite dieléctrico y, se
4. Tom a de Golpes por caída de y cierra la válvula de drenaje del transformador y verifica que no se
m uestra. objetos. estrobo de produzca ninguna fuga, limpiándose cualquier resto de aceite con
Sobresfuerzo posicionamiento un trapo absorbente desechable humedeciendo con un
muscular. Escalera dieléctrica desengrasante, el cual se depositara en una bolsa negra de
Contaminación al Respirador, Kit anti residuos para su disposición final.
suelo Intoxicación derrame. Se verifica que el área de trabajo quede limpio y libre de residuos.
Luego de obtenida la muestra, el frasco es limpiado para eliminar
cualquier traza de aceite u otra sustancia del exterior del frasco
con la muestra.
Debe verificarse el correcto hermetismo del tapón, puesto que
existe la posibilidad de que la presión interna del frasco pueda
provocar que el tapón se levante y se produzca un derrame, para
evitar esta situación puede sellarse el tapón con cinta teflón u otro
material que no reaccione con el aceite.

5 . E t ique t a do de
la m ue s t ra
6 . A ná lis is c o n
c ro m a t o gra f í a de
ga s e s
C e ls o Ac o s ta Da m ia n
7 . S e gurida d
po s t e rio r a l
m ue s t re o
Em itido P o r: S upe rvis o r
Impo rtante.-
1. EP P básico : Ro pa de trabajo , zapato s dieléctrico s, casco dieléctrico co n barbiquejo , guantes de seguridad y lentes de seguridad)
2. A ntes de manipular lo s residuo s peligro so s, verificar que lo s guantes y demás EP P a utilizar no presenten ano malías.
3. Impo rtante: al realizar actividades en Redes de M edia y B aja Tensió n; lo s residuo s generado s serán dispuesto s de acuerdo al
P ro cedimiento de M anejo y Dispo sició n de Residuo s P eligro so s.
P o sturas inco mo das.
Co ntaminació n al suelo .
P o sturas inco mo das.
Co ntaminació n al suelo .
Co ntaminació n al suelo .
Into xicació n po r
A tmo sferas peligro sas
R e vis a do P o r: S up. S e gurida d R e vis a do P o r: J e fe de P reservar
Lo s frasco s para la to ma de muestras serán etiquetado s
previamente, al igual que lo s transfo rmado res intervenido s.
El perso nal respo nsable de la muestra pro cede a registrar lo s
dato s requerido s en el frasco po rta muestra.
Según el mo delo del sticker se ingresa lo s dato s que debe
co ntener la etiqueta que será co lo cada en lo s frasco s de las
EP P básico . Respirado r, muestras de aceite dieléctrico . (El llenado deberá ser co n
Traje Tybek. plumó n indeleble).
Kit anti derrame Cuando no existan dato s en la placa del equipo y tampo co en
la info rmació n previa incluida en lo s registro s se co o rdina
co n el área de seguridad, para la asignació n del có digo , y
ano tarlas en las casillas co rrespo ndientes y se co lo cará las
co o rdenadas UTM y el có digo
técnico de la SED
EP P básico . Traje Tybex. El análisis co n cro mato grafía de gases, para descarte de
Respirado r, P CB se realizara en el labo rato rio .
Kit anti derrame La perso na que realice el trabajo de analizar la presencia de
P CB en el aceite dieléctrico ; deberá co no cer el
pro cedimiento de utilizació n de la prueba para demo strar que
el aceite dieléctrico
co ntiene o no P CB .
P ara preservar la identidad de las muestras o btenidas sin
po ner en riesgo las instalacio nes o perso nal, estas deben
almacenarse teniendo en cuenta lo siguiente:
La muestra reco lectada co n resultado negativo debe
almacenarse en un lugar ventilado , seco y o scuro . (do nde
dispo nen hasta su entrega a empresas auto rizadas para tal
EP P básico . Respirado r, fin; si la muestra arro jó un resultado po sitivo ( más de 50
Kit anti derrame ppm), se deberá almacenar co mo residuo peligro so co n P CB
y debe ser entregada a empresa dedicada a dispo ner este tipo
de residuo s peligro so s.
El recipiente que co ntiene cada muestra debe estar
perfectamente sellado , sin fisuras de ningún tipo que impida la
filtració n de ésta a través de la ro sca.
Apro ba do la
P omuestra de Ge
r: Ge re nte la acció
ne ra l n del ambiente es muy
S e rvic io
 3.4 EXÁMENES MÉDICOS PRE OCUPAIONALES

a. Certificado de Aptitud Médico Ocupacional

ítem Personal Descripción Cargo

1 J. Cesar Barrantes Ito Ingeniero Jefe de Servicio Trabajo piso

Especialista en Sistema de Trabajo piso

2 Jorge Tavara Lluncor Ingeniero
Distribución

3 Shet Salazar Rubio Ingeniero Especialista Ambiental Trabajo piso

4 Enelso Landacay Cortez Técnico Técnico electricista Trabajo altura

5 Bonnie M. Maquera Yanqui Técnico Técnico laboratorista - planta Trabajo piso

6 Celso Acosta Damian Técnico Técnico electricista Trabajo altura

7 Johan E. García Delgado Técnico Técnico electricista chofer Conductor

Los resultados de los exámenes médicos se adjuntan en el (Anexo1)

b. Certificado de Vacunación COVID-19

Los certificados de vacunación se adjunta en el (Anexo 2)

Personal que participará en la inducción e inspección

ítem Personal Descripción Cargo

1 J. Cesar Barrantes Ito Ingeniero Jefe de Servicio Trabajo piso

2 Celso Acosta Damian Técnico Técnico electricista Trabajo altura

3 Johan E. García Delgado Técnico Técnico electricista chofer Conductor

3.5 Otros Registros

a. Cumplimiento de la Cinco Reglas de Oro

 CUMPLIMIENTO DE LAS 5 REGLAS DE ORO

Reglas de Oro en Mantenimiento de Equipos de Alta Tensión Desenergizados

y Aterrizados
Las actividades del ACATESE-SO-ATESE- como reglas de oro tienen el objetivo de
garantizar una ejecución segura del mantenimiento, Se dividen en dos partes yaque
las condiciones de seguridad se dan en dos etapas:
ETAPA 1: La primera etapa corresponde al ACATESE que es responsabilidad
directa del Centro de Control y del Asistente de la Subestación, tienen como objetivo
desconectar el equipo del Sistema y entregar al ejecutor de líneas o subestaciones
en condiciones seguras para que el Supervisor de Trabajo ejecute las maniobras
complementarias de seguridad en el lugar de trabajo.
Fig. 34 B – Acróstico de las Reglas de Oro alta tensión ACATESE-SO-ATESE

Una vez realizado el ACATESE el Supervisor de trabajo Solicita el Permiso de

trabajo
La ETAPA 2: segunda etapa corresponde al ATESE, que es responsabilidad directa
del Supervisor de Trabajo cuyo objetivo es de dar las condiciones de seguridad
localizadas en los equipos a intervenir mediante revelado de tensión, la colocación
de las tierras temporarias en extremos del equipo a intervenir, finalizando con la
señalización de la zona de trabajo.
Estas dos etapas constituyen en estricto las Reglas de Oro para la ejecución de
actividades y estas labores se desarrollarán siempre con el chequeo cruzado del
Ingeniero/Asistente de la Subestación comprometida.

BOLETA DE SEGURIDAD DEL PERSONAL

AREA: AREA:
EMPRESA / CONTRATISTA: EMPRESA / CONTRATISTA:

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

NOMBRE: ACTIVIDAD A REALIZAR:

UBICACIÓN Y/O LUGAR DE TRABAJO:

HORA ENTREGA: NIVEL DE TENSIÓN:
FECHA: / / FECHA: / /

INICIO: TERMINO:
FIRMA DE TRABAJADOR

SUPERVISOR/INSPECTOR SUPERVISOR ENCARGADO

SEGURIDAD
b. Formatos de Seguridad
R E G IS T R O CÓDIGO
ÁREA
AÑO
ACCIDENTE DE TRABAJO VERSIÓN
REVISIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. - R A ZÓN S OC IA L O 4 . - TIP O D E A C TIV ID A D 5. - N ° D E
2 .- R UC 3 . - D OM IC ILIO
D EN OM IN A C IÓN S OC IA L EC ON ÓM IC A TR A B A JA D OR ES

7 . - C OM P LETA R S OLO EN C A S O QU E LA S A C TIV ID A D ES D EL 8 . - LÍN EA S D E P R OD U C C IÓN y / o

6 . - A Ñ O D E IN IC IO D E EM P LEA D OR S EA N C ON S ID ER A D A S D E A LTO R IES GO S ER V IC IOS
LA A C TIV ID A D N ° TR A B A JA D OR ES N ° TR A B A JA D OR ES N OM B R E D E LA
A F ILIA D OS A L S C TR N O A F ILIA D OS A L A S EGU R A D OR A

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS.:
9 . - R A ZÓN S OC IA L O 12 . - TIP O D E A C TIV ID A D 13 . - N ° D E
10 . - R U C 11.- D OM IC ILIO
D EN OM IN A C IÓN S OC IA L EC ON ÓM IC A TR A B A JA D OR ES

14 . - A Ñ O D E IN IC IO 15 . - C OM P LETA R S OLO EN C A S O QU E LA S A C TIV ID A D ES D EL 16 . - LÍN EA S D E P R OD U C C IÓN y / o

DE EM P LEA D OR S EA N C ON S ID ER A D A S D E A LTO R IES GO S ER V IC IOS
LA A C TIV ID A D N ° TR A B A JA D OR ES N ° TR A B A JA D OR ES N OM B R E D E LA
A F ILIA D OS A L S C TR N O A F ILIA D OS A L A S EGU R A D OR A

DATOS REFERENTES AL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

17 . - A P ELLID OS Y N OM B R ES D EL TR A B A JA D OR A C C ID EN TA D O 18 . - N ° D N I 19 . - ED A D

2 0 . - P U ES TO D E 2 1. - 2 2 .- 2 4 . - TIP O D E 2 5 . - TIEM P O D E 2 6 . - N ° HOR A S

19 . - Á R EA TR A B A JO A N TIGÜ ED A D S EX O 2 3 . - TU R N O C ON TR A TO EX P ER IEN C IA EN EL TR A B A JA D A S EN
EN EL P U ES TO D E TR A B A JO LA

2 7 . - IN V ES TIGA C IÓN D EL A C C ID EN TE D E TR A B A JO
F EC HA Y HOR A D E OC U R R EN C IA D EL F EC HA D E IN IC IO D E LA
A C C ID EN TE IN V ES TIGA C IÓN LU GA R EX A C TO D ON D E OC U R R IÓ EL A C C ID EN TE

D ÍA M ES AÑO HOR A D ÍA M ES AÑO

M A R C A R C ON ( X ) LA GR A V ED A D M A R C A R C ON ( X ) EL GR A D O D EL A C C ID EN TE 2 5 . - TIEM P O D E 2 6 . - N ° HOR A S
D EL A C C ID EN TE D E TR A B A JO IN C A P A C ITA N TE EX P ER IEN C IA EN EL TR A B A JA D A S EN
( D e s e r e l c as o ) P U ES TO D E TR A B A JO LA
A C C ID EN TE A C C ID EN TE A C C ID EN TE P A R C IA L TOTA L P A R C IA L TOTA L
LEVE IN C A P A C IT MOR TA L TEMP OR A L TEMP OR A L P ER MA N EN TE P ER MA N EN TE
A N TE

2 8 . - D ES C R IP C IÓN D EL A C C ID EN TE D E TR A B A JO
D e s c r i b a s o l o l o s h e c h o s , n o e s c r i b a i n f o r m a c i ó n s u b je t i v a q u e n o p u e d a s e r c o m p r o b a d a .
A d junt ar:
. Declaración del afectado por el accidente de trabajo.
. Declaración de lo s tes t igos s obre el accidente de trabajo (De s er el cas o)
. Procedimientos , p lanos , regis tros , entre o tros que ayuden a la inves t igación del accidente de trabajo (De s er el cas o)

2 9 . - D ES C R IP C IÓN D E LA S C A U S A S QU E OR IGIN A R ON EL A C C ID EN TE D E TR A B A JO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adopte a sus características y
debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
3 0 . - M ED ID A S C OR R EC TIV A S
F EC HA D E EJEC U C IÓN ES TA D O
D ES C R IP C IÓN D E LA M ED ID A C OR R EC TIV A R ES P ON S A B LE D ÍA M ES AÑO ( R e a l iz ad a , p e nd ie nt e o
e n e je c uc ió n)

3 1. - R ES P ON S A B LES D E LA IN V ES TIGA C IÓN

A P ELLID OS Y N OM B R ES C A R GO F EC HA F IR M A

3 2 . - R ES P ON S A B LE D EL R EGIS TR O
A P ELLID OS Y N OM B R ES C A R GO F EC HA F IR M A
 REGI STRO CÓDIGO
ÁREA
AÑO
INCIDENTE LEVE O INCIDENTE PELIGROSO VERSIÓN
REVISIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1.- R A Z ÓN SOC IA L O 4 .- T IP O D E 5 .- N ° D E
D EN OM IN A C IÓN SOC IA L 2 .- R UC 3 .- D OM IC ILIO A C T IVID A D T R A B A JA D OR ES
EC ON ÓM IC A

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS.:
6 .- R A ZÓN S OC IA L O 9 .- TIP O D E 10 .- N ° D E
D EN OM IN A C IÓN S OC IA L 7 .- R UC 8 .- D OM IC ILIO A C TIVID A D TR A B A J A D OR ES

DATOS REFERENTES AL TRABAJADOR INCIDENTADO: (De ser el caso)

11.- A P ELLID OS Y N OM B R ES D EL TR A B A J A D OR IN C ID EN TA D O 12 .- N ° D N I 13 .- ED A D

15 .- P UES TO 16 .- 17 .- 19 .- TIP O D E 2 0 .- TIEM P O D E 2 1.- N ° HOR A S

14 .- Á R EA D E TR A B A J O A N TIGÜED A S EXO 18 .- TUR N O C ON TR A TO EXP ER IEN C IA EN EL TR A B A J A D A S EN
D EN EL P UES TO D E LA J OR N A D A

2 2 .- IN VES TIGA C IÓN D EL IN C ID EN TE LEVE O IN C ID EN TE P ELIGR OS O

M A R C A R C ON ( X) S I ES IN C ID EN TE LEVE O IN C ID EN TE P ELIGR OS O
IN C ID EN TE LEVE IN C ID EN TE P ELIGR OS O
D ETA LLA R TIP O D E N ° D E TR A B A J A D OR ES P OTEN C IA LM EN TE
A TEN C IÓN EN A F EC TA D OS
P R IM ER OS
A UXILIOS N ° D E P OB LA D OR ES P OTEN C IA LM EN TE
(De s e r e l c a s o ) A F EC TA D OS
F EC HA Y HOR A D E OC UR R EN C IA D EL F EC HA D E IN IC IO D E LA
IN C ID EN TE LEVE O IN C ID EN TE IN VES TIGA C IÓN LUGA R EXA C TO D ON D E OC UR R IÓ LOS HEC HOS

D ÍA M ES A ÑO HOR A D ÍA M ES A ÑO

2 3 .- D ES C R IP C IÓN D EL A C C ID EN TE D E TR A B A J O
D e s c rib a s o lo lo s he c ho s , no e s c rib a inf o rmac ió n s ub je t iva q ue no p ue d a s e r c o mp ro b ad a.
A djunta r:
. Declaració n del afectado po r el accidente de trabajo .
. Declaració n de lo s tes tigo s s o bre el accidente de trabajo (De s er el cas o )
. P ro cedimiento s , plano s , regis tro s , entre o tro s que ayuden a la inves tigació n del accidente de trabajo (De s er el cas o )

2 4 .- D ES C R IP C IÓN D E LA S C A US A S QUE OR IGIN A R ON EL A C C ID EN TE D E TR A B A J O

C ad a e mp re s a o e nt id ad p úb l ic a o p rivad a, p ue d e ad o p t ar e l mo d e lo d e d e t e rminac ió n d e c aus as , q ue me jo r s e ad o p t e a s us c arac t e rí s t ic as y d e b e
ad junt ar al p re s e nt e f o rmat o e l d e s arro l lo d e la mis ma.

2 5 .- M ED ID A S C OR R EC TIVA S
F EC HA D E EJ EC UC IÓN ES TA D O
D ES C R IP C IÓN D E LA M ED ID A
R ES P ON S A B LE D ÍA M ES A ÑO ( R e a liza da , pe ndie nte o
C OR R EC TIVA
e n e je c uc ió n)

2 6 .- R ES P ON S A B LES D E LA IN VES TIGA C IÓN

A P ELLID OS Y N OM B R ES C A R GO F EC HA F IR M A

2 7 .- R ES P ON S A B LE D EL R EGIS TR O
A P ELLID OS Y N OM B R ES C A R GO F EC HA F IR M A
 Versión
INSPECCIÓN DE ARNÉS Y LÍNEA DE VIDA
Pagina
LUAL

DATOS GENERALES

UNIDAD DE NEGOCIO: __ ____________________________ SERVICIO: _______________________________ ÁREA: _______________________________________________

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: ____________________________________________________________ FECHA DE INSPECCIÓN: _________________________________

IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO

NOMBRE DE USUARIO: _______________________________________________________________________ PROPIEDAD: __________________________________________

AÑO DE FABRICACIÓN: ______________________ FECHA PUESTA EN SERVICIO: _____________________ Nº DE SERIE: __________________________________________

MODELO / TIPO: ___________________________

ASPECTOS A ASPECTOS A
EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN
INSPECCIONAR INSPECCIONAR

Tienen hoyos o agujeros Presenta hoyos o desgarres

Costuras sueltas o
Estan deshilachadas
reventadas

ABSORBEDOR
Desgastadas Deterioro
CINTAS / CORREAS

Tienen talladuras Presenta suciedad

Quemaduras por soldadura,

ESLINGA CON ABSORBEDOR / LÍNEA DE VIDA

Hay Torsión
cigarrillo, etc
Salpicadura de pintura y
Presentan suciedad
rigidez en cinta
Quemaduras por soldadura,
cigarrillo, etc
Otros
Salpicadura de pintura y
rigidez en cinta

Sustancias Químicas Estan deshilachadas

ÁRNES

Otros Desgastadas

CORREAS
CINTAS /
COSTURAS

Completas Tienen talladuras

Reventadas Hay Torsión

Otros Otros

Completas Completas

Presentan corrosión Presentan corrosión

METÁLICAS

METÁLICAS
PARTES

PARTES

Deformación Deformación

Fisuras, golpes,
Fisuras, golpes, hundimientos
hundimientos

Otros Otros

EL ESTADO GENERAL ES BUENO O EL ESTADO GENERAL ES BUENO O

MALO MALO

ASPECTOS A ASPECTOS A
EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN EQUIPO PARTES SI NO OBSERVACIÓN
INSPECCIONAR INSPECCIONAR

Tienen doble seguro Estan desilachadas

Tienen fisuras Desgastadas

MOSQUETONES

CINTAS / CORREAS

Corrosión y óxido Tienen talladuras

Golpes, hundimientos
ESTROBO DE POSICIONAMIENTO

Hay Torsión

Abren y cierran
Presentan suciedad
ESLINGA DE ANCLAJE

correctamente

Ojetes deformados y rotos

Otros
Otros

Estan deshilachadas Completas

CORREA / CUERDA

Desgastadas Presentan corrosión

METÁLICAS
PARTES

Tienen talladuras Deformación

Fisuras, golpes,
Hay Torsión
hundimientos

Ruptura
Otros
Otros

EL ESTADO GENERAL ES BUENO O EL ESTADO GENERAL ES BUENO O

MALO MALO

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CARGO:
 IPERC PARA INICIO DE ACTIVIDADES

1.- FECHA, HORA, DIRECCIÓN Y TEMA DE LA CHARLA:

DÍA: MES: AÑO: HORA: DIRECCIÓN:

TEMA:

2.- IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL:

ANTES DE REALIZAR LOS TRABAJOS ASIGNADOS, VERIFICAR Y APLICAR RIGUROSAMENTE LO SIGUIENTE:
1.- El supervisor y/o jefe de la unidad operativa, es el responsable para el cumplimiento del presente IPERC.

3.- Establecer las medidas de control necesarias, a fin de evitar incidentes y/o accidentes de trabajo.
4.- Verificar que los EPPs, herramientas y equipos de trabajo, se encuentren en buenas condiciones de uso.
5.- Cumplir con las 5 REGLAS DE ORO de seguridad, para la realización de los trabajos eléctricos.

RIESGOS COMUNES MEDIDAS DE CONTROL A REALIZAR

Inspección visual del entorno y las condiciones del estado de la zona de trabajo
Caida al mismo nivel Orden y limpieza de la zona de trabajo y alrededores.
Inspección visual del entorno, estado de la zona de trabajo y del poste.
Caida a distinto nivel Uso correcto de la escalera telescópica y aseguramiento con la soga de servicio
Uso del arnés de seguridad, faja de anclaje y linea de vida.
Señalizar la zona de trabajo y uso del casco con su barbiquejo.
Caida de objetos Manipulación adecuada en altura de las herramientas y equipos de trabajo.
Concentración en el trabajo, "Ojos y mente en la tarea".
Golpes y contusiones
Usar los EPPs adecuados para el tipo de trabajo a realizar.
Proyecciones de objetos Uso permanente de los lentes de protección o careta facial.
Uso permanente de los guantes dieléctricos de BT/MT y de badana.
Contacto eléctrico Uso permanente de la careta facial y las medidas de seguridad eléctrica.
Usar las herramientas dieléctricas adecuadas y respetar las DMS.
Atrapamiento con equipos Revisar el buen estado de los equipos - herramientas, y su uso correcto.
- herramientas manuales Desconectar la energía de alimentación, tomando las medidas de seguridad.
Choque y atropellamiento Manejo a la defensiva, respetar las reglas de tránsito y señalización vehicular.
Derrumbes Revisar el estado del muro, base de cimentación y la buena estabilidad.
Ruidos / humos Uso del protector auditivo / Uso del protector bucal.
Agresiones físicas Protección policial, evitar enfrentamientos y/o retirarse de la zona de trabajo.

3.- REGISTRO DE PARTICIPANTES:

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
1
2
3
4
5

SUPERVISOR:
 CHARLA DE SEGURIDAD

1.- FECHA, HORA, DIRECCIÓN Y TEMA DE LA CHARLA:

DÍA: MES: AÑO: HORA: DIRECCIÓN:

TEMA:

2.- REGISTRO DE PARTICIPANTES:

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

EXPOSITOR:
 FORMATO

INSPECCION DE EQUIPAMIENTO DEL PERSONAL

N OM B R E ( S ) Y A P ELLID OS : C A R GO:

LUGAR: F EC HA :
Á R EA :

C A R GO

INSPECTOR DE FACTIBILIDAD
JEFE DE UNIDAD OPERATIVA

LECTURADOR
COORDINADOR GENERAL

CONDICIÓN
TÉCNICO ELECTRICISTA

ANALISTA / DIGITADOR /
SUPERVISOR DE CAMPO
UNIDAD

JEFE SSOMA
ITEM

DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES

CHOFER - TÉCNICO
UN IF OR M ES:
1 Fo to check de identificació n U N ID

2 Cas aca de fibra de algo dó n co n lo go tipo U N ID

3 Camis a de fibra de algo dó n co n lo go tipo U N ID

4 P antaló n de fibra de algo dó n co n lo go tipo U N ID

5 Bo tines dieléctrico s de co lo r negro PAR

6 Cas aca impermeable para lluvia U N ID

7 Bo tas de jebe para lluvia PAR

8 Chaleco co n bo ls illo s U N ID

9 Go rro co n pro tecció n para el cuello U N ID

EQUIP OS D E P R OT EC C IÓN P ER SON A L:

10 Cas co de s eguridad dieléctrico BLANCO U N ID

11 Cas co de s eguridad dieléctrico AZUL U N ID

12 Tafilete interno de cas co U N ID

13 Barbiquejo para cas co U N ID

14 Clips de cas co para careta U N ID

15 Careta de pro tecció n facial U N ID

16 Lentes de pro tecció n o s curo U N ID

17 Tapo nes para o ído PAR

18 P ro tecto r co n filtro co ntra po lvo U N ID

19 Guantes de badana PAR

20 Guantes dieléctrico s para BT de 1000 V PAR

21 Guantes de algo dó n PAR

22 Guantes largo s de cuero refo rzado PAR

23 Funda guarda guantes dieléctrico s U N ID

24 Arnés de s eguridad U N ID

25 Línea de vida U N ID

26 Es tro bo co rto U N ID

27 Faja de anclaje U N ID

28 Bo ls a de lo na guarda arnés U N ID

29 Cinturó n de s eguridad JU EG

H ER R A M IEN T A S:
30 Kit de des to rnillado res dieléctrico s JU EG

31 Alicate univers al dieléctrico de 8" U N ID

32 Alicate de co rte dieléctrico de 8" U N ID

33 Cuchilla pela cables tipo pico de lo ro U N ID

34 Cartuchera po rta herramientas U N ID

A C C ESOR IOS:
35 Sello de identificació n U N ID

36 Teléfo no celular KIT

37 Lapicero s co lo r negro , azul y ro jo U N ID

38 Tablero para llenado de fo rmato s U N ID

39 P lumó n de tinta indeleble U N ID

40 Res altado res de vario s co lo res U N ID

41 Guía de calles , plano s y/o cro quis U N ID

42 Linterna de bo ls illo U N ID

C ON D IC IÓN
B En buen es tado .
M En mal es tado , requiere cambio .
NT No tiene.
P Lo perdió .
 Código:
Versión: 00
P ERMIS O ES CRITO P ARA TRABAJOS DE ALTO RIES GO
TRABAJOS EN ALTURA

F EC H A
T R A B A JO : PT:
:
UB IC A C IÓN H OR A
: IN IC IO :
A R EA : H OR A
F IN A L :
IN ST R UC C ION ES:
1. A ntes de completar este fo rmato ,tome como referencia el estandar para trabajo s en A ltura
2. El P ETA R o riginal debe permanecer en el área de trabajo
3. Esta auto rizació n es valida so lo para el turno y fecha indicado s.
4. En caso de responder N/ A a alguno de los requerimientos, deberá sust entarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, est a autorización, NO PROCEDE.
6. El Supervisor Contratist a deberá verif icar el cumplimient o de est e formato y dar VºBº.

1.- LIST A D E VER IF IC A C IÓN :

CORRECTO √ INCORRECTO × NO AP LICA NA

Verificació Observacio nes

1 El perso nal está entrenado para realizar trabajo s en altura

2 El perso nal cuenta con el EP P adecuado para trabajo en altura

3 Ha inspeccio nado su EP P y verificado que se encuentra en buen estado .

4 Se cuenta con una línea o punto de anclaje para el desplazamiento de lo s trabajado res en altura

5 Se cuenta con la señalizació n para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letrero s, otro s).

6 Lo s equipo s (elevado res, escaleras, andamio s, otro s) están en adecuado estado y cumplen con sus
requesito s de uso .
7 La linea o punto de anclaje es resistente y so po rta la po sible caída del trabajado r anclado .

2 .- R ESP ON SA B LES D EL T R A B A JO: ( * ) Debe indicar quien será el superviso r que permanecerá durante la ejecució n de este
trabajo
OC UP A C IÓN o C A R GO N OM B R ES F IR M A

( * )

3 .- EQUIP O D E P R OT EC C IÓN R EQUER ID O (EP P B ásico : Casco de seguridad, lentes con pro tecció n lateral y zapato s de seguridad con punta refo rzada).

EP P B ásico Guantes de neo prene / nitrilo Orejeras /Tapo n auditivo

Lentes Go ggles Guantes de cuero / badana
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cro mado Respirado r
Casaca de cuero cro mado y escarpines A rnés de seguridad Cartucho
Botas de jebe Linea de anclaje Filtro para po lvo P 100
Zapato s dieléctrico s
Otro s (indique) :

4 .- A UT OR IZ A C IÓN Y
SUP ER VISIÓN
C A R GO N OM B R ES F IR M A
Superviso r Encargado
 CHECK LIST PRE USO DE CAMIONETAS

TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:

CONDUCTOR:

EMPRESA: FECHA:

CADA CONDUCTOR REA LIZA RA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRA R A LGUNA NOVEDA D, DEB ERA INFORM AR AL AREA DE ADM INISTRA CION, QUIEN TOM ARA LA S
ACCIONES CORRECTIVA S NECESA RIAS

TARJETA DE PROPIEDAD: HORA DE INSPECCIÓN: INICIAL FINAL

KILOMETRAJE
SOAT:

SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA

Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
Luces neblineros Vidrio de parabrisas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luz direccional Espejo retrovisor Cinturón de seguridad copiloto (NN)*
Luz de freno posterior Espejos laterales Cinturón de seguridad asiento posterior (NN)*
Luces de faros piratas Espejo retrovisor antideslumbrante
Linterna de mano
Orden y limpieza de cabina
Dirección (NN)*

ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA

Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tapa de tanque de gasolina y/o petróleo
Llanta delantera Izquierda Extintor Gata hidráulica
Llanta posterior derecha Alarma de Retrocesos (NN)* Herramientas y palanca de ruedas
Llanta posterior izquierda Claxon (NN)* Cable, cadena y/o estrobo
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2)

(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA: OBSERVACIONES:

B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA

Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

CONDUCTOR SUPERVISOR

OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS

Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
 ORDEN DE TRABAJO

TEC. RESPONSABLE

DÍA: MES: AÑO: HORA: DIRECCIÓN:

ACTIVIDAD:

ONSRVACIÓN:

SUPERVISOR:
 CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSIÓN Y SALUD

C & B INGENIEROS ASOCIADOS CONTRATISTAS

GENERALES SOCIEDAD COMERCIAL DE
RESPONSABILIDAD LIMITADA
VIGENCIA: 23/03/2023 00:00 al 22/04/2023
ACTIVIDAD: ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERÍA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE
CONSULTORÍA TÉCNICA

Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo y pensión del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo*.
Contrato SCTR - Salud N°: 514932 Póliza SCTR - Pensión N°: 9000109448

Sede : PRINCIPAL
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 CELSO ACOSTA DAMIAN DNI - 77325289
2 YOWBER ANDINO ALVARADO ROJAS DNI - 20027335
3 EDWIN DAVID ARAPA QUISPE DNI - 73313893
4 JUAN CESAR BARRANTES ITO DNI - 41636926
5 REYNALDO ANDRES BARRANTES ITO DNI - 74249709
6 JOSE CURASI SALAMANCA DNI - 40388626
7 JOHAN EMILIO GARCIA DELGADO DNI - 80640316
8 ENELSO LANDACAY CORTEZ DNI - 16664961
9 GIANMARCO MAMANI MAMANI DNI - 70139044
10 BONNIE MAGALY MAQUERA YANQUI DNI - 45532038
11 EDWIN DAVID RAMOS HUANACUNI DNI - 46689185
12 SHET SALAZAR RUBIO DNI - 42248056
13 JORGE TAVARA LLUNCOR DNI - 41554349
14 SAUL YANQUI MAMANI DNI - 70758378

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente C & B INGENIEROS ASOCIADOS

CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA para los fines
que considere pertinentes.

Lima, 22 de marzo de 2023

*No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y

canteras a menos que se consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
 ------------------------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------------
María del Rocio Garcés Miranda Olga Marín Soriano Juan Carlos Ordoñez Aguilar
Apoderada Gerente de Operaciones & TI Vicepresidente Comercial
Sanitas Perú S.A. EPS Crecer Seguros SA Crecer Seguros SA

*No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y

canteras a menos que se consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliz
 Crecer Seguros S.A. Compañía de Seguros – RUC: 20600098633
Av. Jorge Basadre 310, piso 2, San Isidro, Lima – Perú
T: Lima (01) 4174400 / Provincia (0801) 17440
gestionalcliente@crecerseguros.pe

Lima, 26 de Enero del 2023

CONSTANCIA - SEGURO VIDA LEY TRABAJADORES

PÓLIZA: 809500000034293
CONTRATANTE: C & B INGENIEROS ASOCIADOS CONTRATISTAS GENERALES
TRÁMITE: EMISIÓN
SEDE O LUGAR DE TRABAJO:

Por medio de la presente constancia indicamos la relación de Asegurados que integran la

póliza vida ley en la vigencia del 30/01/2023 al 30/04/2023.

ASEGURADOS:

Apellido Apellido Primer Segundo Nro.

Paterno Materno Nombre Nombre Documento
BARRANTES ITO JUAN CESAR 41636926
TAVARA LLUNCOR JORGE 41554349
MAQUERA YANQUI BONNIE MAGALY 45532038
YUCRA AQUINO WILSON RONALD 44973775
RAMOS HUANACUNI EDWIN DAVID 46689185
CURASI SALAMANCA JOSE 40388626
AROAPAZA MAMANI HENRY PERCY 46657408
GARCÍA DELGADO JOHAN EMILIO 80640316
LANDACAY CORTEZ ENELSO 16664961
ACOSTA DAMIAN CELSO 77325289

Atentamente,

OLGA MARIN SORIANO JUAN CARLOS ORDOÑEZ CONTRATANTE

Gerente de Operaciones y Vicepresidente Comercial
Tecnología CRECER SEGUROS SA
CRECER SEGUROS SA

COD. SBS N° VI1787300005 Página 1 de 2

 Crecer Seguros S.A. Compañía de Seguros – RUC: 20600098633
Av. Jorge Basadre 310, piso 2, San Isidro, Lima – Perú
T: Lima (01) 4174400 / Provincia (0801) 17440
gestionalcliente@crecerseguros.pe

COD. SBS N° VI1787300005 Página 2 de 2

26/1/23, 19:30 Sistema de Administracion - MediWeb

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 41636926

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Nombres y Apellidos BARRANTES ITO, JUAN CESAR

DNI 41636926 Edad 42 años Género F: M :X

C & B INGENIEROS ASOCIADOS CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD

Empresa
COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LI

Puesto de trabajo (al que postula) SUPERVISOR

Puesto actual o última ocupación -

Historia Clínica 41636926

Grupo Sanguíneo - Factor RH O / POSITIVO

Conclusiones

LA EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL SE REALIZÓ DE ACUERDO AL PERFIL MÉDICO SOLICITADO.

APTITUD EN RELACIÓN AL PUESTO DE TRABAJO

APTO RESTRICCIONES
Para el puesto en el que trabaja o postula X

NO APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula

APTO CON RESTRICCIÓN

Para el puesto en el que trabaja o postula

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA, EJERCICIO FISICO, CONSIDERAR ASESORIA NUTRICIONAL Y CONTROL PERIODICO DEL
PESO CADA 6 MESES.
- UTILIZAR LENTES CORRECTORES. CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL.
- EVALUACION POR CARDIOLOGIA SEGUN PRESENCIA DE SINTOMAS CARDIOLOGICOS. VIGILANCIA DE FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR. CONTROL ELECTROCARDIOGRAFICO EN 6 MESES.
- CONSULTA CON NEUMÓLOGO
- EVALUACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA. SEGUIR INDICACIONES DE MEDICO ESPECIALISTA.

Nombre: MATICORENA AGRAMONTE DEMETRIO JULIO

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA
FECHA DE EMISIÓN: 26/01/2023

1
190.117.188.130:8021/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/formato_principal.php?idpaciente=23601&idcomprobante=33040&idseccion=21 1/2
26/1/23, 19:30 Sistema de Administracion - MediWeb

190.117.188.130:8021/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/formato_principal.php?idpaciente=23601&idcomprobante=33040&idseccion=21 2/2
28/1/23, 21:12 Sistema de Administracion - MediWeb

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 80640316

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Nombres y Apellidos GARCIA DELGADO, JOHAN EMILIO

DNI 80640316 Edad 44 años Género F: M :X

C & B INGENIEROS ASOCIADOS CONTRATISTAS GENERALES SOCIEDAD

Empresa
COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LI

Puesto de trabajo (al que postula) TECNICO CHOFER

Puesto actual o última ocupación -

Historia Clínica 80640316

Grupo Sanguíneo - Factor RH O / POSITIVO

Conclusiones

LA EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL SE REALIZÓ DE ACUERDO AL PERFIL MÉDICO SOLICITADO.

APTITUD EN RELACIÓN AL PUESTO DE TRABAJO

APTO RESTRICCIONES
Para el puesto en el que trabaja o postula 1- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES,
OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A
RUIDO MAYOR DE 80 DB.
NO APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula

APTO CON RESTRICCIÓN

Para el puesto en el que trabaja o postula X

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES
- EVALUACIÓN POR ENDOCRINOLOGÍA. CAMBIO DE HABITOS ALIMENTICIOS. SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA, HIPOGRASA Y
EJERCICIOS AEROBICOS POR LO MENOS 3 VECES POR SEMANA. CONTROL DE PESO MENSUAL.
- ACTUALIZAR REFRACCION OCULAR A LA BREVEDAD. UTILIZAR LENTES CORRECTORES. CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL.
- EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA, USO DE PROTECCION AUDITIVA EN AMBIENTES DE RUIDO MAYORES A 80DB DURANTE
8 HORAS DIARIAS O 40 HORAS SEMANALES.
- PACIENTE EVALUADO POR CARDIOLOGIA. SEGUIR INDICACIONES DE MEDICO ESPECIALISTA. VIGILANCIA DE FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR. CONTROL ELECTROCARDIOGRAFICO EN 6 MESES.
- SEGUIR RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS PARA PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO.
- USO DE LENTES PROTECTORES EN ZONAS CON POLVO, RADIACION UV Y AGENTES OCULARES IRRITANTES. CONTROL POR
OFTALMOLOGIA.
- EVALUACION POR MEDICINA INTERNA. MANTENER UNA DIETA VARIADA, CON CEREALES, VERDURAS Y FRUTAS. INTRODUZCA EN SU
DIETA PESCADOS. DISMINUYA EL CONSUMO DE CARNES ROJAS, HUEVOS (MAXIMO 2 O 3 VECES POR SEMANA), LECHE ENTERA Y
DERIVADOS. HAGA EJERCICIO FISICO DE FORMA REGULAR. EVITE EL CONSUMO DE ALCOHOL Y NO FUME. CONTROL PERIÓDICO
POR NUTRICIÓN Y REALIZAR PERFIL LIPÍDICO CONTROL EN 90 DÍAS.

1
190.117.188.130:8021/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/formato_principal.php?idpaciente=18988&idcomprobante=33027&idseccion=21 1/3
28/1/23, 21:12 Sistema de Administracion - MediWeb

Nombre: MATICORENA AGRAMONTE DEMETRIO JULIO

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA
FECHA DE EMISIÓN: 26/01/2023

190.117.188.130:8021/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/formato_principal.php?idpaciente=18988&idcomprobante=33027&idseccion=21 2/3
28/1/23, 21:12 Sistema de Administracion - MediWeb

190.117.188.130:8021/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/formato_principal.php?idpaciente=18988&idcomprobante=33027&idseccion=21 3/3
16IO3盤3, 19:30 Sistema deAdministracion - MediWeb

CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

篭譜轟常盤臨 書d壷さs ceDIGO 77325289

cERTIFIcAQuEEしS細くa):

NombresyApeINdce trSOACOSTADANIAN

ロNl 棚289 書証 27倉的S 阜e可∴重工l舶‥X

E請p「e舗 ● C&BINGENIEROSASOCIADOSCONTRATISTASGENERAしESSOCIEDAD
COMERCIAしDERESPONSABIしIDADLl

Puestodetl略bato(alquepostuIa) TECNICOEしEC 丁RICIS丁A

Puestoacfualot蝿maocupacj6n

HistoriaCllnica 77325289

G調POSang面neo-FactorRH O/POSITNO

coれc置u容ione嚢

リ1EVAしUAC16NMEDICAOCUPACIONAしSEREALIZ6D巨ACU輔DOALPERFILMEDICOSOLICITADO.

APT後TuDENRELACI6NALPuESTODETRAロAJO

AP丁o P訓aelpuestoeneIque廿abi車OPOStula X REST則CCiONES

憎oAP了o Pa隠elpuestoeneiquetrabajaopostuIa

APTOCONR冨STRICCION Pa昭elpuestoenelquetrab却aopostuia

OBSERVACIONES
APTOPARATRABAJOSENAしTURAESTRUCTuRAしSOBREl.8MTS

RECOMENDAc書ONES
ー SERECO細ENDAD推すAH!POCAしORIC A,EJERCICl OFISICO.CONS旧ERARASESORIANUT RICIONAしYCONTROLPERIODICODEし
PESOCADA6M∈SES.
ー USODELENT∈SPROTECTORESENZONASCONPOLVO,RADIACIONUVYAGENTESOCUしARESmRl11¥NTES.CONTROしPOR
OF「AしMOLOGIA.
ー EVAしUACIONPORMEDICINAINTERNASEGU lRIND lCACIONESDEM EDICOESPECIALISTACONTROしDEEXAMENDEOR置NAEN3
MES巨S.

。・基聾滋 c
日宇蜜蜂窒望王室
庇融高畠撒き
鵬DI coOcU恥clQ州Aし
帥腫0書3節雷細さ.Ol紳4農 Nombre.書 MA¶∞R∈NAAGRAMONTEDEMETRIOJ…O

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