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MONTAJE DE CHASIS AL SEGUNDO NIVEL DE
CABINA DE GRANALLADO

CONTROL DE EMISION Y CAMBIOS

Rev.
Fecha Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
N.º
ROSALES COSME SANTOS PINTADO PUJADA ESTIPUÑAN
01 01/06/2023 Nombres JUNIOR JORGE LUIS SANDRA

Firmas de la revisión vigente

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1.-DESCRIPCIÓN DE LA EMPRESA

INGENIERIA DE PROYECTOS INDUSTRIALES METALMECANICO ELECTRICO Y

CIVILES-INPROIMEC S.A.C.

RUC: 20603524579
Dirección: Mz C, Lote 22, Int.A – Ex Fundo Las Salinas – Lurín-Lima-Perú.
Rubro: Metal-mecánica.

2.- ALCANCE Y OBJETIVOS.

Implementar y capacitar a todo el personal de INPROIMEC S.A.C asignado a realizar el

servicio de MONTAJE DE CHASIS AL SEGUNDO NIVEL DE CABINA DE GRANALLADO.

3.- REFERENCIAS

 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo LEY N.º 29783

 D.S. N° 005-2012-TR. Reglamento de Seguridad y Salud en el trabajo.
 Reglamento Nacional de Edificaciones, Norma G.050 – Seguridad durante la
construcción.
 Decreto Supremo N° 42-F - Reglamento de Seguridad Industrial.
 RM -375-2008 Norma Básica de Ergonomía.
 NFPA 51B, Norma para Prevención de Incendios Durante Soldadura, Corte y Otros
Trabajos en Caliente en nfpa.org/51B
 29 CFR 1910 (Normas sobre Seguridad y Salud Ocupacional) Subparte Q
(Soldadura, Corte y Soldadura no Ferrosa)
 ANSI Z49.1, Seguridad en Soldadura, Corte y Procesos Relacionados, 2012
 OSHA 29 CFR 1910.180 (Crawler locomotive and truck cranes – Grúas sobre
orugas, en locomotoras y sobre camiones)
 OSHA 29 CFR 1926.251 (Rigging equipment for material handling – Equipos de
sujeción para el manejo de materiales).

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4.- RESPONSABILIDADES
4.1 Responsabilidades Generales:

 Adoptar el sistema de gestión, los procedimientos, elementos y disposiciones

establecidas en el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo y el Manual de
contratistas del cliente METSO PERU SA.

 Cubrir todas las condiciones de riesgo existentes mediante medidas de control, las
cuales estarán dirigidas a prevenir en forma colectiva, y en ningún caso, podrán
ejecutarse trabajos sin la adopción previa de dichas medidas.

 Adoptar medidas compensatorias y eficaces de seguridad, cuando la ejecución de

un trabajo particular exija el retiro temporal de cualquier dispositivo de prevención.
Una vez concluido el trabajo particular, se volverán a colocar en su lugar los
dispositivos de prevención.

 Disponer de un plan de capacitación y entrenamiento para los trabajadores, antes

de iniciar tareas y uno de reentrenamiento, por lo menos una vez al año.

 Asegurar la operatividad de un programa de inspección, de los sistemas de

protección por lo menos una vez al año, por parte del Servicio de Seguridad o del
Supervisor e Seguridad y ST.

 Los Supervisores de Obra y Prevencionista son los responsables de asegurar que

todas las personas a su cargo, tengan un conocimiento adecuado sobre el uso de
los equipos de protección, procedimientos seguros de trabajo. Los supervisores
tienen, pero sin limitarse las siguientes responsabilidades:
 Confirmar y verificar que el área de trabajo presente condiciones seguras
para los operarios y que quede aislada del paso de personas.
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 Confirmar que se hayan tomado todas las precauciones de seguridad

relativas a prevenir contactos con líneas eléctricas energizadas.
 Determinar si existe un procedimiento específico para la realización del
trabajo de alto riesgo.
 Verificar el buen estado y uso de los equipos de protección.
 Organizar reunión pre -trabajo para definir brindar una charla de 5 minutos y
elaborar el ATS correspondiente.
 Asegurar que existe un adecuado plan de rescate para aplicar en las
operaciones críticas.

4.2 Supervisor Obra

 Velar por la seguridad de los ejecutantes.

4.3 Supervisor De Seguridad Y ST /Servicio De Seguridad

 Actualizar y tener disponible el presente documento y los

documentos del Sistema de gestión de SST.
 Programar las capacitaciones al personal.

 Programar los simulacros a realizar.

4.4 Prevencionista

 Verificar y disponer del equipo requerido para el rescate.

 Ocurrido el Accidente, incidente, realizar una reevaluación del Panorama de
Peligros y Riesgos.
 Prestar los Primeros Auxilios al trabajador accidentado.

 Acompañar al trabajador accidentado en su traslado a la enfermería o centro

médico según la gravedad y mantener informado al Supervisor de obra.
 Informar oportunamente sobre el accidente.

 Hacer cumplir este procedimiento.

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 Velar por la seguridad y uso adecuado de los elementos de protección

asignados, según las labores a realizar.
 Verificar que los ejecutantes tienen el examen médico y el curso de trabajos de
alto riesgo correspondiente aprobado.

4.5 Trabajadores

 Entender y acatar las órdenes impartidas por el supervisor de campo o Jefe de

grupo, velando en todo momento de no cometer, ni generar actos y condiciones
Subestándar, reportar los incidentes, actos y condiciones sub estándar que se
presentan en Planta.

5.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

El equipo de protección personal para todos los involucrados en las tareas referidas al
presente documento es de uso obligatorio y deberá ser el siguiente:

 Casco de seguridad
 Zapatos de seguridad con puntera de acero
 Lentes de seguridad con lunas oscuras
 Cortaviento
 Guantes multipropósito.
 Protección auditiva
 Chaleco naranja con cintas reflectivas.
 Respirador de media cara con filtro 7093.
 Filtro 6003
 Guantes de badana

Materiales para la señalización:

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 Rollos de cinta amarilla.

 Conos de seguridad
 Cachaquitos
 Malla de seguridad
 Señaléticas de seguridad

Kit de Protección: Botiquín de primeros auxilios, mascarilla y/o respirador, bloqueador

solar y Alcohol Gel.

EPI CALIENTE
 Careta o casco para soldador
 Careta de esmerilar
 Uniforme completo de jeans o cuero
 Guantes gruesos de soldadura con manga alta.
 Escarpines
 Mandil de cuero
 Mangas de cuero
 Gorra para soldador y/o chavito
 Respirador de media cara con filtros circulares rosados 2097
EPI ALTURA
 Arnés con amortiguador y línea de vida con ganchos grandes.
 Casco con barbiquejo
 Línea de vida (material de cable prensado con ganchos)

7.- CONDICIONES GENERALES

a) Los trabajadores realizaran todas las indicaciones que exige el permiso; además
debe colocar el permiso en un lugar visible.

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b) Es obligatorio la revisión de los equipos de seguridad, antes de cada utilización.

Se observará el estado de conservación y limpieza, así como el de sus
elementos auxiliares o complementarios, desechándolos si presentan deterioros
o deficiencias. Los materiales defectuosos serán entregados al encargado o
superior, para que proceda a su eliminación o envío a reparación.

c) Los encargados o jefes de trabajo llevarán a cabo revisiones periódicas de todo

el material de seguridad empleado por los trabajadores a sus órdenes.

d) El ascenso a puntos elevados y el descenso de los mismos, tanto por escaleras

portátiles, apoyos o estructuras, se hará siempre con las dos manos libres. Si es
necesario el trasporte de herramientas, estas irán en el correspondiente cinturón
o bolsa portaherramientas.

e) Es obligatorio de los trabajadores, mantener el orden y la limpieza en sus áreas

de trabajo (antes, durante y después de sus labores). Es responsabilidad del
capataz y/o Supervisor Responsable verificar que se cumpla con lo establecido.

8.- PREPARATIVOS DE SEGURIDAD PREVIOS A LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO.

 El personal estará debidamente identificado con su DNI, SCTR y carnet de

vacunación con sus 3 dosis al ingreso en planta. Se dejará los móviles apagados
en garita de seguridad.

 El personal se instalará en la zona asignada por el cliente y se iniciará la reunión

de inicio de jornada con la charla de 5 minutos, registradas en el formato FR-SG-
002 del Sistema Integrado de INPROIMEC S.A.C y las indicaciones del
Supervisor del Proyecto, previo a las labores del día.

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 Se deberá cumplir con la elaboración de los permisos de trabajos

correspondientes a las actividades a realizar (ATS, PETAR), estos documentos
estarán a la vista en todo momento y a la disposición del personal de obra y
supervisor de campo.

 Se deberá inspeccionar toda la zona de trabajo verificando que no haya material

explosivo o inflamable u objetos que representen un peligro en la zona de
trabajo, en caso se presente esta condición, se deberá informar al supervisor de
proyectos de METSO PERU SA.. para el traslado inmediato del material
explosivo fuera del área de trabajo.

 Antes de las labores se realizará la inspección de los EPP´S, equipos eléctricos

y manuales, materiales y herramientas a utilizar con la finalidad de detectar
anomalías que generen accidentes de trabajo. Las herramientas a usar serán
inspeccionadas previamente a su uso y contarán con la cinta de inspección del
mes correspondiente de acuerdo a la siguiente tabla, según el procedimiento de
contratistas de METSO PERU SA.

Figura 1. Código de colores de herramientas.

 Para los trabajos en caliente se verificará previamente el EPI completo en buen

estado y sus Check List respectivos de los equipos a utilizar y extintores.

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 Las áreas a laborar estarán acordonadas con mallas o cinta de seguridad para
evitar el paso de personal ajeno al proyecto.

9.- RIESGOS ASOCIADOS:

Durante la ejecución de toda esta tarea se deben tener en cuenta los siguientes
riesgos:
 Caída de personas al mismo/diferente nivel.
 Caída de herramientas manuales u objetos sobre personas y/o bienes.
 Desplome de cuerpos de andamios.
 Tropiezos, resbalones, golpes.
 Choques contra estructuras metálicas.
 Atrapamiento de diversas extremidades del cuerpo.
 Exposición a sustancias tóxicas.
 Exposición al polvo.
 Exposición a la radiación solar.
 Quemaduras.
 Inhalación de humos metálicos.
 Exposición a sustancias nocivas por contacto.

 Exposición al ruido.
 Contacto eléctrico.
 Raspones y cortes.
 Riesgo ergonómico.
 Atropellos.
 Sobreesfuerzo.
 Riesgo eléctrico
 Incendios

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10.- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO:

10.1 Inspección y delimitación del área de trabajo:

Antes de iniciar la jornada laboral se deberá verificar el área donde se realizará la

actividad con el fin de detectar condiciones inseguras u otros factores que pudieran
generar riesgos y a su vez lesiones o daños al trabajador, esto con el fin de ser
corregidas antes del inicio de la actividad. Además, se deberá inspeccionar los
materiales y productos químicos de toda la zona de trabajo verificando que no haya
material inflamable u objetos que representen un peligro en la zona de trabajo, en caso
se presente esta condición, se deberá informar al supervisor de proyectos de METSO
PERU SA. para el traslado inmediato del material inflamable fuera del área de trabajo.

La delimitación del área se realizará con cachacos de seguridad, conos de seguridad,

cinta de peligro y señaléticas con el fin de no permitir el ingreso a personas ajenas a la
actividad.

10.2 Traslado de equipos y herramientas:

Se trasladarán las herramientas necesarias para la actividad que se va a realizar al sitio

de trabajo, tomando en cuenta los riesgos establecidos en el IPERC tales como;
golpes, aprisionamiento de extremidades superiores, caída de objetos,
atropellamientos, heridas leves o profundas por herramientas, caída por desorden del
área, entre otros.

Para estas labores los trabajadores deben contar indispensablemente con los
siguientes EPP (Casco, lentes, zapatos punta acero, guantes, protección auditiva,
chaleco naranja).

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El traslado de materiales y herramientas se realizará haciendo uso de caja de

herramientas manteniendo el orden en el interior.

Del mismo modo, se habilitará un espacio señalizado para la disposición del camión
grúa.
10.3 Acondicionamiento de materiales, equipos y herramientas:

Se instalará dentro del área delimitada, donde se puedan ordenar y guardar las cajas
de materiales de herramientas eléctricas y manuales, asimismo se contará con nuestro
punto de hidratación señalizado, nuestro botiquín visible y extintor.

10.4 Bloqueo del equipo (LOTO de tablero):

Se aplicará el bloqueo del tablero a trabajar antes de iniciar labores, para ello en
coordinación con el encargado del proyecto de METSO PERU SA., se cerrará el flujo
principal y cada trabajador colocará su candado de loto color amarillo con su respectiva
tarjeta de identificación.

Consideraciones:
 Antes de intervenir el tablero alimentador asegurarse del procedimiento de
bloqueo LOTO.
 Coordinaciones con el Ingeniero encargado del proyecto de METSO PERU SA.
 EPP (casco, lentes, protección auditiva, chaleco naranja, guantes y zapatos de
seguridad).

10.5 Montaje de chasis al segundo nivel de cabina de granallado (por parte del
personal de Metso Perú SA. procederán hacer el montaje):

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METSO PERU SA. Estará encargado de trabajo de izaje con el camión grúa,
Procederá hacer el montaje, cuando el chasis este en el segundo nivel comenzará el
turno del personal de INPROIMEC, despejando el área y señalizando para cerrar el
paso a personal ajeno.

10.6 Perforación de Plataforma:

Se procederá a la perforación de la plataforma para posteriormente empernar el chasis

a la plataforma, se utilizará un taladro, extensión con menneke( se considera trabajo en
caliente a todo lo que genera chispas).

 Inspección previa herramientas manual y de poder.

 EPP (Casco, lentes, zapatos punta acero, guantes multipropósito, protección
auditiva, respirador con filtro 2097, chaleco, careta).
 Uso de sistema contra caídas (arnés y línea de vida), barbiquejo, en el caso
que retiraran las barandas.
 Concentración y coordinación en el trabajo.
 Uso correcto de respirador por el riesgo de contagio
 Uso de guantes multipropósito todo momento.
 Mantener el distanciamiento mínimo social de 1m.
 Evitar tocarse el rostro, nariz, boca y/u ojos, con las manos.

10.13 Desbloqueo LOTO:

Se aplicará el desbloqueo del tablero a trabajar al finalizar las labores, para ello en
coordinación con el encargado del proyecto de METSO PERU SA, se cerrará el flujo
principal y cada trabajador retirará su candado de loto con su respectiva tarjeta de
identificación.

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Consideraciones:
 Antes de intervenir el tablero alimentador asegurarse del procedimiento de
desbloqueo LOTO.
Coordinaciones con el Ingeniero encargado del proyecto de METSO PERU SA.
 EPP (casco, lentes, protección auditiva, chaleco naranja, guantes y zapatos de
seguridad).
10.14 Orden y limpieza:

Se utilizará mascarillas descartables evitando el contacto directo con el polvillo.

Se deberá dejar en perfecto orden el área de trabajo tal y como se encontró al inicio de
las actividades. En estas labores los trabajadores deberán cumplir los siguientes
puntos:

 EPP (Casco, barbiquejo, lentes, zapatos punta acero, guantes, protección

auditiva).
 Segregación de residuos sólidos generados durante las actividades (Se
clasificará según corresponde y se dispondrá los residuos en los
contenedores de la planta).

10.15 Retiro de herramientas.

Luego de culminada las actividades se procederá a retirar todas las herramientas y

materiales de trabajo de las instalaciones de METSO PERU SA.

11. CAPACITACIÓN:

La capacitación del personal es esencial para la correcta aplicación de este

procedimiento. La frecuencia y alcances de la capacitación dependerán de las
actividades específicas a ser ejecutadas por el personal.
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Todo personal a laborar debe tener capacitación previa de los siguientes temas. Con el
fin de que este procedimiento sea adecuadamente difundido, este material se dictará
siempre al inicio de los trabajos junto con la charla de 5 min.

La difusión de este material será registrada en el formato de lista de asistencia.

12. ANEXOS: En caso los formatos sean de METSO PERU SA. Se utilizara y
entregara al finalizar del trabajo.
12.1. IPERC- CONTINUO

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Código FR-GS-068

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Y SUS CONTROLES (IPERC- CONTINUO) Rev. 001 001

AREA SSOMA
FECHA DE REVISIÓN 3-Oct

PROYECTO: ÁREA :

PLANTA: FECHA:

ACTIVIDAD:
DATOS DEL TRABAJADOR:
HORA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA HORA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

EVALUACIÓN DEL EVALUACIÓN DEL

ACCIONES DE MEJORA
RIESGO INICIAL RIESGO RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES Descripción del Peligro Riesgo CONTROLES INICIALES EXISTENTES

A M B A M B Plan de acción Responsable Fecha de Ejecución

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO /ASPECTO Y REDUCIR EL RIESGO:

NOMBRE DEL SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA HORA FIRMA

12.2. PERMISO PARA TRABAJOS EN IZAJE DE CARGAS

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12.3. PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE

Código: FI_SSOMA_39

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO EN CALIENTE

Versión: 02

Fecha de aprob.: 10/01/2022

ÁREA : EMPRESA EJECUTORA :

LUGAR : HORA INICIO :

FECHA : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el procedimiento para trabajo en alto riesgo.
2. Mantener el Permiso Escrito para Trabajos en Caliente (F-IN-SSOMA-012) en el área de trabajo.
3. Este permiso es valido solo para el turno.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, debe sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
7. En el punto N° 7 del formato, para trabajos realizados, el Responsable del área que debe firmar el presente PETAR es el supervisor del área.
8. En el punto N° 7 del formato, para trabajos realizados por personal de Empresas Contratista, el responsable del área que debe firmar el presente PETAR es el prevencionista de riesgos.
9. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando el punto N° 7 contiene todas las firmas que correspondan.

CORRECTO INCORRECTO X NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

Verificación Observaciones

1 ¿Se cuenta con un Observador Contra Incendios?

¿Se retiro o protegió en un radio de 20 m. todo peligro de incendio o explosión (materiales combustibles, pinturas,
2
aceites, grasas, solventes, gases comprimidos).? En caso de proteger especificar los controles en OBSERVACIONES

3 ¿Se cuenta con un extintor de acuerdo al tipo de fuego operativo ubicado a 2 m como máximo?

¿Se ha verificado que los tanques, cisternas, recipientes o tuberías que hayan contenido combustibles o líquidos
4 inflamables se encuentren vacíos, purgados, ventilados y lavados adecuadamente? Asimismo, ¿Se ha verificado la
ausencia de gases o vapores inflamables antes de empezar el trabajo?
5 ¿El soldador/esmerilador y el ayudante cuentan con el equipo de protección personal requerido?

6 ¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti-retorno de llama en las dos mangueras hacia los cilindros?

7 ¿Los accesorios (tenazas, cables, uniones) están en adecuadas condiciones operativas?

8 ¿Las mangueras del equipo de oxicorte están aseguradas a sus conexiones por presión y no con abrazaderas?

9 ¿Las máquinas soldadoras cuentan con su respectiva línea a tierra?

¿El Observador Contra Incendios inspecciono 30 minutos después de finalizado la tarea, a fin de verificar que no se haya
10 originado algún incendio? Para el caso de áreas criticas (almacenes, grifos) deberá realizar una segunda inspección 2
horas después.
Para el caso de áreas críticas (almacenes y otros que contengan material combustible) ¿El observador contra incendio
11
realizó una segunda inspección 2 horas después de terminado el trabajo en caliente?

12 ¿El personal cuenta con el curso de Trabajos en Caliente?

2.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:

3.- INVOLUCRADOS EN LA TAREA: ( * ) Debe indicar quien será el Responsable que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

(* )

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).

EPP Básico Zapatos dieléctricos Limea de anclaje sin absorvedor de impacto

Lentes goggles Guantes de cuero / badana Cartucho negro (vapor orgánico)
Careta para soldar (mascara) Guante de cuero cromado Cartucho blanco (gas ácido)
Careta para esmerilar (transparente panorámico) Guante anticorte Filtro para polvo/humo metálico P100
Traje (Impermeable/Tyvek) Guante de neoprene/nitrilo Respirador Media Cara
Casaca, pantalón de cuero cromado y escarpines Guante dieléctrico orejeras
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad tapon auditivo
Capucha de cuero / dril Linea de anclaje con absorvedor de impacto full face

Otros (indique) :

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el código y nombre del procedimiento y/o PET asociado a la tarea)

7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Prevencionista

Supervisor del Área

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12.4. PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA

Código: FI_SSOMA_38

PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA Revisión: 02

10/01/2022
(Aplic a ble a to do tra ba jo que s e re a lic e a pa rtir de 1.80 m e tro s (6 pie s ) de a ltura s o bre e l nive l de l pis o y do nde e xis te e l rie s go de c a ída a dife re nte nive l y/o ro da dura la te ra l o do nde e l
c lie nte lo re quie ra .)

1.- Dat o s Prin cip ales

L u g ar y t iemp o
Ubicación del trabajo en altura:

Motiv o del la ejecución de trabajos: Fecha:

Su p ervisió n Técn ica

Encargado de Obra: Prev encionista: Autoriza el permiso:

Firma: Firma: Firma:

2.- No mb re y Exp erien cia d el p erso n al au t o rizad o p ara realizar Trab ajo s en Alt u ra

Experiencia en
Ap ellid o s y No mb res Carg o Tr abajos en Altura Fima
Años Meses

*De e xis tir m a yo r pe rs o na l e n la la bo r, a dic io na r la s ho ja s ne c e s a ria s .

3.- Pelig ro s y Riesg o s d e Trab ajo s en Alt u ra

Descrip ció n Med id as d e Co n t ro l Descrip ció n Med id as d e Co n t ro l

C a ída s de pe rs o na l P e ligro s m e c á nic o s

C a ída s de e quipo P e ligro s e lé c tric o s

C a ída s de he rra m ie nta s P e ligro s de inc e ndio

Otro s (de ta lle ) Otro s (de ta lle )

4.- Med id as d e Seg u rid ad

SI NO
D e l lu g a r d e T ra b a jo
S e ha a is la do y s e ña liza do e l á re a de tra ba jo e n nive l infe rio r (s ue lo )
De re a liza rs e lo s tra ba jo s e n s upe rfic ie s de te rio ra da s c o m o te c ho s
y/o c o be rtura s s e ha n c o lo c a do s is te m a s o m e dida s (e je m plo
De l punto a nte rio r; e n c a s o de e m e rge nc ia s e ha n s e ña liza do la s
s a lida s inm e dia ta s y é s ta s o fre c e n e s ta bilida d e n c a s o de
De o bs e rva rs e bo rde s c o n po s ibilida d de c a ída s e ha n c o lo c a do
ba ra nda s (1.20 m ts de a ltura c o n re s pe c to a l pis o y tra ve s a ño s
S e ha ve rific a do y a s e gura do la s he rra m ie nta s y e quipo s a utiliza r e n
lo s tra ba jo s e n a ltura
D e l S is t e m a s d e P ro t e c c ió n C o n t ra C a í d a s SI NO
S e re a lizó c he c k lis t e n a nda m io s , ta pa s , pa s a dizo , e le va do re s , e tc ; ve rific a ndo que to do s s us e le m e nto s e s te n c o m ple to s y e ns a m bla do s c o rre c ta m e nte .
Lo s s is te m a s de pro te c c ió n c o ntra c a ída s m a ntie ne n una dis ta nc ia
m ínim a de tre s m e tro s c o n re s pe c to a la s líne a s de a lta te ns ió n.
N/ A D e l e q u ip o d e p ro t e c c ió n p e rs o n a l e in s t ru c c io n e s SI NO N/ A
El pe rs o na l re c ibio e ntre na m ie nto y/o c a pa c ita c ió n e n
tra ba jo s e n a ltura
S i lo s tra ba jo s s e ha n de re a liza r a m a s de 15 m ts de a ltura e l
pe rs o na l c ue nta c o n c e rtific a c ió n m é dic a re s pe c tiva .
El pe rs o na l c ue nta c o n EP P B á s ic o y Es pe c ia liza do (a rné s ,
ba rbique jo , e tc )
S e re a lizó una ins pe c c ió n vis ua l; e n tie rra firm e de l e quipo de
pro te c c ió n c o ntra c a ída s (c inturo ne s , líne a s de a nc la je ,
S e re c a lc o a l pe rs o na l que s ie m pre de be e s ta r e nga nc ha da s u
líne a de a nc la je , de ta l fo rm a que nunc a e s te de s pro te gido
S i e l e quipo de pro te c c ió n c o ntra c a ída s dific ulta e l tra ba jo a
N/ A re a liza r, s e c o lo c a rá re d a una dis ta nc ia < 1 m c o n re s pe c to a l
S i po r la la bo r e l tra ba ja do r ha de de s pla za rs e de un luga r a
o tro ; s e ha c o ns ide ra do do ble líne a de a nc la je .
Otr o s SI NO N/ A

El te rre no do nde s e c o lo c ó e l a nda m io e s ta nive la do o e n s u S e re quie re a lgún pe rm is o de tra ba jo a dic io na l, s e gún la

de fe c to s e ha n c o lo c a do c a lza s que o fre zc a n la s e gurida d a c tivida d a re a liza r
Lo s a nda m io s , s e gún s u a ltura e s ta n a s e gura do s y/o a rrio s tra do s a Es indis pe ns a ble c o ns ide ra r la pre s e nc ia de un o bs e rva do r
e s truc tura s e s ta ble s y fija s e lim ina ndo la po s ibilida d de que a dvie rta a l pe rs o na l de e nto rno la po s ible c a ída de

La s pla ta fo rm a s e s ta n de bida m e nte a s e gura da s y de c o ns ide ra rs e S e ha c o ns ide ra do e quipo de c o m unic a c ió n c o m o : ra dio s ,

ta blo ne s é s to s tie ne n un m ínim o de 5c m de e s pe s o r; 60c m de linte rna de c o lo re s e tc .
a nc ho y s o bre s a le n de 20 a 30 c m lim ita do po r to pe s .
Lo s punto s de a nc la je y líne a s de vida e s ta n ubic a do s po r e nc im a
de l nive l de l ho m bro de l tra ba ja do r.

5.- Su g eren cias y Reco men d acio n es

* Es te pe rm is o e s dia rio y de be e s ta r e n e l luga r de tra ba jo .

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12.5. CHECK LIST DE ELEMENTOS DE IZAJE

INPROIMEC

Código:
CHECK LIST DE ELEMENTOS DE IZAJE
Versión: 01

Fecha de aprob.:2022

SUPERVISOR: PROYECTO

EMPRESA:

CORRECTO √ INCORRECTO î NO APLICA N/A

FECHAS :

Eslingas Sintéticas (N°:………………………………………….)

1 Esta libre de hebras cortadas
2 Libre de Torceduras
3 Guardacabo de empalme en buenas condiciones
4 Libre de Cortaduras, rasgaduras
5 Tiene rotulación de carga máxima
6 Esta correctamente almacenada
7 Libre de quemaduras visibles
8 Libre de deterioro o carbonización
9 Libre de astillamiento, pinchaduras
10 Libre de uniones rotas o desgastadas
11 No tiene nudos presentes en las eslingas
12 Desgaste abrasivo excesivo
Estrobos (N°:………………………………………….)
1 Gastado o con abuso mecánico
2 Corrosión pérdida del 10% del diametro original
3 Fatiga de metales por marcas cuadradas en el cable
4 Jualas pájaro, pérdida visible del alma
5 Guardacabo de empalme en buenas condiciones
6 Condiciones de anillo sellado y/o soporte
7 Tiene marca de máxima capacidad de carga
Cadenas (N°:…………………………..)
1 Libre de elongación causada por astillamiento
2 Los eslabones no están distorsionados o dañados
3 No presenta muescas o estribas
4 No tiene eslabones torcidos
5 No presenta trizaduras en partes soldadas
6 No tiene ojo o eslabon desgastado
7 Ganchos en buen estado
8 Cuenta con seguro de gancho
9 Tiene rotulación de carga máxima
10 Se encuentra almacenada correctamente
Tecle (N°:…………………………….)
1 Las cadenas están en buenas condiciones
2 Ganchos en buen estado
3 Tiene rotulación de carga máxima
4 No presenta fisuras
5 Tiene protección roldana
6 Roldana en buenas condiciones
7 Cuenta con seguro de gancho
Ganchos, Grilletes y poleas (N°:…………………………….)
1 Hilos en buenas condiciones
2 Pasador en buenas condiciones
3 Tiene rotulación de carga máxima
4 Indicación de carga máxima
5 Seguro de cierre
6 Distorsión del gancho
7 Poleas en buen estado

Observaciones:

Nombre y firma de Usuario:____________________________________________________

Nombre y firma del supervisor:__________________________________________________

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12.6. CHECK LIST EQUIPO OXICORTE.

C odigo: FI_SSOMA_13

CHECK – LIST / EQUIPO OXICORTE Version :02

Fecha:10/01/2022

PROYECTO / OBRA:

FECHA: _____________ AREA __________________________

CODIGOS DE RECEPCION:
B: Bueno M: Malo NT: No tiene NA: No aplica

ITEM
MANÓMETRO ALTA ACETILENO

MANÓMETRO BAJA ACETILENO

MANÓMETRO ALTA OXIGENO

MANÓMETRO BAJA OXIGENO

CILINDRO DE ACETILENO O

CONEXIONES GENERALES
VÁLVULA REGULADOR DE

VÁLVULA REGULADOR DE
CILINDRO DE OXIGENO

VÁLVULAS RETROCESO

VÁLVULAS RETROCESO
MANGUERA ACETILENO

UNIONES MANGUERAS
MANGUERA OXIGENO

BOQUILLAS
ACETILENO

ACETILENO

CHISPERO

EXTINTOR
OXIGENO

OXIGENO

SOPLETE
GAS

Nº Equipo Operativo

Si No

Realizado por: Firma: Fecha:

Revizado por: Firma: Fecha:

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12.7. INSPECCIÓN DE EXTINTORES

Registro de Inspección de Extintores Codigo : FI_ssoma_26

Version: 02
Fecha: 10/01/22

Proyecto:
Área / Vehículo: Responsable Área / Vehículo: Firma
Inspector: Firma

OBSERVACIONES ESPECIFICAS
P alanca y/o manija de activació n

P as ado r y/o precinto de s eguridad

Manija de acarreo

11. Manija de acarreo y/o palanca de activación en buen es tado.

16. Pintura de botella y cartucho impuls or es ta en buen es tado.

Abrazadera o s ujetado r de manguera

13. La tobera, pitón o pis tola es ta en óptimas condiciones

14. Abrazadera o s ujetador de manguera en buen es tado.

15. Cilindro / Botella / Cartucho impuls or en buen es tado.

Manó metro

10. Pos ee pas ador y/o precinto de s eguridad s ellado.

Co lgado r y/o s o po rte de s ujeció n
OBSERVACION
1. El manómetro indica cargado (zona verde).

P icto grama de clas e de fuego y us o

8. Indica tipo de carga de agente ignifugo.

5. Pictograma de clas e de fuego legible
(OTROS)
6. Pictograma de forma de us o legible.
Manguera

Etiqueta de carga
4. Zona y/o extintor numerado.

12. Manguera en buen es tado.

9. Pos ee colgador para pared.
7. Etiqueta de carga legible.
P itó n o To bera
2. Libre de obs táculos .

Cilindro y/o Bo tella

3. Buena Ubicación.

AGENTE
ITEM Nº EXTINTOR UBICACIÓN PESO FECHA
IGNIFUGO

10
Leyenda: B ue no : B M a lo : M

12.8. Inspección de botellas (Argón, Acetileno y oxigeno)

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Código:
FI_SSOMA_09
INSPECCIÓN DE BOTELLAS (ARGON, ACETILENO Y Fecha: 10/01/2022

OXIGENO) Revisión: 2
P áginas: 1/1

Empresa
FRECUENCIA: MENSUAL Mes: Color:

Los criterios de MARCA:

inspección deben
CODIGO:
cumplirse y cualquier
cambio/reparación ESTADO:
debe realizarse
antes de usar el
equipo:

FOTO PASA PASA PASA PASA PASA PASA PASA PASA

ESTANDAR
HERRAMIENTA SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1. Cilindros en
posición vertical
BOTELLAS (Argon, bien asegurados y
Oxigeno, Acetileno) con su tapa.
2. Correctamente
almacenados,
manteniendo
distancia de
seguridad de
almacenamiento,
cuando aplique.
1
Ejemplo: axigeno
y acetileno
3.Cilindros en
buenas
condiciones, libres
2 de grasa.
4. Mangueras en
buenas
condiciones.
5. Estado de
vávulas.
6. Estado de
roscas.
7. Correctamente
identificado, y con
rombo de
seguridad
8. Tiene MSDS

Fecha Cod Identificación del Defecto Planes de Acción Responsable

INSPECCIONADO POR: REVISADO POR:

CARGO: CARGO:

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12.9. Check List Plataforma de elevación

Codigo : FI_SSOMA_28

CHEK LIST PLATAFORMA DE ELEVACIÓN Version : 02

Fecha : 10/01/22

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
CODIGO:____________
____ OPERARIO:________________________________
SEMANA No: DEL AL 2018

CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
EVALUAR
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
BARANDELES
1 COMPLETOS Y EN BUEN
ESTADO
BATERIA EN BUEN
2
ESTADO
INSTRUCTIVOS DE
3
OPERACIÓN
LIMPIEZA DE LA
4
PLATAFORMA
CONTROLES
5
FUNCIONANDO

6 TABLEROS LEGIBLES

DERRAMES Y FUAGAS
7 DE ACEITES Y
LUBRICANTES

8 PARTES FALTANTES

9 CAPACIDAD DE CARGA

EXTINTOR EN BUEN
10
ESTADO
REVISAR ACEITE
11
HIDRAULICO
FUNCINAMIENTO DE
12
BRAZO HIDRAULICO
OPERADOR CUENTA
13 CON CERTICICACIÓN
(DC3)
ALARMA DE
14
OPERACIÓN
ALARMAS DE
15
REVERSAS
BOTONES DE
16
SEGURIDAD
NEUMATICOS EN BUEN
17
ESTADO
TORRETA DE
18
EMERGENCIA
FIRMA DE INSPECCION
FIRMA DE AUTORIZACION
OBSERVACIONES:

12.10. Inspección de herramientas Manuales y Eléctricas Portátiles

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Código: FI_SSOMA_27

Inspección de Herramientas Manuales y Eléctricas Portátiles Revisión: 02

fecha : 10/01/22

(Llenar este
Proyecto Area de Trabajo INFOR MAL
Color del Mes
Tipo de recuadro solo si
inspección se aplica la
Inspeccionado por Supervisor a cargo PLANEADA
inspección del
color mes)

LEYENDA:
A = C ONDIC IONES GENER ALES DE HER R AM IENTAS
B = C OR DONES ELEC TR IC OS O M ANGUER AS
C = EM P ALM ES Y C ONEC C IONES ELEC TR IC AS
D = INTER R UP TOR ES Y/O B OTONES EN C ONDIC IONES
E = ALM AC ENAM IENTO ADEC UADO
F = GUAR DAS Y DIS P OS ITIVOS DE S EGUR IDAD
G = HER R AM IENTA EQUIP ADA C ON INTER R UP TOR DE
TR AB AJ O C ONTINUO
H = AJ US TES C OR R EC TOS C ON HER R AM IENTA ADEC UADA K = EL P ER S ONAL C ONOC E LOS R IES GOS AL QUE ES TA EXP UES TO. R E S P UE S T A : B IE N
I = P R UEB A DE AIS LAM IENTO L = EL P ER S ONAL TIENE DONDE ALM AC ENAR Y/O TR ANS P OR TAR LAS HER R AM IENTAS .
J = HER R AM IENTA P R OTEGIDA Y P R OVIS TA C ON UN M = EL P ER S ONAL C UENTA C ON EL EP P R EQUER IDO P AR A LAS HER R AM IENTAS A US AR . MAL X
INTER R UP TOR DE B LOQUEO N = S E C UENTA C ON LA TAR J ETA DE F UER A DE S ER VIC IO EN C AS O S EA NEC ES AR IO US AR .
O = U OTR O R EQUER IM IENTO. N O A P LIC A NA

*Se colocará código solo a las herramientas eléctricas portátiles o de poder (Que funciones a base de energía eléctrica, neumática, con motor a combustión, activadas a pólvora y herramientas de potencia)

Fecha de
HERRAMIENTA CODIGO* A B C D E F G H I J K L M N O Acción correctiva Responsable
ejecución

NOTA: Toda herramienta que no cumpla con los requisitos de seguridad quedará fuera de uso, siendo identificada con una tarjeta de FUERA DE SERVICIO.
Ningún trabajador utilizará herramientas no autorizadas (Hechizas o artesanales).
Firma del Inspector VoBo SSOMA
OBSERVACIONES:

12.11. Check List Extensiones Eléctricas

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Código FI_SSOMA_25
Versión 02
CHECK LIST EXTENSIONES Fecha 10/01/22
ELÉCTRICAS
Página 1 de 1

Realizado por:
Firma del responsable de chequeo:
Cargo:
SERVICIO: Área: Lugar:

N° Fecha:
CONDICIONES / cumple SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO OBSERVACIONES
1 LAS EXTENSIONES CUENTAN CON
IDENTIFICACIÓN DE CÓDIGO INTERNO,
TENSIÓN, CAPACIDAD Y LONGITUD.
2 LAS EXTENSIONES POSEEN CORTADURAS EN
ALGUNO DE SUS PARTES
3 SE ENCUENTRA CON AÑADURIAS CON
HUINCHA.
4 LOS ENCHUFES INDUSTRIALES SE
ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
5 LOS ENCHUFES HEMBRA TIENEN TAPA DE
PROTECCIÓN
6 PRESENTAN NUDOS EN ALGUNA DE SUS
EXTREMIDADES O PARTES
7 LA EXTENSIÓN SE MANTIENE EN UN LUGAR
SECO Y AISLADO DEL AGUA Y HUMEDAD
8 SE ENCUENTRA CON EL COLOR DEL MES
CORRESPONDIENTE
9 AL ENERGIZARSE LA EXTENSIÓN PRESENTA
FALLAS O PROVOCA CORTA CIRCUITO
10 LOS ENCHUFES QUE TIENE LA EXTENSIÓN
SON LOS ADECUADOS PARA REALIZAR EL
TRABAJO.
SIMBOLOGÍA ESTÁNDAR
SI= Cumple con el estándar OPERATIVO
No=Bajo el estándar RECHAZADO
PLAN DE ACCIÓN
N° MEDIDAS CORRECTIVAS FECHA DE CUMPLIMIENTO SUPERVISOR RESPONSABLE
1
2
3
4
5
REVISIÓN APROBACIÓN
Nombre del inspector: Nombre supervisor:

Firma del inspector: Firma Supervisor:

12.12. Check List Arrestador o freno de soga

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12.13. Formato de Inspección de Botiquín

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FORMATO Codigo : FI_SSOMA_10

INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Y CAMILLAS Versión: 2
Fecha de Aprobación: 10/01/2022

Ubicación del botiquín Nivel 0 Ubicación de la camilla Nivel 0

Marque con una X según las condiciones observadas:
El botiquín se encuentra instalado
SI NO Localizado en lugar visible? SI NO
en un lugar seguro?
El botiquín se encuentra libre de El botiquín se encuentra
SI NO SI NO
obstáculos? señalizado?
Fecha de recepción de elementos
El botiquín es de: Fibra de plástico: x
del botiquín
Bueno B x Regular R Malo
INSPECCIÓN DE BOTIQUÍNES
Descripción del elemento del botiquín de primeros No
B R M FECHA Cantidad Observaciones
auxilios tiene
1 Estado del botiquín
2 Manual uso de botiquín
3 Collar cervical /1
4 Guantes quirurgicos /2
5 Yodopovidoma , solucion antiséptico 120 ml /1
6 Agua Oxigenada 120 ml /1
7 Alcohol mediano de 250 ml /1
8 Gasas esterilizadas de 10 cm x 10 cm /5
9 Paquetes de Apósitos /8
10 Rollo de esparadrapo 5 cm x 4,50m /1
11 Rollos de Venda elástica 3 pulg x 5 yardas /2
12 Rollos de venda elastica 4 pulg x 5 yardas /2
13 Venda Triangular /1
14 10 Paletas /10
15 Solución de Cloruro de Sodio /1
16 Gasa tipo Jelonet (Quemaduras) /2
17 Colirio de 10 ml /2
18 Tijera Punta roma /1
19 Termometro
20 Algodon 100 g /1
21 Pinza /1
22 Frazada /1
23 Camilla Rigida /1
24 Linterna
26 Adhesivo para heridas (curitas)
25 Tablilla para inmovilizar

* Nota: Solo se deben tener medicamentos en el botiquín si existe personal entrenado para suministrarlo (médico o enfermera)
INSPECCIÓN DE CAMILLA
No
Descripción del elemento B R M Observaciones
tiene
1 Instalación (Sitio de ubicación) x
2 Señalización x
3 Estado del soporte x
4 Correas de seguridad x
5 Sugetadores para agarre x
Juego de inmovilizadores de miembro inferior y
6 x
superior
Otras observaciones:

FECHA:

Inspeccionado Por: Revisado Por:

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:

Firma: Firma:

12.14. Formato de Registro de Charla de 5 Minutos

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REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y

FR-SG-002 Logo ()
SIMULACROS DE EMERGENCIA
Revisado por: Rosales Cosme Junior JonathanAprobado por: Pujada Estupiñan Sandra Página 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR
Nº TRABAJADORES
DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL RUC EN EL CENTRO
departamento, provincia) ECONÓMICA
LABORAL
INGENIERIA DE PROYECTOS INDUSTRIALES Mz C, Lote 20, Int.A – Ex Fundo Las Salinas –
c Metalmecanica
METALMECANICO ELECTRICO Y CIVILES S.A.C Lurín
Fecha: Hora de Inicio: Hora de termino: Nº de participantes:

Contrato: Proyectos Turno: Mañana Lugar de Reunion:

MARCAR (X)

Induccion Comité de Seguridad Seguridad Industrial

TEMAS
Instrucción de 5 minutos Sensibilizacion Salud Ocupacional
TIPO

Instrucción de 30 minutos Otros Medio Ambiente

Capacitacion Supervisor ssoma Calidad
Simulacro Otros.

ESPECIFIQUE TEMAS:

Certifico haber sido instruido sobre los temas de la referencia y me comprometo a dar fiel cumplimiento de las instrucciones

Nº NOMBRE DNI FIRMA Nº NOMBRE DNI FIRMA

1 26

2 27

3 28

4 29

5 30

6 31

7 32

000
8 33

9 34

10 35

11 36

12 37

13 38

14 39

15 40

16 41

17 42

18 43

19 44

20 45

21 46

22 47

23 48

24 49

25 50
RESPONSABLE DEL REGISTRO

EXPOSITOR:
COMENTARIOS/PREOCUPACIONALES/PREGUNTAS
CARGO:
……………………………………………………………………………………………….
EMPRESA:
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. FIRMA:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

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