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PROCEDIMIENTO ESCRITO DE
TRABAJO SEGURO

MANTENIMIENTO DE MÁQUINAS Y EQUIPOS VARIOS

FÁBRICA

SERVICIO DE MODIFICACIÓN DE ESCALERA DE 14 PELDAÑOS Y

MONTAJE EN PLANTA-FAMESA-2023

CONTROL DE EMISIÓN Y CAMBIOS

Rev.
Fecha Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
N.º

ROSALES COSME SANTOS PINTADO PUJADA ESTIPUÑAN

01 22/02/2023 Nombres JUNIOR JORGE LUIS SANDRA

Firmas de la revisión vigente

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1.-DESCRIPCIÓN DE LA EMPRESA

INGENIERIA DE PROYECTOS INDUSTRIALES METALMECANICO ELECTRICO Y

CIVILES-INPROIMEC S.A.C.

RUC: 20603524579
Dirección: Mz C, Lote 22, Int.A – Ex Fundo Las Salinas – Lurín-Lima-Perú.
Rubro: Metal-mecánica.

2.- ALCANCE Y OBJETIVOS.

Implementar y capacitar a todo el personal de INPROIMEC S.A.C asignado a realizar el

servicio de MODIFICACIÓN DE ESCALERA DE 14 PELDAÑOS Y MONTAJE EN
PLANTA-FAMESA-2023

3.- REFERENCIAS

• Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo LEY N.º 29783

• D.S. N° 005-2012-TR. Reglamento de Seguridad y Salud en el trabajo.
• Reglamento Nacional de Edificaciones, Norma G.050 – Seguridad durante la
construcción.
• Decreto Supremo N° 42-F - Reglamento de Seguridad Industrial.
• RM -375-2008 Norma Básica de Ergonomía.
• NFPA 51B, Norma para Prevención de Incendios Durante Soldadura, Corte y Otros
Trabajos en Caliente en nfpa.org/51B
• 29 CFR 1910 (Normas sobre Seguridad y Salud Ocupacional) Subparte Q
(Soldadura, Corte y Soldadura no Ferrosa)
• ANSI Z49.1, Seguridad en Soldadura, Corte y Procesos Relacionados, 2012

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4.- RESPONSABILIDADES
4.1 Responsabilidades Generales:

• Adoptar el sistema de gestión, los procedimientos, elementos y disposiciones

establecidas en el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo y el Manual de
contratistas del cliente FAMESA.

• Cubrir todas las condiciones de riesgo existentes mediante medidas de control, las
cuales estarán dirigidas a prevenir en forma colectiva, y en ningún caso, podrán
ejecutarse trabajos sin la adopción previa de dichas medidas.

• Adoptar medidas compensatorias y eficaces de seguridad, cuando la ejecución de un

trabajo particular exija el retiro temporal de cualquier dispositivo de prevención. Una
vez concluido el trabajo particular, se volverán a colocar en su lugar los dispositivos
de prevención.

• Disponer de un plan de capacitación y entrenamiento para los trabajadores, antes de

iniciar tareas y uno de reentrenamiento, por lo menos una vez al año.

• Asegurar la operatividad de un programa de inspección, de los sistemas de protección

por lo menos una vez al año, por parte del Servicio de Seguridad o del Supervisor e
Seguridad y ST.

• Para trabajos de alto riesgo el PETAR que aplique debe ser firmado por el
encargado del área de trabajo, el solicitante y el Supervisor SSOMA de
FAMESA y sin estas firmas no se pueden iniciar las actividades.

• Los Supervisores de Obra y Prevencionista son los responsables de asegurar que

todas las personas a su cargo, tengan un conocimiento adecuado sobre el uso de los
equipos de protección, procedimientos seguros de trabajo. Los supervisores tienen,
pero sin limitarse las siguientes responsabilidades:
✓ Confirmar y verificar que el área de trabajo presente condiciones seguras para
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los operarios y que quede aislada del paso de personas.

✓ Confirmar que se hayan tomado todas las precauciones de seguridad relativas

a prevenir contactos con líneas eléctricas energizadas.
✓ Determinar si existe un procedimiento específico para la realización del trabajo
de alto riesgo.
✓ Verificar el buen estado y uso de los equipos de protección.
✓ Organizar reunión pre -trabajo para definir brindar una charla de 5 minutos y
elaborar el IPERC continuo correspondiente.
✓ Asegurar que existe un adecuado plan de rescate para aplicar en las
operaciones críticas.

4.2 Supervisor Obra

• Velar por la seguridad de los ejecutantes.

4.3 Supervisor De Seguridad Y ST /Servicio De Seguridad

• Actualizar y tener disponible el presente documento y los

documentos del Sistema de gestión de SST.
• Programar las capacitaciones al personal.
• Programar los simulacros a realizar.

4.4 Prevencionista

• Verificar y disponer del equipo requerido para el rescate.

• Ocurrido el Accidente, incidente, realizar una reevaluación del Panorama de
Peligros y Riesgos.
• Prestar los Primeros Auxilios al trabajador accidentado.
• Acompañar al trabajador accidentado en su traslado a la enfermería o centro
médico según la gravedad y mantener informado al Supervisor de obra.
• Informar oportunamente sobre el accidente.

• Hacer cumplir este procedimiento.

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• Velar por la seguridad y uso adecuado de los elementos de protección asignados,

según las labores a realizar.

• Verificar que los ejecutantes tienen el examen médico y el curso de trabajos de

alto riesgo correspondiente aprobado.

4.5 Trabajadores

• Entender y acatar las órdenes impartidas por el supervisor de campo o Jefe de

grupo, velando en todo momento de no cometer, ni generar actos y condiciones
Subestándar, reportar los incidentes, actos y condiciones sub estándar que se
presentan en Planta.

5.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

El equipo de protección personal para todos los involucrados en las tareas referidas al
presente documento es de uso obligatorio y deberá ser el siguiente:

• Casco de seguridad
• Barbiquejo
• Zapatos de seguridad con puntera de acero
• Lentes de seguridad con lunas claras
• Guantes multipropósito.
• Protección auditiva
• Chaleco naranja con cintas reflectivas.
• Respirador de media cara con filtro 2097.
• Guantes de badana

Materiales para la señalización:

• Rollos de cinta amarilla.
• Rollos de cinta roja (para trabajos de alto riesgo).

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• Conos de seguridad
• Cachaquitos
• Malla de seguridad
• Señaléticas de seguridad

Kit de Protección: Botiquín de primeros auxilios, mascarilla y/o respirador, bloqueador

solar y Alcohol Gel.

EPI CALIENTE
• Careta de esmerilar
• Uniforme completo de jeans o cuero
• Escarpines
• Mandil de cuero
• Mangas de cuero
• Gorra para soldador y/o chavito
• Respirador de media cara con filtros circulares 2097
EPI ALTURA
• Arnés con bloque retráctil.
• Casco con barbiquejo

7.- CONDICIONES GENERALES

a) Los trabajadores realizaran todas las indicaciones que exige el Permiso Escrito
de Trabajo de Alto Riesgo; además debe colocar el permiso en un lugar visible.
b) Es obligatorio la revisión de los equipos de seguridad, antes de cada utilización.
Se observará el estado de conservación y limpieza, así como el de sus elementos
auxiliares o complementarios, desechándolos si presentan deterioros o
deficiencias. Los materiales defectuosos serán entregados al encargado o
superior, para que proceda a su eliminación o envío a reparación.

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c) Los encargados o jefes de trabajo llevarán a cabo revisiones periódicas de todo

el material de seguridad empleado por los trabajadores a sus órdenes.

d) El ascenso a puntos elevados y el descenso de los mismos, tanto por escaleras

portátiles, apoyos o estructuras, se hará siempre con las dos manos libres. Si es
necesario el trasporte de herramientas, estas irán en el correspondiente cinturón
o bolsa portaherramientas.

e) Es obligatorio de los trabajadores, mantener el orden y la limpieza en sus áreas

de trabajo (antes, durante y después de sus labores). Es responsabilidad del
capataz y/o Supervisor Responsable verificar que se cumpla con lo establecido.

8.- PREPARATIVOS DE SEGURIDAD PREVIOS A LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO.

• El personal estará debidamente identificado con su DNI, SCTR y carnet de

vacunación con sus 3 dosis al ingreso en planta. Se dejará los móviles apagados
en garita de seguridad.

• El personal se instalará en la zona asignada por el cliente y se iniciará la reunión

de inicio de jornada con la charla de 5 minutos, registradas en el formato FI-
SSOMA-03 del Sistema Integrado de INPROIMEC S.A.C y las indicaciones del
Supervisor del Proyecto, previo a las labores del día.

• Se deberá cumplir con la elaboración de los permisos de trabajos

correspondientes a las actividades a realizar (IPERC continuo, PETAR), estos
documentos estarán a la vista en todo momento y a la disposición del personal de
obra y supervisor de campo.

• Se deberá inspeccionar toda la zona de trabajo verificando que no haya material

explosivo o inflamable u objetos que representen un peligro en la zona de trabajo,

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en caso se presente esta condición, se deberá informar al supervisor de proyectos

de Famesa Explosivos S.A.C. para el traslado inmediato del material explosivo
fuera del área de trabajo.
• Antes de las labores se realizará la inspección de los EPP´S, equipos eléctricos y
manuales, materiales y herramientas a utilizar con la finalidad de detectar
anomalías que generen accidentes de trabajo. Las herramientas a usar serán
inspeccionadas previamente a su uso y contarán con la cinta de inspección del
mes correspondiente de acuerdo a la siguiente tabla, según el procedimiento de
contratistas de Famesa Explosivos S.A.C.

Figura 1. Código de colores de herramientas.

• Para los trabajos en caliente se verificará previamente el EPI completo en buen

estado y sus Check List respectivos de los equipos a utilizar y extintores.
• Las áreas a laborar estarán acordonadas con mallas o cinta de seguridad para
evitar el paso de personal ajeno al proyecto.

9.- RIESGOS ASOCIADOS:

Durante la ejecución de toda esta tarea se deben tener en cuenta los siguientes
riesgos:
• Caída de personas al mismo/diferente nivel.
• Caída de herramientas manuales u objetos sobre personas y/o bienes.

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• Tropiezos, resbalones, golpes.

• Choques contra estructuras metálicas.
• Exposición a sustancias tóxicas.
• Exposición a las esquirlas en los ojos.
• Exposición al polvo.
• Quemaduras.
• Inhalación de humos metálicos.
• Exposición a sustancias nocivas por contacto.

• Exposición al ruido.
• Contacto eléctrico.
• Raspones y cortes.
• Riesgo ergonómico.
• Atropellos.
• Sobreesfuerzo.
• Riesgo eléctrico
• Incendios

10.- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO:

10.1 Inspección y delimitación del área de trabajo:

Antes de iniciar la jornada laboral se deberá verificar el área donde se realizará la

actividad con el fin de detectar condiciones inseguras u otros factores que pudieran
generar riesgos y a su vez lesiones o daños al trabajador, esto con el fin de ser corregidas
antes del inicio de la actividad. Además, se deberá inspeccionar toda la zona de trabajo
verificando que no haya material explosivo o inflamable u objetos que representen un
peligro en la zona de trabajo, en caso se presente esta condición, se deberá informar al

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supervisor de proyectos de Famesa Explosivos S.A.C. para el traslado inmediato del

material explosivo fuera del área de trabajo.
La delimitación del área se realizará con cachaquitos de seguridad, conos de seguridad,
cinta de peligro y señaléticas con el fin de no permitir el ingreso a personas ajenas a la
actividad.
NOTA: Para trabajos de alto riesgo el PETAR que aplique debe ser firmado por el
encargado del área de trabajo, el solicitante y el Supervisor SSOMA de FAMESA y
sin estas firmas no se pueden iniciar las actividades.

10.2 Traslado de equipos y herramientas:

Se trasladarán las herramientas necesarias para la actividad que se va a realizar a la

zona interna de producción- área de emulsión, tomando en cuenta los riesgos
establecidos en el IPERC tales como; golpes, aprisionamiento de extremidades
superiores, caída de objetos, atropellamientos, heridas leves o profundas por
herramientas, caída por desorden del área, entre otros.

Para estas labores los trabajadores deben contar indispensablemente con los siguientes
EPP (Casco, lentes, zapatos punta acero, guantes, protección auditiva, chaleco naranja).
El traslado de materiales y herramientas se realizará haciendo uso de caja de
herramientas manteniendo el orden en el interior.

Del mismo modo, se habilitará un espacio señalizado para la disposición de los cuerpos
de andamios.

10.3 Acondicionamiento de área, materiales, equipos y herramientas:

El equipo de trabajo instalará dentro del área delimitada un cajón de herramientas,

asimismo se contará con nuestro punto de hidratación señalizado y nuestro botiquín

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visible. De igual manera, se despejará el área de material inflamable a un radio de 20

metros aproximadamente; material perenne en el área se cubrirá con mantas ignifugas
y/o biombos para minimizar los riesgos presentes en al área.

10.4 Bloqueo del equipo (LOTO de tablero):

Se aplicará el bloqueo del tablero a trabajar antes de iniciar labores, para ello en
coordinación con el encargado del proyecto de FAMESA, se cerrará el flujo principal de
alguna línea que pasa por las escaleras y cada trabajador colocará su candado de loto
color amarillo con su respectiva tarjeta de identificación.

Consideraciones:
• Antes de intervenir el tablero alimentador asegurarse del procedimiento de
bloqueo LOTOTO.
• Coordinaciones con el Ingeniero encargado del proyecto de FAMESA.
• EPP (casco, lentes, protección auditiva, chaleco naranja, guantes y zapatos de
seguridad).

10.5 Desmontaje de dos barandas.

El desmontaje se realizará con maniobras coordinadas con el personal
operativo, ya que son barandas fijadas con pernos y tuercas a la base de la
escalera, Primero se desmontará el lado izquierdo (ascenso-parte superior), ya
que el personal contará con la baranda de protección para evitar una caída y
cuente con los tres puntos de apoyo necesario y luego las barandas del lado
derecho con el apoyo de una escalera y un hombre de apoyo sosteniendo la
escalera para evitar una volcadura de esta al momento de realizar dicha
actividad. Toda esta actividad contara con arnés de seguridad y bloque retráctil
sujeta a la estructura de la escalera metálica para evitar cualquier tipo de
inconveniente.

Para el desmontaje solo usarán una llave número 14, ya que las barandas están
sujetas a pernos y tuercas en cada base.

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Para esta actividad se deberá cumplir los siguientes puntos.

• Inspección previa herramientas.
• Inspección previa de la escalera.
• Uso de sistema contra caídas (arnés y línea de vida retráctil), barbiquejo
• Concentración y coordinación en el trabajo.
• Uso de guantes de badana todo momento.
• Mantener el distanciamiento mínimo social de 1m.
• Evitar tocarse el rostro, nariz, boca y/u ojos, con las manos.
• Escalera amarrada a estructura de escalera metálica para evitar la volcadura
de esta.
El personal debe estar capacitado y certificado para trabajos en altura. Para
dicha actividad se contempla los siguientes EPP:
• Uso de arnés con amortiguador de impacto y/o bloque retráctil.
• Uso de barbiquejo.
• Guantes multipropósito
• Ropa de trabajo.
• Zapato de seguridad punta de acero.
• Lentes de seguridad.

10.6 Modificación de barandas (corte de 10 cm de cada base de las barandas, 10

puntos en total a cortar)

Para los trabajos de corte se habilitará una o dos amoladoras de 9”, así como las
extensiones eléctricas en buen estado.
El trabajo consiste principalmente en realizar 10 puntos de cortes en las bases de las
barandas. El vigía y/o observador de fuego estará atento a las indicaciones del
operador de la amoladora y viceversa, se necesitará que se minimice al mínimo la
proyección de chispas , luego se soldara a cada base la conexión que hará posible el
montaje a cada punto. Para ello como una de las medidas de control está en el uso de
mantas ignifugas y biombos; además de que el observador de fuego deberá estar
atento en todo momento y predispuesto a lado del extintor de 12kg.
Para esta actividad se deberá cumplir los siguientes puntos.
• Inspección previa herramientas y extintor.

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• EPP (Casco, lentes, zapatos punta acero, guantes de badana, protección

auditiva, respirador con filtro 2097, chaleco, careta).

• Concentración y coordinación en el trabajo.

• Uso de guantes de badana todo momento.
• Mantener el distanciamiento mínimo social de 1m.
• Evitar tocarse el rostro, nariz, boca y/u ojos, con las manos
• Las amoladoras contaran con el Check List del día y aparte de ello contaran con la llave de
seguro para el ajuste y guarda de protección correspondiente.
Nota: El corte de las bases de las barandas se harán en el taller de mantenimiento
de Famesa, de esta manera se elimina el peligro de materiales explosivos en el
área de trabajo.

10.7 Montaje de dos barandas.

El montaje se realizará con maniobras coordinadas con el personal operativo, ya
que son barandas fijadas con pernos y tuercas a la base de la escalera, Primero
se montará el lado derecho (ascenso-parte superior), ya que el personal contará
con el apoyo de la escalera tijera y cuente con los tres puntos de apoyo esta
escalera será amarrada a la base de la escalera metálica para evitar una
volcadura aparte de ello contara con un operario para evitar un accidente, luego
se montara la baranda izquierda, ya que contara con la baranda derecha ya
montada y contara con los tres puntos de apoyo necesario, toda esta actividad
contara con arnés de seguridad y bloque retráctil sujeta a la estructura de la
escalera metálica para evitar cualquier tipo de inconveniente.

Para el montaje es simple se usará la llave número 14 para el ajuste de los

pernos y tuercas en total son 10 puntos para ajustar.
Para esta actividad se deberá cumplir los siguientes puntos.
• Inspección previa herramientas.
• Inspección previa de la escalera.
• Uso de sistema contra caídas (arnés y línea de vida retráctil), barbiquejo
• Concentración y coordinación en el trabajo.
• Uso de guantes de badana todo momento.
• Mantener el distanciamiento mínimo social de 1m.
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• Evitar tocarse el rostro, nariz, boca y/u ojos, con las manos.

El personal debe estar capacitado y certificado para trabajos en altura. Para

dicha actividad se contempla los siguientes EPP:
• Uso de arnés con amortiguador de impacto y/o bloque retráctil.
• Uso de barbiquejo.
• Guantes multipropósito
• Ropa de trabajo.
• Zapato de seguridad punta de acero.
• Lentes de seguridad.

10.8 Desbloqueo LOTO:

Se aplicará el desbloqueo del tablero a trabajar al finalizar las labores, para ello en
coordinación con el encargado del proyecto de FAMESA, se cerrará el flujo principal y
cada trabajador retirará su candado de loto con su respectiva tarjeta de identificación.

Consideraciones:
• Antes de intervenir el tablero alimentador asegurarse del procedimiento de
desbloqueo LOTO.
• Coordinaciones con el Ingeniero encargado del proyecto de FAMESA.
• EPP (casco, lentes, protección auditiva, chaleco naranja, guantes y zapatos de
seguridad).

10.9 Orden y limpieza:

Se utilizará mascarillas descartables evitando el contacto directo con el polvillo.

Se deberá dejar en perfecto orden el área de trabajo tal y como se encontró al inicio de
las actividades. En estas labores los trabajadores deberán cumplir los siguientes puntos:

• EPP (Casco, barbiquejo, lentes, zapatos punta acero, guantes, protección

auditiva).
• Segregación de residuos sólidos generados durante las actividades (Se
clasificará según corresponde y se dispondrá los residuos en los

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contenedores de la planta).

10.10 Retiro de herramientas.

Luego de culminada las actividades se procederá a retirar todas las herramientas y

materiales de trabajo de las instalaciones de la planta.

11. CAPACITACIÓN:

La capacitación del personal es esencial para la correcta aplicación de este

procedimiento. La frecuencia y alcances de la capacitación dependerán de las
actividades específicas a ser ejecutadas por el personal.
Todo personal a laborar debe tener capacitación previa de los siguientes temas. Con el
fin de que este procedimiento sea adecuadamente difundido, este material se dictará
siempre al inicio de los trabajos junto con la charla de 5 min.
La difusión de este material será registrada en el formato de lista de asistencia.

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12. ANEXOS- FORMATOS:

12.1. IPERC- CONTINUO

Código FR-GS-068

Rev. 001 001

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Y SUS CONTROLES (IPERC- CONTINUO)
AREA SSOMA
FECHA DE REVISIÓN 3-Oct

ROYECTO: ÁREA :

LANTA: FECHA:

CTIVIDAD:
ATOS DEL TRABAJADOR:
HORA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA HORA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

EVALUACIÓN DEL EVALUACIÓN DEL

ACCIONES DEMEJORA
RIESGO INICIAL RIESGO RESIDUAL
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES Descripción del Peligro Riesgo CONTROLES INICIALES EXISTENTES

A M B A M B Plan de acción Responsable Fecha de Ejecución

ECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO /ASPECTO Y REDUCIR EL RIESGO:

NOMBRE DEL SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA HORA FIRMA

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12.2. PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE

Código: FI_SS OMA_39

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO EN CALIENTE

Versión: 02

Fecha de aprob.: 10/01/2023

ÁREA : EMPRESA EJECUTORA :

LUGAR HORA INICIO :

FECHA : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el procedimiento para trabajo en alto riesgo.
2. Mantener el Permiso Escrito para Trabajos en Caliente (F-IN-SSOMA-012) en el área de trabajo.
3. Este permiso es valido solo para el turno.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, debe sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
7. En el punto N° 7 del formato, para trabajos realizados, el Responsable del área que debe firmar el presente PETAR es el supervisor del área.
8. En el punto N° 7 del formato, para trabajos realizados por personal de Empresas Contratista, el responsable del área que debe firmar el presente PETAR es el prevencionista de riesgos.
9. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando el punto N° 7 contiene todas las firmas que correspondan.

CORRECTO INCORRECTO X NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

Verificación Observaciones

1 ¿Se cuenta con un Observador Contra Incendios?

¿Se retiro o protegió en un radio de 20 m. todo peligro de incendio o explosión (materiales combustibles, pinturas,
2
aceites, grasas, solventes, gases comprimidos).? En caso de proteger especificar los controles en OBSERVACIONES

3 ¿Se cuenta con un extintor de acuerdo al tipo de fuego operativo ubicado a 2 m como máximo?

¿Se ha verificado que los tanques, cisternas, recipientes o tuberías que hayan contenido combustibles o líquidos
4 inflamables se encuentren vacíos, purgados, ventilados y lavados adecuadamente? Asimismo, ¿Se ha verificado la
ausencia de gases o vapores inflamables antes de empezar el trabajo?

5 ¿El soldador/esmerilador y el ayudante cuentan con el equipo de protección personal requerido?

6 ¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti-retorno de llama en las dos mangueras hacia los cilindros?

7 ¿Los accesorios (tenazas, cables, uniones) están en adecuadas condiciones operativas?

8 ¿Las mangueras del equipo de oxicorte están aseguradas a sus conexiones por presión y no con abrazaderas?

9 ¿Las máquinas soldadoras cuentan con su respectiva línea a tierra?

¿El Observador Contra Incendios inspecciono 30 minutos después de finalizado la tarea, a fin de verificar que no se haya
10 originado algún incendio? Para el caso de áreas criticas (almacenes, grifos) deberá realizar una segunda inspección 2
horas después.
Para el caso de áreas críticas (almacenes y otros que contengan material combustible) ¿El observador contra incendio
11
realizó una segunda inspección 2 horas después de terminado el trabajo en caliente?

12 ¿El personal cuenta con el curso de Trabajos en Caliente?

2.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:

3.- INVOLUCRADOS EN LA TAREA: ( * ) Debe indicar quien será el Responsable que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

(* )

4.- EQUIP O DE PROTECCIÓN RE QUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).

EPP Básico Zapatos dieléctricos Limea de anclaje sin absorvedor de impacto

Lentes goggles Guantes de cuero / badana Cartucho negro (vapor orgánico)

Careta para soldar (mascara) Guante de cuero cromado Cartucho blanco (gas ácido)

Careta para esmerilar (transparente panorámico) Guante anticorte Filtro para polvo/humo metálico P100

Traje (Impermeable/Tyvek) Guante de neoprene/nitrilo Respirador Media Cara

Casaca, pantalón de cuero cromado y escarpines Guante dieléctrico orejeras

Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad tapon auditivo

Capucha de cuero / dril Linea de anclaje con absorvedor de impacto full face

Otros (indique) :

5.- HERRAMIENTAS, EQUIP OS Y MATERIALES:

6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el código y nombre del procedimiento y/o PET asociado a la tarea)

7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Prevencionista

Supervisor del Área

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12.3. PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA

Código: FI_SSOMA_38

PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA Revisión: 02

10/01/2023
(Aplicable a to do trabajo que se realice a partir de 1.80 metro s (6 pies) de altura so bre el nivel del piso y do nde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o ro dadura lateral o do nde el
cliente lo requiera.)

1.- Datos Principales

Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura:

Motiv o del la ejecución de trabajos: Fecha:

Supervisión Técnica
Encargado de Obra: Prev encionista: Autoriza el permiso:

Firma: Firma: Firma:

2.- Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Altura

Experiencia en
Apellidos y Nombres Cargo Trabajos en Altura Fima
Años Meses

*De existir mayor perso nal en la labo r, adicio nar las ho jas necesarias.

3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control

Caídas de perso nal P eligro s mecánico s

Caídas de equipo P eligro s eléctrico s

Caídas de herramientas P eligros de incendio

Otros (detalle) Otros (detalle)

4.- Medidas de Seguridad

SI NO N/ A D el equipo de pro tecció n perso nal e instruccio nes SI NO N/ A

D el lugar de T rabajo

Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo)

De realizarse lo s trabajo s en superficies deterio radas como techo s
y/o co berturas se han co lo cado sistemas o medidas (ejemplo
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las
salidas inmediatas y éstas ofrecen estabilidad en caso de
De o bservarse bo rdes con po sibilidad de caída se han co lo cado
barandas (1.20 mts de altura con respecto al piso y travesaño s
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipo s a utilizar en
los trabajos en altura
D el Sistemas de P ro tecció n C o ntra C aí das
Se realizó check list en andamio s, tapas, pasadizo , elevadores, etc; ve
El perso nal recibio entrenamiento y/o capacitació n en
trabajos en altura
Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el
perso nal cuenta con certificació n médica respectiva.
El perso nal cuenta con EP P B ásico y Especializado (arnés,
barbiquejo , etc)
Se realizó una inspecció n visual; en tierra firme del equipo de
pro tecció n co ntra caídas (cinturo nes, líneas de anclaje,
Se recalco al perso nal que siempre debe estar enganchada su
línea de anclaje, de tal forma que nunca este despro tegido
SI NO N/ A
Si el equipo de pro tecció n co ntra caídas dificulta el trabajo a
realizar, se co locará red a una distancia < 1m con respecto al
Si por la labo r el trabajador ha de desplazarse de un lugar a
otro; se ha co nsiderado do ble línea de anclaje.

Lo s sistemas de pro tecció n co ntra caídas mantienen una distancia

mínima de tres metros con respecto a las líneas de alta tensió n. Otros SI NO N/ A

El terreno do nde se co lo có el andamio esta nivelado o en su Se requiere algún permiso de trabajo adicio nal, según la
defecto se han co lo cado calzas que ofrezcan la seguridad actividad a realizar
Lo s andamio s, según su altura estan asegurado s y/o arrio strado s a Es indispensable co nsiderar la presencia de un o bservador
estructuras estables y fijas eliminando la po sibilidad de que advierta al perso nal de entorno la po sible caída de

Las platafo rmas estan debidamente aseguradas y de co nsiderarse Se ha co nsiderado equipo de comunicació n como: radio s,
tablo nes ésto s tienen un mínimo de 5cm de espeso r; 60cm de linterna de co lores etc.
ancho y so bresalen de 20 a 30 cm limitado por to pes.
Lo s punto s de anclaje y líneas de vida estan ubicado s por encima
del nivel del ho mbro del trabajador.

5.- Sugerencias y Recomendaciones

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12.4. CHECK LIST AMOLADORA

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12.5. INSPECCIÓN DE EXTINTORES

Registro de Inspección de Extintores Codigo : FI_ssoma_26

Version: 02
Fecha: 02/01/23

Proyecto:

Área / Vehículo: Responsable Área / Vehículo: Firma

Inspector: Firma
OBSERVACIONES ESPECIFICAS
P alanca y/o manija de activació n

11. Manija de acarreo y/o palanca de activación en buen estad

16. Pintura de botella y cartucho impulsor esta en buen estado

P asado r y/o precinto de seguridad

13. La tobera, pitón o pistola esta en óptimas condiciones

14. Abrazadera o sujetador de manguera en buen estado.

15. Cilindro / Botella / Cartucho impulsor en buen estado.

M anija de acarreo

10. Posee pasador y/o precinto de seguridad sellado.

A brazadera o sujetado r de manguera

M anó metro
1. El manómetro indica cargado (zona verde).

8. Indica tipo de carga de agente ignifugo.

Co lgado r y/o so po rte de sujeció n

5. Pictograma de clase de fuego legible

OBSERVACION
6. Pictograma de forma de uso legible.

P icto grama de clase de fuego y uso

(OTROS)
M anguera
4. Zona y/o extintor numerado.

12. Manguera en buen estado.

9. Posee colgador para pared.
7. Etiqueta de carga legible.

Etiqueta de carga
2. Libre de obstáculos.

P itó n o To bera
3. Buena Ubicación.

Cilindro y/o B o tella

AGENTE
FECHA
IT E M Nº EXTINTOR UBICACIÓN PESO
IGNIFUGO

10
Leyenda: B ue no : B M a lo : M

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12.6. CHECK LIST EXTENSIONES ELECTRICAS

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12.7. CHECK LIST ARNES

Inspección de Protección Contra Caídas codigo: FI_ssoma_08

version: 02
Fecha :02/01/23

A = Arnés L = Línea de anclaje

Marcar con un check si está CORRECTO ( ) y con un aspa si está DEFECTUOSO ( X ), NA si No Aplica

ANILLOS EN FIRMA DEL FIRMA DEL

NOMBRE TRAB. FECHA CODIGO CORREAS COSTURAS
"D"
GANCHOS HEBILLAS DISP. DESAC.
TRABAJADOR SUPERVISOR

A-

L-

A-

L-

A-

L-

A-

L-

A-

L-

A-

L-

A-

L-

A-

L-

NOTA: El inspector debe verificar el estado del arnés como de la linea de anclaje que está siendo utilizada.
Inspeccionar la fibra doblándola en forma de “V” invertida con las manos en un tramo de 6 a 8”. Buscar bordes maltratados, fibras rotas, costuras mal hechas, cortadas o daño químico.
Poner especial atención a la parte que está alrededor de las hebillas y del aro-D.
Revisar los Aros - D si hay distorsión, puntas afiladas, quemaduras, partes rotas o desgastadas, oxidadas.
Ribetes Encajados fuertemente y sin ningún daño alrededor de la orilla del ribete.

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12.8. INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS

Código: FI_SSOMA_27

Inspección de Herramientas Manuales y Eléctricas Portátiles Revisión: 02

fecha : 10/01/22

(Llenar este
Proyecto Area de Trabajo INFOR MAL Color del Mes recuadro solo si
Tipo de
inspección se aplica la
Inspeccionado po Supervisor a cargo PLANEADA inspección del
color mes)

LEYENDA:

A = CONDICIONES GENERA LES DE HERRA M IENTA S E = A LM ACENA M IENTO ADECUA DO H = AJUSTES CORRECTOS CON HERRA M IENTA ADECUA DA K = EL P ERSONA L CONOCE LOS RIESGOS AL QUE ESTA EXP UESTO. R ESP UEST A : BIEN
B = CORDONES ELECTRICOS O M ANGUERA S F = GUA RDAS Y DISP OSITIVOS DE SEGURIDA D I = PRUEB A DE AISLA M IENTO L = EL P ERSONA L TIENE DONDE A LM ACENA R Y/O TRANSP ORTA R LA S HERRA M IENTA S.
C = EM PA LM ES Y CONECCIONES ELECTRICA S G = HERRA M IENTA EQUIP ADA CON INTERRUP TOR DE J = HERRA M IENTA PROTEGIDA Y PROVISTA CON UN M = EL P ERSONA L CUENTA CON EL EP P REQUERIDO PARA LA S HERRA M IENTA S A USA R. M AL X
D = INTERRUP TORES Y/O B OTONES EN CONDICIONES TRABAJO CONTINUO INTERRUP TOR DE B LOQUEO N = SE CUENTA CON LA TARJETA DE FUERA DE SERVICIO EN CA SO SEA NECESA RIO USA R.
O = U OTRO REQUERIM IENTO. N O A P LIC A NA

*Se colocará código solo a las herramientas eléctricas portátiles o de poder (Que funciones a base de energía eléctrica, neumática, con motor a combustión, activadas a pólvora y herramientas de potencia)

Fecha de
HERRAMIENTA CODIGO* A B C D E F G H I J K L M N O Acción correctiva Responsable
ejecución

NOTA: Toda herramienta que no cumpla con los requisitos de seguridad quedará fuera de uso, siendo identificada con una tarjeta de FUERA DE SERVICIO.
Ningún trabajador utilizará herramientas no autorizadas (Hechizas o artesanales).
Firma del Inspector VoBo SSOMA

OBSERVACIONES:

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12.9. FORMATO DE INSPECCIÓN DE BLOQUE RETRACTIL

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12.10. FORMATO DE REGISTRO DE CHARLA DE 5 MINUTOS

FI_SSOMA_03 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y

REGISTRO Logo ()
SIMULACROS DE EMERGENCIA
Revisado por: Rosales Cosme Junior Jonathan Aprobado por: Pujada Estupiñan Sandra Página 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR
Nº TRABAJADORES
DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL RUC EN EL CENTRO
departamento, provincia) ECONÓMICA
LABORAL
INGENIERIA DE PROYECTOS INDUSTRIALES Mz C, Lote 20, Int.A – Ex Fundo Las Salinas –
20603524579 Metalmecanica
METALMECANICO ELECTRICO Y CIVILES S.A.C Lurín

Fecha: Hora de Inicio: Hora de termino: Nº de participantes:

Contrato: Proyectos Turno: Lugar de Reunion:

MARCAR (X)

Induccion Comité de Seguridad Seguridad Industria

Instrucción de 5 minutos Sensibilizacion Salud Ocupacional

TEMAS
TIPO

Instrucción de 30 minutos Otros Medio Ambiente

Capacitacion Supervisor ssoma Calidad
Simulacro Otros.

ESPECIFIQUE TEMAS:

Certifico haber sido instruido sobre los temas de la referencia y me comprometo a dar fiel cumplimiento de las instrucciones

Nº NOMBRE DNI FIRMA Nº NOMBRE DNI FIRMA

1 26

2 27

3 28

4 29

5 30

6 31

7 32

8 33

9 34

10 35

11 36

12 37

13 38

14 39

15 40

16 41

17 42

18 43

19 44

20 45

21 46

22 47

23 48

24 49

25 50
RESPONSABLE DEL REGISTRO

EXPOSITOR:
COMENTARIOS/PREOCUPACIONALES/PREGUNTAS

CARGO:
……………………………………………………………………………………………….

EMPRESA:
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………. FIRMA:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

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13. ANEXOS- SERVICIO:

13.1. PUNTOS DE DESMONTAJE DE LAS BARANDAS

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