ANVERSO 4c0f7c58

12/02/2024

Razón Social a quien se dirige Nombre de la ubicación: Domicilio completo de la ubicación

Suburbia S.R.L de C.V. 672 Suburbia Campeche AV. JOSE LOPEZ PORTILLO No. 136 COLONIA
SAMULA CAMPECHE MÉXICO CAMPECHE 24090
ENTRE CALLE PROLONGACIÓN AV. DEL DEQUE
Y CALLE 3

A QUIEN CORRESPONDA:

SOLICITUD DE ACCESO DE PERSONAL EXTERNO DE PROVEEDOR

Nombre y Número de Proveedor Razón Social de la Filial o Agencia (en caso de utilizar)

SELIN.4 SAS DE CV 150,260

Marca Función del Personal Externo

SELIN.4 SA DE CV Personal Propio (Proveedor)

Área / Departamento / Sección Descripción de la Actividad

MANTENIMIENTO Servicio Especializado (Mantenimiento, Prevención, Limpieza, Seguros,

etc.)

Responsable del área que visita Tipo de Personal Externo

Líder y/o Encargado del área / sección / departamento Personal Propio (Proveedor)

DATOS REPSE

No.REPSE Folio REPSE: AR2123/2022 Folio de Actividad: 94ce0ed9-7298-4136-bf89-ad2e9968cd30

DATOS PERSONALES Y VIGENCIA DE ACCESO

Nombre Completo: Requiere usuario de sistemas y/o número de personal

Alejo Chi Edwin Alexis

Fecha de Inicio: Fecha de término: Horario de inicio:(Es informativo)

01/02/2024 30/06/2024 9:00:00 18:00:00

Trabajo de alto riesgo: Días que se presentará en la ubicación:

N Lunes , Martes , Miércoles , Jueves , Viernes , Sábado

Colocar el nombre de la NOM DC-3

CURP RFC

AECE031109HCCLHDA3 AECE0311098U8

NSS Nacionalidad

04130328596 MEXICANA

Edo. Civil Fecha de Nacimiento

Soltero(a) 09/11/2003

Nombre, parentesco y teléfono de emergencia

 REVERSO

DOCUMENTOS

Lista documentos Nacionales Lista documentos Extranjeros

a) Certificado de Vigencia de derechos IMSS
c) Identificación oficial con foto y firma (INE, Pasaporte)
d) Impresión del CURP,
e) Documento probatorio del Registro Federal de Contribuyentes.
(RFC)
f) Formato DC3 (trabajos de alto riesgo)
a) Identificación oficial con foto y firma (Pasaporte)
b) Impresión del CURP (en caso de tenerlo)
c) Documento probatorio del Registro Federal de Contribuyentes (en caso
de tenerlo)
d) Formato DC3 (trabajos de alto riesgo)
f) Documento de acreditación de legal estancia y permiso para trabajar en
el país
e) Certificado de Vigencia de derechos IMSS o seguro de gastos médicos

EXCLUSIÓN DE RESPONSABILIDADES

Mi representada es responsable frente a la EMPRESA y/o cualquier otra Sociedad, Filial o Subsidiaria de esta, así como a sus empleados, directivos y
personas relacionadas de cualquier responsabilidad de carácter fiscal, administrativa, civil, penal, mercantil y/o laboral, que eventualmente se genere,
así como del cabal cumplimiento de las leyes aplicables, y desde este momento se obliga a sacar en paz y a salvo a la EMPRESA y/o cualquier otra
Sociedad, Filial o Subsidiaria de esta, así como a sus empleados, directivos y personas relacionadas, de cualquier reclamación y/o demanda que se
pudiera presentar por parte de la(s) citada(s) persona(s) a las que se les permite el acceso, institución o autoridad, y en su caso, a rembolsarles o
compensarles cualquier gasto que tuvieren que erogar con motivo de dichas situaciones, inconvenientes o reclamaciones. Asimismo hacemos constar
que mi representada se hace responsable ante Ustedes de que tanto mi representada como las personas que ingresarán a sus instalaciones y/o
sistemas guardarán estricta confidencialidad respecto de cualquier información al que pudiera tener acceso, conozcan u obtengan en la realización de
sus actividades, obligándose a no reproducir, alterar, transmitir, compartir, utilizar o hacer uso distinto de cualquier información que reciba(n) por
cualquier medio y a indemnizarlos por lo daños y perjuicios que pudieran sufrir en caso de incumplimiento.
Bajo protesta de decir verdad manifiesto que el personal externo del que solicito acceso, distinto a los profesionistas independientes presta sus
servicios subordinados para mi representada (o en su caso de la Filial y/o Agencia arriba indicada) y por ende se encuentra debidamente afiliado(a)
ante el IMSS y cotizando bajo el registro patronal que se indica en el presente documento.

JOSE ANGEL RAMOS GONZALEZ

AVISO DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD

Suburbia, S. de R.L. de C.V., como Responsable, con domicilio ubicado en calle Mario Pani, número 200, Colonia Santa Fe Cuajimalpa, Cuajimalpa de
Morelos, Código Postal 05348, Ciudad de México, da a conocer que su información personal será utilizada para las siguientes finalidades, necesarias
como parte de la relación laboral: verificar y confirmar su identidad; dar cumplimiento a obligaciones de carácter fiscal y laboral; videovigilancia de las
zonas de trabajo para su seguridad y la del personal que se encuentra en ellas; cumplir con la normatividad aplicable y requerimientos de las
autoridades con base en la Ley para el cumplimiento de las disposiciones legales y requerimientos de diversas autoridades. Para conocer nuestro
aviso de privacidad integral, deberá acceder a la página de internet: www.suburbia.com.mx en el apartado de Aviso de Privacidad.

Fecha Autorización: 12/02/2024