SOLICITUD DE CREACIÓN DE USUARIO

CANAL RESUELVE - SUSALUD

DATOS DE ENTIDAD
Tipo de Institución Nombre de Institución Dirección
EE. SS. RED GERESAL

Provincia Distrito Teléfono Correo Institucional FOTO DE USUARIO

SOLICITANTE

DATOS DEL RESPONSABLE DE ENTIDAD

Nombres y Apellidos Cargo Tipo Documento Nro. Documento

DATOS DEL USUARIO CON PERFIL SOLICITANTE

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Tipo Documento Nro. Documento

RUC Nacionalidad Estado Civil Genero Fecha de Nacimiento

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA DE USUARIO

Tipo de Vía Nombre de la Vía N° Puerta Dpto. Interior Manzana

DATOS DEL USUARIO EN LA ENTIDAD

Régimen Laboral Cargo en la Entidad Dependencia

Declaración Jurada:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización
posterior establecida en la Ley N° 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

, de 202

Firma de Usuario Huella digital de Usuario Firma y Sello del Responsable Firma y sello del Responsable
Entidad USPP RED

Nota: Ud. Deberá de presentar esta solicitud y el acuerdo de confidencialidad en la siguiente dirección Av. Salaverry N°. 1610 - Chiclayo; Horario de
L-V de 8:00 - 13:00 y de: 14:00 - 16:30

Responsable: Área de Estadística e Informática - USPP https://usppgeresal.web.app/

 ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD

El Sr./Sra. […………………………………………………………………….... ] con DNI [N° …………………... ] y cargo

[……..………..………………..] de […………………………………………….…………], en adelante el TERCERO, declara
que asume el presente Acuerdo de Confidencialidad, que se regirá, en general, por la Ley de Protección de Datos
Personales - Ley 29733, NTP-ISO/IEC 27001, Política de Seguridad de la Información de SUSALUD y normativas
relacionadas, considerando como mínimo los siguientes términos:

1.- Alcance del Acuerdo

Se considera información confidencial para los efectos del presente acuerdo a toda aquella información que el
TERCERO tuviera acceso o se genere en su vínculo con SUSALUD que tenga las siguientes características:
a) Sea entregada en tal carácter al TERCERO y/o esté clasificada como tal por SUSALUD.
b) Contengan datos personales
c) No haya sido autorizado de forma explícita por SUSALUD al TERCERO para su libre uso o difusión.

2.- Obligaciones principales

Sin que implique ser las únicas, se establece las siguientes obligaciones principales que deberá cumplir el TERCERO:
a) Mantener estricta y absoluta confidencialidad y reserva respecto de toda la información o conocimiento
comprendida en el numeral anterior.
b) Implementar y mantener medidas de seguridad para proteger la información referida y, en particular, aquella
que se califique como reservada o confidencial, atendiendo, sin limitarse a ello, a las disposiciones de
seguridad de SUSALUD.
c) Garantizar que las personas, procesos e infraestructura que intervengan en la prestación del servicio ofrecido
cuentan con procedimientos seguros que preserven la confidencialidad, integridad y disponibilidad de la
información.
d) Utilizar la información confidencial solamente para el fin establecido, en consecuencia, no podrá ser
suministrada o transferida a otros entes, sean éstos personas naturales o jurídicas, bajo ninguna
circunstancia.
e) Reportar a SUSALUD toda divulgación de información confidencial no autorizada de la que tuviera
conoci miento en virtud de su vínculo con la misma.

3.- Vigencia
Las obligaciones establecidas en este acuerdo se mantendrán mientras el TERCERO consulte y/o haga tratamiento
de información en los sistemas o servicios brindados por SUSALUD y persistirá aún después de que deje de hacer
uso de estos.

4.- Responsabilidad
El TERCERO será responsable de toda violación del presente Acuerdo de Confidencialidad, ya sea por resultado de
una acción u omisión de cualquier persona que hubiera adquirido información confidencial por o a través del
TERCERO sin consentimiento de SUSALUD.

5.- Incumplimiento de las obligaciones

El incumplimiento por parte del TERCERO, por acción u omisión, de cualquiera de las obligaciones asumidas en el
presente Acuerdo de Confidencialidad dará lugar al pago a favor de SUSALUD de todos los daños y perjuicios que
podrían generarse en virtud del mismo, sin perjuicio de las acciones legales que se puedan iniciar.

6.- Declaración
Certifico que las declaraciones antes mencionadas son verídicas y los datos presentados son verídicos, caso contrario
estaré incurriendo en delito contra la Fe Pública.

, de 202

Firma y sello de Usuario Huella digital de Usuario

Responsable: Área de Estadística e Informática- USPP https://usppgeresal.web.app/