Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Nueva Inglaterra
El
diariodemedicamento
establecido en 1812 4 de marzo de 2010 vol. 362 núm. 9

Comparación de dopamina y noradrenalina

en el tratamiento del shock
Daniel De Backer, MD, Ph.D., Patrick Biston, MD, Jacques Devriendt, MD, Christian Madl, MD,
Didier Chochrad, MD, Cesar Aldecoa, MD, Alexandre Brasseur, MD, Pierre Defrance, MD, Philippe
Gottignies, MD y Jean-Louis Vincent, MD, Ph.D., por los investigadores de SOAP II*

ABSTRACTO

FONDO
Tanto la dopamina como la noradrenalina se recomiendan como agentes vasopresores de Del Departamento de Cuidados Intensivos del
Hospital Universitario Erasme (DDB, AB, J.-LV); el
primera línea en el tratamiento del shock. Existe una controversia continua sobre si un agente
Departamento de Cuidados Intensivos del
es superior al otro. Hospital Universitario Brugmann, Universidad
Libre de Bruselas (JD, PG); y el Departamento de
MÉTODOS Cuidados Intensivos del Centro Hospitalario
En este ensayo aleatorizado multicéntrico, asignamos a pacientes con shock para que Etterbeek Ixelles (DC), todos en Bruselas; el
Departamento de Cuidados Intensivos, Centro
recibieran dopamina o norepinefrina como terapia vasopresora de primera línea para restaurar
Hospitalario Universitario de Charleroi, Charleroi,
y mantener la presión arterial. Cuando no se pudo mantener la presión arterial con una dosis Bélgica (PB, PD); el Departamento de Medicina III,
de 20 μg por kilogramo de peso corporal por minuto de dopamina o una dosis de 0,19 μg por Unidad de Cuidados Intensivos 13H1, Universidad
Médica de Viena, Viena (CM); y el Departamento
kilogramo por minuto de norepinefrina, se podría agregar norepinefrina, epinefrina o
de Anestesia y Cuidados Críticos del Hospital
vasopresina de forma abierta. El resultado primario fue la tasa de muerte a los 28 días después Universitario Río Hortega, Valladolid, España (CA).
de la aleatorización; Los criterios de valoración secundarios incluyeron el número de días sin Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. De
Backer del Departamento de Cuidados Intensivos
necesidad de soporte de órganos y la aparición de eventos adversos.
del Hospital Universitario Erasme, Rte. de Lennik
808, B-1070 Bruselas, Bélgica, o en
RESULTADOS
ddebacke@ulb.ac.be .
El ensayo incluyó a 1.679 pacientes, de los cuales 858 fueron asignados a dopamina y 821
a norepinefrina. Las características iniciales de los grupos fueron similares. No hubo
* Los miembros del grupo de ensayo Ocurrencia de
diferencias significativas entre los grupos en la tasa de muerte a los 28 días (52,5% en el sepsis en pacientes enfermos agudos II (SOAP II) se
grupo de dopamina y 48,5% en el grupo de norepinefrina; odds ratio con dopamina, 1,17; enumeran en el Apéndice.

intervalo de confianza del 95%, 0,97 a 1,42; P = 0,10 ). Sin embargo, hubo más eventos
N Engl J Med 2010;362:779-89.
arrítmicos entre los pacientes tratados con dopamina que entre los tratados con Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts.
norepinefrina (207 eventos [24,1%] frente a 102 eventos [12,4%], P <0,001). Un análisis de
subgrupos mostró que la dopamina, en comparación con la norepinefrina, se asoció con
una mayor tasa de muerte a los 28 días entre los 280 pacientes con shock cardiogénico,
pero no entre los 1044 pacientes con shock séptico o los 263 con shock hipovolémico (P =
0,03 para shock cardiogénico, P = 0,19 para shock séptico y P = 0,84 para shock
hipovolémico, en análisis de Kaplan-Meier).

CONCLUSIONES

Aunque no hubo diferencias significativas en la tasa de muerte entre los pacientes con
shock que fueron tratados con dopamina como agente vasopresor de primera línea y los
que fueron tratados con norepinefrina, el uso de dopamina se asoció con un mayor
número de eventos adversos. (Número de ClinicalTrials.gov, NCT00314704).

n engl j med362;9nejm.org marzo4, 2010 779

El diario Nueva Inglaterra de medicina
Descargado de nejm.org el 16 de marzo de 2024. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
 Elnueva inglaterra y revistademedicamento

C
El shock circulatorio es una amenaza para la vida. La pamina como agente vasopresor de primera línea podría
condición enfermiza que se asocia con una alta reducir la tasa de muerte entre pacientes en shock.
mortalidad.1,2La administración de líquidos, que es
la estrategia terapéutica de primera línea, suele ser Métodos
insuficiente para estabilizar el estado del paciente y con
frecuencia se requieren agentes adrenérgicos para corregir Pacientes del estudio

la hipotensión. Entre estos agentes, la dopamina y la Realizamos este ensayo multicéntrico entre el 19 de
noradrenalina se utilizan con mayor frecuencia.3 diciembre de 2003 y el 6 de octubre de 2007 en ocho
Ambos agentes influyen en los receptores alfa-adrenérgicos centros de Bélgica, Austria y España. Se incluyeron
y beta-adrenérgicos, pero en diferentes grados. Los efectos en el estudio todos los pacientes de 18 años o más
alfaadrenérgicos aumentan el tono vascular pero pueden en los que se requirió un agente vasopresor para el
disminuir el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo regional, tratamiento del shock. Se consideró que el paciente
especialmente en los lechos cutáneo, esplácnico y renal. Los estaba en shock si la presión arterial media era
efectos betaadrenérgicos ayudan a mantener el flujo inferior a 70 mm Hg o la presión arterial sistólica era
sanguíneo a través de efectos inotrópicos y cronotrópicos y inferior a 100 mm Hg a pesar de que se le había
a aumentar la perfusión esplácnica. Esta estimulación beta- administrado una cantidad adecuada de líquidos (al
adrenérgica también puede tener consecuencias no menos 1000 ml de cristaloides o 500 ml de coloides)
deseadas, incluido un aumento del metabolismo celular y (a menos que hubiera una elevación en la presión
efectos inmunosupresores. La dopamina también estimula venosa central a >12 mm Hg o en la presión de
los receptores dopaminérgicos, lo que produce un aumento oclusión de la arteria pulmonar a >14 mm Hg) y si
proporcionalmente mayor de la perfusión esplácnica y renal, había signos de hipoperfusión tisular (p. ej., estado
y puede facilitar la resolución del edema pulmonar.4Sin mental alterado, piel moteada, producción de orina
embargo, la estimulación dopaminérgica puede tener <0,5 ml por kilogramo de peso corporal durante 1
efectos inmunológicos dañinos al alterar la función hora, o un nivel de lactato sérico de >2 mmol por
hipotálamo-pituitaria, lo que resulta en una marcada litro). Se excluyeron los pacientes que tenían menos
disminución de los niveles de prolactina y hormona del de 18 años; ya había recibido un agente vasopresor
crecimiento.5 (dopamina, norepinefrina, epinefrina o fenilefrina)
Por tanto, la dopamina y la norepinefrina pueden tener durante más de 4 horas durante el episodio actual
efectos diferentes sobre el riñón, la región esplácnica y el eje de shock; tuvo una arritmia grave, como fibrilación
pituitario, pero las implicaciones clínicas de estas diferencias auricular rápida (>160 latidos por minuto) o
aún son inciertas. Las pautas de consenso y las taquicardia ventricular; o había sido declarado con
recomendaciones de expertos sugieren que cualquiera de muerte cerebral.
los agentes puede usarse como vasopresor de primera
elección en pacientes con shock.6-8 Protocolo
Sin embargo, los estudios observacionales han demostrado La aleatorización se realizó en bloques permutados
que la administración de dopamina puede estar asociada generados por computadora de 6 a 10, estratificados
con tasas de muerte más altas que las asociadas con la según la UCI participante. Las asignaciones de
administración de norepinefrina.3,9,10El estudio sobre la tratamiento y un número de referencia de cinco dígitos
aparición de sepsis en pacientes con enfermedades agudas se colocaron en sobres opacos y sellados, que fueron
(SOAP),3En el que participaron 1.058 pacientes en estado de abiertos por la persona responsable de la preparación
shock, se demostró que la administración de dopamina era de las soluciones de los fármacos del ensayo. Las
un factor de riesgo independiente de muerte en la unidad soluciones de noradrenalina o dopamina se prepararon
de cuidados intensivos (UCI). En un metaanálisis,11Sólo se en viales o jeringas según la preferencia de la UCI local.
identificaron tres estudios aleatorios, con un total de sólo 62 Luego se etiquetó cada vial o jeringa con su número
pacientes, que compararon los efectos de la dopamina y la asignado al azar. Los médicos y enfermeras que
norepinefrina en pacientes con shock séptico. La falta de administraban los medicamentos, así como los
datos de ensayos clínicos frente a la creciente evidencia investigadores locales y el personal de investigación que
observacional de que la norepinefrina puede estar asociada recopiló los datos, desconocían las asignaciones de
con mejores resultados requería un ensayo controlado y tratamiento. El ensayo fue aprobado por el comité de
aleatorizado. Nuestro estudio fue diseñado para evaluar si la ética de cada centro participante. Se obtuvo el
elección de norepinefrina en lugar de hacer consentimiento informado por escrito de todos los
pacientes o familiares.

780 n engl j med362;9nejm.org marzo4, 2010

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Descargado de nejm.org el 16 de marzo de 2024. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
 Dopamina y noradrenalina en estado de shock.

La dosis se determinó según el peso corporal del
paciente. Las dosis de dopamina podrían aumentarse o
disminuirse en 2 μg por kilogramo por minuto y las
dosis de norepinefrina en 0,02 μg por kilogramo por
minuto (o más en casos de emergencia) (consulte las
figuras 1 y 2 en el Apéndice complementario, disponible
retirar al paciente del estudio y cambiarlo a una
terapia vasopresora de etiqueta abierta. Todas las
demás decisiones de tratamiento quedaron a
discreción de los médicos tratantes.
Puntos finales

con el texto completo). de este artículo en NEJM.org). En
la Tabla 1 del Apéndice complementario se proporciona
un ejemplo de la tabla de aumento de dosis. La presión
arterial objetivo fue determinada por el médico
responsable de cada paciente individual. Si el paciente
seguía hipotenso después de administrar la dosis
máxima de cualquiera de los agentes (20 μg por
kilogramo por minuto para dopamina o 0,19 μg por
kilogramo por minuto para norepinefrina, dosis que han
demostrado tener efectos similares sobre la presión
arterial media).12,13), se añadió noradrenalina de forma
abierta. Se seleccionó la dosis de dopamina de 20 μg por arritmias (es decir, taquicardia ventricular, fibrilación
kilogramo por minuto como dosis máxima porque este
límite superior era el estándar de atención en las UCI
participantes, de acuerdo con las recomendaciones de
los expertos.14y directrices internacionales.15
El criterio de valoración principal del ensayo fue la tasa de
muerte a los 28 días. Los criterios de valoración secundarios
fueron las tasas de muerte en la UCI, en el hospital, a los 6
meses y a los 12 meses; la duración de la estancia en la UCI;
el número de días sin necesidad de apoyo de órganos (es
decir, vasopresores, ventiladores o terapia de reemplazo
renal); el tiempo hasta alcanzar la estabilidad hemodinámica
(es decir, tiempo hasta alcanzar una presión arterial media
de 65 mm Hg)dieciséis; los cambios en las variables
hemodinámicas; y el uso de dobutamina u otros agentes
inotrópicos. Los eventos adversos se clasificaron como
ventricular o fibrilación auricular), necrosis miocárdica,
necrosis cutánea, isquemia en las extremidades o
extremidades distales o infecciones secundarias.17

Si el paciente ya estaba siendo tratado con un Variables medidas

vasopresor al inicio del estudio, ese agente se reemplazó lo
antes posible con la solución del fármaco de prueba. Si el
paciente ya estaba recibiendo dopamina y este agente no
podía suspenderse después de la introducción de la solución
del fármaco de prueba, la dopamina se reemplazaba con
una infusión abierta de norepinefrina. No se permitió la
dopamina de forma abierta en ningún momento. La
epinefrina y la vasopresina se utilizaron sólo como terapia
de rescate. Si fuera necesario, se podrían utilizar agentes
inotrópicos para aumentar el gasto cardíaco.
Cuando a los pacientes se les retiraron los agentes
vasopresores, primero se retiró cualquier norepinefrina
abierta que se estuviera administrando, después de lo
cual se retiró la solución del fármaco de prueba. Si la
hipotensión reaparecía, primero se reanudaba la
solución del fármaco de prueba (a la misma dosis
máxima) y, si era necesario, se agregaba una solución
abierta de norepinefrina.
El período de estudio tuvo una duración máxima de 28
días. El fármaco del estudio se reinstituyó, si era necesario,
en pacientes que fueron dados de alta de la UCI pero que
fueron readmitidos dentro de los 28 días posteriores a la
aleatorización, lo que permitió la exposición máxima al
fármaco del estudio. Después del día 28, la elección del
agente vasopresor quedó a criterio del médico responsable.
Si ocurrieran eventos adversos durante el tratamiento
con el fármaco del estudio, el médico a cargo podría
Se registraron los siguientes datos cada 6 horas durante
48 horas, cada 8 horas los días 3, 4 y 5, y una vez al día
los días 6, 7, 14, 21 y 28: signos vitales, variables
hemodinámicas (incluidas sistólicas y presiones
arteriales diastólicas, frecuencia cardíaca, presión
venosa central y, cuando sea posible, presiones de la
arteria pulmonar), gasto cardíaco, niveles de gases en
sangre arterial y venosa mixta (o venosa central), dosis
de agentes vasoactivos y afecciones respiratorias. Las
variables biológicas, los datos sobre el balance diario de
líquidos, los datos microbiológicos y la terapia con
antibióticos se registraron diariamente durante los
primeros 7 días y luego los días 14, 21 y 28.
La puntuación de Evaluación de Fisiología Aguda y
Salud Crónica II (APACHE II)18se calculó en el momento
del ingreso a la UCI y en el momento de la inscripción en
el estudio, y la puntuación de la Evaluación de
insuficiencia orgánica secuencial (SOFA)19se calculó
diariamente durante los primeros 7 días y luego los días
14, 21 y 28.
Análisis estadístico
Sobre la base de los resultados del estudio SOAP,3
que mostró una tasa de muerte del 43% entre los pacientes
que recibieron dopamina y una tasa del 36% entre los
pacientes que recibieron norepinefrina, estimamos que con
765 pacientes en cada grupo, el estudio tendría un poder del
80% para mostrar una diferencia relativa del 15%.

n engl j med362;9nejm.org marzo4, 2010 781

El diario Nueva Inglaterra de medicina
Descargado de nejm.org el 16 de marzo de 2024. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
 Elnueva inglaterra y revistademedicamento
diferencia en la tasa de muerte a los 28 días, con un
nivel alfa bilateral de 0,05.
Dado que la magnitud del efecto derivado de los
estudios observacionales puede ser engañosa, optamos
por un diseño de ensayo secuencial con alternativas
bilaterales.20; El diseño del ensayo requirió que los
análisis se realizaran después de la inclusión de los
primeros 50 y 100 pacientes, y luego después de la
inclusión de cada 100 pacientes adicionales, y permitió
la interrupción del ensayo de acuerdo con los siguientes
límites predefinidos: superioridad de la norepinefrina
sobre la dopamina, superioridad de la dopamina sobre
la norepinefrina, o ninguna diferencia entre las dos. Un
estadístico independiente que también es médico
supervisó los análisis de eficacia y los eventos adversos;
El 6 de octubre de 2007, después de que el análisis de
los resultados en los primeros 1.600 pacientes mostrara
que se había cruzado uno de los tres límites
predefinidos, el estadístico recomendó que se detuviera
el ensayo.
Todos los datos se analizaron según el principio de
intención de tratar. Las diferencias en el resultado primario
se analizaron mediante el uso de una prueba de chi-
cuadrado no ajustada. Los resultados se presentan como
riesgos absolutos y relativos e intervalos de confianza del
95%. Las curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia
estimada se compararon con el uso de una prueba de
rangos logarítmicos. Se utilizó un modelo de regresión de
riesgos proporcionales de Cox para evaluar la influencia de
posibles factores de confusión en el resultado (los factores
se seleccionaron si el valor de P en el análisis univariado era
<0,20).
Se realizó un análisis de subgrupos predefinido
del resultado primario según el tipo de shock
(séptico, cardiogénico o hipovolémico). Se realizó
una prueba de interacción y los resultados se
presentan en un diagrama de bosque.
Otros puntos finales binarios se analizaron con el uso de
pruebas de chi-cuadrado y las variables continuas se
compararon mediante una prueba t de Student no pareada
o una prueba de suma de rangos de Wilcoxon, según
corresponda, con el uso del software SPSS, versión 13.0
( SPSS). Todos los valores de P informados son bilaterales y
no se han ajustado para pruebas múltiples. El estadístico y
los investigadores del estudio desconocían las asignaciones
de tratamiento de los pacientes mientras realizaban los
análisis finales.
RESULTADOS
Pacientes
Se inscribieron un total de 1679 pacientes: 858 en el
grupo de dopamina y 821 en el de norepinefrina.
782 n engl j med362;9nejm.org marzo4, 2010
El diario Nueva Inglaterra de medicina
Descargado de nejm.org el 16 de marzo de 2024. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
grupo rine (Fig. 1). Todos los pacientes fueron seguidos
hasta el día 28; se disponía de datos sobre el resultado
durante la estancia en el hospital para 1.656 pacientes
(98,6%), datos sobre el resultado a los 6 meses para
1.443 pacientes (85,9%) y datos sobre el resultado a los
12 meses para 1.036 pacientes (61,7%) . No hubo
diferencias significativas entre los dos grupos con
respecto a la mayoría de las características iniciales
(Tabla 1); hubo pequeñas diferencias, que fueron de
relevancia clínica cuestionable, en la frecuencia cardíaca,
la presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2),
saturación arterial de oxígeno (SaO2), y la relación de la
presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) a fracción de
oxígeno inspirado (Fioh2). El tipo de shock observado
con mayor frecuencia fue el shock séptico (en 1.044
pacientes [62,2%]), seguido del shock cardiogénico (en
280 pacientes [16,7%]) y el shock hipovolémico (en 263
pacientes [15,7%]). Las fuentes de sepsis se detallan en
la Tabla 2 del Apéndice complementario. Se administró
hidrocortisona en 344 pacientes que recibieron
dopamina (40,1%) y en 326 pacientes que recibieron
noradrenalina (39,7%). Entre los pacientes con shock
séptico, se administró proteína C humana activada
recombinante a 102 pacientes en el grupo de dopamina
(18,8%) y a 96 pacientes en el grupo de norepinefrina
(19,1%).
Los datos sobre las variables hemodinámicas y las
dosis de agentes vasoactivos se muestran en la Figura 3
y la Figura 4 en el Apéndice complementario. La presión
arterial media fue similar en los dos grupos de
tratamiento al inicio del estudio y cambió de manera
similar con el tiempo, aunque fue ligeramente mayor
entre las 12 y las 24 horas en el grupo de norepinefrina.
Las dosis del fármaco del estudio fueron similares en los
dos grupos en todo momento. Más pacientes en el
grupo de dopamina que en el grupo de norepinefrina
requirieron terapia abierta con norepinefrina en algún
momento (26% vs. 20%, P<0,001), pero las dosis de
norepinefrina abierta que se administraron fueron
similares en los dos grupos. El uso de epinefrina de
forma abierta en cualquier momento fue similar en los
dos grupos (administrada en el 3,5% de los pacientes del
grupo de dopamina y en el 2,3% de los del grupo de
norepinefrina, P = 0,10), al igual que el uso de
vasopresina ( 0,2% en ambos grupos, P=0,67). La
dobutamina se usó con más frecuencia en pacientes
tratados con noradrenalina, pero 12 horas después de la
aleatorización, las dosis de dobutamina eran
significativamente mayores en los pacientes tratados
con dopamina. El tiempo medio (±DE) hasta alcanzar
una presión arterial media de 65 mm Hg fue similar en
los dos grupos (6,3±5,6 horas en el grupo de dopamina
y 6,0±4,9 horas en el grupo de norepinefrina,
 Dopamina y noradrenalina en estado de shock.
p=0,35). No hubo diferencias importantes entre los
grupos en las cantidades totales de líquido
administradas, aunque los pacientes del grupo de
dopamina recibieron más líquidos el día 1 que los
pacientes del grupo de norepinefrina. La producción de
orina fue significativamente mayor durante las primeras
24 horas después de la aleatorización entre los
pacientes del grupo de dopamina que entre los del
grupo de norepinefrina, pero esta diferencia finalmente
desapareció, de modo que el equilibrio de líquidos fue
bastante similar entre los dos grupos.
El aumento de la frecuencia cardíaca fue mayor en los
pacientes tratados con dopamina que en los pacientes
tratados con norepinefrina, hasta 36 horas después de la
aleatorización; los cambios en el índice cardíaco, la presión
venosa central, la saturación de oxígeno venoso y los niveles
de lactato fueron similares en los dos grupos.
Resultado
Se cruzó el límite para detener el ensayo debido a la
falta de evidencia de una diferencia entre los
tratamientos con un valor de P de 0,05 (Fig. 5 en el
Apéndice complementario). No hubo diferencias
significativas entre los grupos en la tasa de muerte a los
28 días o en las tasas de muerte en la UCI, en el hospital,
a los 6 meses o a los 12 meses (Tabla 2). Las curvas de
Kaplan-Meier para la supervivencia estimada no
mostraron diferencias significativas en el resultado (fig.
2). Los análisis de riesgos proporcionales de Cox que
incluyeron la puntuación APACHE II, el sexo y otras
variables relevantes arrojaron resultados similares (Fig.
6 en el Apéndice complementario). Hubo más días sin
necesidad del fármaco del ensayo y más días sin
necesidad de vasopresores abiertos en el grupo de
norepinefrina que en el grupo de dopamina, pero no
hubo diferencias significativas entre los grupos en el
número de días sin necesidad de atención en la UCI y en
el número de días sin necesidad de soporte de órganos
(Tabla 3). No hubo diferencias significativas en las
causas de muerte entre los dos grupos, aunque la
muerte por shock refractario ocurrió con mayor
frecuencia en el grupo de pacientes tratados con
dopamina que en el grupo tratado con norepinefrina (P
= 0,05).
Eventos adversos
En total, 309 pacientes (18,4%) tuvieron una arritmia; el
tipo de arritmia más común fue la fibrilación auricular,
que ocurrió en 266 pacientes (86,1%). Más pacientes
tuvieron una arritmia, especialmente fibrilación
auricular, en el grupo de dopamina que en el grupo de
norepinefrina (Tabla 3). El fármaco del estudio se
suspendió en 65 pacientes debido a graves
n engl j med362;9nejm.org marzo4, 2010
El diario Nueva Inglaterra de medicina
Descargado de nejm.org el 16 de marzo de 2024. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
2011 Se evaluó la elegibilidad de los pacientes
332 fueron excluidos
94 Tuvo arritmia
79 Tuvieron un shock que duró >4
horas 73 No fueron inscritos por
su medico
38 Tuvieron importantes tratamientos
limitación
20 Habían sido incluidos en
el estudio previamente
16 Tenían <18 años de edad
12 Tenían muerte cerebral
1679 Se sometió a aleatorización.
858 fueron asignados para recibir 821 fueron asignados para recibir
dopamina noradrenalina
858 fueron incluidos en intención- 821 fueron incluidos en intención-
análisis para tratar análisis para tratar
Figura 1.Selección e inscripción.
arritmias: 52 pacientes (6,1%) en el grupo de
dopamina y 13 pacientes (1,6%) en el grupo de
noradrenalina (P<0,001). Estos pacientes fueron
incluidos en el análisis por intención de tratar. No
hubo diferencias significativas entre los grupos en la
incidencia de otros eventos adversos.
Análisis adicionales
Se realizó un análisis de subgrupos predefinido
según el tipo de shock: shock séptico, que ocurrió en
1044 pacientes (542 en el grupo de dopamina y 502
en el grupo de norepinefrina); shock cardiogénico,
que ocurrió en 280 pacientes (135 en el grupo de
dopamina y 145 en el grupo de noradrenalina); o
shock hipovolémico, que ocurrió en 263 pacientes
(138 en el grupo de dopamina y 125 en el grupo de
noradrenalina). El efecto general del tratamiento no
difirió significativamente entre estos subgrupos (P =
0,87 para la interacción), aunque la tasa de muerte a
los 28 días fue significativamente mayor entre los
pacientes con shock cardiogénico que fueron
tratados con dopamina que entre aquellos con shock
cardiogénico que fueron tratados con norepinefrina
(P = 0,03) (Fig. 3). El
783
 Elnueva inglaterra y revistademedicamento

Tabla 1.Características iniciales de los pacientes e intervenciones terapéuticas principales al inicio.*

Variable Dopamina (N= 858) Noradrenalina (N= 821)

Edad - año
Mediana 68 67
Rango intercuartil 55–76 56–76
Sexo masculino: no. (%) 507 (59,1) 449 (54,7)
Puntuación APACHE II†

Mediana 20 20
Rango intercuartil 15–28 14-27
Puntuación SOFA‡

Mediana 9 9
Rango intercuartil 7-12 6-12
Motivo de admisión: no. (%)
Médico 565 (65,9) 532 (64,8)
Cirugía programada 168 (19,6) 161 (19,6)
Cirugía de emergencia 125 (14,6) 128 (15,6)
Causa del shock: no. (%)
Septicemia 542 (63,2) 502 (61,1)
Pulmones 278 (32,4) 246 (30,0)
Abdomen 138 (16,1) 135 (16,4)
Orina 51 (5,9) 42 (5,1)
Catéter 14 (1,6) 10 (1,2)
endocardio 9 (1,0) 11 (1.3)
Mediastino 10 (1,2) 15 (1,8)
Tejidos blandos 11 (1.3) 13 (1,6)
Otro 15 (1,7) 20 (2,4)
fuente cardiogénica 135 (15,7) 145 (17,6)
Infarto de miocardio 75 (8,7) 86 (10,5)
Miocardiopatía dilatada 25 (2,9) 19 (2,3)
taponamiento 2 (0,2) 7 (0,9)
Embolia pulmonar 10 (1,2) 8 (1,0)
Enfermedad valvular 4 (0,5) 5 (0,6)
Después del bypass cardiopulmonar 19 (2,2) 20 (2,4)
Otro
hipovolemia 138 (16,1) 125 (15,2)
Hemorragia 130 (15,2) 116 (14,1)
Trauma 17 (2,0) 23 (2,8)
Hemorragia gastrointestinal 31 (3,6) 22 (2,7)
Sangrado en el sitio quirúrgico 64 (7,5) 57 (6,9)
Otro 18 (2,1) 14 (1,7)
Deshidración 8 (0,9) 9 (1.1)
Otro 48 (5,9) 44 (5,0)
Espinal 6 (0,7) 8 (1,0)
Peridural§ 13 (1,5) 4 (0,5)
Relacionado con la intoxicación¶ 7 (0,8) 4 (0,5)
Anafiláctico 3 (0,3) 4 (0,5)
Misceláneas 13 (1,5) 29 (3,5)
Variables hemodinámicas, respiratorias y biológicas.
Temperatura —°C 36,6±1,5 36,6±1,5
Frecuencia cardíaca: latidos/min 97±27 95±25‖
Presión arterial media — mm Hg 58±13 58±13
Presión media de la arteria pulmonar — mm Hg** 27±9 29±8‖

784 n engl j med362;9nejm.org marzo4, 2010

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Descargado de nejm.org el 16 de marzo de 2024. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
 Dopamina y noradrenalina en estado de shock.

Tabla 1.(Continuado.)

Variable Dopamina (N= 858) Noradrenalina (N= 821)

Presión de oclusión de la arteria pulmonar — mm Hg** 16±6 18±6‖

Presión venosa central — mm Hg†† 13±6 13±5
Índice cardíaco: litros/min/m2‡‡ 3,11±1,35 2,77±1,16‖
PH arterial 7,32±0,13 7,32±0,14
PaCO22—mm Hg 42±16 41±14
PaO2—mm Hg 110±75 123±84§§
SaO2— % 95±5 96±4§§
SvO2— %¶¶ 64±9 62±13
Lactato: mmol/litro
Mediana 2.1 2.2
Rango intercuartil 1.2–4.3 1,2–3,8
Hemoglobina — g/dl 9,8±2,5 9,9±2,5
Creatinina: mg/dl
Mediana 1.4 1.3
Rango intercuartil 0,8–2,4 0,8–2,3
Frecuencia respiratoria — por minuto 21±8 21±8
Relación de PaO2a Fioh2 210±157 236±165§§
Principales intervenciones terapéuticas

Ventilación mecánica – no. (%) 615 (71,7) 580 (70,6)

Volumen corriente: ml/kg de peso corporal ideal 8,0±1,9 7,9±1,9
Presión positiva al final de la espiración: cm de agua 6±3 6±2
Fioh2 0,59±0,24 0,58±0,23
Terapia de reemplazo renal: no. (%) 63 (7,3) 61 (7,4)
Noradrenalina de etiqueta abierta

Pacientes tratados: no. (%) 157 (18,3) 107 (13.0)§§

Dosis — µg/kg/min 0,58±0,80 0,54±0,87
Epinefrina
Pacientes tratados: no. (%) 13 (1,5) 9 (1.1)
Dosis — µg/kg/min 1,1±2,8 1,3±1,9
dobutamina
Pacientes tratados: no. (%) 127 (14,8) 159 (19,4)‖
Dosis — µg/kg/min 10±6 9±6
vasopresina
Pacientes tratados: no. (%) 2 (0,2) 2 (0,2)
Dosis — U/min 0,03 0,03
Corticosteroides: no. (%)‖‖ 101 (11,8) 76 (9,3)

* Los valores más-menos son medias ±DE. Para convertir los valores de creatinina a micromoles por litro, multiplique por 88,4. Fioh2
denota fracción de oxígeno inspirado, PaCO2presión parcial de dióxido de carbono arterial, PaO2presión parcial de oxígeno
arterial, SaO2saturación arterial de oxígeno y SvO2saturación venosa de oxígeno.
† Las puntuaciones en la escala de Evaluación de Salud Crónica y Fisiológica Aguda II (APACHE II) varían de 0 a 71, y los valores más altos
indican una enfermedad más grave.18
‡ Las puntuaciones en la escala de Evaluación Secuencial de Insuficiencia Orgánica (SOFA) varían de 0 a 4 para cada sistema de órganos, y las
puntuaciones más altas indican una disfunción orgánica más grave.19
§ El shock peridural se refiere al shock vasodilatador inducido por una infusión peridural o epidural en procedimientos que de otro modo no serían complicados.

¶ Los 11 casos de intoxicación fueron sobredosis de drogas (5 casos) e intoxicación voluntaria con benzodiazepinas (3),
antidepresivos tricíclicos (2) y bloqueadores de los canales de calcio (1).
‖ P<0,05 para la comparación de norepinefrina con dopamina.
* * Los datos estaban disponibles para 277 pacientes. ††
Los datos estaban disponibles para 1249 pacientes. ‡‡ Los
datos estaban disponibles para 336 pacientes.
§§ P<0,01 para la comparación de noradrenalina con dopamina. ¶¶ Los datos
estaban disponibles para 357 pacientes.
‖‖ Los corticosteroides administrados al inicio del estudio incluyeron hidrocortisona y prednisolona.

n engl j med362;9nejm.org marzo4, 2010 785

El diario Nueva Inglaterra de medicina
Descargado de nejm.org el 16 de marzo de 2024. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
 Elnueva inglaterra y revistademedicamento

Tabla 2.Tasas de mortalidad.*

Razón de probabilidades

Periodo de tiempo dopamina noradrenalina (IC del 95%)† Valor P

porcentaje de mortalidad

Durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos 50.2 45,9 1,19 (0,98–1,44) 0,07
Durante la estancia hospitalaria 59,4 56,6 1,12 (0,92–1,37) 0,24
a los 28 dias 52,5 48,5 1,17 (0,97–1,42) 0,10
a los 6 meses 63,8 62,9 1,06 (0,86–1,31) 0,71
a los 12 meses 65,9 63.0 1,15 (0,91–1,46) 0,34

* Los datos estuvieron disponibles para 1656 pacientes en la unidad de cuidados intensivos, en el hospital y a los 28 días; para 1443 pacientes a los 6
meses; y para 1036 pacientes a los 12 meses.
† Los odds ratios de muerte corresponden a la comparación del grupo de dopamina con el grupo de norepinefrina.

grupo dopamina. Además, la dopamina se asoció

100 con un aumento significativo en la tasa de muerte en
P = 0,07 mediante prueba de rango logarítmico
el subgrupo predefinido de pacientes con shock
80
cardiogénico.
Probabilidad de supervivencia (%)

noradrenalina La tasa de muerte a los 28 días en este estudio fue

60
cercana al 50%, lo que es de esperar en un estudio con
dopamina muy pocos criterios de exclusión y es similar a la tasa de
40
estudios observacionales anteriores.3,9,21-24
Nuestro ensayo fue un estudio pragmático que incluyó a
20
todos los pacientes que fueron tratados por estados de

0 shock y, por tanto, tiene una alta validez externa. El diseño

0 4 8 12 dieciséis 20 24 28 del estudio permitió una exposición máxima al fármaco del
Días desde la aleatorización estudio, ya que incluimos a pacientes que habían recibido
No. en riesgo vasopresores abiertos durante un máximo de 4 horas antes
noradrenalina 821 617 553 504 467 432 412 394 de la aleatorización y dado que durante el período de
dopamina 858 611 546 494 452 426 407 386
estudio de 28 días, el fármaco del estudio se retiró por

Figura 2.Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia a 28 días en la población por

última vez cuando los pacientes se destetó de las terapias
intención de tratar. vasopresoras y se reanudó primero si era necesario
reanudar la terapia vasopresora.
Estudios observacionales más pequeños han
Las curvas de Kaplan-Meier para el análisis de sugerido que el tratamiento con dopamina puede ser
subgrupos según el tipo de shock se muestran en la perjudicial para los pacientes con shock séptico.3,9,10Sin
Figura 7 en el Apéndice complementario. embargo, Póvoa et al. informaron una tasa de muerte
más baja entre los pacientes tratados con dopamina que
Discusión entre los tratados con norepinefrina.25En nuestro
estudio, que incluyó a más de 1000 pacientes con shock
En este ensayo multicéntrico, aleatorizado y ciego que séptico, no hubo diferencias significativas en el
comparó la dopamina y la norepinefrina como terapia resultado entre los pacientes tratados con dopamina y
vasopresora inicial en el tratamiento del shock, no hubo los tratados con norepinefrina.
diferencias significativas en la tasa de muerte a los 28 Entre los pacientes con shock cardiogénico, la tasa
días entre los pacientes que recibieron dopamina y los de muerte fue significativamente mayor en el grupo
que recibieron norepinefrina. La dopamina se asoció tratado con dopamina que en el grupo tratado con
con más eventos arrítmicos que la norepinefrina, y los norepinefrina, aunque se podría esperar que el gasto
eventos arrítmicos que fueron lo suficientemente graves cardíaco se mantuviera mejor con dopamina.26-28que
como para requerir la retirada del estudio fueron más con noradrenalina. No se puede determinar la causa
frecuentes en el grupo. exacta del aumento de la mortalidad.

786 n engl j med362;9nejm.org marzo4, 2010

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Descargado de nejm.org el 16 de marzo de 2024. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
 Dopamina y noradrenalina en estado de shock.

Tabla 3.Resultados secundarios y eventos adversos.*

dopamina noradrenalina
Variable (N= 858) (N= 821) Valor P

Días sin soporte hasta el día 28

No se necesitan vasopresores

Medicamento de prueba 11,0±12,1 12,5±12,1 0,01

Vasopresores de etiqueta abierta 12,6±12,5 14,2±12,3 0.007

No se necesita ventilación mecánica 8,5±11,2 9,5±11,4 0,13

No se necesita soporte renal 12,8±12,4 14,0±12,3 0,07
No se necesitan cuidados intensivos 8,1±10,3 8,5±10,3 0,43
Duración de la estancia: no. de dias

Unidad de Cuidados Intensivos 0,12

Mediana 5 5
Rango intercuartil 1–11 2–12
Hospital 0,22
Mediana 11 12
Rango intercuartil 2–28 3–28
Causa de muerte en el hospital: n.º/n.º total. (%) 0,31
Choque refractario 196/426 (46) 155/381 (41)
Retiro o suspensión de la terapia. 193/426 (45) 190/381 (50)
Muerte cerebral o lesiones postanóxicas graves. 37/426 (9) 36/381 (9)
Eventos adversos

Arritmias: no. (%) 207 (24,1) 102 (12,4) <0,001

Fibrilación auricular 176 (20,5) 90 (11,0)
Taquicardia ventricular 21 (2,4) 8 (1,0)
La fibrilación ventricular 10 (1,2) 4 (0,5)
Infarto de miocardio: no. (%) 19 (2,2) 25 (3,0) 0,29
Nuevo episodio infeccioso

No. de episodios 0,69

Mediana 1 1
Rango intercuartil 0-1 0-1
Pacientes con al menos un episodio: no. (%) 674 (78,6) 619 (75,4) 0,35
Isquemia cutánea: no. (%) 56 (6,5) 34 (4,1) 0,09
Leve† 46 (5,4) 28 (3,4)
Severo‡ 10 (1,2) 6 (0,7)
Oclusión arterial: no. (%)§ 23 (2,7) 20 (2,4) 0,12
Brazos o dedos 5 (0,6) 1 (0,1)
Piernas 7 (0,8) 13 (1,6)
Intestino 11 (1.3) 6 (0,7)

* Los valores más-menos son medias ±DE.

† La isquemia cutánea leve se definió como un área de piel fría y cianótica, con un tiempo de llenado capilar de más de 2 segundos. ‡ La
isquemia cutánea grave se definió como piel fría y negra, sin sangrado en la punción.
§ Se consideró que había oclusión arterial en una extremidad si una extremidad estaba fría, si el tiempo de llenado capilar era
prolongada (>2 segundos), y si no había pulso en la arteria nutritiva. Se consideró que había oclusión vascular en el intestino si
se detectaba isquemia intestinal mediante laparotomía, tomografía computarizada o colonoscopia.

n engl j med362;9nejm.org marzo4, 2010 787

El diario Nueva Inglaterra de medicina
Descargado de nejm.org el 16 de marzo de 2024. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
 Elnueva inglaterra y revistademedicamento

fueron aproximadamente equipotentes con respecto a la

Índice de riesgo (IC del 95 %) presión arterial sistémica, y solo hubo diferencias menores
tipo de shock en el uso de norepinefrina de etiqueta abierta, la mayoría de
hipovolémico las cuales se relacionaron con la interrupción temprana del
cardiogénico
fármaco del estudio y un cambio a norepinefrina de etiqueta
Séptico
abierta debido a la aparición de Arritmias difíciles de
Todos los pacientes

controlar. Las dosis de norepinefrina de etiqueta abierta y el

0,5 1.0 1.5
uso de epinefrina y vasopresina de etiqueta abierta fueron
noradrenalina dopamina similares entre los dos grupos. En segundo lugar, utilizamos
Mejor Mejor
un diseño secuencial, que potencialmente nos permitió

Figura 3.Gráfico de bosque para análisis de subgrupos
predefinidos según tipo de shock.
Un total de 1044 pacientes estaban en shock séptico
(542 en el grupo de dopamina y 502 en el grupo de
norepinefrina), 280 en shock cardiogénico (135 en el
grupo de dopamina y 145 en el grupo de norepinefrina)
y 263 en shock hipovolémico (138 en el grupo de
dopamina y 125 en el grupo de noradrenalina). El valor
de p para la interacción fue 0,87.
determinado, pero la diferencia temprana en la tasa de
muerte sugiere que la mayor frecuencia cardíaca con
dopamina puede haber contribuido a la aparición de
eventos isquémicos. Cualquiera que sea el mecanismo,
estos datos desafían firmemente las directrices actuales
del American College of Cardiology y la American Heart
Association, que recomiendan la dopamina como el
agente de primera elección para aumentar la presión
arterial entre los pacientes que tienen hipotensión como
resultado de un infarto agudo de miocardio.7
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la
dopamina es un vasopresor menos potente que la
detener el estudio antes de tiempo si ocurría un efecto
mayor que el esperado en los ensayos observacionales; sin
embargo, el ensayo finalmente se detuvo después de incluir
más pacientes de los que esperábamos incluir según
nuestras estimaciones del tamaño de la muestra. En
consecuencia, todas las conclusiones relacionadas con el
resultado primario alcanzaron el poder predefinido.
En resumen, aunque la tasa de muerte no difirió
significativamente entre el grupo de pacientes
tratados con dopamina y el grupo tratado con
norepinefrina, este estudio plantea serias
preocupaciones sobre la seguridad de la terapia con
dopamina, ya que la dopamina, en comparación con
la norepinefrina, se asoció con más arritmias y con
una mayor tasa de muerte en el subgrupo de
pacientes con shock cardiogénico.
Apoyado en parte por la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos
a través del apoyo de la Red Europea de Investigación en Cuidados
Críticos
El Dr. Aldecoa informa recibir honorarios de consultoría de Covidien. No
se informó ningún otro posible conflicto de intereses relevante para este
artículo.

norepinefrina; sin embargo, utilizamos tasas de infusión que

APÉNDICE
Otros investigadores y participantes en el ensayo son los siguientes: R. Kitzberger, U. Holzinger, Universidad Médica de Viena, Viena; A. Roman,
Centro Hospitalario Universitario St. Pierre; D. De Bels, Hospital Universitario Brugmann; S. Anane, Europe Hospitals St. Elisabeth, y S.
Brimioulle, M. Van Nuffelen, Hospital Universitario Erasme, todos en Bruselas; M. VanCutsem, Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi,
Charleroi, Bélgica; J. Rico, JI Gómez Herreras, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España; H. Njimi (estadístico del ensayo), Université
Libre de Bruxelles, Bruselas; y C. Mélot (estadístico independiente y médico responsable de realizar análisis secuenciales y evaluación de efectos
adversos graves), Hospital Universitario Erasme, Bruselas.

Referencias
1.Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, Voipio-
Pulkki LM, Pettilä V. Variables hemodinámicas
relacionadas con el resultado del shock séptico.
Medicina de Cuidados Intensivos 2005;31:1066-71.
2.Marchick MR, Kline JA, Jones AE. La importancia
de la hipotensión no sostenida en pacientes con
sepsis del servicio de urgencias. Medicina de
Cuidados Intensivos 2009;35:1261-4.
3.Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, et al. ¿La
administración de dopamina en estado de shock
influye en el resultado? Resultados del estudio sobre la
aparición de sepsis en pacientes con enfermedades
agudas (SOAP). Crit Care Med 2006;34:589-97.
4.Bertorello AM, Sznajder JI. La paradoja de la
dopamina en los epitelios de pulmón y riñón:
comparten el mismo objetivo pero operan
diferentes redes de señalización. Am J Respir
Cell Mol Biol 2005;33:432-7.
5.Van den Berghe G, de Zegher F. Función de
la hipófisis anterior durante enfermedades
críticas y tratamiento con dopamina. Crit Care
Med 1996;24:1580-90.
6.Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Medicina
de Cuidados Críticos, Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos. Parámetros de práctica para el
soporte hemodinámico de la sepsis en adultos.
pacientes en sepsis. Crit Care Med 1999;27:
639-60.
7.Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al.
Directrices de ACC/AHA para el tratamiento de
pacientes con infarto de miocardio con elevación
del ST: informe del Grupo de Trabajo sobre
Directrices de Práctica del Colegio Americano de
Cardiología/Asociación Estadounidense del
Corazón (Comité para revisar las Directrices de
1999 para el tratamiento de pacientes con infarto
agudo de miocardio) . Circulación 2004;
110(9):e82-e292. [Erratas, Circulación 2005;
111:2013-4, 2007;115(15):e411.]

788 n engl j med362;9nejm.org marzo4, 2010

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Descargado de nejm.org el 16 de marzo de 2024. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
 Dopamina y noradrenalina en estado de shock.

8.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al.
Campaña Surviving Sepsis: directrices
internacionales para el tratamiento de la
sepsis grave y el shock séptico: 2008.
Intensive Care Med 2008;34:17-60.
9.Martín C, Viviand X, Leone M, Thirion
X. Efecto de la noradrenalina sobre el
resultado del shock séptico. Crit Care Med
2000;28: 2758-65.
10.Boulain T, Runge I, Bercault N, Benzekri-
Lefevre D, Wolf M, Fleury C. Terapia con
dopamina en el shock séptico: ¿efecto
perjudicial sobre la supervivencia? J Crit Care
2009;24:575-82.
11.Müllner M, Urbanek B, Havel C, Losert H,
Waechter F, Gamper G. Vasopresores para el
shock. Sistema de base de datos Cochrane
Rev 2004;3:CD003709.
12.Marik PE, Mohedin M. Los efectos
contrastantes de la dopamina y la
norepinefrina sobre la utilización de oxígeno
sistémico y esplácnico en la sepsis
hiperdinámica. JAMA 1994;272:1354-7.
13.De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent
JL. Efectos de la dopamina, noradrenalina
y epinefrina sobre la circulación esplácnica
en el shock séptico: ¿cuál es mejor? Crit
Care Med 2003;31:1659-67.
14.Wheeler AP, Bernard GR. Tratamiento de
pacientes con sepsis grave. N Engl J Med
1999;340:207-14.
15.Beale RJ, Hollenberg SM, Vincent JL,
Parrillo JE. Soporte vasopresor e inotrópico en
el shock séptico: una revisión basada en la
evidencia. Crit Care Med 2004;32:Suppl:S455-
S465.
dieciséis.Annane D, Vignon P, Renault A, et al.
Norepinefrina más dobutamina versus
epinefrina sola para el tratamiento del shock
séptico: un ensayo aleatorizado. Lanceta
2007;370:676-84.
17.Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC,
Hughes JM. Definiciones de los CDC para
infecciones nosocomiales, 1988. Am J Infect
Control 1988;16:128-40.
18.Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman
JE. APACHE II: un sistema de clasificación de la
gravedad de las enfermedades. Crit Care Med
1985;13:818-29.
19.Vicente JL, Moreno R, Takala J, et al. La puntuación
SOFA (Evaluación de insuficiencia orgánica relacionada
con la sepsis) para describir la disfunción/falla de
órganos. Medicina de Cuidados Intensivos 1996;
22:707-10.
20.Whitehead J. El diseño y análisis de
ensayos clínicos secuenciales, rev. 2da ed.
Nueva York: Wiley, 2000.
21.Levy B, Dusang B, Annane D, Gibot S,
Bollaert PE. Respuesta cardiovascular a la
dopamina y predicción temprana del
resultado: un estudio prospectivo
multicéntrico. Crit Care Med 2005;33:2172-7.
22.Blanco J, Muriel-Bombín A, Sagredo
V, et al. Incidencia, disfunción orgánica y
Mortalidad en sepsis grave: un estudio multicéntrico
español. Cuidados críticos 2008;12:R158.
23.Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre
MC, Guidet B. Epidemiología actual del
shock séptico: la Red CUB-Réa. Am J Respir
Crit Care Med 2003;168:165-72.
24.Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al.
Efecto del tratamiento con dosis bajas de
hidrocortisona y fludrocortisona sobre la
mortalidad en pacientes con shock séptico.
JAMA 2002;288:862-71.
25.Póvoa PR, Carneiro AH, Ribeiro OS, Pereira
AC. Influencia del agente vasopresor en la
mortalidad por shock séptico: resultados del
estudio portugués sobre sepsis adquirida en
la comunidad (estudio SACiUCI). Crit Care Med
2009;37:410-6.
26.Loeb HS, Winslow EB, Rahimtoola SH, Rosen
KM, Gunnar RM. Efectos hemodinámicos agudos
de la dopamina en pacientes con shock.
Circulación 1971;44:163-73.
27.Winslow EJ, Loeb HS, Rahimtoola SH,
Kamath S, Gunnar RM. Estudios
hemodinámicos y resultados de la terapia
en 50 pacientes con shock bacteriémico.
Am J Med 1973;54:421-32.
28.Ungar A, Fumagalli S, Marini M, et al. Los
efectos hemodinámicos renales, pero no
sistémicos, de la dopamina están influenciados
por la gravedad de la insuficiencia cardíaca
congestiva. Crit Care Med 2004;32:1125-9.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts.

colecciones de artículos sobre eldiario'sitio web

ElDiarioEl sitio web de (NEJM.org) clasifica los artículos publicados en más de 50

colecciones clínicas distintas, que pueden utilizarse como puntos de entrada
convenientes al contenido clínico. En cada colección, los artículos se citan al revés.
Orden cronológico, siendo el más reciente el primero.

n engl j med362;9nejm.org marzo4, 2010 789

El diario Nueva Inglaterra de medicina
Descargado de nejm.org el 16 de marzo de 2024. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2010 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.