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NIT: 901128801-2 Carrera 12 No 17 - 04 Barrio Serenas
Funza (Cundinamarca)

EPICRISIS - RESUMEN CONSULTA

PACIENTE: RUIZ QUIÑONEZ CESAR NÚMERO IDENTIFICACIÓN: FECHA NACIMIENTO: EDAD: 17 año(s) 4 mes(es) 19
TIPO IDENTIFICACIÓN: TI
AUGUSTO 1011096547 01/10/2006 día(s)

GÉNERO: Masculino INSTITUCIÓN ADMINISTRADORA: DIRECCIONAMIENTO FAMISANAR EPS TIPO PLAN: Otro TIPO VINCULACIÓN: No Aplica

SIGNOS VITÁLES ANTROPOMETRÍA

T/A FC SPO2 Ta FR OTROS PESO TALLA IMC OTROS

112/76
87 ppm 90 % 36.8 °C 17 rpm 0 Kg 0m N.A.
mm Hg

FINALIDAD CONSULTA CAUSA PRIMERA VEZ FECHA EVENTO

No aplica Enfermedad general Si 15/02/2024 11:51:42

MOTIVO
CONTROL CRONICOS
CONSULTA
PACIENTE MASCULINO DE 17 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:
1. DELECION CROMOSOMICA Q13
2. RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR SEVERO
3. ESCOLIOSIS TORACOLUMBAR SEVERA
4. TALIPES EQUINOVARUS BILATERAL
ENFERMEDAD 5. TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO (AGRESIVIDAD) AUTISMO?? 6. ESTREÑIMIENTO CRONICO
ACTUAL 7. INCONTINENCIA UROFECAL
8. DESNUTICION PROTEICOCALORICA MODERADA
CORREO: quinonesgladys274@gmail.com

S/ PACIENTE EN COMPAÑÍA DE MADRE QUIEN REFIERE VERLO ESTABLE BUEN PARRON DE SUEÑO DIURESIS DIARIA NORMAL NIEGA
CAÍDAS NIEGA OTRAS

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* General: BUENAS CONDICIONES, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIO, FARINGE CON ERITEMA, NO SE
EVIDENCIA PLACA, OIDOS SIN ERITEMA, NO SECRECION AL MOMENTO DE LA VALORACION
CUELLO SIN ADENOPATIAS
TORAX SIMETRICO CON PATRON RESPIRATORIO ADECUADO RSCSRS SIN SOPLOS RSRS CONSERVADOS NO AGREGADOS
ABDOMEN RUIDOS INTESTINALES NORMALES BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR NO MASAS EXTREMIDADES NORMALES.
EXTREMIDADES HIPOTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMAS, HIPERREFLEXICAS, SE EVIDENCIA CICATRIZ DE 15 CM APROXIMADAMENTE
CON PUNTOS DE SUTURA EN COLUMNA DORSAL, SIN SIGNOS DE INFECCION LOCAL, NO SIGNOS DE RUBOR NI CALOR, NO DOLOROSO A LA
PALPACION
NEUROLOGICO: ALERTA, NO FONACION, SEDESTO, DEAMBULACION NEGATIVA, PEROMETRO ONTORRILLA 28 CM REJA COSTAL EVIDENTE
FUERZA MUSCULAR DE MMSS 4/5, MMII 1/5 PIEL: ACNE ROSACEO EN CARA Y MMSS

ESCALA BARTHEL

Comer: Necesita ayuda

Bañarse: Dependiente
Vestirse: Dependiente
Arreglarse: Dependiente
Deposición: Incontinente
Micción: Incontinente
Ir al retrete: Dependiente
Trasladarse sillón / cama: Dependiente
EXAMEN FÍSICO
Deambulación: Dependiente
Subir y bajar escaleras: Dependiente

TOTAL: 5

ESCALA NORTON

Estado físico general: Mediano

Estado mental: Confuso
Actividad: Muy limitada
Movilidad: Sentado
Incontinencia: Urinaria o fecal

TOTAL: 11

ESCALA CRUZ ROJA

Grado incapacidad física -> Grado 4: necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria, deambula con mucha dificultad ayudado por al menos 2
personas, incontinencia habitual.
Grados de incapacidad mental -> Grado 4: desorientación completa, claras alteraciones mentales ya etiquetadas de demencia, incontinencia habitual.

PACIENTE QUIEN AL EXAMEN FISICO ESTABLE, HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, SIN ALETRACIONES NEUROLOGICAS, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIO, SATURANDO ADECUADAMENTE AL AIRE, TOLERANDO VIA ORAL, CON DEPENDENCIA FUNCIONAL MODERADA A SEVERA
EN CONTROL DE PATOLOGÍAS DE BASE . ADEMAS POR ESCALAS DE MANEJO Y POR ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE SE SOLICITA MANEJO
POR ATENCION MEDICA DOMICLIARIA, EN CONJUNTO DE TERAPIAS ENCAMINADAS EN MANTENER ARCOS DE MOVIMIENTO APARICIÓN DE
ÚLCERAS POR PRESION TERAPIAS COMO FORMA DE MANTENIMIENTO ADICIONAL COMO MÉTODO DE PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
FRENTE A PATOLOGÍAS DE BASE , PACIENTE SIN CRITERIO DE ENFERMERÍA BASADOS EN CONSENSO DE ENFERMERÍA DE LA EPS DEL 2023
NO CUENTA CON SOPORTES MECÁNICOS NO REQUIERE REALIZACIÓN DE CATETERISMOS , NO TIENE INFUSIÓN CONTINUA DE NUTRICION
ANÁLISIS NO USUARIO DE NINGUNA OSTOMIA , GASTROSTOMIA NI TRAQUEOSTOMIA , NO REQUIERE APLICACIÓN DE MEDICMANTOS INTRAVENOSOS
, NO TIENE LESION MEDULAR, NO BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA CUIDADOS DE LA VIDA DIARIA QUE DEBEN SER REALIZADOS POR EL
CUIDADOR DECRETO 005926 de 2016

SE REFORMULAN MEDICAMENTOS Y SE GENERAN ÓRDENES MEDICAS SE DAN SIGNOS DE ALARMA PARA ASISTIR A URGENCIAS ,
REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR

-VISITA MÉDICA TRIMESTRAL

-TERAPIAS DOMICILIARIAS:
TERAPIA FISICA 2 SEMANA PARA 3 MESES MANEJO DE ARCOS DE MOVILIDAD
TERAPIA FONOAUDIOLOGIA 2 SEMANA PARA 3 MESES MANEO DE LA DEGLUCION

MEDICAMENTOS:
POLIETILENGLICOL SOBRES 17 GRAMOS 3350 N 1 MES N 3 PARA 3 MESES TOMAR 1 SOBRE DIARIO #90 ACETAMINOFEN TAB 500 MG 1 TAB
AL DIA POR 90 DIAS #90TAB
PLAN RISPERIDONA TAB 1 MG: TOMAR 1 TAB VO CADA 12 HORAS POR 3 MESES #180
BISACODILO TAB 5 MG DAR 1 TAB V/O CADA DIA POR 3 MESES #90

MIPRES
1. ENSURE PLUS HN 220 ML CADA 12 H VO POR 90 DIAS 180
2. TRANSPORTE AMBULATORIO DIFERENTE A AMBULANCIA NO PBS-UPC - 8 - 30 Día(s) POR TRES MESES 24
3. PAÑALES PARA ADULTO TALLA M 4 CAMBIOS AL DIA POR 3 MESES

SE DAN SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES

INFORMACIÓN DIAGNÓSTICO(S)

DIAGNÓSTICO TIPO DIAGNÓSTICO ¿ES PRINCIPAL? OBSERVACIONES

RETRASO MENTAL GRAVE: DETERIORO DEL

Impresión Diagnóstica Si Sin Información
COMPORTAMIENTO NULO O MINIMO (F720)

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CONSTIPACION (K590) Impresión Diagnóstica No Sin Información

INFORMACIÓN ORDENES

MEDICAMENTO(S) Sin Información

PROCEDIMIENTO(S) O EXAMEN
Sin Información
(ES) DIAGNÓSTICO(S)

REMISIÓN(ES) MÉDICA(S) Sin Información

FUNCIONARIO RESPONSABLE:

DANIEL FELIPE PINEDA BARRERA

Medicina general
Registro Profesional: 1015437384

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