TEMA 1: TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD

Interés actual por la sexualidad:

Es debido a:
• Interés científico del tema
- Masters y Johnson (1966): La respuesta sexual humana
• Reconocimiento de la importancia de una sexualidad satisfactoria para la calidad de la vida
personal
• Facilidad de acceso a la información
• Reconocimiento de la sexualidad de la mujer
• Liberalización de muchas conductas sexuales
• Reconocimiento de la diversidad sexual
• Sexo biológico, identidad de género y orientación sexual

Limitaciones en el estudio de la sexualidad:

⮚ Los límites entre lo normal y lo patológico
⮚ Dificultades para establecer criterios de referencia objetivos
⮚ Falta de conocimientos científicos de referencia

Fases de la respuesta sexual:

1) Deseo:
• Generado por un estímulo sexual efectivo (ESE)
• Este estímulo puede ser activadores externos (vista, olfato, oído, gusto y tacto) o internos
(sueños y fantasias eróticas)
• Esta fase fue añadida por Kaplan (1974), no estaba contemplada en la primera
categorización de Masters y Johnson
2) Excitación:
• Inicio de cambios fisiológicos como respuesta del organismo a los estímulos sexuales
3) Meseta:
• Incremento importante de la tensión sexual con elevados niveles de miotonía y
vasocongestión
• Hay autores que ponen en duda que haya una fase de mantenimiento, sostienen que la
excitación sigue aumentando hasta el orgasmo

1
4) Orgasmo:
• Climax. Eyaculación y contracciones vaginales rítmicas.
5) Resolución:
• Pérdida progresiva de la tensión sexual y vuelta del organismo a la fase previa a la
excitación
• Se denomina periodo refractario al tiempo que pasa entre la resolución hasta poder volver a
sentir deseo y excitación. Es muy breve o incluso inexistente en personas con vagina.

Caracterización de los principales problemas sexuales:

Un trastorno sexual es una experiencia subjetiva de malestar en relación con algún aspecto de
la actividad sexual propia, o una serie de comportamientos de carácter sexual que producen
malestar a otra persona

Según el DSM-5, se denominan trastornos de la sexualidad e incluyen tres categorías:

– Disfunciones sexuales
– Trastornos parafílicos
– Disforia de género

En la CIE-11 se denominan condiciones relacionadas con la salud sexual:

• Se encuentran fuera de la categoría de trastornos mentales y del comportamiento
• Cuatro categorías:
– Disfunciones sexuales
– Trastornos parafílicos
– Trastornos sexuales por dolor
– Discordancia de género

TRASTORNOS PARAFÍLICOS:
• Se denominan parafilias en DSM-IV-TR
• Presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de
comportamientos sexuales que por lo general engloban:
– Objetos no humanos
– Sufrimiento o humillación de uno mismo o su pareja
– Niños u otras personas que no consienten
• Que se presenten durante un período de al menos 6 meses

2
• Que provoquen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo

Cambios en el DSM-5 respecto al DSM-IV-TR:

• Las parafilias no son consideradas ipso facto trastorno mental
• Se distingue entre parafilia (conducta no patológica) y trastorno parafílico (patológico)
⮚ Parafilia: variedad de impulsos o actividades sexuales inusuales
⮚ Trastorno parafílico: malestar o deterioro en áreas importantes del funcionamiento, o
que causa daño o riesgo de daño a otros
• La parafilia es una condición necesaria pero no suficiente para tener un trastorno parafílico
• Una parafilia no justifica ni requiere automáticamente una intervención clínica

Diferencias en trastornos parafílicos entre el DSM-5 y la CIE-11:

DSM-5 CIE-11

T. de voyeurismo T. voyeurista

T. de exhibicionismo T. exhibicionista

T. de frotteurismo Frotismo

T. de sadismo sexual T. por sadismo sexual coercitivo

T. de pedofilia T. pedofílico

T. de fetichismo Eliminado, existía en la CIE-10

T. de travestismo Eliminado, existía en la CIE-10

Otros T. parafílicos que involucran a

personas sin su consentimiento
T. de masoquismo sexual
T. parafílico que involucra comportamientos
en solitario o individuos que dieron su
consentimiento

T. Voyeurismo
• Excitación sexual intensa y recurrente derivada de la observación de una persona
desprevenida que está desnuda, desnudándose o dedicada a una actividad sexual, y que se
manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos
• La persona no ha dado su consentimiento o causa malestar clínico significativo o deterioro

3
• El individuo tiene más de 18 años (se considera que si es menor puede ser fruto de la
curiosidad o del desarrollo sexual natural)

T. Exhibicionismo
• Excitación sexual intensa y recurrente derivada de la exposición de los genitales a una
persona desprevenida, se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos
• La persona no ha dado su consentimiento o causa malestar clínico significativo o deterioro

T. Frotteurismo
• Excitación sexual intensa y recurrente derivada de los tocamientos o fricción contra una
persona sin su consentimiento, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o
comportamientos
• La persona no ha dado su consentimiento o causa malestar clínico significativo o deterioro

T. Masoquismo sexual
• Excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de ser humillado, golpeado, atado
o sometido a sufrimiento de cualquier forma, y que se manifiesta por fantasías, deseos
irrefrenables o comportamientos
• Causa malestar clínico significativo o deterioro

T. Sadismo sexual
• Excitación sexual intensa y recurrente derivada del sufrimiento físico o psicológico de otra
persona, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos
• La persona no ha dado su consentimiento o causa malestar clínico/deterioro significativo

T. Pedofilia
• Excitación sexual intensa y recurrente derivada de fantasías, deseos irrefrenables o
comportamientos que implican la actividad sexual con uno o más niños prepúberes
(generalmente menores de 13 años)
• Ha cumplido estos deseos irrefrenables, o causa malestar clínico significativo o problemas
interpersonales
• Tiene como mínimo 16 años y es al menos 5 años mayor que el niño

T. Fetichismo

4
• Excitación sexual intensa y recurrente derivada del empleo de objetos inanimados o un gran
interés específico por parte(s) del cuerpo no genitales, que se manifiesta por fantasías, deseos
irrefrenables o comportamientos
• Causa malestar clínico significativo o deterioro
• Los objetos no se limitan a prendas de vestir utilizadas para travestirse o artilugios para la
estimulación táctil de los genitales

T. Travestismo
• Excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de travestirse, que se manifiesta
por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos
• Causa malestar clínico significativo o deterioro

DISFORIA DE GÉNERO
Según el DSM-5:
• El individuo se identifica de un modo intenso y persistente con el otro sexo
• Malestar persistente por el sexo asignado
• Malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas vitales importantes
• Se diferencia entre disforia de género en niños y en adolescentes y adultos

Según la CIE-11:
• No se considera trastorno mental ni del comportamiento
• Se diferencia entre discordancia de género en la adolescencia o adultez y en la infancia

DISFUNCIONES SEXUALES:
• Un conjunto de problemas de índole diversa que impiden o dificultan a la persona disfrutar
de forma satisfactoria de la sexualidad

Cambios en el DSM-5:
• Los trastornos del deseo y de la excitación se unen en una única categoría en la mujer →
“trastorno de interés/excitación”
• Los criterios de severidad intentan ser más precisos
• Vaginismo y dispareunia se fusionan en trastorno de dolor genitopélvico y de la penetración
• Cambio de nombre de la disfunción orgásmica masculina → eyaculación retardada
• Se elimina el trastorno de aversión al sexo

5
6
 Diferencias entre el DSM-5 y la CIE:

Deseo sexual hipoactivo en el varón

A. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducidos o
ausentes de forma constante o recurrente. La evaluación de la deficiencia la hace el clínico,
teniendo en cuenta factores que afectan a la actividad sexual, como la edad y los contextos
generales y socioculturales de la vida del individuo.
B. Los síntomas del criterio A han persistido durante 6 meses como mínimo.
C. Los síntomas del criterio A provocan un malestar clínico significativo en el individuo.
D. No se explica mejor por otro trastorno mental no sexual o como consecuencia de una
alteración grave de la relación psicopatológico u otros factores estresantes significativos, y no
se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra afección médica.
- Especificar:
• De por vida/Adquirido
• Generalizado/Situacional
• Gravedad: Leve/Moderado/Grave
- Prevalencia: Hombres: 1-11,2%

Eyaculación precoz

7
 A. Un patrón persistente o recurrente en que la eyaculación producida durante la actividad
sexual en pareja sucede aproximadamente en el minuto siguiente a la penetración vaginal y
antes de que lo desee el individuo.
B. Presente por lo menos durante 6 meses y se tiene que experimentar en casi todas o todas
las ocasiones (75%–100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si
es generalizado, en todos los contextos).
C. Malestar clínicamente significativo
D. No se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una
alteración grave de la relación u otros factores estresantes significativos, y no se puede
atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a otra afección
- Especificar:
• De por vida/Adquirido
• Generalizado/ Situacional
• Gravedad actual:
o Leve: 30-60 sgs tras la penetración
o Moderada: 15-30 sgs
o Grave: antes, al principio o en los 15 sgs siguientes a la penetración
- Prevalencia: 30% en hombres entre 18-59 años

Eyaculación retardada
A. Se debe experimentar uno de los síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones
(75%–100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es
generalizada, en todos los contextos) y sin que el individuo lo desee:
1. Retardo marcado de la eyaculación.
2. Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación.
B. Los síntomas del Criterio A han persistido al menos 6 meses
C. y D. igual que los anteriores
- Especificar:
• De por vida/ Adquirido
• Generalizado/ Situacional
• Gravedad: Leve/Moderado/Grave
Prevalencia: 4-10%

Trastorno eréctil

8
 A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los tres síntomas siguientes en casi todas o
todas las ocasiones (aproximadamente 75%–100%) de la actividad sexual en pareja (en
situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos):
1. Dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual.
2. Dificultad marcada para mantener la erección hasta finalizar la actividad sexual.
3. Reducción marcada de la rigidez de la erección.
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos 6 meses
C. y D. igual que los anteriores
- Especificar:
• De por vida/ Adquirido
• Generalizado/ Situacional
• Gravedad: Leve/Moderado/Grave
- Prevalencia: 19% población general (aumenta con la edad) y 50% población clínica

Trastorno de interés-excitación sexual femenino

A. Ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual femenina, que se
manifiesta por lo menos por tres de las seis siguientes:
1. Interés ausente o reducido en la actividad sexual.
2. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos.
3. Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a lo
intentos de la pareja por iniciarla.
4. Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi
todas o todas las ocasiones (aprox 75%–100%) de la actividad sexual en pareja (en
situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos).
5. Excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier invitación
sexual o erótica, interna o externa (p. ej., escrita, verbal, visual).
6. Sensaciones (genitales o no) ausentes o reducidas durante la actividad sexual en
casi todas o todas las ocasiones (aprox 75%–100%) de la actividad sexual en pareja
(en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada,en todos los contextos).
B. Los síntomas del criterio A han persistido durante 6 meses
C. y D. igual que los anteriores
- Especificar:
• De por vida/ Adquirido
• Generalizado/ Situacional

9
 • Gravedad: Leve/Moderado/Grave
- Prevalencia: deseo sexual hipoactivo de la mujer: 36,2%; trastorno de excitación: 7-25%

Trastorno orgásmico femenino

A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los síntomas siguientes en casi todas o
todas las ocasiones (75%–100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos
o, si es generalizada, en todos los contextos):
1. Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo.
2. Reducción marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas.
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos 6 meses
C. y D. igual que los anteriores
- Especificar:
• De por vida/Adquirido
• Generalizado/Situacional
• Nunca experimentó un orgasmo en ninguna situación
• Gravedad: Leve/Moderado/Grave
- Prevalencia: 20-50% (mujeres españolas 5-40%)

Trastornos por dolor (DSM-IV)

Dispareunia
• Distintos tipos de dolor producidos por las relaciones sexuales. Sí que se dar penetración,
pero con dolor
Vaginismo
• Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio
externo de la vagina que interfieren el coito. No se puede producir penetración por el dolor

Trastorno de dolor genito-pélvico y de la penetración (DSM-5)

A. Dificultades persistentes o recurrentes con una (o más) de las siguientes:
1. Penetración vaginal durante las relaciones.
2. Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los
intentos de penetración.
3. Marcado dolor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o
como resultado de la penetración vaginal.

10
 4. Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el intento
de penetración vaginal.
B. Los síntomas del criterio A han persistido durante unos 6 meses como mínimo
C. y D. igual que los anteriores
- Especificar:
• De por vida/ Adquirido
• Gravedad: Leve/Moderado/Grave
- Prevalencia: 10-15%

Factores etiológicos de las disfunciones sexuales: Causas físicas

Las disfunciones sexuales pueden tener causas físicas, ya que las enfermedades físicas, los
fármacos (antihipertensivos, antidepresivos, ansiolíticos, tranquilizantes…) y las drogas
pueden tener efectos directos e indirectos sobre la sexualidad.
Efectos de las drogas:
• Efectos complejos: interacción de los efectos físicos con las expectativas, estado de ánimo y
pensamientos
A. Reductoras de la activación o excitación (Alcohol, Marihuana, hachís, heroína y
opiáceos…) reducen RR sexuales, pero pueden disminuir inhibiciones (al bloquear
centros superiores de control).
B. Estimulantes o activadoras (cafeína, nicotina, cocaína, anfetaminas…) facilitan respuesta
sexual, pero puede ser negativo en personas ya activadas
C. Sustancias alucinógenas (LSD, mescalina…) relación tangencial con la sexualidad.
Pueden provocar nuevas sensaciones, positivas o negativas.
D. Drogas de diseño (éxtasis, climax… ) pueden favorecer la comunicación, pero a veces
también pueden bloquear la respuesta sexual.

Factores etiológicos de las disfunciones sexuales: Causas psicológicas

1) Factores predisponentes
2) Factores precipitantes
3) Factores mantenedores

Factores predisponentes:
⮚ Inadecuada educación sexual (formación de mitos sexuales)
⮚ Educación moral y religiosa restrictiva

11
 ⮚ Modelos paternos con relaciones deterioradas
⮚ Experiencias sexuales traumáticas en la infancia
⮚ Inseguridad en el propio género u orientación sexual
⮚ Castigo o descalificación de conductas sexuales iniciales (especialmente en
adolescencia)
⮚ Expectativas inadecuadas respecto a la sexualidad
⮚ La desvalorización de la imagen corporal

Factores precipitantes:
⮚ Experiencias sexuales inadecuadas o traumáticas
⮚ Problemas generales de relación de la pareja
⮚ Conductas inadecuadas en la interacción sexual
⮚ Disfunción sexual en el otro miembro de la pareja.
⮚ Reacción a trastorno transitorio o fallo esporádico anterior
⮚ Condicionantes psico-biológicos de embarazo y/o parto.
⮚ No adaptación a cambios en las RR sexuales por la edad
⮚ Circunstancias adversas familiares, sociales, laborales...
⮚ Trastornos generales que puedan interferir con la actividad sexual (depresión,
ansiedad, alcoholismo...)
⮚ Deterioro de la autoimagen

Factores de mantenimiento:
No solo son las consecuencias (los reforzadores), sino también los antecedentes o los factores
que siguen presentes y siguen teniendo influencia en la situación.
⮚ Información sexual inadecuada
⮚ RR de ansiedad o miedo ante la interacción sexual
⮚ Juego erótico empobrecido, estimulación inadecuada
⮚ Anticipación de fallos o fracasos
⮚ Sentimientos de culpa o responsabilidad por la disfunción
⮚ Problemas en la relación de pareja, especialmente de comunicación y de atracción.
⮚ Otros trastornos más generales, como depresión, alcoholismo, ansiedad o anorexia

Consideraciones a la evaluación de problemas de la sexualidad:

12
- Dificultad de abordar el problema con los pacientes, deben aportar información que
consideran muy íntima
- Problemas complejos que exigen atender a factores personales, sociales y culturales
- Los pacientes vienen con urgencias, buscan soluciones ya. Explicar el valor de evaluación
- En la evaluación suele haber psicoeducación
- Importancia de evaluación y tratamiento en pareja

Supuestos útiles para realizar la evaluación sexual:

• Los pacientes suelen estar en situación embarazosa para comentar aspectos sexuales
propios, normalizar la situación
• Muchos pacientes no entienden los términos técnicos, asociar éstos a los términos vulgares
para que los entienda y use posteriormente
• Incluso pacientes con alto nivel educativo suelen estar mal informados sobre el
funcionamiento sexual
• Con frecuencia la pareja no ha abordado/discutido entre ellos sobre aspectos sexuales
• Quizá es la primera vez que el paciente aborda/discute sus problemas sexuales
• Posible evitación de interacciones sexuales por uno/ambos miembros
• No se debe asumir de entrada que el problema del paciente es una disfunción sexual

Objetivos de la evaluación:
1) Caracterizar y definir la naturaleza del problema sexual y los cambios que se desea
conseguir
2) Obtener información que permita formular una explicación tentativa de las causas del
problema
3) Identificar qué tipo de intervención terapéutica es indicada de acuerdo con esa
formulación.
4) Proporcionar al cliente (pareja) una explicación del problema

Áreas a evaluar:
a) Área médica: descartar la existencia de posibles causas orgánicas (enfermedades,
anomalías físicas, ingesta de fármacos, drogas…)
b) Área psicológica: descartar que la disfunción sea un síntoma más de un trastorno
psicológico de mayor gravedad
c) Área de la sexualidad:

13
 – Información y Educación (conocimientos, actitudes, sesgos…)
– Historia sexual
– Conductas que se desarrollan
– Surgimiento, historia y estado actual del problema
d) Área de la pareja: relaciones afectivas y estabilidad

Instrumentos de evaluación:
- Entrevista
- Autorregistros
- Cuestionarios
- Evaluación médica

Información a obtener en la entrevista:

⮚ Dificultades o problemas sexuales
⮚ Conducta sexual actual
⮚ Historia de la sexualidad
⮚ Aspectos interpersonales y sociales

Primera sesión:
1) Problemática actual
– Descripción, primario/secundario, situacional/generalizado, contingencias
2) Conductas sexuales
– Pautas y hábitos sexuales: frecuencia de las relaciones, juegos eróticos, posturas…
3) Antecedentes médicos
– Antecedentes familiares, enfermedades, fármacos, hábitos tóxicos, métodos
anticonceptivos, dificultades menstruales
4) Aspectos cognitivos
– Atribuciones causales, pensamientos, expectativas sobre sexualidad ideal, motivación

Segunda sesión:
1) Historia psicosexual
– Inicio de la atracción sexual, juegos eróticos infantiles, descubrimiento del placer
sexual, inicio y evolución de fantasías eróticas, inicio de la masturbación, primeras
relaciones sexuales, comportamientos con las distintas parejas…

14
2) Relación de pareja
– Primer análisis: comunicación, motivos de discusión, nivel de acuerdo en tareas,
tiempos y metas que comparten, ocio, intromisiones familiares…

Tercera sesión:
1) Educación de la sexualidad
– Fuentes de conocimiento sexual, expresiones afectivas de los padres, religiosidad
2) Historia familiar
– Datos demográficos de padres y hermanos, tipo de relación y comunicación con los
padres, actitudes sexuales de los padres y hermanos
3) Acontecimientos vitales
– Situaciones traumáticas: circunstancias vitales que cambiaría, problemas económicos,
familiares, abusos o agresiones sexuales…
4) Estilo de vida
– Situación profesional, tiempo libre, ocio, relación con amistades…
5) Antecedentes psiquiátricos
– Trastornos de ansiedad, episodios depresivos…

Pauta de entrevista para identificación de problemas sexuales en la pareja (Carrasco,

Llavona y Carrasco; 2001)
1. Identificación del problema
2. Relación sexual
3. Otros aspectos de la relación sexual
4. Importancia del problema y objetivos del tratamiento

Autorregistros:

15
Inventario de interacción sexual (SII, LoPiccolo y Steger,1978)
• 6 preguntas sobre 17 actividades sexuales habituales en pareja.
• Información sobre:
⮚ Satisfacción con frecuencia y rango de conductas sexuales
⮚ Autoaceptación sexual de si y de la pareja
⮚ Grado de placer
⮚ Exactitud de la percepción de la pareja

Inventario ansiedad y excitación sexual (SAI-E; Hoon, Hoon y Winze, 1976; Hoon, 1978;
Chambless y Lifshitz, 1984)
• Diseñado originalmente para medir la excitación sexual, posteriormente se añade una escala
de ansiedad y otra de satisfacción sexual
• Dispone de referencias estadísticas normativas sobre el nivel de excitación y ansiedad ante
estímulos sexuales
• Adaptado a población española por Aluja, Torrubia y Gallart (1990)

16
• 28 items sobre actividades o estímulos sexuales
• Escala tipo likert 7 puntos desde -1 a +5
• 3 escalas, grado de excitación, ansiedad y satisfacción que produce el enunciado

Inventario Golombok Rust de satisfacción sexual (GRISS, Golombok y Rust,1985)

• Mide satisfacción sexual
• 28 items, escala tipo likert 5 puntos de 0 (nunca) a 5 (siempre)
• Escala global
• 7 subescalas del 1 (ausencia de problema) al 9 (problema potencial)
⮚ Falta de comunicación
⮚ Insatisfacción
⮚ Evitación
⮚ No sensualidad
⮚ Vaginismo/ Eyaculación precoz
⮚ Anorgasmia/ Impotencia
⮚ Falta de frecuencia
• Validación española Aluja y Farré

Evaluación médica:
• Objetivo: identificar si hay problemas orgánicos que puedan estar provocando o facilitando
la DS
• Protocolo (Hawton, 1988):
a) examen físico de rutina;
b) examen morfológico de órganos genitales;
c) evaluación neurológica;
d) examen del sistema vascular;
e) evaluación de la respuesta hormonal.

Objetivos de la formulación del problema:

1. Facilitar a la pareja un mejor entendimiento de su problema
2. Introducir sensación de optimismo sobre los resultados de la terapia
3. Comprobar que la información obtenida en la evaluación se ha interpretado
correctamente
4. Proporcionar una base racional para el abordaje terapéutico

17
 5. Mejorar la comunicación y participación activa
6. Establecer marco y directrices de intervención

Formulación de las disfunciones sexuales

• Breve y concisa, 15-20 minutos de exposición
1. Descripción del problema/s (Breve y simple, evolución y estado actual)
2. Discusión de los factores que han causado el problema
2.1.- Predisponentes
2.2.- Precipitantes
2.3.- Mantenedores
3. Insistencia en la contribución de ambos miembros de la pareja
3.1.- En el desarrollo del problema
3.2.- En el mantenimiento del problema
4. Destacar aspectos positivos y negativos de la relación de pareja
5. Instrucciones precisas para la realización de los ejercicios o actividades adecuadas en casa
(qué cómo, cuándo, cuantas veces, turnos…)

ESTRUCTURA DE LA TERAPIA SEXUAL

i. Evaluación y diagnóstico de la disfunción
ii. Información y educación:
– Formación e información sobre la sexualidad
– Discutir ideas erróneas
– Ofrecer informaciones precisas
– Modificar creencias y actitudes
iii. Tratamiento específico:
– Técnicas y procedimientos orientados a los objetivos sexuales o relacionados con el
funcionamiento de la pareja
iv. Valoración y seguimiento

PROGRAMA DE TRATAMIENTO
⮚ Fase 1ª.- Educación sexual
⮚ Fase 2ª.- Focalización sensorial
⮚ Fase 3ª.- Focalización sexual

18
⮚ Fase 4ª.- Progresión hacia el coito
⮚ Fase 5ª.- Coito completo

19
 FASE 1ª.- EDUCACIÓN SEXUAL
Objetivos:
- Mejorar el conocimiento de la pareja acerca de la sexualidad, proporcionando
información, aclarando mitos y errores educativos de ambos.
- Disminuir la ansiedad y elevar la autoconfianza en ambos miembros de la pareja.
- Identificar desconocimientos y equívocos específicos que puedan afectar a los problemas
concretos de la pareja y que se detectaron en la fase de evaluación.

Conceptos erróneos acerca de la sexualidad:

- Comportamiento sexual reducido al coito
- Los logros sexuales como índice de éxito personal y social
- Concepción estereotipada de los papeles masculino y femenino en la conducta sexual
- No dar importancia a los factores de tipo situacional en la excitación sexual
- Patrón de actuación de evitación de interacciones sexuales
- El objetivo de la terapia sexual es únicamente enseñar técnicas sexuales.

Contenido:
- Descripción comparativa de la anatomía sexual del hombre y la mujer.
- Descripción comparativa fisiología de la respuesta sexual del hombre y la mujer.
- Papel de las respuestas cognitivas: fantasías eróticas y atención a las propias sensaciones

Material:
- Material gráfico: dibujos, láminas, fotografías, diagrama
o Imagen completa de hombre y mujer desnudos.
o Imágenes de genitales externos en ambos sexos.
o Diagrama sencillo de genitales internos en ambos sexos.
o Gráficos de etapas de la respuesta sexual.
o Dibujos de cambios en zonas genitales durante la respuesta sexual
- Material de lectura: libros y documentos adecuados

Tarea:
- Indicar a la pareja la lectura de libros o documentos adecuados.
- Exposición de los contenidos con material gráfico
- Aclarar las dudas y preguntas

20
 Dificultades: La pareja alega poseer suficientes conocimientos sexuales y desea pasar a una
fase de tratamiento más avanzada.
Evaluación: Valorar, al término de la sesión, los conocimientos de cada miembro de pareja
sobre la sexualidad.

Actuación clínica:
- Insistir en lo necesario de esta fase inicial para el tratamiento
- Adecuar los términos y contenidos a los conocimientos de la pareja.
- Confrontar contenidos de la sesión con el problema de la pareja

FASE 2ª.- FOCALIZACIÓN SENSORIAL

Objetivos:
- Mayor placer sensual
- No hay estimulación genital ni se busca la excitación, aunque esta puede ocurrir
- Disminuir la "presión de rendimiento".
- Mejorar el conocimiento del otro.
- Aumento de las sensaciones corporales.
- Aumento de la proximidad y autoconfianza.
- Favorecer la iniciativa de contacto sexual.
- Mejora de comunicación verbal/no verbal.

Tarea:
- Caricias por todo el cuerpo (no solo con las manos, también la boca, lengua…),
excluyendo zonas erógenas primarias (pechos y genitales)
- Paso 1: caricias de uno (activo) a otro (pasivo)
- Paso 2: caricias de otro (activo) a uno (pasivo)
- Paso 3: caricias mutuas (ambos activos)

Condiciones:
- La pareja realizará la tarea en la intimidad (en su lugar habitual)
- El ambiente será tranquilo, íntimo, relajado, sin interrupciones.
- Prohibición de realizar penetración y coito (sí puede haber masturbación por separado)

21
- Comunicación verbal y no verbal, sobre las sensaciones vividas
- Realizar la tarea al menos en 4 ó 5 ocasiones (período de 15 días)
- Sesión semanal de control clínico con la pareja

Material:
- Vídeos, fotografías o dibujos ilustrativos de las tareas
- Loción hipoalergénica (aceite para bebés): se puede recomendar pero no es necesario

Dificultades:
- La tarea induce una falta de espontaneidad en la relación
- Falta tiempo o motivación, para realizar la tarea en casa
- No se respeta la prohibición de realizar el coito.
- Falta de iniciativa en algún miembro de la pareja.
- La tarea provoca ansiedad, aburrimiento, o falta de concentración
- La tarea provoca excesiva excitación en algún miembro

Evaluación:
- Entrevista conjunta con ambos miembros de la pareja
- Autorregistro, individual y conjunto de ambos: Fecha y hora, Tiempo Total (min.),
Situación, Actividad realizada, Grado Placer (0-10) y Grado de excitación (0-10)

Actuación y decisión clínica:

- Atención a cumplimiento de instrucciones, realización de tareas y restricción
estimulación
- Pasar a fase siguiente tras dos semanas si ambos miembros informan de:
• Disminución de la ansiedad ante la situación
• Aparición de sensaciones de agrado o placer
• Ausencia de presión para la ejecución sexual

FASE 3ª.- FOCALIZACIÓN SEXUAL

Objetivos:
- Mayor placer sensual
- Aumento excitación genital

22
- No se pretende orgasmo, pero está permitido llegar al orgasmo

Tareas:
- Caricias por todo el cuerpo, incorporando gestos de la focalización sensorial también, e
incluyendo zonas erógenas primarias (pechos y genitales).
- En los tres pasos (uno activo por turno y ambos a la vez)
Condiciones:
- Prohibición de realizar el coito, pero se permite la masturbación por separado
- Inclusión de zonas erógenas primarias.
- Ambiente tranquilo y relajado.
- Comunicación verbal y no verbal de sensaciones

Dificultades:
- Aparición de ansiedad, molestias o dolor
- Temores y rechazo específico a tocar genitales, a olores, a secreciones
- Los ejercicios provocan excesiva excitación
- No se respeta la prohibición de realizar el coito

Evaluación:
- Entrevista conjunta con ambos
- Autorregistro, individual o conjunto de ambos miembros de la pareja

Actuación y decisión clínica:

- Deberá obtenerse un grado mínimo (apreciable) de excitación.
- Atención a intentos de coito tras excitación importante, posibles retrocesos
- Si no aparece la excitación esperada:
• atender a la realización de las tareas (entrenar o cambiar),
• atender problemas de ansiedad o vergüenza.
- Al final de esta fase las parejas suelen llegar a un nivel de excitación suficiente, incluso
algún orgasmo sin coito
- Son necesarios niveles de excitación superiores a 6 para progresar a fase siguientes.

23
 FASE 4ª.- PROGRESIÓN HACIA EL COITO
Objetivos:
- Reducir la ansiedad por el acercamiento e inserción del pene.
- Mantener el nivel de excitación logrado

Tareas (se van haciendo una por una y si van bien, se pasa a la siguiente):
1) Acercamiento y roce de genitales, sin penetración
2) Inserción parcial del pene, sin movimientos
3) Inserción progresiva del pene, hasta penetración, sin movimientos
4) Mantener la inserción, sin pérdida de excitación, y sin movimientos
Condiciones:
- Obtener una adecuada excitación con las tareas de fases anteriores
- No está indicado el orgasmo unilateral en esta fase. No centrarse tanto en el orgasmo, sino
en la satisfacción de ambos miembros
- Comunicación verbal y no verbal de sensaciones experimentadas.

Dificultades:
- Varones: a veces inmediata pérdida de la erección o sensación perentoria de eyaculación
- Mujeres con vaginismo: cierto grado de contracción perivaginal
- Mujeres con anorgasmia: a veces disminución o pérdida de la excitación

Evaluación: igual a la fase anterior

Actuación y decisión:
- Fase crítica , atención a las evaluaciones en la sesión
- Sólo intentar penetración si ambos están bien excitados
- Atención y control de los sentimientos de fracaso
- Intentar que cada encuentro sexual termine con orgasmo sin coito, mediante estimulación
mutua de ambos miembros de la pareja.
- Si la pareja mantiene excitación en la penetración (4-5 veces sucesivas) y alta valoración
en placer, pasar a fase siguiente

FASE 5ª.- COITO COMPLETO

24
 Objetivos:
- Aumentar el nivel de excitación logrado en fases anteriores
- Obtener excitación elevada indicativa de orgasmo inminente
- Lograr el orgasmo placentero mediante el coito

Tareas:
1) Penetración sin movimientos.
2) Inicio de movimientos muy leves.
3) Progresivamente, movimientos más rápidos y vigorosos

Condiciones:
- Imprescindible una adecuada excitación previa de la pareja
- Interrumpir tareas si hay pérdida de la excitación, molestias o aumento de la ansiedad.
- Inicialmente se aconseja realizar las tareas con la mujer en posición superior, para que
tome un rol más activo y para que tenga más control si le resulta doloroso
- Puede ser útil que el hombre estimule el clítoris de la mujer en la penetración y el coito.
- Comunicación verbal y no verbal de las sensaciones vividas

Dificultades:
- A veces reacciones específicas en algunos trastornos como:
o leve pérdida del control eyaculatorio en la eyaculación precoz,
o un aumento de la contracción perivaginal en los casos de vaginismo

Evaluación: igual que en las anteriores

Actuación y decisión clínica:

- Atender a fluctuaciones en la excitación en ambos miembros que lleven a unorgasmo
unilateral durante el coito
- Intentar que cada encuentro sexual finalice con la obtención del orgasmo de ambos
- Cuando hayan obtenido un coito satisfactorio para ambos en 4 ó 5 ocasiones sucesivas,
pasar a la sesión final de valoración del tratamiento

EYACULACIÓN PRECOZ

25
• Objetivo: Lograr el control sobre el reflejo eyaculatorio
• Técnicas específicas:
⮚ Parada y arranque (Técnica de Semans): parar cuando vaya a eyacular hasta que
desaparezca la sensación, y luego continuar. Se para unas 4 veces
⮚ Técnica de compresión:
⮚ Técnica de compresión basilar
• Las tres técnicas son tratamientos de probada eficacia (un 95% en la terapia de Masters y
Johnson), cuando se combinan con focalización sensorial y sexual y aspectos educativos.
• Se elige una técnica u otra en función de la pareja y la situación, ya que la eficacia es la
misma. Parada y arranque es la menos “invasiva”, por lo que puede ser mejor empezar por
esa y probar otras si tiene algún inconveniente. La otra diferencia relevante es que la
comprensión del glande no se puede hacer durante la penetración, pero parada y arranque y
compresión basilar sí que se pueden llevar a cabo sin interrumpir la penetración.

TRASTORNO ERÉCTIL
• Objetivo: Obtener erección espontánea, suficiente y estable para la realización placentera
del coito
• Técnicas específicas:
⮚ Centrar la atención en sensaciones placenteras
⮚ Secuencias de estimulación- erección- descanso
⮚ Penetración progresiva con descansos
⮚ Penetración progresiva con movimientos hasta orgasmo
• Tratamientos con probada eficacia: Terapia sexual basada en la propuesta de Masters y
Johnson
o 2/3 satisfechos
o Tasas elevadas de recaída que mejoran con la incorporación de prevención de recaídas
(la prevención de recaídas debe incluirse para cualquier trastorno)
o Atender a otros problemas relacionados
▪ Ansiedad social, falta de habilidades para iniciar las relaciones
▪ Problemas de autoestima o falta de seguridad
▪ Mala relación de pareja

EYACULACIÓN RETARDADA

26
• Objetivo: Reducción del “hipercontrol” del hombre sobre su respuesta eyaculatoria
• Técnicas específicas:
⮚ Programa individual de entrenamiento en autoestimulación
⮚ Programa conjunto con la pareja:
- Autoestimulación en presencia de la pareja
- Estimulación progresiva por la pareja hasta eyaculación
- Aproximación de la eyaculación a la entrada vaginal
- Penetración progresiva
• No existen estudios controlados sobre la eficacia de los tratamientos porque no hay
suficiente muestra

TRASTORNO ORGÁSMICO FEMENINO

• Objetivos:
– Conocimiento del propio cuerpo y formas de estimulación adecuadas
– Obtener orgasmo en solitario mediante autoestimulación
– Obtener orgasmo en la interacción con la pareja
• Técnicas específicas:
⮚ Individual
- Autoexploración genital
- Ejercicios de Kegel = entrenamiento del músculo pubocoxígeo
- Ejercicios de autoestimulación
- Intensificación de fantasías y estimulación física
⮚ En pareja
- Ejercicios de estimulación conjunta
- Estimulación de apoyo durante el coito
• Tratamientos con probada eficacia: Entrenamiento guiado en autoestimulación (90%)
• La capacidad para lograr el orgasmo se incrementa con el tiempo
• Peor pronóstico cuando se asocia con otros factores: problemas de relación y emocionales

En este trastorno hablamos de “autoestimulación” para que conozcan su cuerpo en lugar de

“masturbación”, ya que existen muchos tabúes sobre ello y pueden rehuir del tratamiento.

Programa de autoestimulación dirigida:

1) Observación y exploración manual del cuerpo en el espejo

27
 2) Observación y exploración manual de los genitales en el espejo
3) Estimulación y manipulación para descubrir zonas sensibles
4) Buscar estrategias para conseguir excitación sexual. Fantasías. Apoyo de fotos o
películas.
5) Incrementar duración e intensidad (25-30 min.). Entrenamiento del músculo
pubocoxígeo.
6) Objetivo orgasmo. Si no utilizar nuevas estrategias: – Vibrador
7) Afianzar. Presencia de la pareja.
8) Estimulación de la pareja.
9) Progresión a orgasmo en coito.

Entrenamiento del músculo pubocoxígeo (ejercicios de Kegel):

• Parte primera: localización del músculo
- Iniciar la micción e interrumpirla
• Parte segunda: ejercicios para entrenar el músculo
1) Contraer el músculo y relajarlo
2) Contraerlo al inhalar llevándolo hacia arriba
3) Contraer y relajar lo más rápido posible, lo cual favorece el orgasmo porque es el
movimiento típico
4) Hacer fuerza hacia abajo como para expulsar algo de la vagina
• Se trata de un programa de 3 semanas:
- Semana 1: ejercicio 1 (10 veces) y ejercicio 2 (5 veces)
- Semana 2: 1 y 2 (15 veces, asociados a fantasías), ejercicio 3 (10 veces, 6
contracciones rápidas) y ejercicio 4 (10 veces)
- Semana 3: ejercicios 1, 2 y 4 (20 veces) y ejercicio 3 (20 contracciones rápidas)

TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL HIPOACTIVO

• Técnicas:
⮚ Favorecer inductores del deseo sexual mediante:
- Fantasías eróticas
- Lecturas, películas o material erótico
- Cambio de apariencia
- Autoestimulación
⮚ Entrenamiento guiado en autoestimulación

28
⮚ Tratamientos derivados del programa de Masters y Johnson
• Se trata de un tratamiento probablemente eficaz
• Mantiene los resultados a los 6 meses
• Mejores resultados en parejas que individual

VAGINISMO
• Objetivos:
– Eliminar temores e ideas irracionales
– Lograr autocontrol sobre la musculatura perivaginal
– Extinguir el reflejo de contracción vaginal
• Técnicas específicas:
⮚ Individual
- Autoexploración genital
- Ejercicios de Kegel
- Introducción progresiva de dedos/dilatadores en la vagina
⮚ En pareja
- Ejercicios de estimulación conjunta con introducción progresiva de
dedos/dilatadores por parte de la pareja en la vagina
- Progresión a la penetración y penetración con movimientos
• Se trata de un tratamiento con probada eficacia (100%)
• 83% en el seguimiento de un año
• Importancia de la implicación de la pareja

Factores asociados al pronóstico:

⮚ Calidad de la relación general
⮚ Presencia de psicopatologías
⮚ Motivación
⮚ Duración del problema sexual
⮚ Ajuste sexual previo
⮚ Progreso precoz en la terapia

Elementos que dificultan o contraindican el tratamiento:

• Factores individuales

29
 - Patología orgánica
- Trastorno psíquico
- Baja motivación
• Factores de relación
- Bajo nivel de compromiso en la relación
- Déficits severo de habilidades de comunicación
- Alto nivel de hostilidad/resentimiento
• Factores situacionales
- Relaciones extramaritales actuales
- Situación de estrés intenso: problemas laborales, enfermedades, mudanza….
- Embarazo

Problemas metodológicos:
• Problemas con las muestras
- Reducidas
- Heterogéneas
• Problemas de medida y evaluación
- Autoinformes subjetivos
- Pocas medidas psicométricas
- Problemas de la evaluación psicofisiológica
- Falta de seguimiento
• Dificultades en el diagnóstico
- Escaso uso de las categorías diagnósticas
- Solapamiento diagnóstico
• Problemas con los tratamientos
- No tratamientos estandarizados
- Tratamientos multicomponentes
- Modificaciones del terapeuta
- Cumplimiento por parte del paciente
- Falta de comparación de los resultados de tratamientos psicológicos con tratamientos
médicos o combinados
• Problemas con el diseño
- Carencia de grupos de control
- Asignación de sujetos a grupos no aleatoria

30