ESTANDARES DE HABILITACION EN SALUD

PROCESOS PRIORITARIOS
PARA IPS

RESOLUCION 2003 DE 2014

Grupo de Inspección, Vigilancia y Control

Subsecretaria de Aseguramiento y Desarrollo de Servicios
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PGIRH

BIOSEGURIDAD

REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA COMITES
INSTITUCIONALES
EVIDENCIA DE
SISTEMA DE SOCIALIZACION
INFORMACION
PARA EL
USUARIO
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

GUIAS Y PROTOCOLOS

GUÍAS DE LAS PATOLOGIAS MAS FRECUENTES

DE CONSULTA POR SERVICIO BASADAS EN LA
EVIDENCIA CIENTIFICA.

- Del Ministerio de Salud

- Instituto Nacional de Salud
- Universidades
- Hospitales Universitarios
- IPS Acreditas.
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

GUIAS Y PROTOCOLOS

 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS (SI APLICA)

 PROTOCOLOS AJUSTADOS POR SERVICIOS – BIBLIOGRAFIA

 MANUALES, INSTRUCTIVOS, PASO A PASO

 DECLARACION DE ADOPCION DE GUIAS

 PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
La seguridad del paciente es el conjunto
de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas
en evidencias científicamente probadas
que propenden por minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención en salud o de
mitigar sus consecuencias.
 Observatorio de Calidad en la
Atención en Salud (OCAS)
http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/OBSERVATORIO-DE-CALIDAD-
EN-LA-ATENCI%C3%93N-EN-SALUD-OCAS
 PRINCIPIOS DE LA POLÍTICA DE
SEGURIDAD AL PACIENTE

Enfoque de atención centrado en el usuario

Cultura de Seguridad al paciente

Integración con el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención en Salud

Articulación entre paciente-familia-

profesional de salud
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Reportes de incidentes y eventos adversos

(Formato de reporte)

• Cronogramas de capacitación institucional

• Homologación de conceptos de la seguridad

de pacientes y definiciones claves con el
personal
 PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

• Conformación de un equipo funcional

para la Seguridad del paciente a cargo de
un LIDER

• Conformación y ejecución del Comité de

Seguridad de Pacientes para el análisis
de los eventos
 PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
• Definición e implementación de un sistema de análisis de
causa: protocolo de Londres, el análisis de ruta causal o
análisis de causa raíz, el modo de falla u otros.

• Planes de mejora con sus respectivas actividades y el

seguimiento.

• La institución debe definir un protocolo para el manejo

del paciente y su familia cuando ocurre un evento
adverso
 PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
• Fichas técnicas de los indicadores: nombre del
indicador, alcance, numerador, denominador,
unidad de medición (días,horas,eventos), fuente
primaria, periodicidad

• Accesibilidad /Oportunidad
• Calidad Técnica
• Gerencia del Riesgo
• Satisfacción / Lealtad (SIAU)
 MEDICIONES MÍNIMAS QUE DEBE REALIZAR
LA IPS

• Adherencia al Manual de Bioseguridad

• Medición mensual del indicador de infecciones de

sitio operatorio (ISO) si aplica

• Medición mensual del indicador de infecciones de

endometritis post - parto
 MEDICIONES MÍNIMAS QUE DEBE REALIZAR
LA IPS

• Medición mensual de las neumonías

nosocomiales asociadas a ventilador, de
infecciones por transfusión (ITT) y de las
flebitis infecciosas asociadas al uso de
catéter periférico

• Documentación de acciones de mejora si

aplica.
 MEDICIONES MÍNIMAS QUE DEBE REALIZAR
LA IPS

• Medición mensual de infecciones del torrente

sanguíneo (bacteremias) asociadas al uso de
catéteres centrales

• Medición mensual de infección de vías urinarias

asociada al uso de sondas
 MEDICIONES MÍNIMAS QUE DEBE
REALIZAR LA IPS

REDUCCIÓN DE LAS IAAS

• Protocolo para la higiene de manos

• Evidenciar las Auditorías semestrales de adherencia a la higiene

de manos para TODOS los servicios asistenciales.

• Presencia de insumos institucionales para la higiene de manos en

concordancia con el protocolo institucional.

• Guía para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la

institución según clasificación universal
 MEDICIONES MÍNIMAS QUE DEBE
REALIZAR LA IPS

SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS

• E.A por administración equivocada de medicamentos

• Procesos y procedimientos para dispensación segura en
la farmacia
• Medición de la adherencia a la dispensación segura de
medicamentos
• Uso de los 5 correctos para la administración de
medicamentos
• Mecanismo de identificación de alergias en los pacientes
 MEDICIONES MÍNIMAS QUE DEBE
REALIZAR LA IPS

SEGURIDAD EN LA IDENTIFICACIÓN DE
PACIENTES

• Protocolo para asegurar la correcta identificación del

usuario al ingreso del mismo y en los servicios
asistenciales

• Uso de manillas de marcación de los pacientes en

servicios asistenciales
 MONITORIZACIÓN DE ASPECTOS RELACIONADOS
CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD EN LOS SERVICIOS

QUIRÚRGICOS
• Evidencia documental del análisis de causa del evento
adverso quirúrgico.

• Verificar la aplicación de la lista de chequeo para cirugía

segura (pre-operatoria, peri-operatoria, post-operatoria)
 MONITORIZACIÓN DE ASPECTOS RELACIONADOS
CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

REDUCCIÓN DEL RIESGO DE CAÍDA Y

PREVENCIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN
• Protocolo para la minimización de riesgos de caída derivados de la
condición del paciente

• Verificar la Escala de riesgo para úlceras por presión

• Protocolo para la minimización de riesgos de aparición de úlceras por

presión o escaras

• Medición de la adherencia a los protocolos (semestral)

 MONITORIZACIÓN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD EN GINECOBSTETRICIA (MADRE-

HIJO)

• Evidencia de la existencia de una Guía o protocolo para la

atención prioritaria a la gestante (Atención prioritaria)

• Implementación de la lista de Chequeo para garantizar

una vigilancia estricta de la mujer en el postparto
inmediato, para equipos médicos y de enfermería.
 MONITORIZACIÓN DE ASPECTOS RELACIONADOS
CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Revisión mensual del kit de emergencias obstétricas

• Angiocat 16 • Nifedipino Tabletas por 10 Mg.

• Angiocat 18 • Nifedipino Tabletas por 30 Mg.

• Macrogotero- Microgotero • Oxitocina Ampollas por 10 unid.

• Soluciones de Hartman DE 500 ml • Metilergonovina Ampollas por 0.2

miligramos
• Solución salina DE 500 ml
• Misoprostol Tabletas por 200
• Sulfato de magnesio Ampollas por 2
microgramos
gramos
• Ceftriaxona Ampollas por 1 Gramo
• Labetalol Frasco por 100 mg
 MONITORIZACIÓN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD EN TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

• Protocolo o Guía para la gestión segura de la sangre y los

componentes sanguíneos

• Programa de seguimiento institucional a las transfusiones

sanguíneas que incluya análisis del perfil epidemiológico
en el servicio de transfusión, análisis de trazabilidad del
producto y medición mensual de Infecciones Transmitidas
por Transfusión. (indicadores de gestión y seguimiento a
pacientes politransfundidos)
 “A fin de cuenta, el secreto de la
calidad es el amor. Uno debe amar a
su paciente; uno debe amar su
profesión; uno debe amar a su Dios.
Si tienes amor, entonces puedes
volver la mirada para monitorear y
“A mejorar el sistema”.
Avedis Donabedian.
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

MANUAL DE BIOSEGURIDAD

CONTRATACION

MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE

ESTERILIZACION

TECNICAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

MANUAL DE BIOSEGURIDAD

Definiciones

Elementos de protección personal

Lavado de manos

Hábitos de autocuidado

Reporte de accidentes laborales

Recomendaciones mujeres embarazadas

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD
CONTRATACION

Recolección de residuos Servicios generales

biológicos y/o especiales
Lavado de tanques
Esterilización
Alimentación
Fumigación
Lavandería
Mantenimiento
Limpieza de tanques de agua
Seguridad

Debe presentar:

-Los contratos vigentes

-Soportes del seguimiento al cumplimiento
-Evidencia de la operatividad de las actividades
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE ESTERILIZACION

Resolución 2183 de 2004 Ministerio de Protección Social

Descripción de los métodos utilizados en la entidad

Descripción de los procedimientos llevados a cabo en el área de esterilización

(alcance)

Transporte de material sucio y limpio

Clasificación de instrumental o materiales a esterilizar

Clasificación de paquetes según procedimientos

Materiales para empacado

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE ESTERILIZACION

Resolución 2183 de 2004 Ministerio de Protección Social

Instructivo para empaque

Rotulado

Contenedores

Área de almacenamiento

Formato de registro de esterilización que permitan trazabilidad

Indicadores biológicos y químicos

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

TECNICAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION

Protocolo de técnicas de aseo de infraestructura física discriminado por áreas:

hospitalización, quirófanos, urgencias, UCI, odontología, baños, tanques de agua,
áreas administrativas.

Debe incluir: barrido, trapeado, sacudido, lavado, desinfección, paredes, techos,

lámparas, pisos, ascensores, áreas comunes, camillas, camas, discriminando el
material de la superficies, todo el mobiliario en áreas asistenciales y
administrativas.

Protocolo de técnicas de lavado y desinfección discriminando instrumental y

equipos.

Incluir también los productos utilizados y los instructivos de uso y dilución de los
mismos.
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

TECNICAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION

Registros de ejecución de estas

actividades

Elementos utilizados para la

limpieza

Cronogramas de limpiezas
profundas

 Horarios de estas actividades

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD «PAMEC»

Sistema de Acreditación en salud

Gestión por procesos Voluntario
Voluntario

Sistema Único de Habilitación

Obligatorio
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD «PAMEC»

PARA ELABORACION DEL PLAN Y AUTOEVALUCION TENER EN

CUENTA:

 PAUTAS DE AUDITORIA

 EVENTOS ADVERSOS

 SISTEMA DE INFORMACION AL USUARIO

 MANUAL DE ACREDITACION EN SALUD AMBULATORIO Y

HOSPITALARIO - VERSION 03

 OTROS
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD «PAMEC»

SOPORTES QUE SE DEBEN PRESENTAR

 PLATAFORMA ESTRATEGICA: misión, visión, valores institucionales,

objetivos de calidad, comités institucionales, mapa de procesos,
servicios ofertados, reseña histórica institucional, política de calidad,
etcétera.

 GRUPO DE PAMEC

 EVIDENCIAS DE AUTOEVALUACION

 MATRIZ DE PRIORIZACION

 PLANES DE ACCION Y SEGUIMIENTO

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD «PAMEC»

SOPORTES QUE SE DEBEN PRESENTAR

 FICHAS DE INDICADORES

 SEGUIMIENTO PROGRAMA DE SEGRIDAD DEL PACIENTE

 DEFINICION DE METAS

 TABLAS 5W-H

 CRONOGRAMAS

 INFORMES DE AUDITORIA
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD «PAMEC»

Estándares de Habilitación
Actividades que Revisoría de Cuentas Médicas y de Hospitalización
NO constituyen
auditoría para Manejo de Glosas
el mejoramiento
Autorización De Servicios
de la calidad de
la atención en Interventoría De Contratos
salud
Auditoría de Sistemas de Gestión de la Calidad

Actividades de Vigilancia y Control.

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

 MANUAL DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

 FORMATOS DE REMISION Y CONTRARREMISION

 LISTADO CON NUMEROS TELEFONICOS Y DIRECCIONES DE LOS

SERVICIOS DE URGENCIAS MAS CERCANOS (publicados en sitios
visibles, recepción) Y DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE ASISTENCIAL
DE PACIENTES

 IDENTIFICADA LA RED DE PRESTADORES (ADCRITOS A EPS)

Listado actualizado de los prestadores de la red de cada EPS con la que
tenga convenios.

 FLUJOGRAMA PARA CASOS DE URGENCIA EN DONDE EL PACIENTE

DEBA SER REMITIDO A UNA ENTIDAD DE MAYOR COMPLEJIDAD
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

COMITES INSTITUCIONALES
ALGUNOS DE LOS OBLIGATORIOS PUEDEN SER:

• Técnico Científico • De Atención al Usuario

• De Vigilancia epidemiológica • De Archivo

• De Infecciones Intrahospitalarias (si • De Historias Clínicas

aplica)
• Del GAGAS
• De la Garantía de la Calidad
• De Seguridad del Paciente
• Paritario de Salud Ocupacional
• De Emergencia y Evacuación
• De Farmacia y Terapéutica
• Docente Asistencial (si aplica)
• De Referencia y Contrarreferencia
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

EVIDENCIA DE SOCIALIZACION

SOPORTES QUE DEBE PRESENTAR:

ACTAS DE REUNIONES DE SOCIALIZACION

LISTADO DE ASISTENCIA

ACTA DE COMITES

FOTOGRAFIAS

CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES

EVALUACIONES DE CAPACITACIONES
SISTEMA DE INFORMACIÓN
AL USUARIO
S.I.A.U
 S.I.A.U
El SIAU es una herramienta que permite
obtener la percepción que tiene el usuario
de la calidad de la prestación del servicio en
salud, lográndose medir el grado de
satisfacción.

Permite obtener información sobre las reales

necesidades que tiene el usuario
 S.I.A.U
• Hacer seguimiento a la calidad para
MONITOREAR
monitorizar y ajustar

• Orientar al usuario en el
ORIENTAR
comportamiento de la calidad de las IPS

• Apoyar e incentivar la gestión de la

ESTIMULAR
calidad basada en hechos y datos
 ELEMENTOS DEL S.I.AU

PROTOCOLO

• Canales de • Canales de • Descripción

atención al recepción de del trámite y
usuario PQRs análisis del
PQRs
Vía web
Call Center Buzones de
Procesamiento
Personalizado sugerencias
 ELEMENTOS DEL S.I.AU
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN

NO
Clara Específica Cerrada induzca la Sin sesgo
respuesta
 ELEMENTOS DEL S.I.AU
Definición de los tiempos de
respuesta a las PQRs
S.I.AU
Revisar actas de apertura de los
buzones de sugerencias.
Revisar actas de Comité del
S.I.A.U para el seguimiento las
acciones correctivas
Confrontar indicadores de
satisfacción al usuario y muestras
con el diligenciamiento de las
encuestas
 ELEMENTOS DEL S.I.A.U
• Planes de mejora – integración al
PAMEC

• Seguimiento a las acciones de

mejora
 “¿Y cuál es el secreto de la calidad?, se
preguntarán… muy sencillo, es el amor:
amor al conocimiento, amor al hombre y
amor a Dios. Vivamos y trabajemos de
acuerdo con ello”.
“A Avedis Donabedian.
Email para Prestadores de Servicios de Salud
Valle del Cauca:
habilitacion.valle@gmail.com
PBX: 620 00 00
Ext. 1628 - 1643- 1689 - 1622

Manténgase actualizado: consulte la página

www.valledelcauca.gov.co/salud/
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PREGUNTAS
 RECUERDE CONSULTAR PERIODICAMENTE

www.minsalud.gov.co
www.valledelcauca.gov.co/salud

Links:
• Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud
• Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad
• Consulta Base de Datos de prestadores de Servicios de
Salud
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