Código: P-HOOKE-01

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) –

Versión: 00
TRABAJOS EN ALTURA
Fecha de aprobación: 21/10/2019

Área: Lugar: Fecha:

Hora Inicio: Hora Final: Número:
Trabajadores cuentan con “Autorización Interna” para Trabajos en Altura:
SI NO

- Certificado de Suficiencia Médica Vigente □ □

- Capacitación sobre “Trabajo en Altura” □ □
- Son Trabajadores Calificados □ □
1.- Descripción del Trabajo:
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2.- responsables del Trabajo / Personal Autorizado:

Ocupación Nombres y Apellidos Firma Inicio Firma Término
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
6. 6. 6. 6.
3.- Equipo de Protección Personal

□ CASCO CON BARBIQUEJO /

CARRILERA □ ARNES DE CUERPO ENTERO

□ MAMELUCO □ CORREA PARA LÁMPARA

□ GUANTES DE JEBE □ MORRAL DE LONA

□ BOTAS DE JEBE □ PROTECTOR DE OIDOS

□ RESPIRADOR C/GASES, POLVO □ LÍNEA DE ANCLAJE DOBLE VÍA

□ PROTECTOR VISUAL □ CORREA ANTITRAUMA

Otros:

□ □
Charla de 5min de Seguridad

□ □
4.- Herramientas, Equipos y Material:
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5.- Procedimiento/Plan de Trabajo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Autorizado por: Autorizado por:
Ingeniero Supervisor Superintendente/Jefe de Área
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Firma: ________________________________________ Firma: _______________________________________
Fecha: / / Inicio: / / Fin: / / Fecha: / / Inicio: / / Fin: / /