Hoja de trabajo de los 5 Por que´s

DESCRIPCIÓN DE INCIDENTE: Estallido De Llanta Durante Presurizado: Llanta 215/75 R 17,5 marca West Lake diseño MD
738 ubicada en la posición # 5 del vehículo Sodexo 5 estalla al momento de realizar el proceso de presurizado dentro de la
jaula de contención.

¿POR QUÉ? Estalla la llanta al momento de realizar el proceso de presurizado dentro de la jaula de
contención
Por que la llanta fue rodada a baja presión y se omitió 5 regla de vida, así mismo los POR QUÉ
Respuesta: #1
procedimientos (P-14 Desinflado de Neumáticos y Presiones de Manejo Seguro -P-15
Inflado y Re Inflado de Neumáticos) por parte del mecánico de llantas de turno
¿POR QUÉ? Mecánico de llantas de turno omitió 5 regla de vida y los procedimientos (P-14
Desinflado de Neumáticos y Presiones de Manejo Seguro P-15 Inflado y Re Inflado de
Neumáticos POR QUÉ
Por qué reviso de manera externa, no vio daño significativo en la llanta y asume la llanta #2
Respuesta:
se encuentra en buen estado, pero se da cuenta que el rin esta golpeado
¿POR QUÉ? Reviso solo de manera externa la llanta y no tomo acciones frente a la situación del rin
golpeado
Mecánico con experiencia no coloca en práctica procedimientos de trabajo seguro
Respuesta: POR QUÉ
evidenciando exceso de confianza, baja percepción del riesgo no interioriza ni aplica las
reglas que salvan vidas y pecados mortales, así mismo no aplica el procedimiento P-14 #3
Desinflado de Neumáticos y Presiones de Manejo Seguro P-15 Inflado y Re Inflado de
Neumáticos los cuales están divulgados y disponibles en el sitio de trabajo
¿POR QUÉ? Mecánico con experiencia no coloca en práctica procedimientos de trabajo seguro
evidencia exceso de confianza, baja percepción del riesgo no interioriza ni aplica las POR QUÉ
#3
reglas que salvan vidas y pecados mortales, así mismo no aplica el procedimiento P-14
Desinflado de Neumáticos y Presiones de Manejo Seguro P-15 Inflado y Re Inflado de
Neumáticos los cuales están divulgados y disponibles en el sitio de trabajo
Falla en controles administrativos para la identificación y gestión del riesgo
Respuesta
(observaciones de comportamiento, falta de capacitaciones, reportes de actos y POR QUÉ
condiciones inseguras supervisión insuficiente) #3

CAUSAS Y FACTORES DE CONTRIBUCIONES:

Factores de trabajo
Factores personales
Deficiencias del sistema
Actos inseguros
ACCIONES PREVENTIVAS TOMADAS/RECOMENDADAS:
Socializar el evento en todos los sitios de operación KALTIRE
Realizar sensibilización a supervisor y mecánicos de llantas en capacitacion guía de riesgos de alto potencial con
barreras administrativas, reglas que salvan vidas, procedimiento, P-14 Desinflado de Neumáticos y Presiones de
Manejo Seguro P-15 Inflado y Re Inflado de Neumáticos

Incrementar el numero de observaciones de comportamiento realizadas a los mecánicos del sitio

Incrementar la reportabilidad de actos y condiciones inseguras del proyecto