CONVENIO INTERADMINISTRATIVO 1240.20.

2-3310
Aunar esfuerzos, técnicos, operativos, financieros para fortalecer la institucionalidad del sector
cultural del Valle del Cauca, a través de la implementación de una red de atención cultural para la Código: 03-MC-03
infancia y la adolescencia, que impulse la gestión cultural para el desarrollo del sector en los
municipios.
Versión: 01

Fecha de aprobación: 21 de abril

de 2020

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FORMATO DE INCRIPCIÓN BENEFICIARIOS

ORIGEN DEL BENEFICIARIO

Como se vinuculó usted al proyecto:

A. Por medio de una Institución Educativa ____ Cuál?__________________________________________
B. Por medio de una Entidad pública____ Cuál? __________________________________________
C. Por medio de una Entidad Privada____ Cuál? __________________________________________
F. Por medio de un gestor cultural del proyecto____ Quién? __________________________________________
G. Por medio de un monitor cultural del proyecto____ Quién? __________________________________________
H. Por medio de un referido ____ Quién?__________________________

1. DATOS GENERALES

1.1. Fecha: 1.2. Municipio:

Espacio para la fotografía

1.3. Comuna: 1.4. Barrio:

1.6. Estrato: 1.4,1. Otro, Cuál?______

2. DATOS PERSONALES

2.1. Nombre y Apellidos:

2.2. tipo de documento de indentidad
2.3. Número de documento de Identidad
2.4. # Teléfono fijo o celular:
2.5. Correo electrónico:

3. CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA (opciones únicas)

3.1. Género: M F LGBTIQ OTRO 3.2. Edad:

3.3. Estudia Actualmente? Si__ No__
3.4. Nivel educativo alcanzado:
Ninguno Bachillerato
Preescolar Técnico
Primaria
3.5. Presenta Discapacidad: Si No
3.6. ¿Cuál? Física Visual Auditiva Cognitiva Mental Múltiple

3.7. CONDICION. Desplazado/a.

Mujer cabeza de hogar Otros hechos.

Afrodescendiente Indígena ROM (Gitana) Ninguno

3.8. ¿Ud. con qué grupo étnico se identifica?
Palenquero

4. INFORMACIÓN SALUD

4.1 ¿A que regimen de salud colombiano pertenece? subsidiado contributivo

4.2 Nombre de la EPS:

4.3. Estado de salud del beneficiario: Bueno__ Regular__ Malo__

5. DATOS DEL ACUDIENTE O TUTOR
 CONVENIO INTERADMINISTRATIVO 1240.20.2-3310
Aunar esfuerzos, técnicos, operativos, financieros para fortalecer la institucionalidad del Código: 01-MC-01
sector cultural del Valle del Cauca, a través de la implementación de una red de atención
cultural para la infancia y la adolescencia, que impulse la gestión cultural para el desarrollo
del sector en los municipios. Versión: 01

Fecha de aprobación: 21 de
abril de 2020
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FORMATO DE INCRIPCIÓN ACUDIENTES
1.1. Parentesco con el beneficiario:
1.2 Nombre y Apellidos:
1.3 tipo de documento de indentidad:
1.4 Número de documento
1.5 # Teléfono fijo o celular:
1.6 Correo electrónico:

3. CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA (Opciones únicas)

3.1. Género: M F LGBTIQ OTRO 3.2. Edad:

3.3. Estudia Actualmente? Si__ No__
3.4. Nivel educativo alcanzado:
Ninguno Bachillerato
Preescolar Técnico
Primaria

3.5. Presenta Discapacidad: Si No

3.6. ¿Cuál? Física Visual Auditiva Cognitiva Mental Múltiple

3.7. CONDICION. Desplazado/a.

Mujer cabeza de hogar Otros hechos.

Afrodescendiente Indígena ROM (Gitana) Ninguno

3.8. ¿Ud. con qué grupo étnico se identifica?
Palenquero

4. INFORMACIÓN SALUD

4.0 ¿A que regimen de salud colombiano pertenece? subsidiado contributivo

Nombre de la EPS:

4.3. Estado de salud del beneficiario: Bueno__ Regular__ Malo__

5. AUTORIZACIÓN ACUDIENTES

5.1. Autorizo a la Red de Monitores Culturales el uso de los datos mios y de los niños, niñas y adolescentes a mi cargo y nos
comprometemos con todas las actividades que ofrezca el proyecto:

Firma: _____________________________________