Fármacos  Antituberculosos  

 
Norma  Oficial  Mexicana  NOM-­‐006-­‐SSA2-­‐2013,  Para  la  prevención  y  control  de  la  
tuberculosis.  
• La  OMS  informa  que  a  nivel  mundial  un  tercio  de  la  población  se  encuentra  infectada  
por   el   Mycobacterium  tuberculosis;   cada   año   se   estima   una   ocurrencia   cercana   a   los   9  
millones  de  casos  nuevos  y  1.7  millones  de  defunciones  por  tuberculosis.    
• En  nuestro  país,  se  diagnosticaron  en  el  2010  más  de  18,000  casos  nuevos  y  cerca  
de  2000  defunciones  por  esta  causa.  

•  
• http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-­‐3-­‐infectious-­‐diseases-­‐related-­‐to-­‐
travel/tuberculosis.htm  

• Es  sabido  que  factores  como:  la  desnutrición,  el  alcoholismo,  las  adicciones,    las  
afecciones  de  la    respuesta  inmunológica  e,  incluso,  las  condiciones  deficientes  de  
vivienda,  influyen  en  el  desarrollo  dela  enfermedad  tuberculosa.  

• Lo  anterior  se  relaciona  con  las  enfermedades  más  frecuentemente  asociadas  a  la  
tuberculosis  que  en  orden  de  frecuencia  son:  diabetes  (20%),  desnutrición  (13%),  
VIH/SIDA  (10%)  y  alcoholismo  (6%).  
 
 

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• Asimismo,   al   igual   que   en   otros   países,   el   problema   de   VIH/SIDA,   la   diabetes,  

desnutrición,   las   adicciones   y   la   resistencia   a   fármacos   antituberculosos   han   venido   a  
agravar   el   perfil   de   la   tuberculosis   en   México,   particularmente   por   la   falta   de  
seguimiento  y  control  de  los  programas  y  la  falta  de  adhesión  de  los  pacientes,  lo  cual  
ha  favorecido  la  emergencia  de  cepas  resistentes  a  los  tratamientos  convencionales.  

• En   México,   el   Programa   de   Acción   de   Tuberculosis,   tiene   como   misión   contribuir   a  

alcanzar  una  mejor  calidad  de  vida  de  las  personas  afectadas  por  la  tuberculosis  y  de  la  
población   en   riesgo,   mediante   acciones   permanentes   e   integradas   de   promoción,  
prevención,   tratamiento   y   vigilancia   de   la   tuberculosis,   reduciendo   los   riesgos   de  
enfermar  y  morir  por  esta  causa.  

1.  Objetivo  y  campo  de  aplicación  

• 1.1   Esta   Norma   Oficial   Mexicana   tiene   por   objeto   establecer   y   uniformar   los   criterios,  
procedimientos  y  lineamientos  para  la  prevención,  detección,  diagnóstico  tratamiento  y  
atención   integral   de   la   tuberculosis,   así   como   las   medidas   de   control   necesarias   en  
materia   de   salud   pública,   que   deben   realizarse   en   todos   los   establecimientos   de  
prestación   de   servicios   de   atención   médica   de   los   sectores   público,   social   y   privado   del  
Sistema  Nacional  de  Salud.  

• 1.2   Esta   Norma   será   obligatoria   en   todo   el   territorio   nacional,   para   todos   los  
establecimientos  de  los  sectores  público,  social  y  privado  del  Sistema  Nacional  de  Salud  
en   los   que   se   realicen   actividades   para   a   prevención,   detección,   diagnóstico,  
tratamiento  y  atención  integral  de  la  tuberculosis.  
6.6  Tratamiento  de  la  tuberculosis:  
• 6.6.1   El  tratamiento  se  prescribe  por  el  personal  médico,  se  administra  en  cualquiera  
de   sus   formas,   se   distingue   en   primario   acortado,   retratamiento   con   fármacos   de  
primera   línea,   retratamiento   estandarizado   con   fármacos   de   segunda   línea   para   TB-­‐
MFR   y   retratamiento   individualizado   con   fármacos   de   segunda   línea   para   TB-­‐MFR   o   de  
acuerdo   a   antecedente   de   tratamiento.   Todos   los   tratamientos   deben   ser   estrictamente  
supervisados  por  personal  de  salud.    
 
   

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• 6.6.2  Los  fármacos  de  primera  línea  que  se  utilizan  en  el  tratamiento  primario  de  la  
tuberculosis  son:  H,  R,  Z,  S  y  E,  cuyas  presentaciones,  dosis  y  reacciones  adversas  se  
señalan  en  la  TABLA  1,  de  

 
   

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6.6.3.  En  niños  menores  de  ocho  años  se  deben  administrar  cuatro  fármacos  en  presentación  
separada  de  acuerdo  con  las  dosis  indicadas  en  la  TABLA  1,  sin  exceder  la  dosificación  del  
adulto.  
6.6.4  El  tratamiento  primario  acortado  incluye  los  siguientes  fármacos:  H,  R,  Z  y  E  y  se  aplica  a  
todo  caso  diagnosticado  por  primera  vez.  
6.6.5  El  esquema  de  tratamiento  primario  acortado  se  debe  administrar  aproximadamente  
durante  veinticinco  semanas,  hasta  completar  ciento  cinco  dosis,  dividido  en  dos  etapas:  fase  
intensiva,  sesenta  dosis  (diario  de  lunes  a  sábado  con  H-­‐R-­‐Z-­‐E);  y  fase  de  sostén,  cuarenta  y  
cinco  dosis  (intermitente,  tres  veces  a  la  semana,  con  H-­‐R),  según  se  indica  en  la  TABLA  2.  
 

En  personas  que  pesen  menos  de  cincuenta  kg,  la  dosis  se  calcula  por  kilogramo  de  peso  en  
dosis  máxima  y  se  maneja  con  fármacos  en  presentación  por  separado,  como  se  indica  en  la  
TABLA  1.  
La   presentación   en   comprimido   único   a   dosis   fijas   combinadas,   favorece   el   apego   al  
tratamiento.  
• 6.6.6   En  todos  los  pacientes  con  tuberculosis  ósea,  se  aconseja  que  el  tratamiento  sea  
administrado  durante  nueve  meses,  dividido  en  dos  etapas:  fase  intensiva  (bactericida),  
dos  meses  (diario  de  lunes  a  sábado  con  H,  R,  Z  y  E;  en  niños  se  puede  dar  diario)  y  fase  
de  sostén  (esterilizante),  siete  meses  (intermitente,  tres  veces  a  la  semana,  con  H  y  R).  
En   el   caso   de   tuberculosis   del   sistema   nervioso   y   linfohematógena   (diseminada),   el  
tratamiento   deberá   administrarse   durante   doce   meses   (la   fase   de   sostén   deberá  
administrarse  durante  diez  meses).  
• 6.6.7   El   tratamiento   primario   acortado   debe   ser   estrictamente   supervisado   por  
personal  de  salud,  ajustándose  a  las  siguientes  especificaciones:  

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• 6.6.8   A   todos  los  pacientes  con  tuberculosis  confirmada  se  deberá  realizar  evaluación  
de   riesgo   de   abandono   antes   de   iniciar   el   tratamiento   para   tomar   las   medidas  
pertinentes  para  garantizar  el  apego  al  tratamiento.  
• 6.6.9  Mantener  el  tratamiento  primario  con  la  combinación  fija  de  H,  R,  Z  y  E  o  H,  R,  Z  
más  E  para  fase  intensiva  y  H  y  R  para  fase  de  sostén.  
• 6.6.10   El   personal   de   salud   o   personal   capacitado   por   el   mismo,   debe   vigilar   la  
administración  y  deglución  de  cada  dosis,  de  acuerdo  a  lo  establecido  en  esta  Norma.  

Norma  Oficial  Mexicana  

• Un  medicamento  NO  

•  Dos  medicamentos  NO  

•  Tres  medicamentos  o  más  SI    

”LA  POLITERAPIA  ES  OBLIGADA”  

 
Tuberculosis    
• Agente  causal.-­‐  Mycobacterium  tuberculosis    
   intracelular  
• Bacterias  de  crecimiento  lento  Tx.  6  meses  –  2  años  
• Resistencia  farmacológica  de  aparición  rápida  (si  no  se  sigue  el  tratamiento  o  por  
tratamientos  previos,  monoterapia)  
• Tx  con  2  o  más  fármacos  evita  o  disminuye  aparición  de  resistencia  
• Afecta:  
• Pulmón    
• Tracto  genitourinario  
• Meninges    
• Huesos  
Diagnóstico  
• Prueba  Tuberculina  (PPD)  
• Examen  Radiológico  
• Baciloscopía  de  esputo  y  cultivo  
Objetivos  del  Tratamiento  
• Eliminación  rápida  de  los  bacilos.  
•  Prevención  de  las  recaídas.  
•  Vigilar  la  aparición  de  efectos  
 indeseables.  
•  Administración  en  forma  ambulatoria.  
•  Control  mediante  ”Tarjeta  de  registro  y  control  del  caso”.  
   

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Clasificación  
Tratamiento  Farmacológico  1ª  Línea  
• Isoniacida  (H)  
• Rifampicina  (R)  
• Etambutol  (E)  
• Pirazinamida  (Z)    
• Estreptomicina  
• Se  utiliza  la  asociación  de  3  medicamentos  o  más...  
• Tratamiento  estrictamente  supervisado.  
Tratamiento  Farmacológico  2ª  Línea  
• Capreomicina  
• Kanamicina  
•  Amikacina  
• Etionamida  
• Ácido  Paraaminosalicílico  (PAS)  
• Cicloserina  
 
Tratamiento  de  Primera  Eleccion  (  TB)  para  cepas  sensibles  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   

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Isoniacida  
• Pro-­‐fármaco  análogo  sintético  de  la  piridoxina  
• Fármaco  antituberculoso  más  potente  
 no  se  administra  como  monoterapia,  EXCEPTO  en  casos  en  que  
se  utilice  como  profiláctico  
• Penetra  en  macrófagos  y  es  activa  contra    
microorganismos  intracelulares  y  extracelulares.    
Mecanismo  de  Acción  
• Agente  bactericida:  Una  vez  activada  por  la  micobacteria  inhibe  la  
síntesis  de  ácido  micólico  que  es  un  componente  esencial  de  la    
pared  celular  de  la  micobacteria.  
Farmacocinética  
• Absorción.-­‐  VO.  buena  
• Distribución  .-­‐  Adecuada  en  líquidos  y  tejidos  corporales.  Pasa  BHE  y  leche  materna  
• Metabolismo.-­‐  Hepático  por  acetilación  genéticamente  determinado  
• Eliminación.-­‐  Renal  
Efectos  Adversos  
• Bien  Tolerada  
• Rx  hipersensibilidad  dosis-­‐dependiente  (exantema,  fiebre)  
• Neuritis  periférica  es  el  efecto  adverso  más  frecuente  y  ocurre  por  deficiencia  de  
piridoxina  (se  adm  Vit  B6).  Neuritis  óptica  
• Hepatitis  y  hepatotoxicidad  idiosincrática,  puede  ser  letal  (efecto  más  grave  
asociado  a  isoniazida)  ancianos  mayor  riesgo  
Interacciones  
Aumenta  la  Toxicidad  de  :  
• Carbamacepina,  fenitoína  
• Anticoagulantes  
• Hipoglucemiantes  orales  
• Antihipertensivos        
Contraindicaciones  
• Lactancia  
• Pacientes  con  Neuropatía    
• Alteraciones  hepáticas  
• Epilepsia  
• Pacientes  Alcohólicos  
   

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Rifampicina  
• Antibiótico  bactericida.  Eficaz  vs  bacterias  extracelulares  e  intracelulares  
• Derivado  semisintético  de  rifamicina.  
• Antibiótico  producido  por  Streptomyces  mediterranei.  
Mecanismo  de  Acción  
• Inhibe  la  síntesis  del  RNA  bacteriano  al  unirse  fuertemente  a  la  subunidad  b  de  la  RNA  
polimerasa  dependiente  de  DNA.  
Farmacocinética  
• Absorción.-­‐  VO  adecuada  
• Distribución  .-­‐Todo  el  organismo,  pasa  BHE.    
• Metabolismo.-­‐    Hepático,  Ciclo  Enterohepático  
• Fármaco  inductor  de  oxidasas  de  función  mixta  esto  disminuye  su  vida  media.  
• Eliminación  .-­‐  Renal  y  Heces    
• Orina,  heces,  secreciones  y  lágrimas  color  ROJO-­‐NARANJA  
Efectos  adversos  
• Bien  Tolerada  
• Más  frecuentes  Alteraciones  GI  
• Exantemas  
• Dosis  altas  síndrome  gripal  a  veces  asociado  con  disfunción  renal  aguda,  anemia  
hemolítica  y  choque.  
Precauciones  e  Interacciones  
• Alteración  hepática  
• Pacientes  alcohólicos  
• Ancianos  
• Hepatopatía  crónicas  
• Induce  el  metabolismo  de:  
• Digoxina  
• Clofibrato  
• Ketoconazol  
• Anticonceptivos  orales    
• Sulfonilureas  
• Warfarina,  etc.  

Etambutol  
• Fármaco  bacteriostático  
• Puede  combinarse  con    Isoniazida,  Rifampicina,  y  Pirazinamida  para  el  tratamiento  de  
la  tuberculosis  
• Si  se  administra  combinado  se  disminuye  el  riesgo  de  resistencia.  
Mecanismo  de  Acción  
• Inhibe  la  síntesis  de  pared  celular  de  arabinogalactano  al  inhibir  a  la  
arabinosiltransferasa.  
•  

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Farmacocinética  
• Absorción  
• VO  buena  
• Distribución  
• Todo  Organismo  
• Pasa  BHE  
• Metabolismo    
• Hepático  
• Eliminación    
• Renal  
Efectos  Adversos  
• Neuritis  Óptica  (más  importante)  
• Incapacidad  para  distinguir  el  rojo  y  el  verde  (reversible  al  descontinuar  el  Tx)  
• Exacerbación  de  ataques  de  gota  
• Disminuye  excreción  de  uratos  

Pirazinamida  
• Fármaco  bactericida  eficaz  contra  bacterias  intracelulares  (ambiente  ácido  de  
lisosomas  y  macrófagos)  y  extracelulares  
• Para  que  sea  activa  tiene  que  transformarse  a  ácido  pirazinóico.  
•  
Farmacocinética  
• Absorción.-­‐  VO  buena  
• Distribución.-­‐  Todo  organismo  pasa  BHE  
• Metabolismo.-­‐  Hepático  
• Eliminación.-­‐  Renal  
Efectos  Adversos  
• Combinada  con  Isoniazida  y  Rifampicina  puede  presentarse:  
•  Disfunción  hepática  
• Alteraciones  GI:  náusea,  vómito  
• Fiebre  medicamentosa  
• Hiperuricemia  (exacerbar  artritis  gotosa)  
   

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Estreptomicina  
• Aminoglucósido  obtenido  de  Streptomyces  griseus.  
• Acción  extracelular  contra  los  bacilos  tuberculosos.    
• Considerado  como  agente  antituberculoso  como  alternativa  de  los  de  primera  línea.    
• En  caso  de  resistencia  administrar  Kanamicina  o  amikacina  
 
Farmacocinética  
• Administración  IM  e  IV  
• Atraviesa  BP  y  la  BHE  sólo  si  las  meninges  están  inflamadas.    
• t½  2  a  3  horas.  
• Eliminación  renal,  una  pequeña  cantidad  por  leche  materna.  
Efectos  Adversos  
• Nefrotoxicidad  
• Ototoxicidad  
• Vértigo  
• Toxicidad  dosis-­‐dependiente  
• Más  frecuente  en  ancianos  
 

Etionamida  (Análogo  de  la  Isoniazida)  

Farmacocinética  
• Absorción.-­‐VO  buena  
• Distribución.-­‐  Todo  Org  Pasa  BHE  
• Eliminación.-­‐  Renal  Metabolizado  

Efectos  Adversos  
• Limitan  su  uso  
• Irritación  Gástrica  
• Hepatotoxicidad  
• Neuritis  óptica  
• Neuropatías  periféricas  (Adm  vit  B6)  

Tratamiento  de  TB  multirresistente  

• Fluoroquinolonas  
• Levofloxacino,    
• Moxifloxacino  
• Capreomicina.-­‐    Adm  parenteral  (Oto  y  nefrotóxico)  
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