CURSO DE CIENCIAS BSICAS Y CLNICAS

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Oftalmologa
bsica para
estudiantes
de Medicina
y residentes
de Atencin
primaria
Complemento
5.a edicin

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Curso de Ciencias Bsicas y Clnicas

Complemento
Editor
Fred M. Wilson II, MD

Colaboradores
Preston H. Blomquist, MD
Steven J. Gedde, MD
Karl C. Golnik, MD
David K. Wallace, MD
Fred M. Wilson II, MD

iii

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ndice
Introduccin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1 Introduccin a la prctica de la Oftalmologa . . . . . . . . . . . .

La prctica de la Oftalmologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Las responsabilidades del residente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El estrs en la formacin durante la residencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reconocer el estrs y sus causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Superar el desnimo inicial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consideraciones ticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sobre este manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ms all de este manual: formacin y entrenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2 Generalidades de la evaluacin oftalmolgica . . . . . . . . . . . .

Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Equipamiento oftalmolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Actitud del mdico y trato con el paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pacientes peditricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pacientes ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Documentacin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3 Historia clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Objetivos de la historia clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mtodos de registro de la historia clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Componentes de la historia clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sntoma principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfermedad actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antecedentes oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicaciones oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antecedentes generales mdicos y quirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicaciones sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antecedentes sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antecedentes familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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ndice

4 Exploracin de la agudeza visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Convenciones y material para la exploracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Notacin de la medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Optotipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abreviaturas estndar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Procedimientos de medida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agudeza visual lejana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agudeza con estenopeico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agudeza visual cercana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otras pruebas de visin cercana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pruebas de agudeza en pacientes especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pruebas de baja visin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agudeza visual en nios y adultos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Variables en la medicin de agudeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agudeza visual no corregible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ambliopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otras pruebas de funcin visual sensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sensibilidad al contraste, deslumbramiento y visin cromtica . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5 Refraccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Generalidades de la refraccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nociones de ptica ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principios de vergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipos de lentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estado refractivo del ojo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Notacin de lentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transposicin de lentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Equivalente esfrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frontofocmetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retinoscopia y refinamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instrumentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tcnica de retinoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neutralizacin con un retinoscopio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Determinacin del cilindro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Refinamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Refraccin ciclopljica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prueba duocrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Balance binocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Punto prximo y adicin para lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Normas para la graduacin de gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Normas generales de graduacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Graduacin en miopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Graduacin en hipermetropa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Graduacin en astigmatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Graduacin en presbicia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Consideraciones pticas sobre las gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inclinacin pantoscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Distancia interpupilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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75
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6 Exploracin de los movimientos oculares . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Terminologa en estrabismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terminologa en movilidad ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Funcin de los msculos extraoculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploracin de los movimientos oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Visin global de la exploracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pruebas de binocularidad y fusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esteropsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otras pruebas del estado binocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pruebas de alineamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prueba del reflejo rojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prueba de reflejos luminosos corneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cover test (pruebas de tapado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otras consideraciones sobre pruebas de alineamiento . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluacin de los movimientos oculares (movilidad) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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95

7 Exploracin pupilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Anatoma de las vas pupilares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Va parasimptica (va del reflejo fotomotor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Va del reflejo de proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Va simptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploracin de las pupilas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examen general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prueba del reflejo fotomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prueba de iluminacin alternante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prueba del reflejo de proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pupilas anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alteraciones del iris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Defecto pupilar aferente relativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disociacin luz-proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sndrome de Horner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pupila en midriasis fija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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8 Examen del campo visual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

El campo visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pruebas de cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Campo visual por confrontacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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ndice

Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prueba de la rejilla de Amsler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perimetra manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pantalla tangente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perimetra de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perimetra automatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Objetos de prueba y estrategias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preparacin del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seleccin de la prueba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interpretacin del campo impreso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Defectos campimtricos frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ojo y forma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Simetra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Defectos campimtricos con valor localizador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Progresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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9 Examen externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Colocacin del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Observacin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inspeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cabeza y cara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prpados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sistema lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Palpacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cabeza y cara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prpados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sistema lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Auscultacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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10 Biomicroscopia con lmpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . 167

Usos de la lmpara de hendidura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Partes de la lmpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brazo de observacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Brazo de iluminacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Soporte para el paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otros accesorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preparacin y colocacin del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principios de iluminacin con la lmpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Iluminacin difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Iluminacin focal directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reflexin especular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transiluminacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Iluminacin lateral indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dispersin escleral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Iluminacin oscilante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tcnicas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La lmpara de hendidura como instrumento de medida . . . . . . . . . . . . . .
Gonioscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oftalmoscopia con la lmpara de hendidura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tonometra de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fotografa con lmpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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11 Exploracin del segmento anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Generalidades de la exploracin del segmento anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Glndula lagrimal y piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prpados y pestaas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Blefaritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conjuntiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conjuntiva palpebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conjuntiva lmbica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conjuntiva bulbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otras alteraciones conjuntivales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epiesclera y esclera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epiescleritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Escleritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pigmentaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Placas hialinas involutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pelcula lagrimal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grado de humedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menisco lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiempo de rotura lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otras alteraciones de la pelcula lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Crnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epitelio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capa de Bowman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Membrana de Descemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Endotelio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cmara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profundidad de la cmara anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tyndall proteico y celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sangre y otras sustancias extraas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Iris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ndulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neovascularizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quistes y tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vestigios de membrana pupilar persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otras alteraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Subluxacin y luxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Otras enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Espacio retrolenticular y vtreo anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gonioscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tinciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fluorescena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rosa de Bengala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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12 Tonometra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Convenciones en la medicin de la PIO y medias poblacionales . . . . . . . . . . . .
Tipos de tonmetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tonmetros de aplanamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tonmetros de indentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tonometra de aplanamiento de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desinfeccin de la punta de aplanamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tonometra de indentacin de Schitz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desinfeccin del tonmetro de Schitz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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13 Exploracin del segmento posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Referencias anatmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dilatacin pupilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instrumentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biomicroscopia con lmpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oftalmoscopia directa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ajuste del casco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seleccin y colocacin de la lente de condensacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cambio de posicin para ver diferentes reas del fondo . . . . . . . . . . . . . . .
Secuencia de la exploracin completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Depresin escleral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transiluminacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploracin del segmento posterior con la lmpara de hendidura . . . . . . . . . .
Biomicroscopia indirecta con lmpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biomicroscopia con lente de Hruby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biomicroscopia con lente de contacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Oftalmoscopia directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dibujo del fondo de ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dibujo de los hallazgos en oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dibujo de los hallazgos en biomicroscopia
con lmpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dibujo de los hallazgos en oftalmoscopia directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pruebas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fotografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Angiografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tomografa de coherencia ptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ecografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El fondo normal y sus variantes comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Papila ptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polo posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vasos sanguneos retinianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coloracin del fondo de ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Periferia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Humor vtreo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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14 Urgencias oftalmolgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

Equipamiento y evaluacin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluacin en nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traumatismos oculares en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abrasin corneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuerpo extrao corneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laceracin del globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laceracin palpebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contusin ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hipema traumtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fractura orbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infecciones oculares en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oftalma neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conjuntivitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Endoftalmitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Celulitis preseptal y orbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Las verdaderas urgencias oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Causticacin ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oclusin de la arteria central de la retina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Glaucoma por cierre angular agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fallos y consejos tiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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15 Medicaciones oculares comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Anestsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Colorantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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ndice

Antiinfecciosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antiinflamatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Corticoesteroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antinflamatorios no esteroideos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Midriticos y ciclopljicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antiglaucomatosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agonistas colinrgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agonistas adrenrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antagonistas beta-adrenrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inhibidores de la anhidrasa carbnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anlogos de prostaglandinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agentes hiperosmticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Descongestionantes, vasoconstrictores y antialrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lubricantes y lgrimas artificiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deshidratadores corneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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300
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303
304
304
304
304
304
307
307
307
308
308
308
308

00 ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Tablas
3-1
4-1
4-2
5-1
5-2
5-3
5-4
6-1
6-2
6-3
6-4
7-1
8-1
8-2
8-3
9-1
9-2
9-3
9-4
9-5
9-6
9-7
11-1
11-2
12-1

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Preguntas para averiguar el principal sntoma oftalmolgico . . . . . . . .

Notaciones y abreviaturas de agudeza visual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dficit visual y estimacin de la discapacidad visual. . . . . . . . . . . . . . . . .
Notaciones en la prescripcin de gafas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Controles ms frecuentes en el forptero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Efectos sistmicos de los ciclopljicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Amplitudes medias de acomodacin segn la edad. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipos de heteroforia y heterotropia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abreviaciones clnicas usadas en la descripcin del estrabismo . . . . . .
Acciones de los msculos extraoculares en posicin primaria . . . . . . .
Modo de anotar los resultados del cover test alternante . . . . . . . . . . . . . .
Hallazgos pupilares en situaciones clnicas habituales . . . . . . . . . . . . . . .
Adicin de cerca recomendada para perimetra manual
o automatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ejemplos de parmetros de prueba para perimetra automatizada . .
Trminos empleados para describir los defectos del campo visual . .
Equipamiento para el examen externo del ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caractersticas de las alteraciones frecuentes de la piel. . . . . . . . . . . . . . .
Alteraciones frecuentes de los prpados, pestaas y cejas . . . . . . . . . . . .
Valores normales de la estructura y funcin de los prpados
en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mtodo para medir el grado de ptosis del prpado superior. . . . . . . . .
Mtodo para medir el grado de retraccin del prpado superior . . . .
Mtodo para medir el ngulo de la cmara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gradacin de la reaccin celular y proteica en el espacio
retrolenticular y el vtreo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mtodo de Shaffer para clasificar los ngulos de la cmara anterior .
Tabla de conversin para el tonmetro de Schitz . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17
28
37
54
59
69
71
84
84
86
92
105
121
121
125
140
141
143
144
144
145
146
214
217
228

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ndice

13-1 Caractersticas anatmicas del polo posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13-2 Frmacos para dilatar y contraer la pupila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13-3 Comparacin de instrumentos para el examen
del segmento posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13-4 Aberturas de iluminacin en el oftalmoscopio directo . . . . . . . . . . . . . .
13-5 Enfoque del oftalmoscopio directo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13-6 Cdigo de color para el dibujo del fondo de ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13-7 Caractersticas principales del segmento posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13-8 Cambios degenerativos normales del ojo senil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13-9 Problemas frecuentes en oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15-1 Antibacterianos oftlmicos tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15-2 Frmacos antivricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15-3 Frmacos antifngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15-4 Midriticos y ciclopljicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15-5 Frmacos para el glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

xiii

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252
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256
262
263
268
301
302
303
305
306

Protocolos clnicos
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
7.1
7.2
7.3
8.1
8.2
8.3
8.4
9.1
9.2

Tomo14 Preliminares.indd xiii

Medicin de agudeza visual lejana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medicin de agudeza visual con estenopeico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin de agudeza visual cercana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin del PPA y PPC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin de agudeza en pacientes con baja visin. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comprobacin de la fijacin y el seguimiento en un lactante . . . . . . .
Realizacin de la prueba de tropia inducida en lactantes
sin estrabismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Determinacin del ojo fijador en pacientes con estrabismo . . . . . . . . .
Medicin de la estereoagudeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uso del frontofocmetro manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin de la potencia del bifocal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin de la potencia y la orientacin de prismas. . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin del centro ptico de las lentes de gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin de la distancia al vrtice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de la prueba del reflejo luminoso corneal de Hirschberg
Realizacin de la prueba del reflejo luminoso corneal de Krimsky . .
Realizacin del cover-uncover test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin del cover test alternante con prismas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin del cociente convergencia acomodativa/acomodacin . . . .
Estudio de los movimientos oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploracin del reflejo fotomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de la prueba de iluminacin alternante . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploracin del reflejo de proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploracin del campo visual por confrontacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de la prueba de la rejilla de Amsler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de la prueba de la pantalla tangente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de la perimetra de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de una exploracin neurosensorial
de la cabeza y la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin de la distancia interpupilar binocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Realizacin de la exoftalmometra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin del desplazamiento del globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin de la posicin del prpado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eversin del prpado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estimacin de la profundidad de la cmara anterior . . . . . . . . . . . . . . . .
Iluminacin del interior del ojo para examen externo . . . . . . . . . . . . . . .
Palpacin de la rbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin del drenaje lagrimal en pacientes con epfora . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de pruebas de secrecin lagrimal en ojo seco. . . . . . . . . . . .
Medicin de lesiones con la lmpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Barrido de cuerpos extraos del fondo de saco conjuntival. . . . . . . . . .
Medicin del tiempo de rotura lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicin del Tyndall celular y proteico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de la gonioscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de la tonometra de aplanamiento de Goldmann . . . . . . .
Desinfeccin de la punta de aplanamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de la tonometra de indentacin de Schitz . . . . . . . . . . . . .
Desinfeccin del tonmetro de Schitz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obtencin de la imagen del fondo de ojo en oftalmoscopia indirecta
Realizacin de la depresin escleral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de biomicroscopia indirecta con lmpara de hendidura
Realizacin de biomicroscopia con lente de Hruby . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de biomicroscopia con lente de contacto . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploracin del fondo de ojo con oftalmoscopio directo . . . . . . . . . . . .
Dibujo del fondo de ojo en oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . .
Colocacin de parches y protectores oculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Extraccin de cuerpos extraos corneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irrigacin de la superficie ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Realizacin de una paracentesis de cmara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Introduccin general

El Curso de Ciencias Bsicas y Clnicas (CCBC) se dise para atender a la necesidad de proporcionar a los residentes y oftalmlogos en ejercicio un compendio exhaustivo a la vez que conciso
de todo el campo de su especialidad. El CCBC ha evolucionado desde su primitivo formato, breve
y esquemtico, complementado en gran medida con bibliografa adicional, para convertirse en una
obra autosuficiente, ms til desde un punto de vista prctico y formativo. La Academia actualiza
y revisa el curso anualmente, con el objetivo de integrar la ciencia bsica con la oftalmologa clnica y mantener a los oftalmlogos al da de los avances en las diversas subespecialidades.
El CCBC cuenta con el esfuerzo y la experiencia de ms de 80 oftalmlogos organizados
en trece secciones docentes, ms un complemento, que colaboran con el personal editorial de
la Academia. Adems, el curso contina beneficindose de la vigencia de muchas contribuciones del profesorado de ediciones anteriores. Los miembros del Practicing Ophthalmologists
Advisory Committee for Education de la Academia se integran en las diversas secciones docentes y, en su conjunto, supervisan cada volumen antes y despus de las revisiones generales.

Organizacin del curso

El Curso de Ciencias Bsicas y Clnicas consta de trece secciones y un complemento, que abordan
los conocimientos oftalmolgicos bsicos, las diferentes subespecialidades y temas especiales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
C.

Oftalmologa: actualizacin en medicina general

Fundamentos y principios de oftalmologa
ptica clnica
Anatoma patolgica oftalmolgica y tumores intraoculares
Neuroftalmologa
Oftalmologa peditrica y estrabismo
rbita, prpados y aparato lagrimal
Enfermedades externas y crnea
Inflamacin intraocular y uvetis
Glaucoma
Cristalino y cataratas
Retina y vtreo
Ciruga refractiva
Oftalmologa bsica para estudiantes de Medicina y residentes de Atencin primaria

Bibliografa
Los lectores que deseen profundizar en determinados temas pueden consultar las citas bibliogrficas de cada captulo y los textos bsicos enumerados al final del libro. Se ha procurado que
estas referencias sean ms selectivas que exhaustivas, y han sido elegidas por el profesorado del
CCBC por su relevancia, actualidad y disponibilidad para los residentes y oftalmlogos en
ejercicio.
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Introduccin general

Tambin se enumeran los Materiales de la Academia relacionados en cada seccin, incluyendo libros, material audiovisual, programas de autoevaluacin, mdulos clnicos y programas interactivos.

Conclusin
El Curso de Ciencias Bsicas y Clnicas se ha ampliado con el paso del tiempo mediante la
adicin de muchos textos nuevos y numerosas ilustraciones. Las ediciones recientes han intentado hacer hincapi en la aplicacin clnica, a la vez que mantienen una slida fundamentacin
en las ciencias bsicas. Como sucede con cualquier programa docente, se refleja la experiencia
de sus autores. Como cambia el profesorado y la medicina progresa, no dejan de surgir nuevos
puntos de vista sobre temas y tcnicas controvertidas. Pero no pueden incluirse todas las propuestas alternativas; como en cualquier otra actividad formativa, el alumno debe consultar
otras fuentes, incluyendo opiniones cuidadosamente ponderadas, como son los Patrones de
Prctica Preferidos de la Academia.
El profesorado y el personal del CCBC no cejan en su empeo de mejorar la utilidad formativa del curso y, usted, lector, tambin puede contribuir a este proceso continuado. Si tiene
cualquier sugerencia o pregunta sobre la serie, por favor, no dude en ponerse en contacto con
el profesorado o los editores.
Los autores, editores y revisores confan en que el estudio del CCBC le resulte valioso
durante mucho tiempo y que cada seccin le ayude de forma prctica para brindar una atencin de calidad a sus pacientes.

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Prefacio
La quinta edicin de Oftalmologa bsica para estudiantes de Medicina y
residentes de Atencin primaria pretende ayudar a los residentes del primer ao de Oftalmologa a funcionar eficazmente lo antes posible durante los primeros meses de su residencia. Los nuevos residentes suelen
tener pocos conocimientos oftalmolgicos y habilidades clnicas, aunque
se espera de ellos que empiecen a trabajar como mdicos casi inmediatamente. Confiando en facilitar esta exigente transicin brusca y comprensible, este manual trata los principios prcticos y las tcnicas esenciales o
tiles para llevar a cabo diversas exploraciones y pruebas oftalmolgicas
e interpretar sus resultados. Se incluye informacin clnica y general que
ayude a que los residentes entiendan la informacin prctica que se presenta.
Los autores de este manual son oftalmlogos con mucha experiencia e
inters en el entrenamiento de residentes de oftalmologa: los doctores Preston H. Blomquist, MD, FACS (University of Texas Southwestern Medical
Center; Dallas, Texas), Steven J. Gedde, MD (Bascon Palmer Eye Institute;
University of Miami School of Medicine; Miami, Florida), Karl C. Golnik,
MD (University of Cincinnatti, Cincinnatti, Ohio), y David K. Wallace, MD
(University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina).
Para aumentar al mximo el carcter instructivo de este manual se
han incluido:
Captulos sobre cada elemento de la exploracin oftalmolgica
completa, organizados en el orden en que suelen realizarse.
Protocolos clnicos, en varios captulos, con instrucciones paso a
paso para algunos de los procedimientos clnicos ms importantes.
Fallos y consejos tiles al final de cada captulo, en el que se exponen
algunos trucos para evitar o resolver los problemas comunes en
ciertas reas.
Bibliografa recomendada al final de cada captulo, con una lista de
lecturas relevantes y tiles para buscar informacin ms detallada.
Este manual no aspira a cubrir todo lo que debe aprender un nuevo
residente de Oftalmologa. As, los residentes deben aprender sobre

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codificacin diagnstica y exploratoria, tratamiento, registro electrnico de datos, cuestiones sobre intimidad, medicina basada en la evidencia y datos de resultados e investigaciones. Aunque estos temas
quedan fuera de las pretensiones de este libro, la Academia publica
materiales formativos sobre ellos.
Esperamos que este manual sea til sobre todo dentro de los primeros tres a seis meses de experiencia de los nuevos residentes. Estos
tambin deben centrar su atencin en el Curso de Ciencias Bsicas y
Clnicas (CCBC) de la Academia y en los principales libros de texto
y revistas de Oftalmologa, teniendo en cuenta que aprendern sobre
todo de sus compaeros residentes, miembros del departamento y
otros profesores. Habremos cumplido nuestro objetivo si este manual
facilita la transicin de los nuevos residentes de Oftalmologa hacia
una gratificante y emocionante carrera como oftalmlogos.
Fred H. Wilson II, MD
Executive Editor
Indiana University School of Medicine
Indianapolis, Indiana

Agradecimientos
Este manual es una revisin de la cuarta edicin de Oftalmologa prctica: manual de iniciacin
para residentes, que surgi de una publicacin anterior de la Academia titulada Manual para el
nuevo residente de Oftalmologa (del que se publicaron tres ediciones). La American Academy of
Opftalmology agradece la colaboracin de los autores de la tercera edicin del manual anterior:
James M. Richard, MD (editor); John A. Carver, MD; Robert L. Estes, MD; Glenn J. Green, MD;
Charlene Hsu-Winges, MD; Thomas P. Mattingly, MD; Linda S. Mottow Lippa, MD; David W.
Parke II, MD y Jay G. Prensky, MD.
La Academia tambin da las gracias a los autores de la cuarta edicin, cuyo trabajo
sigue presente en la obra actual: Judith E. Gurland, MD; Latif M. Hamed; Karla J. Johns, MD,
y Kirk R. Wilhemus, MD.
Los doctores Andrew G. Lee (presidente del Comit sobre envejecimiento) y Elbert H.
Magoon (presidente del Comit de relaciones oftalmolgicas) tambin contribuyeron en el
tema de Oftalmologa geritrica.
Los siguientes miembros del Comit de relaciones oftalmolgicas actuaron como revisores: David Sarraf, MD, y Scott C. Sigler, MD.
La Academia desea agradecer al Dr. Daniel F. Goodman, MD de San Francisco, California,
que cediera sus salas de exploracin al equipo de fotgrafos. Dan McGarrah fue el fotgrafo de
las siguientes figuras: 4.2, 4.5, 5.11 (B), 5.12, 5.13, 7.3, PC 9.3 (1, 2), 13.6 (A), 13.7(A), 13.15
y 13.16

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