FORMATO ATENCIN DESCONOCIMIENTO DE TRANSACCIONES CON TARJETA CREDITO Y/O DEBITO

BANCO FALABELLA

INFORMACIN DILIGENCIADA POR FUNCIONARIO DEL BANCO FALABELLA

1. DATOS GENERALES
FECHA DILIGENCIAMIENTO OFICINA BANCO FALABELLA CIUDAD
DA MES AO

2. DATOS DE LA PERSONA PRESUNTAMENTE SUPLANTADA O TITULAR DE LA TARJETA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
MARTINEZ MORA MAURO FERNANDO

NMERO DE IDENTIFICACIN: 103579629 DE DE: BOGOTA

TIPO DE DOCUMENTO: C.C. C.E. OTRO CUAL? ________________________________________

X
CLIENTE ENTREGA EL PLSTICO ORIGINAL (SI/NO):________ N DE PLSTICO QUE ENTREGA CLIENTE:_________________________________

DIRECCIN RESIDENCIA: CRA 88C # 62-09 SUR INT 12 APTO 601

BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO
BOSA LA LIBERTAD BOGOTA CUNDINAMARCA

DIRECCIN OFICINA:

BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO

TELFONO CASA TELFONO OFICINA TELFONO CELULAR

3138714439

INFORMACIN DILIGENCIADA POR EL CLIENTE

3. REPORTE DEL FRAUDE

CMO SE ENTER DE LA REALIZACIN DE LAS TRANSACCIONES QUE RECLAMA?

ME ENTERE A TRAVES DE MI TELEFONO CELULAR CUANDO REALIZABA UNA CONSULTA DEL MISMO, Y ENCONTRANDO UN MENSAJE DE TEXTO
QUE INDICABA QUE HABIA REALIZADO TRANSACCIONES CON MI TARJETA DE CREDITO

A CONTINUACIN POR FAVOR DETALLE LAS TRANSACCIONES QUE NO SON RECONOCIDAS POR USTED:
N NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO VALOR DD/MM/AAAA
1 VendoStore*RKContent 117090,55 15/01/17
2 VendoStore*RKContent 2930,19 15/01/17
3
4
5
HA SIDO VCTIMA DE SUPLANTANCIN ANTERIORMENTE? SI NO
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EN CASO AFIRMATIVO, QU ACCIONES HA TOMADO?

Rev. 03 - Ene.2015 4G4-F101