Fecha de

Recepción
Dia Mes Año
06 03 2024

Solicitud de Pensión de Derecho Propio

Expediente : 01800023624
200-SOLICITUD DE PENSION DE JUBILACION
PENSIÓN DE JUB. PROPORCIONAL LEY 31301 (10 - 14 AÑOS)

I. DATOS DEL ASEGURADO

Expediente: 01800023624
Apellidos y Nombres: SEBASTIAN VDA DE JORGES, YOLANDA MAGDALENA
Documento Personal: DNI 21793385
Documento Laboral: CARNET AUTOGENERADO 5106110SAJGY001
Fecha de Nacimiento: 11/06/1951 Sexo : F
Nacionalidad: PERÚ
Teléfono: 965814781
Dirección: AV. AMERICA 5TA CDRA - CALLE PROGRESO 186
Departamento: ICA Provincia : CHINCHA Distrito : CHINCHA ALTA
Sector Ocupacional: TRABAJADORES
Ocupación: OBRERO
Celular Móvil: 965814781
Correo Personal: yolanda.sebastian.1951@gmail.com
Conforme al artículo 3 de la Ley N° 30301, el pago de sus pensiones se realizará 12 veces al año.
Folios:
DATOS DEL APODERADO
Apellidos y Nombres:
Documento personal:
DATOS DE LA NOTIFICACION
Tipo de notificación: CORREO ELECTRONICO
Notificar a: TITULAR
Correo electrónico a notificar: yolanda.sebastian.1951@gmail.com

II. DATOS DE LOS EMPLEADORES

Nombre o Razón Social Período Laborado

Fecha de
Dirección - Direc.Verificación Planilla Fecha de Cese
Ingreso
CARDENAS RAMOS LETICIA
CAL. SAN CARLOS 196 /ICA-CHINCHA-CHINCHA ALTA MENSUAL 01/02/1980 30/04/1983
CAL. SAN CARLOS 196 ICA-CHINCHA-CHINCHA ALTA
FACULTATIVO
AV. ARENALES 1302 OFICINA 161 (COMPLEJO ARENALES) /LIMA-LIMA-
MENSUAL 01/05/1983 30/11/1989
JESUS MARIA
JR. BOLIVIA 109 LIMA-LIMA-LIMA
FACULTATIVO
AV. ARENALES 1302 OFICINA 161 (COMPLEJO ARENALES) /LIMA-LIMA-
MENSUAL 01/01/2005 30/09/2010
JESUS MARIA
JR. BOLIVIA 109 LIMA-LIMA-LIMA
AGROINDUSTRIAS AIB S.A
CAR. PANAMERICANA SUR KM. 204.8 ---- . /ICA-CHINCHA-CHINCHA
BAJA SEMANAL 01/09/2010 04/11/2010
CAR. PANAMERICANA SUR KM. 204.8 ---- . ICA-CHINCHA-CHINCHA
BAJA
AGROINDUSTRIAS AIB S.A
CAR. PANAMERICANA SUR KM. 204.8 ---- . /ICA-CHINCHA-CHINCHA
BAJA SEMANAL 27/03/2011 15/05/2011
CAR. PANAMERICANA SUR KM. 204.8 ---- . ICA-CHINCHA-CHINCHA
BAJA
AGROINDUSTRIAS AIB S.A SEMANAL 11/07/2011 23/11/2011
CAR. PANAMERICANA SUR KM. 204.8 ---- . /ICA-CHINCHA-CHINCHA
BAJA
 CAR. PANAMERICANA SUR KM. 204.8 ---- . ICA-CHINCHA-CHINCHA
BAJA

III. DATOS DEL CONYUGE E HIJOS DEL ASEGURADO

Tipo Documento Nro. Documento Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Parentesco Sexo Fecha Nac.

IV. DOCUMENTOS PRESENTADOS EN EL EXPEDIENTE.

Nombre del Documento
RECIBOS DE PAGO
RESOLUCION
V. OBSERVACIONES.

Requerimiento de Motivo:
Carta Notarial: NO

LEGADO 6R SOLICITUD DE JUBILACION PROPORCIONAL ESPECIAL LEY 31301. AUTORIZA PARA QUE EFECTÚE EL
DESCUENTO DE MIS DEVENGADOS DE MI PENSIÓN POR REINTEGRO (APORTE Y/O RECARGO POR MORA)
PENDIENTE DE PAGO. AUTORIZA NOTIFICACION CORREO ELECTRONICO.

VI. DECLARACIÓN JURADA

Declaro en forma jurada que la informacion y los documentos que se consigna en esta solicitud son auténticos, no están
adulterados, no son falsos y se ajustan a la realidad.
NOMBRE COMPLETO DEL APODERADO DOC. DEL
(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES) APODERADO
----- -----

FIRMA DEL TITULAR O APODERADO HUELLA DIGITAL SELLO Y FIRMA DEL RECEPCIONISTA

De conformidad con la ley N° 27585, el contenido de la solicitud de pensión tiene el carácter de declaración jurada, que en
caso de falsedad determina responsabilidad civil y penal del solicitante.