OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE ESCRIBANIAS

DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

(O.S.P.E.P.B.A.)
R.N.O.S. 106906
Calle 45 nº 509 – (1900) La Plata – Prov. de Bs. As.
Tel: (0221) 482-1457 - Tel/Fax: (0221) 425-1629 / 425-7230
www.empleadosescribania.org.ar
Correo electrónico: social@empleadosescribania.org.ar

SOLICITUD DE AFILIACION
DATOS DEL EMPLEADO Y/O BENEFICIARIO

APELLIDO Y NOMBRES TIDONI, FRANCISCO TOMÁS

DOMICILIO PARTICULAR CONTARELLI N°629 LOCALIDAD ENSENADA

CODIGO POSTAL 1925 PARTIDO ENSENADA TELEFONO (FIJO Y MOVIL) (221)6050499

DNI 42536051 FECHA NACIMIENTO 08/03/2000 ESTADO CIVIL SOLTERO

CUIL 20425360516 CORREO ELECTRONICO FRAAN.CAMBA@HOTMAIL.COM

FECHA DE INGRESO A LA ESCRIBANIA Y/O EMPLEADOR

CATEGORÍA SUELDO MENSUAL

HORARIO DE TRABAJO NACIONALIDAD ARGENTINO

AUTORIZADO AL RETIRO DE CREDENCIAL/ES A: TIDONI FRANCISCO CARTILLA PRESTADORES INGRESE A www.empleadosescribania.org.ar

CARÁCTER DE BENEFICIARIO (seleccione una opción haciendo click): Monotributista

GRUPO FAMILIAR

APELLIDO Y NOMBRE PARENTESCO ESTADO NACIONALIDAD ESTUDIOS TIPO Y Nº DE CUIT o CUIL FECHA DE
CIVIL DOC. NACIMIENTO

DATOS DEL NOTARIO Y/O EMPLEADOR

AP Y NOM - RAZON SOCIAL TIDONI FRANCISCO TOMÁS CUIT 20425360516

DOMICILIO CONTARELLI N°629 LOCALIDAD ENSENADA

CODIGO POSTAL 1925 PARTIDO ENSENADA Nº REGISTRO (SOLO PARA NOTARIOS)

PREFIJO/TELEFONO (221)6050499 FAX CORREO ELECTRONICO FRAAN.CAMBA@HOTMAIL.COM

DECLARO CONOCER EL ESTATUTO VIGENTE CUYAS CLÁUSULAS ACEPTO COMO VÁLIDAS.

TODA MODIFICACION A LOS DATOS SEÑALADOS DEBERA SER COMUNICADA A LA OBRA SOCIAL EN EL PLAZO DE 30 DIAS.

EL TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES TIENE LA FACULTAD DE EJERCER EL DERECHO DE ACCESO A LOS MISMOS EN FORMA GRATUITA A INTERVALOS NO
INFERIORES A SEIS MESES, SALVO QUE SE ACREDITE UN INTERES LEGITIMO AL EFECTO CONFORME LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 14, INCISO 3 DE LA LEY
Nº 25.326.

LA DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, ORGANO DE CONTROL DE LA LEY Nº 25.326, TIENE LA ATRIBUCION DE ATENDER LAS
DENUNICAS Y RECLAMOS QUE SE INTERPONGAN CON RELACION AL INCUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS SOBRE PROTECCION DE DATOS PERSONALES

LUGAR Y FECHA

Firma y Aclaración del empleado y/o beneficiario:

ME NOTIFICO DE LA PRESENTE SOLICITUD.

Firma y Sello del Notario y/o Empleador

OBSERVACIONES (PARA USO DE LA OBRA SOCIAL):

REQUISITOS DE INGRESO

 COMPLETAR LA TOTALIDAD DE LOS DATOS DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE AFILIACION.-

ADJUNTAR:
 FOTOCOPIA DEL DNI.-
 CONSTANCIA DE CUIL.-
 CONSTANCIA DE DOMICILIO ACTUALIZADA EXPEDIDO POR AUTORIDAD COMPETENTE (POLICÍA), EN CASO DE NO CONSTAR EL CAMBIO DE DOMICILIO
EN EL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD.-
 FOTOCOPIA DEL FORMULARIO 931 DE AFIP CON EL CORRESPONDIENTE COMPROBANTE DE PAGO.-
 FOTOCOPIA DEL ÚLTIMO RECIBO DE SUELDO (DEBE CONSTAR CATEGORÍA, SUELDO ACTUAL, CUIL, FECHA DE INGRESO, ETC).-
 FOTOCOPIA DE LA SIMPLIFICACION REGISTRAL DE AFIP – ALTA TEMPRANA.-
PARA EL CASO DE FAMILIARES A CARGO DEL BENEFICIARIO TITULAR:
 SOLICITAR POR NOTA EN ORIGINAL EL PEDIDO DE INCORPORACIÓN.-
  FOTOCOPIA DEL DNI (FRENTE Y DORSO).-
 DOCUMENTACIÓN QUE ACREDITE FEHACIENTEMENTE EL VÍNCULO (EJEMPLO: CERTIFICADO O PARTIDA DE NACIMEINTO, ETC).-
 CONSTANCIA DE CUIL DE CADA FAMILIAR.-
 EN EL CASO DE HIJOS MAYORES DE 21 AÑOS Y HASTA 25 AÑOS INCLUSIVE, CERTIFICADO DE ALUMNO REGULAR.-
 CODEM EMITIDO POR ANSES EN EL QUE FIGUREN LOS FAMILIARES A CARGO DEL TITULAR.-
NOTA: AL CONFIGURARSE CUALQUIER CAUSAL QUE IMPLIQUE LA EXTINCION DEL CARÁCTER DE BENEFICIARIO SE DEBERÁ REMITIR, A LA BREVEDAD, A ÉSTA
OBRA SOCIAL LA DOCUMENTACION QUE ACREDITE DICHA CIRCUNSTANCIA (TELEGRAMA, CARTA DOCUMENTO, ETC) Y LA CREDENCIAL RESPECTIVA JUNTO CON
LA DE SU GRUPO FAMILIAR SI CORRESPONDIESE.
SU POSTERIOR UTILIZACIÓN CONSTITUIRÁ UN HECHO FRAUDULENTO Y LE ACARREARÁ LAS CONSECUENCIAS LEGALES CORRESPONDIENTES.