Fecha de

Recepción
Dia Mes Año
23 02 2022

FORMATO PARA SOLICITUDES

Expediente : 11387133076
099-DUPLICADO DE DOCUMENTOS
DUPLICADO DE OTROS DOCUMENTOS

I. DATOS DEL BENEFICIARIO

Parentesco: HIJO
Apellidos y Nombres: HIDALGO MILLA DE URQUIZO, SILVIA PILAR
Documento Identidad: DNI 09435239
Fecha de Nacimiento: 14/09/1967
Código de Pensión:
Teléfono: 910199433
Dirección: CALLE LOS FICUS MZ I2 LT 16 AAHH JOSE BOTERIN
PROV.CONST.CALLAO Provincia : CALLAO
Departamento: Distrito : CALLAO

Celular Móvil:
Correo Personal: kevin.unmsm@hotmail.com
Autoriza Notificación: No
BuzóN Electrónico:

II. DATOS DEL CAUSANTE

Expediente: 11387133076
Código de Pensión: C131160
Apellidos y Nombres: HIDALGO VEGA, HERMINIO
Documento de Identidad: DNI, 06100324
Documento Laboral: CARNET AUTOGENERADO 23-0039523-27
Fecha de Nacimiento: 13/04/1927
Fecha de Fallecimiento: 30/08/2009
Teléfono: 3053382
Dirección: JR RODOLFO BELTRAN Nº 1143 MZ A LT 3
Departamento: LIMA Provincia : LIMA Distrito : LIMA

OBSERVACIONES.

Requerimiento de Motivo:
Carta Notarial: NO

SOLICITUD VIRTUAL N°230220223542-2022-OSV, F/3, SOLICITA DOCUMENTOS DE SU PADRE COMO: RECORD DE

APORTACIONES(CUADRO DE RESUMEN DE APORTES), RESOLUCION DE OTORGAMIENTO DE PENSION DE
JUBILACIÓN Y ANEXOS( HOJA DE LIQUIDACIÓN, HOJA DE INTERESES, ENTRE OTROS)

III. DATOS DEL APODERADO

Declaro en forma jurada que la informacion y los documentos que se consigna en esta solicitud son auténticos, no están
adulterados, no son falsos y se ajustan a la realidad.
NOMBRE COMPLETO DEL APODERADO
DOC.DEL APODERADO
(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES)
----- -----

FIRMA DEL TITULAR O APODERADO HUELLA DIGITAL SELLO Y FIRMA DEL RECEPCIONISTA

De conformidad con la ley N° 27585, el contenido de la solicitud de pensión tiene el carácter de declaración jurada, que en
caso de falsedad determina responsabilidad civil y penal del solicitante.