5 PORQUE

Descripción de ocurrencia
Por qué?

No se tiene actualizada HOE para rx, no

esta incluido nuevo modelo

Por qué?

Dirección ¿Por qué?

Dirección Por lo tanto

En la revisión de programa de nuevos
Lo ideal es llenar los 5 Why?, aunque modelos no se considero la actualización
las respuestas no tengan tanto de este docto.
sentido o no sea una causa directa o
determinante. Después se revisan
las respuestas y se desechan las que Por qué?
no llevaron a que ocurriera el
hallazgo/NC o bien que se tenga No se verifica contra las versiones
evidencia de lo contrario. vigentes de los documentos, que se
incluyan los nuevos modelos

Por qué?

No se sabe que se tiene que hacer

Por qué?

No se capacitó al personal

Causa:

No se verifica contra las versiones

vigentes de los documentos, que se
incluyan los nuevos modelos

Es necesario llenar las 3 columnas y determinar la causa ra

OCURRENCIA: ¿Por qué pasó?
DETECCIÓN: ¿Por qué nadie se dio cuenta?
PLANEACIÓN: ¿Qué falló en el sistema? (No hay métodos (P
recursos o mala administración, omisiónes en todos los nive
inadecuada, no hay indicador o reporte para el seguimiento
 EJEMPLO

La IO-XXX-YYY no incluye nuevo modelo, se usan documentos de piezas similares.

Descripción de detección Descripción de planeación

Por qué? Por qué?
Cuando se genero el plan de control no se
No se reviso la documentación actual
verifico cada uno de los formatos o
para incluir el modelo nuevo.
documentos
Por qué? Por qué?

Se incumple con IA-XXX-YYY porque no

define correctamente al responsable en No se revisa que los documentos que están
planta Mg de revisar la actualización de la incluidos en el plan de control incluyan los
documentación relacionada con nuevos nuevos modelos
modelos

Por qué? Por qué?

No se tiene definidas las actividades de nuevos

modelos para planta A (Se tenía soporte de
planta B)

Por qué? Por qué?

Si no se desea llenar los 5W no h
problema, mientras el análisis se
robusto y se determine
Por qué? Por qué? correctamente la causa raíz

Causa: Causa:

Se incumple con IA-XXX-YYY porque no

define correctamente al responsable en No se tiene definidas las actividades de nuevos
planta Mg de revisar la actualización de la modelos para planta A (Se tenía soporte de
documentación relacionada con nuevos planta B)
modelos

nas y determinar la causa raíz o la causa más probable de:

dio cuenta?
sistema? (No hay métodos (PR/IA/HOE), el método no cubre o no especifica la situación, falta de
n, omisiónes en todos los niveles, cambios de actividades entre plantas, gestión de cambios
o reporte para el seguimiento, etc.)
 Si desean escribir el
hallazgo, colocarlo aquí, NO
en el "1er por qué?"

Si no se desea llenar los 5W no hay

problema, mientras el análisis sea
robusto y se determine
correctamente la causa raíz
 Línea de tiempo

Fecha
INICIO

FIN
FIN
 Línea de tiempo

Suceso
INICIO

FIN
FIN
Evidencia EJEMPL
Fecha
INICIO

1/1/2020

1/2/2020

4/1/2020

4/2/2020

FIN
 Línea de tiempo

EJEMPLO (Borrar el ejemplo en el RAC)

Suceso
INICIO

Queja de cliente

Se establecen acciones de contención y plan CAPA (A. Correctivas/A. Preventivas)

Se detecta que no se da seguimiento (Se levanta NCm/NCM)

Se establecen nuevas acciones de contención y plan CAPA

FIN
 Evidencia

Pegar fotos o pantallas de correo

electrónico, minuta, sistemas WayPoint,
QAD, formatos, etc…
 Dragrama de serpiente - Línea de tiempo

3 4
1 2

10 9
11

12

13
14 15
e tiempo EJEMPLO

5
Línea de tiempo
6

1 2

Viernes 23 de Sábado 24 de Lu
Septiembre 16:00 Septiembre, no 6:0
produccion recibe vía hay plan de pr
7 producción para de
correo electrónico
requerimiento de ensamble la
refacciones para box en
Glove T5R con fecha de
8 entrega para HDM de
30 de septiembre 16

11

Viernes 30 de Septiembre
a pesar de no contar con
empaques y partes inyectada
para 2xP no se tomo la decisió
12 de montar el molde de T5R

Viernes 30 de Septiembre
14:30 operador Juan Uribe
17 18 solicita aprobación a
16 sublíder de producción 13
para retirar del almacén
envíos un contenedor del Viernes 30 de Septiembre
modelo T5R Box Glove 14:35 hrs Juan Uribe solic
para cubrir requerimiento al montacarguista Ju
de refacciones Dionicio que retire d
Almacen 1 contenedor
BOX T5R para cubrir con
entrega de refacciones
 Colocar en color rojo los eventos que influyeron en que se diera la No conformidad

Línea de tiempo para envió de SNP incompleto a HCL, BOX GLOVE T5R

4 Martes 27 de Septiembre
3 5
2 14:00 hrs Alfredo Gaytan
envía plan vía correo
de Sábado 24 de Lunes 26 de Septiembre Lunes 26 de Septiembre martes 27 de electrónico por el periodo
16:00 Septiembre, no 6:00 a.m. La línea de 12:58 pm Luz valencia Septiembre 6 del 26 de septiembre al 13
be vía hay plan de producción inicia sin plan solicita plan de producción a 6:00 a.m. La línea de octubre 2016
ctrónico producción para de producción solo con área de control de continua sin plan de No contempla ensamble de
de ensamble la referencia del plan de produccion (M10) producción…. Solo refacciones de ninguna
a box entregas con la referencia del versión
echa de plan de entregas Miércoles 28 de
HDM de 7 septiembre. Se
e 16 ensamblan 1170 pcs
de box Glove
10 9 8 modelo 2XP de
11
acuerdo al plan
Viernes 30 de Septiembre Jueves 29 de Septiembre
Viernes 30 de Septiembre se
a pesar de no contar con Jueves 29 de Septiembre inicia la línea 6:00 am con
realiza inventario físico de
empaques y partes inyectadas se trabaja de manera modelo 2XP de acuerdo al
6:00 a 9:00 am. de 9:00 a
para 2xP no se tomo la decisión normal de acuerdo al plan plan.
13:00 paro de línea por falta
12 de montar el molde de T5R con modelo 2XP 11:00 am Alberto Carrillo
de Lid Gbox inyectado 2xp.
entrega 9 etiquetas para
13:10 a 15:30 se detiene la
refacciones del Box Glove
línea por falta de empaque
modelo T5R directamente al
ptiembre trabajador Juan Uribe
uan Uribe
ación a
producción 17 18
13 16
almacén 14 15
nedor del Viernes 30 de Septiembre viernes 30 de Septiembre 16:00
Box Glove 14:35 hrs Juan Uribe solicita viernes 30 de Septiembre Lunes 03 de octubre
Eduardo concluye actividad, Lunes 03 de octubre al
uerimiento al montacarguista Juan 14:40 hrs Juan comienza con retira el contenedor incompleto durante 2do turno se envía
Dionicio que retire del concluir 1er turno aun de regreso al almacén
la preparación de de la línea pero NO retira las
Almacen 1 contenedor de continua contenedor en envíos contenedor
refacciones, al concluir su etiquetas de identificación ,
BOX T5R para cubrir con la área de ensamble sin las incompleto por que aun
turno preparo 4 piezas de NO reporta a calidad ni sublíder
entrega de refacciones identificaciones conservaba las etiquetas de
las 9 requeridas por el de producción y NO identifica
correspondientes identificación
cliente como contenedor incompleto
OVE T5R

Martes 27 de Septiembre
14:00 hrs Alfredo Gaytan
envía plan vía correo
electrónico por el periodo
del 26 de septiembre al 13
de octubre 2016
No contempla ensamble de
refacciones de ninguna
versión
Miércoles 28 de
septiembre. Se
ensamblan 1170 pcs
de box Glove
modelo 2XP de
acuerdo al plan

al

17 18

unes 03 de octubre
urante 2do turno se envía
e regreso al almacén
nvíos contenedor
ncompleto por que aun
onservaba las etiquetas de
dentificación
 * dSGC = documento del Sistema de Gestión de Calid
Inicio

¿Existe dSGC No Equivocación Crear dSGC y

Investigación para esta por entrenar a
acción? falta de reglas colegas

Si

No Equivocación por Actualizar dSGC

¿El dSGC cubre
falta específica y re-entrenar
la situación?
de reglas a colegas

Si
Asignar
¿Existe un
No Error por falta responsable,
colega
asignación de crear/actualizar
responsable
responsabilidad descriptivo de
ANÁLISIS DEL ERROR HUMANO

de la
/seguimiento puesto y
actividad? capacitar
Si

¿El colega No Equivocación

Entrenar al
fue entrenado por falta de
colega
En el dSGC? conocimiento

Si

¿El colega No Equivocación

Re-Entrenar al
entiende por conocimiento
colega
el dSGC? inadecuado

Si

¿El dSGC fue Determinar factor

No Falla por
consultado antes de
NO consultar
de iniciar la influencia y
Las reglas
acción? corregir

Si Establecer y
¿Las
distribuir
Si actividades No Error por falta
¿La responsabilidad
están de distribución
responsabili es particulares
definidas de
dad es para cada
p/cada responsabilidad
compartida? personal
responsable /seguimiento (Actividades y
Si ? seguimiento)
No

Si Equivocación por Determinar factor

¿La tarea es
complejidad de de complejidad
compleja?
la tarea y corregir

No

¿Causado D
No
¿Fue intencional por Distracción
el no seguir Traspié Mayor supervisión
o falla en la
el dSGC? Memoria?

Si Determinar factor
M
de Influencia y
corregir o
¿Esta acción Lapso
minimizar
es una práctica •Poka Yoke
común? •Ayuda visual
No Si

• Mayor supervisión
Incumplimiento •Determinar falla en
•Validación de Incumplimiento
 el dSGC? Memoria?

Si Determinar factor
M
de Influencia y
corregir o
¿Esta acción Lapso
minimizar
es una práctica •Poka Yoke
común? •Ayuda visual
No Si

• Mayor supervisión
Incumplimiento •Determinar falla en
•Validación de Incumplimiento
rutinario sistema y corregir
actividades aislado
(Sistema con falla) •Acción disciplinaria
•Acción disciplinaria

Fin
documento del Sistema de Gestión de Calidad (PR/DC/IA/IO/HOE/FO) EJEMPLO
Pueden incluirse varios diagramas o varios colores de flech
errores humanos involucrados en el modo de falla, indican
Cy
puesto
a (Pegar en el RAC como "metarchivo de windows" o copiar
Borrar el ejemplo antes de entregar el RAC)

* dSGC = docum
Inicio
GC
ar ¿Existe dSGC No Equivocación Crear dSGC y
Investigación para esta por entrenar a
acción? falta de reglas colegas

Si

No Equivocación por Actualizar dSGC

¿El dSGC cubre
falta específica y re-entrenar
la situación?
de reglas a colegas
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Asignar
de ¿Existe un
No Error por falta responsable,
colega
asignación de crear/actualizar
responsable
responsabilidad descriptivo de

ANÁLISIS DEL ERROR HUMANO

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/seguimiento puesto y
actividad? capacitar
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¿El colega No Equivocación

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fue entrenado por falta de
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Si

¿El colega No Equivocación

Re-Entrenar al
entiende por conocimiento
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Si

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r al ¿El dSGC fue
consultado antes
No Falla por
de
NO consultar
de iniciar la influencia y
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Si
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dad es
p/cada responsabilidad
compartida? responsable /seguimiento
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No

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Si Equivocación por Determinar factor
¿La tarea es
complejidad de de complejidad
compleja?
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distribuir
lta No ¿Causado D
responsabilidad ¿Fue intencional por Distracción
ión el no seguir Traspié
es particulares el dSGC?
o falla en la
Memoria?
para cada
dad personal Si M
to (Actividades y
¿Esta acción Lapso
seguimiento) es una práctica
común?
No Si

• Mayor supervisión
Incumplimiento •Determinar falla en
•Validación de Incumplimiento
actor actividades aislado
rutinario
(Sistema con falla)
sistema y corregir
•Acción disciplinaria
•Acción disciplinaria
dad

Mayor supervisión

Determinar factor
de Influencia y
corregir o
minimizar
•Poka Yoke
•Ayuda visual
Determinar factor
de Influencia y
corregir o
minimizar
•Poka Yoke
•Ayuda visual

Fin
gramas o varios colores de flechas para indicar diferentes
dos en el modo de falla, indicando cual pertenece a cada

tarchivo de windows" o copiar la pestaña completa y

entregar el RAC)

* dSGC = documento del Sistema de Gestión de Calidad (PR/DC/IA/IO/HOE/FO)

e dSGC No Equivocación Crear dSGC y

a esta por entrenar a
ión? falta de reglas colegas

No Equivocación por Actualizar dSGC

GC cubre
falta específica y re-entrenar
ación?
de reglas a colegas

Asignar
ste un
No Error por falta responsable,
ega
asignación de crear/actualizar
nsable
responsabilidad descriptivo de
e la
idad?
/seguimiento puesto y
capacitar Se detecta falta de capacitación en
el PR-XX-YYY vigente.
olega No Equivocación
Entrenar al Como acción se capacita al
departamento y a los involucrados
trenado por falta de
colega
dSGC? conocimiento

en el proceso
olega No Equivocación
Re-Entrenar al
ende por conocimiento
colega
SGC? inadecuado

SGC fue Determinar factor

No Falla por
ado antes de
NO consultar
iciar la influencia y
Las reglas
ión? corregir

Establecer y
¿Las
distribuir
Si actividades No Error por falta
¿La responsabilidad
están de distribución
onsabili es particulares
definidas de
d es para cada
p/cada responsabilidad
artida? personal
responsable /seguimiento (Actividades y
Si ? seguimiento)

Si Equivocación por Determinar factor

area es
complejidad de de complejidad
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la tarea y corregir

¿Causado D
No
tencional por Distracción
seguir Traspié Mayor supervisión
o falla en la
SGC? Memoria?

Determinar factor
M
de Influencia y
corregir o
acción Lapso
minimizar
práctica •Poka Yoke
mún? •Ayuda visual
Si

Incumplimiento •Determinar falla en

rutinario sistema y corregir
(Sistema con falla) •Acción disciplinaria

Fin