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CESIÓN DE DERECHOS DE

USO DE IMAGEN Y REGISTRO DE VOZ PARA LA


CAMPAÑASIN PRESIÓN HAY DIVERSIÓN
PARA LAPREVENCIÓN DE CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS EN EL DISTRITO
METROPOLITANO DE QUITO

DATOS DE LA O EL ESTUDIANTE

Nombres y apellidos:

Edad:

Nacionalidad:

Sexo:

Unidad Educativa:

E-mail:

DATOS DE LA O EL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos:

Número de cédula:

Autorizo al Municipio del Distrito Metropolitano de Quito por medio de la Secretaría


de Educación, Recreación y Deporte, así como a Fundación PrevenSud, al uso de la
imagen y/o video en el que aparezca mi representado/a, así como de los materiales
audiovisuales, gráficos y digitales comunicacionales que haya generado mi
representado/a durante su participación en la Campaña SIN PRESIÓN HAY DIVERSIÓN
relacionada al consumo de prevención de uso de alcohol y otras drogas, según las
condiciones que se desglosan a continuación:

1. El Municipio del Distrito Metropolitano de Quito y las instituciones aliadas,


podrán hacer uso del material audiovisual, gráfico o digital antes descrito, en cualquier
medio de comunicación, internet y redes sociales, siempre y cuando no dañe, afecte o
vulnere la imagen de la persona menor de edad, ni se atente contra su dignidad.

2. El Municipio del Distrito Metropolitano de Quito y las instituciones aliadas


están autorizadas para divulgar el material audiovisual, gráfico o digital antes descrito,
en Ecuador y en otros países, cuando así lo requiera. Dicho material podrá ser
publicado, reproducido, exhibido, declarado bajo derechos de propiedad intelectual y
de autor, y usado de cualquier manera en que el Municipio de Quito estime
conveniente, sin necesidad de otra autorización de quien llena este formulario.
3. Esta cesión de derechos de uso del material audiovisual, gráfico o digital
previamente indicado, está exenta del reconocimiento de ningún tipo de pago o
reclamación de otro derecho, actual o posterior por mi parte, o por terceros. Y será sin
fines de lucro para la Fundación PrevenSud ni el Municipio del Distrito Metropolitano
de Quito.

4. Al aceptar este formulario, cedo los derechos de uso del material indicado, por
tiempo indefinido, a favor del Municipio de Quito y las instituciones aliadas.

5. Se aclara que, la persona menor de edad no adquiere ningún tipo de


compromiso laboral ni de exclusividad de imagen con el Municipio de Quito y las
instituciones aliadas.

6. Autorizo y soy consciente de que no podré realizar una campaña paralela a la


que estoy participando.

7. Autorizo que mi representado/a participe en agenda de medios, que, para cuyo


efecto designe el Municipio del Distrito Metropolitano de Quito o la Fundación
PrevenSud.

Autorización: Si No

__________________________________________
Firma de autorización de la o el representante legal

_________________________________
Firma de aceptación de la o el estudiante

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