Cuadro clínico

Generalmente se piensa que los cistoceles son asintomáticos, sin embargo, no es

raro que la paciente presente pesadez, presión pélvica, sensación de bulto en
vagina y dispareunia. También puede referir sintomatología miccional irritativa y
obstructiva, con dificultad de inicio, chorro entrecortado, sensación de micción
incompleta con flujos miccionales disminuidos, incluso puede asociarse con
retención aguda de orina. Esta sintomatología va a depender fundamentalmente
del grado de cistocele que presente. (U BOCARDO, J. MORENO, E. REDONDO,
J. Corral, A. SILMI, 2000).
En los cistoceles grados IV se puede producir una hiperangulación ureteral y ser
causa de uropatía obstructiva del tracto urinario superior. (U BOCARDO, J.
MORENO, E. REDONDO, J. Corral, A. SILMI, 2000).
La paciente referirá incontinencia urinaria de esfuerzo, aunque la ausencia de la
misma no es un dato fiable del verdadero comportamiento vesical debido a que el
defecto vaginal anterior puede condicionar una obstrucción. (Palma P., Riccetto
C., Hernández M., Olivares J.M., 2008).

Diagnóstico
El cistocele casi siempre se relaciona con un traumatismo durante el parto. La
atenuación, estiramiento o laceración real de la fascia pubovesicocervical
producida ya sea por un parto vaginal de un feto grande, múltiples partos o partos
instrumentados, o el trabajo de parto prolongado, aumentan la probabilidad y
severidad del descenso de la vejiga. Esto hay que tomarlo en cuenta a la hora de
realizar una historia clínica ya que son datos relevantes para un buen diagnóstico
y posterior manejo. (Benson, 2008).

El diagnóstico del prolapso de vejiga es clínico, se utiliza una combinación historia

clínica y examen físico, se evalúa de acuerdo con los síntomas que consisten en
la sensación de plenitud o percepción de un cuerpo extraño vaginal, la presencia
de una masa suave, abultada y, a menudo, cursan con síntomas urinarios, como
infecciones urinarias o incontinencia urinaria de esfuerzo. (Cherem, Josué, &
Rendón, 2012).

Exploración física
La exploración mostrará el prolapso de la pared vaginal anterior especialmente si
tiene la vejiga llena y se le invita a realizar una maniobra de Valsalva. Ha de
realizarse este examen en bipedestación y en decúbito. En estas posiciones se ha
de intentar reducir el cistocele y valorar la coexistencia de una incontinencia
urinaria de esfuerzo. A veces lo que se detecta es una hipermovilidad uretral
asociada al cistocele, en el acto quirúrgico han de repararse ambos trastornos, ya
que se puede desarrollar una incontinencia urinaria de esfuerzo de nuevo en el
postoperatorio. Un cistocele grado IV puede presentar ulceraciones y alteraciones
epiteliales de la mucosa vaginal prolapsada. (U BOCARDO, J. MORENO, E.
REDONDO, J. Corral, A. SILMI, 2000).
Los cistoceles son detectables colocando un espéculo de una sola rama contra la
pared vaginal posterior mientras la paciente se encuentra en posición de litotomía.
Al pedirle a la paciente que haga fuerza, el cistocele se hace visible o palpable
como una masa reducible en la pared vaginal anterior. (Kilpatrick, Charlie C.,
2021).

Métodos de imagen
La cistografía sola o asociada al estudio radiográfico del tracto urinario superior, es
la prueba complementaria necesaria para valorar el grado de cistocele. Mostrará el
descenso de la base vesical con modificaciones del eje de la uretra o sin ellas. El
cuello vesical puede estar infundibulizado y a veces se demuestra la incontinencia
de esfuerzo. El estudio del tracto urinario superior (ecografía o urografía
intravenosa) estará indicado si sospechamos un compromiso de los segmentos
ureterales distales por la vejiga herniada. La ecografía, además, puede determinar
la capacidad vesical y cuantificar el residuo postmiccional. (U BOCARDO, J.
MORENO, E. REDONDO, J. Corral, A. SILMI, 2000).

Estudio urodinámico
Con él se podrá determinar la presencia de una micción descompensada, la
existencia de datos urodinámicos de obstrucción del tracto urinario inferior, la
asociación a una inestabilidad vesical y/o la coexistencia de incontinencia urinaria
de esfuerzo. Este estudio ayudará a determinar el pronóstico Quirúrgico de la
técnica de corrección que se vaya a realizar, adquiriendo una especial importancia
cuando se tenga que asociar una técnica anti-incotinencia. (U BOCARDO, J.
MORENO, E. REDONDO, J. Corral, A. SILMI, 2000).
Tratamiento

El manejo conservador es una alternativa válida para cualquier mujer que presenta
este tipo de patología. Sin embargo, puede ser la única opción disponible para un
grupo de pacientes que por razones médicas o personales no pueden o desean
someterse a una cirugía para la resolución de su problema. (Nygaard, I., Bradley,
C., Brandt, D., 2004).

Pesarios
Se ha descrito una amplia gama de dispositivos mecánicos para el tratamiento del
prolapso, su elección se basa en el tipo y estadio del prolapso, junto a las
características anatómicas de la paciente. (Hans Peter Dietz, Rodrigo Guzmán
Rojas, 2013).

Actualmente, una serie de pesarios vaginales están disponibles que se pueden

dividir en dos tipos: de apoyo y de espacio de ocupación. Una reciente revisión
Cochrane ha puesto de relieve la falta de pruebas sólidas sobre la eficacia de
pesarios vaginales. A pesar de esto, el 77% de los miembros de la Sociedad
Americana de Uroginecología utilizan pesarios como terapia de primera línea.
Como no hay pruebas para apoyar el uso de un tipo específico, la elección se
basa en la experiencia. (Nygaard, I., Bradley, C., Brandt, D., 2004).

Malla
La malla quirúrgica es un producto médico que se utiliza para proporcionar apoyo
adicional cuando se repara tejido debilitado o dañado. La mayoría de las mallas
quirúrgicas están hechas de materiales sintéticos o tejido animal . (Palma P.,
Riccetto C., Hernández M., Olivares J.M., 2008).

En la actualidad nos encontramos inmersos en una situación complicada en

cuanto al uso de mallas sintéticas para el tratamiento del prolapso genital, como
consecuencia del uso abusivo de diferentes tipos de prótesis, sin el respaldo de la
evidencia clínica. (Nygaard, I., Bradley, C., Brandt, D., 2004).

El uso de malla para la corrección de cistocele tiene la ventaja de aportar mayor

soporte a la colporrafia y evitar la recidiva del cistocele, aunque puede presentar
complicaciones de migración de la malla, aparición de fístula, infección o
intolerancia. (Anna Bujons, Carlos Errando, Manel Prados, Carlos Báez, Pedro
Arañó y Humberto Villavicencio, 2006).

Ejercicios de Kegel
Los ejercicios de Kegel están diseñados para fortalecer los músculos
pubococcígeos, aumentar el tono muscular y disminuir la inestabilidad mediante el
fortalecimiento del músculo estriado, aumentando la resistencia uretral. La
curación a través de estos ejercicios va del 16-27% con tasa de mejoría de 48-
80% (Nygaard, I., Bradley, C., Brandt, D., 2004)

Estos se recomiendan para evitar el avance del prolapso o en aquellas pacientes

en la cual la cirugía representa un riesgo mayor. La terapia adjunta se determina
con base en los síntomas urinarios, defecatorios o de disfunción sexual, se
recomienda una dieta abundante en agua y fibra, ejercicio regular y, si fuera
necesario, laxantes (Palma P., Riccetto C., Hernández M., Olivares J.M., 2008).

Colporrafia anterior
La colporrafia anterior constituye la técnica quirúrgica estándar para reparar el
prolapso vaginal anterior causado por un defecto central, y comprende la plicatura
central de la capa fibromuscular de la pared vaginal anterior. Habitualmente se
realiza asociada a histerectomía vaginal. Muy raramente como operación única. La
tasa de éxito en estudios aleatorizados oscila entre 40-60% con altas tasas de
recaída entre 15-40% (H Gürel , S A Gürel, 1999).

Esta cirugía puede ser realizada bajo anestesia general, regional o incluso local: El
anestesiólogo discutirá cual es la mejor opción para la paciente. Existen diversas
formas de realizar una plastía vaginal. A continuación, se explicará una
descripción general de uno de los procedimientos más comunes. (Ugarte, 2011)
 La manera más utilizada es haciendo una incisión longitudinal que es
realizada a lo largo de la vagina, comenzando cerca de la entrada vaginal y
terminando cerca del fondo vaginal. (Ugarte, 2011).

 La mucosa vaginal es separada de la capa subyacente de soporte (fascia).

La fascia debilitada es reparada mediante suturas reabsorbibles, las cuales
se absorberán entre 4 semanas y 5 meses, dependiendo del material de
sutura. (Ugarte, 2011).
  En ciertas ocasiones, el exceso de mucosa vaginal es removida, y la
mucosa vaginal es cerrada con puntos reabsorbibles, los cuales toman
entre 4 a 6 semanas en reabsorberse completamente. (Ugarte, 2011).

 Se puede utilizar material de refuerzo en la forma de mallas sintéticas

(permanentes) o biológicas (absorbibles) puede ser usado para reparar la
pared anterior vaginal. Las mallas son generalmente reservadas para casos
de recurrencia o prolapsos severos. (Ugarte, 2011).

 Una cistoscopía puede ser realizada para confirmar la normalidad de la

vejiga y descartar lesión a los uréteres o la vejiga durante la cirugía.
(Ugarte, 2011).

 Al finalizar la cirugía, una compresa puede ser puesta en el interior de la

vagina para minimizar el sangrado y riesgo de hematomas. A su vez, un
catéter puede ser instalado en la vejiga para facilitar la miccion. (Ugarte,
2011).

Variante de incisión «GOAL-POST» o en «Y»

En este caso la incisión se realiza en forma de «Y» dejando parte del tejido vaginal
en forma de «hamaca» de soporte de la uretra. La hipótesis para el uso de dicha
incisión es la del tratamiento de la incontinencia de estrés asociado al cistocele.

Reparación del. Cistocele asociando una técnica de suspensión

La mayoría de los autores coinciden en que cuando la IUE se asocia a un
cistocele significativo, las técnicas simplificadas de suspensión no son suficientes
para corregir dicho cistocele y se deben asociar a una colporrafia anterion Si a la
reparación de un cistouretrocele mediante abordaje transvaginal o abdominal en el
que existe un componente clínico de IUE no se asocia una técnica de
antincontinencia, puede producírse un alto índice de fracaso. Por este motivo se
recomienda su utilización conjunta’.

Bibliografía
Anna Bujons, Carlos Errando, Manel Prados, Carlos Báez, Pedro Arañó y Humberto Villavicencio.
(2006). Presencia de malla de prolene en vagina. Archivos Españoles de Urología.

Benson. (2008). Relajación de los soportes pelvicos. 4ta Edición.

Cherem, B., Josué, C. H., & Rendón, A. C. (2012). Prolapso de la cúpula vaginal grado IV en
paciente histerectomizada.
H Gürel , S A Gürel. (1999). Pelvic relaxation and associated risk factors: the results of logistic
regression analysis. National Library of Medicine.

Hans Peter Dietz, Rodrigo Guzmán Rojas. (2013). Diagnosis and management of pelvic organ
prolapse, present and future. Obtenido de El sevier.

Kilpatrick, Charlie C. (2021). Prolapse of the anterior and posterior vaginal walls. Baylor College of
Medicine.

Nygaard, I., Bradley, C., Brandt, D. (2004). A Woman's Guide to Pelvic Health: Expert Advice for
Women of All Ages.

Palma P., Riccetto C., Hernández M., Olivares J.M. (2008). Prolapsos urogenitales: Revisión de
conceptos. Actas Urológicas Españolas.

U BOCARDO, J. MORENO, E. REDONDO, J. Corral, A. SILMI. (2000). Manejo de la incontinencia en

pacientes con cistocele moderado y severo. Cátedra y Servicio de Urología.

Ugarte, J. A. (2011). Reparación o Plastía. International urogynecological association .