Código:

TALENTO HUMANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

006-2019
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE E INCIDENTE DE Versión: 01
TRABAJO

INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN

Fecha de la Hora de la investigación Responsable de la investigación
investigación
D M A De H H M M A H H M M
Material anexo Si No ¿Cuál?:
INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE
Nombre Documento de identidad Fecha de nacimiento
D M A
UAA Tipo de vinculación Cargo

Fecha de ingreso a la empresa Jornada Tiempo en el cargo EPS AFP

D M A Normal Extra Otra
Jornada de trabajo habitual El trabajador recibió atención oportuna de primeros auxilios
Diurno Nocturno Mixto Turnos Si No ¿Por qué?
Estado Civil Correo electrónico
Soltero Casado Otro ¿Cuál? Giancarlobarrantes@hotmail.com
Teléfono Celular Dirección

INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE Incidente Accidente Leve Grave Mortal

TRABAJO
Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia Jornada Día de la semana en que ocurrió el evento
D M A H H M M Normal Extra L M M J V S D
# de radicación Días de Realizaba su labor habitual (especifique la actividad si la respuesta es negativa) Si No
Fecha de reporte a la ARL Reporte oportuno incapacidad :
ARL
D M A Si No
Tipo de incidente o accidente (Seleccione una opción y
especifique)
Recreativo o Propios del
Violencia Tránsito Deportivo
cultural trabajo
Ciudad Zona Lugar del evento (si es dentro de la empresa especifique la sede) IPS que atendió al accidentado
Urbana Dentro de la empresa Fuera de la empresa
Rural
Sitio donde ocurrió el incidente o AT Especifique el sitio exacto donde ocurrió el incidente o accidente de trabajo
Almacenes o Áreas de Áreas recreativas Corredores o
Escaleras
depósitos producción o deportivas pasillos
Parqueaderos o Otras áreas Otro ¿Cuál?
Oficinas
áreas vehiculares comunes
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE ¿Se han presentado otros incidentes o AT en el área de trabajo? Si No

TRABAJO ¿Habían ocurrido incidentes o AT similares anteriormente? Si No

¿Se había considerado esta condición como prioritaria en el panorama de
¿El funcionario ha estado involucrado en otros incidentes o AT? Si No Si No
riesgos?
DESCRIPCIÓN EN FORMA DETALLADA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

ELEMENTOS DE ¿El funcionario requería EPP para ¿El funcionario estaba utilizando
Si No Si No
PROTECCIÓN realizar la actividad? adecuadamente todos los EPP?
PERSONAL
CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)
Variable Descripción
Tipo de lesión
Parte del cuerpo afectada
Mecanismo del accidente
Agente del accidente
ANÁLISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE (No aplica para incidentes)
 Código:
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006-2019
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE E INCIDENTE DE Versión: 01
TRABAJO

Descripción causas básicas

Factores personales: Tienen que ver con la capacidad del trabajador. Factores del trabajo: Tienen que ver con la gestión de la empresa.
Falta de señalización en la zona de trabajo
Falta de identificación de zonas de peligro
Controles internos de seguridad

Descripción causa inmediatas

Actos subestándar: Son acciones u omisiones cometidas por las personas Condiciones ambientales subestándar: Presencia de riesgos que pueden
generar accidentes de trabajo.

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD (Investigadores concluyen cuáles fueron las causas)

1-

MEDIDAS DE INTERVENCIÓN Y/O RECOMENDACIONES

Acciones (Preventivas – Correctivas) Tiempo de
Ítem Responsable
P C Descripción ejecución
1 x
2 x
3 x
Seguimiento
Acción
Ítem Fecha Observaciones
implementada
D M A SI No
1
D M A Si No
D M A Si No
2
D M A Si No
D M A Si No
3
D M A Si No
EQUIPO INVESTIGADOR
Nombre Cargo Firma
Juan pablo Vizcarra SST

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

Funcionario afectado (Especifique ¿Cómo, cuándo, dónde y por qué sucedió? ¿Cómo se habría podido evitar?)
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TALENTO HUMANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
006-2019
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE E INCIDENTE DE Versión: 01
TRABAJO

Documento Nombre Firma

Testigo (Especifique ¿cómo, cuándo, dónde y porque sucedió? ¿Cómo se habría podido evitar?)

Documento