DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DE TRABAJO (DIAT)

Folio:
Código del caso Fecha de emisión
A. Identificación del Empleador

Nombre o Razón Social RUT (Empresa)

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número de Teléfono

Hombres 3 Mujeres Pública Privada

Actividad Económica N° de trabajadores Propiedad de la empresa

De Servicios Si es Contratista o Subcontratista, señale

Principal Contratista Subcontratista
Transitorios
actividad económica empresa principal:
Tipo de Empresa

B. Identificación del Trabajador

Nombre – Apellido Paterno – Apellido Materno RUN

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número de Teléfono

Hombre Mujer Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:

Sexo Edad Fecha de
nacimiento
Ala Colla Quechua Otro-¿Cuál?
CHILENO CUIDADOR JARDINERO cal
Nacionalidad Profesión u Oficio ufe
Atacameño Diaguita Rapanui
Aimara Mapuche Yamana
Ninguno
(Yagán)

Tipo de Ingreso:

I Remuneración Fija
n Remuneración Variable
d
e Por Obra o Faena Honorarios
fi
n
i
Días d
Meses o
Años Plazo Fijo Temporada
Antigüedad en la empresa Tipo de contrato

Trabajador Voluntario Familiar no Remunerado Empleador

Trabajador Dependiente Trabajador Independiente
Categoría Ocupacional
 A.M. X A.M. A.M.
C. Datos del Accidente P.M. P.M. P.M.
Fecha del Hora del Accidente Hora de Ingreso al Hora de Salida del
accidente Trabajo Trabajo

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna

Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la
justo antes del accidente: sección, edificio, área, etc…):

Describa: ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?

Señale cuál es su trabajo habitual:

¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo
Sí No
habitual?

Clasificación del accidente: Si es accidente de

(Artículo 76 – Ley 16.744) Tipo de accidente: Trayecto, responda: Tipo de Accidente de
Grave Fatal Otro Trabajo Trayecto Trayecto
Domicilio - Trabajo

Parte de carabineros Testigos Trabajo - Domicilio

Declaración Otros Entre dos Trabajos
Modo de Prueba Detalle del Medio de Prueba

D. Identificación del Denunciante

Nombre – Apellido Paterno – Apellido Materno RUN

Clasificación del denunciante (Ley 16.744):
Número de Empleador Trabajador/a Familiar Médico Tratante
Teléfono
Comité Paritario Empresa usuaria Otro
Firma