HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Resolución 1995-1999, se hizo una modificación mediante la resolución 839-2017

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.

Importancia de la H.C :

• Detección precoz de problemas al nacimiento

• Prevención de futuras dificultades

• Exploración de antecedentes maternos y familiares

• Exploración del neurodesarrollo

• Valoración del riesgo social

¿EN QUE MOMENTO HACEMOS LA HISTORIA CLINICA NEONATAL?

¿EN QUE MOMENTO HACEMOS LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA?

Características:

• Integralidad: importancia de los anexos administrativos (consentimiento

informado no solo para procedimientos sino para todo lo que se le realice a los
ptes)

• Secuencialidad

• Racionalidad científica: cada paraclínico deber ser justificado, estos solo se deben
hacer cuando la patología no es aparente o no se tiene un diagnóstico claro.

• Disponibilidad: deber ser guardada por los menos 15 años

• Oportunidad
 • Obligatoriedad del registro

INSPECCION GENERAL

 Impresión general: triangulo de evaluación TEP (apariencia, trabajo respiratorio y

circulación)
1. Apariencia: nivel neurológico, pte con este nivel comprometido se considera
potencialmente inestable y debe estabilizarse. Ejemplo: pte que a los 3 meses
no sostenga la cabeza.
Pte estable: apariencia bien + circulación bien
 Valoración primaria: ABCDE
 Valoración secundaria: valoración adicional, H.C y exploración enfocada según la
patología
 Valoración terciaria: Dx

Componentes

• Identificación

• Registros

• Anexos

Componentes identificación

• Identificación del usuario: apellidos y • Dirección y teléfono

nombre completo o se coloca “ hijo
de… nombre completo de la madre)” , • Lugar de residencia el
R.N puede estar sin identificación • Nombre y teléfono del
hasta un Max de 28 días acompañante o la
persona responsable del
• Apellidos y nombres completo
usuario
• Estado civil
• Aseguradora
• Documento de identidad
• Tipo de vinculación.
• Fecha de nacimiento

• Edad:

RN: 0-28 días (adaptación a la vida extrauterina)

Lactante: 28D-24M
 Lactante menor: hasta los 12 meses

Lactante mayor: hasta los 24 meses

Preescolar: 2-5 años

Escolar: 6- 12 años

Adolescencia: 10- 20 o 21 año (mujeres)

13-21 o 25 años (varones)

Adulto: 20 o 25 -65

Adulto mayor: mayor de 65 años

• Sexo: Los niños hombres se complican mas

• Ocupación

Componentes registros

 Motivo de consulta: síntoma principal que diga la madre

 Enfermedad actual: no colocar tto, solo se coloca en caso de ptes remitidos.

Desglosar signos y síntomas de manera cronológica. Ejm:

Inicia hace 2 meses con:

 Edema...........2meses
 Disnea...........1 semana
 Tos------------2 días
 Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y
síntomas, incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que
tuvo con ellos.

Se deben hacer preguntas tales como:

1. Cuando fue la última vez que el pte se encontraba bien
2. Como y cuando comenzó el trastorno
3. Evolución de la enfermedad, orden, fecha de inicio de nuevos síntomas
4. Síntomas y signos específicos
5. Datos negativos pertinentes obtenidos durante el interrogatorio
6. Factores que lo alivian o exacerban
7. Atención medica importante y medicamentos administrados
8. En infecciones agudas, comentarios de tipo y grado de exposición e intervalo
9. En niños sanos, factores de importancia y estado general desde la última visita
10. Opinión del examinador sobre la confiabilidad del informante.

 Revisión por sistema: Estado general, Cabeza, Cara, Ojos, Nariz y senos
paranasales, Oídos, Cavidad oral, Cuello, Respiratorio

1. sistema respiratorio: Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de

costado, obstrucción bronquial, entre otros.
2. Sistema cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordia .
3. Sistema digestivo: Apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
estreñimiento, melena.
4. Sistema genitourinario: Disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria,
nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
5. Sistema endocrino Baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino,
polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
6. Sistema neurológico: Cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias,
parestesias.
7. Sistema hematopoyético: hemorragias

 Antecedentes: personales, familiares, alérgicos, hábitos, alimenticios,

medicamentos, ginecológicos, inmunizaciones, Prenatales y perinatales,
Crecimiento y desarrollo

a. Prenatales: Madre gestante, partos cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo

del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad,
complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo,
traumatismos durante el mismo, hemorragias, infecciones, preclampsia o
eclampsia( generan sufrimiento fetal crónico ), tipo de RH, consumo de
medicamento, procedimientos realizados.
b. Perinatales: características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto,
semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en
dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps,
características del líquido amniótico y de la placenta, sedación y anestesia, peso al
nacer, estado de lactante al nacer, reanimación
 Respiró y lloró el producto al nacer.
 Cual fue la calificación de Apgar ( 5-10 minutos de nacido)
 Cual fue la calificación de Silverman
 Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
a) bolsa de oxígeno
b) ventilación asistida con ambú
 c) intubación
d) Medicamentos
c. Postnatales: Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.
d. Crecimiento y desarrollo :

Desarrollo psicomotor:
 Motor fino
 Motor grueso
 Lenguaje
 social adaptativo

Desarrollo Motor Fino

 Pinza fina 10 meses
 hacer rayas
 hacer una cruz
 hacer un triángulo

Desarrollo Motor Grueso

 Sostén cefálico 3 meses, buen indicio neurológico que el niño podrá caminar
 Rodamiento 5 meses
 Sedestación con ayuda 5 meses
 Sedestación solo 6 meses
 Gateo 8-10 meses
 Bipedestación 12-15 meses
 Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
 Brincar en dos pies 2 años
 Subir y bajar alternando los pies 4 años
 Brincar en un pie 4-5 años
 Sonrisa social: 3 meses si no se encuentra sospechar de autismo o TDH

Lenguaje
 Sonidos guturales
 Monosílabos
 Bisílabos
 Frases de 3 palabras
 Lenguaje fluido de más de 3 palabras
 Comprensión de cosas abstractas
  Pronunciación de la R y S

Social-Adaptativo
 1ra. Agustia de separación
 2da angustia de separación
 Juego en paralelo
 Juego en grupo
 Relación con sus compañeros y familares
 hacer un cuadrado
 hacer un rectángulo
 hacer un rombo
 Escribe

e. Alimentación: ( OMS) lo define como toda sustancia o producto de carácter

natural o artificial que aporta los nutrientes y la energía necesarios para realizar las
funciones vitales. Una alimentación saludable es aquella que es completa,
equilibrada, suficiente y adecuada (CESA); Completa, Equilibrada, Suficiente y
Adecuada; Variada e Inocua

 Seno materno: cuanto tiempo

 Aglactación: como se inició
 Integración dieta familiar
 Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana (carne, leche, huevo,
frutas, verduras, cereales y leguminosas
Desnutrición y alto riesgo social es condición inmediata de hospitalización

f. Historia familiar: Nacimientos previos complicados, Abortos y óbitos fetales, Partos

prematuro, Enfermedades de tipo familiar, Hemofilia, Anemia de células
falciformes, Fibrosis Quísticas.
g. Antecedentes fliares
h. Historia social: estado civil de los padres, rechazo intrauterino, estrato social,
condiciones sociodemográficas, hermanos, cultura familiar, Funcionalidad:
funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol
que le corresponde, Dinámica familiar;

 Examen Físico: céfalo – caudal

¿Cuándo debe realizarse?

¿Cuáles son las condiciones necesarias?

¿Qué se debe valorar?

Evaluar: Vitalidad y pronóstico: Test de Apgar

Edad gestacional: Ballard, ( R.N pre- termino) Usher, Dubowitz- Capurro( R.N a termino)

• EDAD GESTACIONAL POR BALLARD:

(Puntuacion x 2) +120/5

• EDAD GESTACIONAL POR CAPURRO:

(204+ Puntuación) /7

Pretermino: menor de 37 s

A termino: 37 a 41 + 6 s

Postermino: mas de 42 s

1. Estado general: Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente,

estado de alerta, expresión facial, marcha, movimientos espontáneos,
características del llanto, tipo de respiración, cooperación, características del
lenguaje, y si el paciente está acompañado.
2. Piel y faneras: Coloración, humedad, sensibilidad, temperatura local y
generalizada, erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema,
nódulos, equimosis hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas
mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas o Características del pelo de cabeza,
axilar, pubiano, o Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas, Distribución
anormal del tejido linfáticoo ( tamaño, confluencia, coloración, movilidad y
aumento de la temperatura local, dolor a la palpación
3. Cabeza : Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña,
impétigo, forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas
abiertas, cerradas, puntifórmes, cabalgadas. Craneotábes, anomalías óseas otras,
Cefalohematoma ( hemorragia subperiostica, ubicada en los parietales, que
respeta la línea media de sutura , dura en desaparecer aprox 1-2 meses y puede
generar ictericia neonatal porque se produce reabsorción de sangre que luego se
convierte en bilirrubina) , Hematoma Subgaleal, Fractura parietal con hundimiento,
captus succedanium (edema de cuero cabelludo, que desaparece más o menos a
los dos días) tanto cefalohematoma como captus son generados por traumas a
nivel del canal del parto vaginal. Asimetría facial, debilidad muscular.
 4. Ojos: Agudeza visual, nistágmus, parálisis, Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo,
ptosis, celulitis, chaliazión), Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia
etc), Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia), Fondo de ojo
(papiledema, atrofia de papila, vasos.
5. Oidos: Agudeza auditiva, Conducto auditivo externo y membrana
timpánica(integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción,
presencia de secresión o cuerpo extraño)..
6. Naríz: Mucosa ( coloración, ulceraciòn, costras hemàticas. Secreción
(caracteristicas). Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas,
cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes. Boca y Faringe: Labios (malformaciones,
lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc. Paladar: integridad y aspecto. Dientes:
higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.
7. Boca: Mucosa bucal: color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias. Lengua,
amígdalas: hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado,
pseudomemebranas, abscesos
8. Cuello: Forma y tamaño, pliegues de nuca , edema, dolor a la palpación,
flexibilidad, posición de la tráquea
9. Torax: forma, simetría, movimientos, tipo de respiración, FR, percusión y VV, FC ,
localización de latido, Ruidos cardiacos, soplos,cardiomegalia ,arritmia etc, parálisis
del diafragma
10. Abdomen: reflejos cutáneos, presencia de hernias, cicatriz umbilical (el cordon
umbilical debe tener 2 art y una vena), volumen, forma, Peristalsis, localización,
dirección del moviendo, Hiperestesia ,tono muscular,dolor superficial o profundo a
la presión, Hígado ( dos cm por debajo del reborde costal): tamaño, consistencia,
dolor, Bazo ( no se palpa), riñón, vejiga, tumoraciones : localización, tamaño,
forma, consistencia, movilidad y dolor. Hepatoesplenomegalia se puede producir
por procesos infeccioso.
11. Extermidades: Deformidades congénita: (luxación de cadera (maniobra de ortalini),
anomalías de las falanges, pié bott, equino varo, acondroplásia etc.), deformidades
de los dedos(polidactalia, sindactilia) Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis.
Artritis reumatoide., Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad,
temperatura, color y movilidad

Columna vertebral: Signos meníngeos, rigidéz de nuca, kernig, brudzinski cefálico y

contralateral, curvas normales, espasmos musculares, Flexiones, opistótonos,
mielomeningocele, escoliosis, xifosis, quiste pilonidal.
12. Genitales: Deformidades, hernias, Pene: fimosis, adherencias prepuciales
hipospadias). Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación ,
tumores, cordón espermático, varicocele. Vulva: himen, adherencias, secreción,
clitóris, integridad. Evaluar Tanner
ANO RECTALA: atresia, Fisuras, condiloma, prolapso recto, eritema perianal,
absceso perianal aspecto
13. Vascular periférico: Características del pulso, Variación de una extremidad a otros,
Cambios de coloración de la piel, Pulso, Tensión arterial (brazalete apropiado) y
Llenado capilar.
14. Neurológico: Estado mental, Nivel de conciencia, cooperación ,orientación
(tiempo, lugar y persona), Actitudes o movimientos anormales, Memoria,
Lenguaje, Perímetro cefálico, Tono fásico o pasivo, tono postural o activo.
Reflejos primitivos:
 Reflejo de búsqueda
 Reflejo de succión
 R. lateralidad
 R. moro
 R. incurvacion del tronco
 R. marcha primaria
 R. babinsky (normal hasta los 2 años)
 R. babkyn
 R. tónico cervical (Magnus)
 R. prensión plantar y palmar (después de 4 meses es patológico)
 R. glabelar o de parpadeo

 Diagnostico: recién nacido pretermino/termino/ postermino de … semanas de

edad gestacional , pequeño/adecuado/grande para la edad gestacional, dx
patológicos, antecedente familiar importante, riesgo social
 Análisis: defiende con la enfermedad actual el dx que se tiene. justificación del dx
realizado, planteamiento de diagnóstico diferenciales, criterios de hospitalización,
interpretación de laboratorios e imágenes, explicación del tratamiento a seguir

Paraclínicos Recién nacido: Hemoclasificacion, VDRL, Tamizaje neonatal; Otros

paraclínicos de acuerdo al diagnostico

 Conductas: ordenes medicas: Traslado al lado materno Leche materna a libre

demanda, Vitamina k 1mg IM, Profilaxis ocular con tobramicina ungüento
(gentamicina), Curación del onfalo con alcohol absoluto o alcohol de clorhexidina
 no colocar alcohol yodado porque puede causar alteraciones tiroideas, SS VDRL,
tamizaje neonatal, hemoclasificar, Mantener eutermico, Vigilar patrón respiratorio
y estado neurológico.

Nombre del completo del paciente, Nombre del medicamento, Concentración y forma de
presentación, Vía de administración, Dosis y frecuencia de administración, Periodo de
evolución, Tratamiento físico(si es requerido), Tratamiento psicológico ( si es requeridos,
Procedimientos pendientes , Paraclínicos pendientes 

Ejemplo: 19/01/2020 Peso 10 kilos

XXXXXXXXXX

 Dieta adecuada para la edad (CESA)

 Cateter venoso
 Ampicilina ampollas 500 mg Aplicar 500mg iv cada 6 horas D0/7
 Acetaminofen suspension 150mg dar 5 cc cada 6 horas
 Salbutamol inh 2 puff cada 4 horas con inhalocamara pediatrica
 Terapia respiratoria integral cada 6 horas
 Ss Hemograma, PCR, Rx torax
 Pendiente valoracion por Neumologia Pediatrica
 Vigilar curva termica
 Pulsoximetria cada 6 horas

 Hospitalizar manejo ambulatorio: ejemplo, intolerancia a la via oral se deja en

observación si no es más de 6 horas si es mas de esto se hospitaliza. Dieta
/fluidoterapia, Medicamentos, Laboratorios e imágenes, Monitoreo y seguimiento

 Evoluciones
  Epicrisis

 Consentimiento

Tener en cuenta:

 Todo pte que tenga muerte por dengue se le debe hacer necropsia y los padres
deben firmar consentimiento informado
 Retiro voluntario en menores solo se puede dar cuando ha sido firmado por
estatutos responsables del estado tipo ICBF

Componentes anexos

• Consentimiento informado

• Descripción de procedimientos

• Autorización para necropsia

• Declaración de retiro voluntario

ALIMENTACIÓN:

DETERMINACION DE EDAD GESTACIONAL: TEST DE BALLARD ( BB PRE-TERMINO)

Determinación de edad gestacional

TEST DE CAPURRO ( BEBE A TÉRMINO)