PREVENCION DE RIESGOS CEMIN

PERMISO DE TRABAJO: AISLACIÓN Y BLOQUEO.

(1) AUTORIZACIÓN PERMISO DE TRABAJO

FONO EMERGENCIA FECHA:
DUEÑO DE ÁREA -------------- NOMBRE DEL RESPONSABLE DE BLOQUEO
Nombre Empresa / Área Cargo Firma

Supervisor y/o Líder Ejecutor

Supervisor y/o Líder Ejecutor Contratista.

Descripción de la tarea por parte del ejecutor:

(2) REQUERIMIENTOS A VERIFICAR (Por Parte del DUEÑO DE ÁREA)

SI NO N/A Observaciones
Se identificó e inspeccionó los EPP específicos para la tarea.
Área o equipos se encuentran clara y correctamente identificados.
Existen puntos de bloqueo claramente identificados.
Riesgos están identificados en: Inventario, Instructivo, Procedimiento o Charla de Seguridad.

(3) IDENTIFICACION DE ENERGIAS

Energías a Bloquear
TAG - Equipos a Bloquear Identifique Energía Residual Requerimientos Adicionales.
Marque con una “X”

Eléctricas

Mecánicas

Hidráulicas

Químicas

Neumáticas

Térmica

Gravitacional

Química

Explosiva

Otra

Escriba SI/NO, si se identifica un NO, el trabajo no se puede iniciar

Están completamente identificadas las fuentes de
El personal está instruido en el procedimiento de Aislación y Bloqueos y
energías necesarias de ser Aisladas o
específico de la tarea a realizar.
Bloqueadas.

El personal cuenta con dispositivos de bloqueo de acuerdo a procedimiento.

El responsable de Aislación y Bloqueo se encuentra asignado e identificado para

administrar los bloqueos.
(4) EVALAUCION, CONTROL Y VERIFICACION DE ENERGIA 0
ACCIONES
ACCIONES PARA
EQUIPO O DISPOSITIVO A INTERVENIR PARA EL
Energía Marcar (X) N°CANDADO VERIFICAR ENERGIA FIRMA CONTROL
(LUGAR, AGUAS ARRIBA Y ABAJO) CONTROL
0
DE ENERGIA
Eléctricas
Mecánicas
Hidráulicas
Químicas
Neumáticas
Térmica
Gravitacional
Química
Explosiva
Otra

ACCIONES PARA EL CONTROL DE ENERGIA

1 ACUÑAR 9 TRABAR
DESCONEXIONES AGUAS
2 BLOQUEAR 10
ARRIBA/ABAJO
3 DESCARGAR 11 VERIFICAR TABLEROS
4 DESPRESURIZAR 12 AISLAR
5 SOPORTAR 13 CABLE DE SEGURIDAD
6 AMARRAR 14 SEGRERGAR
7 MEDIR GASES 15 LIMPIAR
8 MEDIR RADIACIONES 16 OTROS
ACCIONES PARA VERIFICAR ENERGIA 0
A BOTONERA LOCAL E MANOMETROS
B BOTONERA SALA DE CONTROL F MEDICIONES
C VALVULAS DE CONTROL G CONTACTO CON CHAPA
D TESTER H OTROS
(5) ANTECEDENTES BLOQUEO
INIICIO BLOQUEO RETIRO BLOQUEO
N° NOMBRE Y APELLIDO RUT CARGO CANDADO FIRMA FIRMA
(FECHA/HORA) (FECHA/HORA)

(6) DEVOLUCION DEL AREA y/o EQUIPOS (Por Parte del EJECUTOR de la Tarea)
CARGO Nombre Fecha Hora Firma

Supervisor y/o Líder Ejecutor

Supervisor y/o Líder Ejecutor Contratista.