CAPÍTULO 184 - Leptospirosis

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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e
CAPÍTULO 184: Leptospirosis
Jiři F. P. Wagenaar; Marga G.A. Goris
INTRODUCCIÓN
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica de importancia mundial cuyo evidente resurgimiento se ilustra en los brotes recientes en todos los
continentes. La enfermedad se debe a especies de Leptospira y se caracteriza por una amplia variedad de manifestaciones clínicas, desde la infección
asintomática hasta presentación fulminante y letal. En su forma leve, la leptospirosis puede manifestarse con síntomas inespecíficos, como fiebre,
cefalea y mialgia. La leptospirosis grave, caracterizada por ictericia, disfunción renal y diátesis hemorrágica, a menudo se denomina síndrome de Weil.
Con o sin ictericia, la hemorragia pulmonar grave se reconoce cada vez más como una forma de presentación de la enfermedad grave.
ETIOLOGÍA
Las bacterias del género Leptospira son espiroquetas del orden Spirochaetales y la familia Leptospiraceae. Antes, Leptospira incluía dos especies: L.
interrogans patógena y L. biflexa, de vida libre, ahora llamadas L. interrogans sensu lato y L. biflexa sensu lato, respectivamente. En la actualidad se
han descrito 64 especies de Leptospira de estado patógeno (17 especies), intermedio (21 especies) y no patógenas (26 especies) con base en el análisis
filogenético (fig. 184–1). Ya se publicaron las secuencias genómicas de todas las especies Leptospira y no hay duda que la disponibilidad de las
secuencias genómicas de una amplia variedad de cepas Leptospira permitirá comprender mejor la patogenia de la leptospirosis. Sin embargo, la
clasificación por diferencias serológicas es la más útil para fines clínicos, diagnósticos y epidemiológicos. Las especies patógenas de Leptospira se
dividen en serotipos según su composición antigénica. Más de 260 serotipos conforman los 26 serogrupos.
FIGURA 184–1
Diferenciación de especies patógenas, intermedias y no patógenas (saprofíticas) de Leptospira por análisis filogenético molecular
usando la comparación de genomas centrales (CgMLST). (Reproducida con autorización del Dr. A. Ahmed, Leptospirosis Reference Center, Academic
Medical Center, Medical Microbiology, Amsterdam, The Netherlands.)
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Las leptospiras son microorganismos helicoidales, delgados, con gran movilidad, con extremos en gancho y dos flagelos periplásmicos, con
extrusiones polares de la membrana citoplásmica que permiten la movilidad (fig. 184–2). Estos microorganismos miden 6 a 20 μm de largo y cerca de
0.1 μm de ancho; captan poco la tinción, pero pueden verse al microscopio en campo oscuro y después de la tinción de tejidos por impregnación con
plata. Las leptospiras necesitan medios y condiciones especiales para proliferar; pueden pasar semanas o meses para que los cultivos se vuelvan
positivos.
FIGURA 184–2
Imagen al microscopio electrónico de transmisión de Leptospira interrogans que invade tejido conjuntival equino. (Imagen por cortesía de
Dr. JE Nally, National Animal Disease Center, U.S. Department of Agriculture, Ames, IA.)

FIGURA 184–2 Access Provided by:
Imagen al microscopio electrónico de transmisión de Leptospira interrogans que invade tejido conjuntival equino. (Imagen por cortesía de
Dr. JE Nally, National Animal Disease Center, U.S. Department of Agriculture, Ames, IA.)
EPIDEMIOLOGÍA
La leptospirosis tiene distribución mundial, pero es más frecuente en las zonas tropicales y subtropicales porque el clima y las malas condiciones de
higiene favorecen la supervivencia y distribución del patógeno. En muchos países, la leptospirosis es un problema subestimado. La mayoría de los
casos ocurre en varones, con una incidencia máxima en el verano y otoño en ambos hemisferios, norte y sur, y durante la estación lluviosa en los
trópicos.
Poco a poco han empezado a surgir datos confiables sobre la mortalidad y morbilidad por leptospirosis. La información actual sobre la leptospirosis
humana mundial varía, pero indica que cada año ocurren cerca de un millón de casos graves, con una tasa media de mortalidad por casos cercana al
10%.
Como zoonosis, la leptospirosis afecta casi a todas las especies de mamíferos y genera una carga veterinaria significativa. Los roedores, en particular
las ratas, son el reservorio más importante, aunque este microorganismo también puede alojarse en otros mamíferos, así como en animales
domésticos y de granja. Las leptospiras establecen una relación simbiótica con su hospedador y pueden persistir en el aparato urogenital por años.
Algunos serotipos tienen una relación general con animales particulares; por ejemplo, Icterohaemorrhagiae y Copenhageni con las ratas,
Grippotyphosa con ratones de campo, Hardjo con el ganado, Canicola con perros y Pomona con cerdos, aunque pueden encontrarse también en otros
animales.
La leptospirosis se manifiesta como enfermedad endémica y también como epidémica. La transmisión de las leptospiras puede producirse por
contacto directo con orina, sangre o tejido de un animal infectado o, más a menudo, por exposición a la contaminación ambiental. La afirmación de
que la transmisión entre seres humanos es muy rara se pone en duda por los hallazgos recientes sobre hacinamientos en viviendas, colonización
renal asintomática y excreción prolongada de leptospiras. (Estos dos últimos mecanismos implican fuentes de infección humana no reconocidas.)
Como estos microorganismos pueden sobrevivir muchos meses en un ambiente húmedo, el agua es un vehículo importante en su transmisión. Las
epidemias de leptospiras no se comprenden bien. Los brotes pueden producirse por exposición al agua anegada contaminada con orina de animales
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se ha informado en IP is 181.51.206.162
varios países. Sin embargo, también es cierto que los brotes pueden ocurrir sin inundaciones y a menudo
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existen inundaciones sin brotes. Jiři F. P. Wagenaar; Marga G.A. Goris Page 3 / 11
La gran mayoría de las infecciones con Leptospira no enferma a los seres humanos o solo les produce una enfermedad leve. Un pequeño porcentaje
de infecciones (cerca del 1%) tiene complicaciones graves que pueden ser letales. Se desconoce la proporción de casos de leptospirosis que son leves
La leptospirosis se manifiesta como enfermedad endémica y también como epidémica. La transmisión de las leptospiras puede producirse por
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contacto directo con orina, sangre o tejido de un animal infectado o, más a menudo, por exposición a la contaminación ambiental. La afirmación de
que la transmisión entre seres humanos es muy rara se pone en duda por los hallazgos recientes sobre hacinamientos en viviendas, colonización
renal asintomática y excreción prolongada de leptospiras. (Estos dos últimos mecanismos implican fuentes de infección humana no reconocidas.)
Como estos microorganismos pueden sobrevivir muchos meses en un ambiente húmedo, el agua es un vehículo importante en su transmisión. Las
epidemias de leptospiras no se comprenden bien. Los brotes pueden producirse por exposición al agua anegada contaminada con orina de animales
infectados, como se ha informado en varios países. Sin embargo, también es cierto que los brotes pueden ocurrir sin inundaciones y a menudo
existen inundaciones sin brotes.
La gran mayoría de las infecciones con Leptospira no enferma a los seres humanos o solo les produce una enfermedad leve. Un pequeño porcentaje
de infecciones (cerca del 1%) tiene complicaciones graves que pueden ser letales. Se desconoce la proporción de casos de leptospirosis que son leves
porque los pacientes no buscan atención médica, no tienen acceso a la misma o porque los síntomas inespecíficos se interpretan como una
enfermedad semejante a la gripe. Es seguro que los casos informados representan una subestimación del total. Ciertas actividades laborales tienen un
riesgo alto particular, como los veterinarios, trabajadores agrícolas, trabajadores del drenaje, empleados de mataderos y los que trabajan la industria
pesquera. Algunos factores de riesgo son el contacto directo o indirecto con animales, incluida la exposición al agua y tierra contaminadas con orina
animal. También se ha identificado la leptospirosis en las zonas urbanas y suburbanas deterioradas en las que crecen las poblaciones de ratas y
ratones.
La exposición recreativa y el contacto con animales domésticos son fuentes importantes de leptospirosis. Las actividades recreativas en agua dulce,
como el canotaje, windsurf, natación y esquí acuático, ponen a las personas en riesgo de infección. Varios brotes han aparecido después de eventos
deportivos. Por ejemplo, hubo un brote en 1998 entre los deportistas después de un triatlón en Springfield, Illinois. La ingestión de uno o más tragos
de agua lacustre durante el segmento de natación del triatlón fue un factor de riesgo prominente para la enfermedad. Es probable que las lluvias
intensas que precedieron al evento, junto con el deslave agrícola, hayan aumentado la magnitud de la contaminación por leptospira en el agua del
lago. En otro brote, 42% de los participantes contrajo leptospirosis durante la carrera de resistencia multideportiva EcoChallengeSabah de 2000 en la
región malasia de Borneo. Se demostró que la natación en el río Segama era un factor de riesgo independiente. Además, cada vez se informan más
brotes entre los atletas que participan en las carreras en lodo que se han vuelto populares.
Además, la leptospirosis es una enfermedad de viajeros. Un alto porcentaje de los pacientes adquiere la infección durante un viaje a países tropicales,
casi siempre durante actividades de aventura como canotaje en rápidos, caminatas por la selva y recorridos en cavernas. Datos recientes de la
GeoSentinel Global Surveillance Network describieron con detalle los casos de 180 viajeros que regresaron a su lugar de origen (en su mayoría
varones, 74%) con leptospirosis desde enero de 1997 hasta diciembre de 2016. La infección se contrajo sobre todo en el sureste de Asia (52% [n=93];
en particular de Tailandia [n=52]). En general, 110 pacientes (59%) fueron hospitalizados y uno murió. Hay informes de transmisión por accidentes de
laboratorio, pero es rara. Los nuevos datos indican que la leptospirosis puede desarrollarse después de la inmersión imprevista en agua contaminada
(p. ej., en accidente automovilístico) con mayor frecuencia de lo que se pensaba, también puede ser resultado de una mordedura animal.
PATOGENIA
La transmisión ocurre a través de cortaduras, abrasiones cutáneas o por las mucosas, en particular la conjuntival y bucal. Después de su ingreso, los
microorganismos proliferan, cruzan barreras hísticas y se diseminan por vía hematógena a todos los órganos (fase leptospirémica). Durante este
periodo inicial de incubación, las leptospiras pueden aislarse de la sangre (fig. 184–3). Está claro que Leptospira es capaz de sobrevivir en el
hospedador no inmune mediante la evasión de partes de la respuesta inmunitaria, como la destrucción mediada por el complemento y la fagocitosis;
sin embargo, los estudios iniciales han subrayado la relación entre una respuesta inmunitaria proinflamatoria exagerada y la mortalidad. Durante la
fase inmunitaria, la aparición de anticuerpos coincide con la desaparición de las leptospiras de la sangre. Sin embargo, las bacterias persisten en
varios órganos, como hígado, pulmones, riñones, corazón y cerebro. Los hallazgos de la necropsia ilustran la afectación de múltiples sistemas
orgánicos en la enfermedad grave. El examen patológico renal muestra daño tubular y nefritis intersticial. Las lesiones tubulares agudas evolucionan
hasta el edema intersticial y necrosis tubular aguda. Hay nefritis grave en los pacientes que sobreviven lo suficiente para padecerla, y parece ser una
respuesta secundaria al daño epitelial agudo. La pérdida de la regulación de la expresión de varios transportadores de la nefrona, contribuye a la
pérdida tubular de potasio, hipopotasemia y poliuria. El estudio histopatológico del hígado muestra necrosis focal (casi nunca se encuentra necrosis
hepatocelular diseminada), focos de inflamación y oclusión de los canalículos biliares. También se ha documentado apoptosis de los hepatocitos. El
trabajo experimental mostró infiltración de leptospiras en el espacio de Disse y migración entre los hepatocitos, con desprendimiento de las uniones
intercelulares y rotura de los canalículos biliares, lo que causa fuga de bilis. Se observan petequias y hemorragias en corazón, pulmones (fig. 184–4),
riñones (y suprarrenales), páncreas, hígado, tubo digestivo (incluso en la grasa retroperitoneal, mesenterio y epiplón), músculos, próstata, testículos y
encéfalo (hemorragia subaracnoidea). Varios estudios muestran una relación entre la hemorragia y trombocitopenia. Aunque no se han aclarado los
mecanismos subyacentes de la trombocitopenia, es probable que el consumo de plaquetas tenga una participación importante. Puede haber
coagulopatía de consumo, con aumento de los marcadores de la activación de la coagulación (complejos trombinaantitrombina, fragmentos 1 y 2 de
protrombina, dímero D), descenso de los marcadores anticoagulantes (antitrombina, proteína C) y actividad fibrinolítica alterada. Se ha documentado
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disseminated intravascular coagulation) en varios estudios. La concentración plasmática alta de selectina
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muestran que las leptospiras patógenas o sus proteínas son capaces de activar las células endoteliales in vitro y de alterar la función de barrera de
estas células, lo que favorece la diseminación. Las plaquetas se agregan en el endotelio activado en los pulmones humanos, en tanto que el examen
intercelulares y rotura de los canalículos biliares, lo que causa fuga de bilis. Se observan petequias y hemorragias en corazón, pulmones (fig. 184–4),
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riñones (y suprarrenales), páncreas, hígado, tubo digestivo (incluso en la grasa retroperitoneal, mesenterio y epiplón), músculos, próstata, testículos y
encéfalo (hemorragia subaracnoidea). Varios estudios muestran una relación entre la hemorragia y trombocitopenia. Aunque no se han aclarado los
mecanismos subyacentes de la trombocitopenia, es probable que el consumo de plaquetas tenga una participación importante. Puede haber
coagulopatía de consumo, con aumento de los marcadores de la activación de la coagulación (complejos trombinaantitrombina, fragmentos 1 y 2 de
protrombina, dímero D), descenso de los marcadores anticoagulantes (antitrombina, proteína C) y actividad fibrinolítica alterada. Se ha documentado
coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation) en varios estudios. La concentración plasmática alta de selectina
E soluble y factor de von Willebrand en individuos con leptospirosis refleja la activación de las células endoteliales. Los modelos experimentales
muestran que las leptospiras patógenas o sus proteínas son capaces de activar las células endoteliales in vitro y de alterar la función de barrera de
estas células, lo que favorece la diseminación. Las plaquetas se agregan en el endotelio activado en los pulmones humanos, en tanto que el examen
histológico revela edema de las células endoteliales activadas, pero sin evidencia de vasculitis o necrosis. Se ha demostrado el depósito de
inmunoglobulina y complemento en el tejido pulmonar afectado por hemorragia pulmonar.
FIGURA 184–3
Naturaleza bifásica de la leptospirosis e investigaciones relevantes en distintas etapas de la enfermedad. Los especímenes 1 y 2 para
serología son muestras de suero en la fase aguda; la muestra 3 es una muestra sérica de la fase convaleciente que podría facilitar la detección de una
respuesta inmunitaria tardía; los especímenes 4 y 5 son muestras séricas de seguimiento que proporcionan información epidemiológica, como el
presunto serogrupo infectante. LCR, líquido cefalorraquídeo. (Reproducida con autorización de la American Society for Microbiology, from
Leptospirosis, PN Levett, 14:296, 2001; autorización otorgada a través de Copyright Clearance Center, Inc.)
FIGURA 184–4
Hemorragia pulmonar grave en la leptospirosis. Ilustración izquierda: radiografía torácica. Ilustración derecha: aspecto macroscópico
del lóbulo pulmonar inferior derecho en una necropsia. Este paciente, un niño de 15 años de edad de la ciudad de Iquitos, en la amazonia peruana,
murió varios días después de la aparición de una enfermedad aguda, ictericia y hemoptisis. El hemocultivo produjo Leptospira interrogans serotipo
Copenhageni/Icterohaemorrhagiae. (Adaptada con autorización de E Segura et al.: Clin Infect Dis 40:343, 2005. © 2005 por Infectious Diseases Society
of America.)

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membrana que alojan diversas proteínas relacionadas con la
membrana, incluido un número alto inusual de lipoproteínas. La capa de peptidoglucano se localiza cerca de la membrana citoplásmica. El
lipopolisacárido (LPS) de la membrana externa tiene una estructura inusual con una potencia endotóxica relativamente baja. Sin embargo, la
del lóbulo pulmonar inferior derecho en una necropsia. Este paciente, un niño de 15 años de edad de la ciudad de Iquitos, en la amazoniaAccess
peruana,
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murió varios días después de la aparición de una enfermedad aguda, ictericia y hemoptisis. El hemocultivo produjo Leptospira interrogans serotipo
Copenhageni/Icterohaemorrhagiae. (Adaptada con autorización de E Segura et al.: Clin Infect Dis 40:343, 2005. © 2005 por Infectious Diseases Society
of America.)
Las especies de Leptospira tienen una estructura típica con pared celular y doble membrana que alojan diversas proteínas relacionadas con la
membrana, incluido un número alto inusual de lipoproteínas. La capa de peptidoglucano se localiza cerca de la membrana citoplásmica. El
lipopolisacárido (LPS) de la membrana externa tiene una estructura inusual con una potencia endotóxica relativamente baja. Sin embargo, la
inmunidad del hospedador depende de la producción de anticuerpos circulantes contra LPS de la serovariedad específica. No está claro si otros
antígenos tienen una participación significativa en la inmunidad humoral protectora.
Las leptospiras patógenas contienen diversos genes que codifican proteínas participantes en la motilidad, en la adhesión celular hística y en la
invasión que representan factores de virulencia potenciales. Muchas de estas son proteínas de la membrana externa (OMP, outermembrane proteins)
expuestas en la superficie. Es probable que varias proteínas expuestas en la superficie medien las interacciones entre leptospira y la célula
hospedadora, y estas proteínas son posibles opciones para componentes de vacunas. Aunque los estudios de modelos animales muestran que varias
OMP relacionadas con virulencia putativa tienen distintos grados de eficacia de vacuna, no está claro si tales proteínas inducen grados aceptables de
inmunidad esterilizadora. No hay duda que los avances continuos en la manipulación genética de Leptospira y la secuenciación del genoma completo
proporcionarán más información sobre la biología y virulencia de este patógeno.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aunque la leptospirosis es una enfermedad que puede ser letal, con hemorragia y falla de múltiples órganos como manifestaciones clínicas distintivas,
se cree que la mayoría de los casos es relativamente leve y se manifiesta por inicio súbito de una enfermedad febril. El periodo de incubación habitual
es de una a dos semanas, pero varía entre dos y 30 días. La leptospirosis por lo general se describe como bifásica. La fase leptospirémica aguda se
caracteriza por fiebre entre tres a 10 días, durante los cuales el microorganismo puede cultivarse de la sangre y se detecta por reacción en cadena de la
polimerasa (PCR, polymerase chain reaction). Durante la fase inmunitaria, la resolución de los síntomas puede coincidir con la aparición de
anticuerpos y es posible cultivar las leptospiras en orina. La diferencia entre la primera y la segunda fases no siempre es clara; los casos más leves no
siempre incluyen la segunda fase, y la enfermedad grave puede ser monofásica y fulminante. La idea de que distintos sindromes clínicos se relacionan
con serogrupos tipos específicos ha sido rechazada ya que algunos serogrupos virales tienden a causar una presentación más grave de la
enfermedad, que otros.
Leptospirosis leve
La mayoría de los pacientes es asintomática o solo padece una enfermedad leve y no busca atención médica. Con frecuencia se encuentra evidencia
serológica de una infección pasada no evidente en personas expuestas, pero que no se enfermaron. Por lo general, la leptospirosis sintomática leve se
manifiesta como una enfermedad semejante a la gripe de inicio súbito con fiebre, escalofrío, cefalea, náusea, vómito, dolor abdominal, sufusión
conjuntival (enrojecimiento sin exudado) y mialgia. El dolor muscular es intenso y afecta en particular las pantorrillas, espalda y abdomen. La cefalea
es intensa, localizada en la región frontal o retroorbitaria (semejante a la del dengue), a veces acompañada de fotofobia. Es posible que haya
meningitis aséptica, más frecuente en niños que en adultos. Aunque la Leptospira puede cultivarse del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la fase
temprana, la mayoría de los casos tiene una evolución benigna con respecto al sistema nervioso central; los síntomas desaparecen en unos cuantos
días, aunque pueden persistir por semanas.
La exploración física puede incluir cualesquiera de los hallazgos siguientes, ninguno de los cuales es patognomónico de leptospirosis: fiebre, sufusión
conjuntival, inyección faríngea, sensibilidad muscular, linfadenopatía, exantema, meningismo, hepatomegalia y esplenomegalia. Si existe, el exantema
a menudo es transitorio; puede ser macular, maculopapular, eritematoso o hemorrágico (petequial o equimótico), y puede diagnosticarse de manera
errónea como tifo de los arbustos o una infección viral. La auscultación pulmonar puede revelar estertores y puede haber ictericia leve.
La evolución natural de la leptospirosis leve casi siempre conduce a la resolución espontánea en siete a 10 días, aunque se han documentado
síntomas persistentes. En ausencia de un diagnóstico clínico y tratamiento antimicrobiano, la tasa de mortalidad de la leptospirosis leve es baja.
días, aunque pueden persistir por semanas. Access Provided by:
La exploración física puede incluir cualesquiera de los hallazgos siguientes, ninguno de los cuales es patognomónico de leptospirosis: fiebre, sufusión
conjuntival, inyección faríngea, sensibilidad muscular, linfadenopatía, exantema, meningismo, hepatomegalia y esplenomegalia. Si existe, el exantema
a menudo es transitorio; puede ser macular, maculopapular, eritematoso o hemorrágico (petequial o equimótico), y puede diagnosticarse de manera
errónea como tifo de los arbustos o una infección viral. La auscultación pulmonar puede revelar estertores y puede haber ictericia leve.
La evolución natural de la leptospirosis leve casi siempre conduce a la resolución espontánea en siete a 10 días, aunque se han documentado
síntomas persistentes. En ausencia de un diagnóstico clínico y tratamiento antimicrobiano, la tasa de mortalidad de la leptospirosis leve es baja.
Leptospirosis grave
Aunque es probable que el inicio de la leptospirosis grave sea semejante al de la forma leve, la enfermedad grave a menudo evoluciona con rapidez y
se acompaña de una mortalidad que varía de 1% a 50%. Las tasas de mortalidad más altas se relacionan con edad > 40 años, alteración del estado
mental, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, hipotensión y arritmias. El cuadro clínico típico, a menudo llamado síndrome de Weil,
consiste en la tríada de hemorragia, ictericia y nefropatía aguda.
Los pacientes mueren por choque séptico con falla de múltiples órganos y complicaciones hemorrágicas graves, que por lo general afectan los
pulmones (hemorragia pulmonar), tubo digestivo (melena, hematemesis), aparato urogenital (hematuria) y piel (petequias, equimosis y hemorragia
en los sitios de punción venosa). La hemorragia pulmonar (con o sin ictericia) ahora se reconoce como un problema de salud pública extendido, se
manifiesta con tos, dolor torácico, dificultad respiratoria y hemoptisis que puede no ser evidente hasta que el paciente está intubado.
La ictericia se observa en 5–10% de todos los pacientes con leptospirosis; puede ser intensa y dar un tono anaranjado a la piel, pero casi nunca se
relaciona con necrosis hepática fulminante. La exploración física puede revelar crecimiento y sensibilidad hepáticos.
La nefropatía aguda es frecuente en la enfermedad grave, se presenta después de varios días de enfermedad y puede ser oligúrica o no oligúrica. Las
alteraciones electrolíticas típicas incluyen hipopotasemia e hiponatremia. La pérdida de magnesio en la orina es un fenómeno único de la nefropatía
por leptospiras. La hipotensión se relaciona con necrosis tubular aguda, oliguria o anuria; exige reanimación con líquidos y a veces tratamiento
vasopresor. La hemodiálisis puede salvar la vida; por lo general la función renal se normaliza en los sobrevivientes.
En la leptospirosis grave, el estado mental alterado puede ser reflejo de meningitis por leptospira. El diagnóstico de esta puede ser difícil, ya que
puede haber ausencia de ictericia o de otros signos diagnósticos característicos de la leptospirosis grave. Sin el tratamiento antibiótico apropiado, se
informa una tasa de mortalidad de 13%; en contraste, entre los pacientes tratados con antibióticos, la tasa de mortalidad es del 2%. Se describen
secuelas neurológicas descritas hasta meses después de la enfermedad aguda.
Otros síndromes consisten en pancreatitis (necrosante), colecistitis, afectación del músculo esquelético, rabdomiólisis (con aumento moderado de la
creatina cinasa sérica). La afectación cardiaca a menudo se refleja en el electrocardiograma como cambios inespecíficos en ST y la onda T. Las
alteraciones de la repolarización y las arritmias se consideran factores de pronóstico adverso. Hay descripciones de miocarditis. Las complicaciones
hematológicas raras incluyen hemólisis, púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico.
Los síntomas a largo plazo después de la leptospirosis grave son fatiga, mialgia, malestar y cefalea, y pueden persistir por años. Una secuela
reconocida de la leptospirosis es la uveítis autoinmunitaria, la cual puede volverse crónica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de la leptospirosis debe basarse en un antecedente de exposición pertinente combinado con cualquiera de las manifestaciones
diversas de la enfermedad. Los viajeros que regresan de zonas endémicas casi siempre tienen antecedente de actividades recreativas en agua dulce u
otro contacto mucoso o percutáneo con aguas superficiales o suelos contaminados. Entre los sujetos que no hicieron un viaje, debe explorarse algún
antecedente de contacto recreativo con agua y riesgos laborales, que incluye el contacto directo o indirecto con animales (véase “Epidemiología”,
antes).
Si bien los hallazgos bioquímicos, hematológicos y urinarios en la leptospirosis aguda son inespecíficos, ciertos patrones pueden sugerir el
diagnóstico. Los resultados de laboratorio casi siempre muestran signos de una infección bacteriana, incluida leucocitosis con desviación a la
izquierda y aumento de los marcadores de inflamación (proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación). La trombocitopenia (recuento
plaquetario ≤ 100 × 109/L) es frecuente y se relaciona con hemorragia e insuficiencia renal. En la enfermedad grave puede haber signos de activación
de la coagulación, que van desde anomalías limítrofes hasta trastornos graves compatibles con DIC, definida por los criterios internacionales. La
leptospirosis siempre afecta los riñones. Los hallazgos relacionados van de cambios en el sedimento urinario (leucocitos, eritrocitos y cilindros
hialinos o granulares) y proteinuria ligera en la enfermedad leve, a insuficiencia renal e hiperazoemia en la forma grave. La insuficiencia renal
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(véase IP is 181.51.206.162
clínicas”, antes) es característica de la leptospirosis temprana. La concentración de bilirrubina
sérica puede ser alta, pero el incremento de aminotransferasa
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• Noticecasi siempre es moderado. Aunque no son frecuentes los síntomas
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clínicos de pancreatitis, la concentración de amilasa a menudo es alta. Cuando aparecen síntomas de meningitis aséptica, el examen del LCR muestra
pleocitosis, que va de unas cuantas células a > 1 000 células/μL, con predominio de linfocitos; hay informes del predominio de polimorfonucleares. Es
diagnóstico. Los resultados de laboratorio casi siempre muestran signos de una infección bacteriana, incluida leucocitosis con desviación a la
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izquierda y aumento de los marcadores de inflamación (proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación). La trombocitopenia (recuento
plaquetario ≤ 100 × 109/L) es frecuente y se relaciona con hemorragia e insuficiencia renal. En la enfermedad grave puede haber signos de activación
de la coagulación, que van desde anomalías limítrofes hasta trastornos graves compatibles con DIC, definida por los criterios internacionales. La
leptospirosis siempre afecta los riñones. Los hallazgos relacionados van de cambios en el sedimento urinario (leucocitos, eritrocitos y cilindros
hialinos o granulares) y proteinuria ligera en la enfermedad leve, a insuficiencia renal e hiperazoemia en la forma grave. La insuficiencia renal
hipopotasémica no oligúrica (véase “Manifestaciones clínicas”, antes) es característica de la leptospirosis temprana. La concentración de bilirrubina
sérica puede ser alta, pero el incremento de aminotransferasa y fosfatasa alcalina casi siempre es moderado. Aunque no son frecuentes los síntomas
clínicos de pancreatitis, la concentración de amilasa a menudo es alta. Cuando aparecen síntomas de meningitis aséptica, el examen del LCR muestra
pleocitosis, que va de unas cuantas células a > 1 000 células/μL, con predominio de linfocitos; hay informes del predominio de polimorfonucleares. Es
posible que este fenómeno se relacione con el momento de la punción lumbar: se cree que las células polimorfonucleares se encuentran en la
enfermedad temprana y más tarde son sustituidas por linfocitos. Aunque las concentraciones de proteína y glucosa en el LCR suelen ser normales, la
de proteína puede estar un poco elevada.
En la leptospirosis grave, las anomalías pulmonares radiográficas son más frecuentes de lo que podría esperarse con base en la exploración física (fig.
184–4). El hallazgo radiográfico más frecuente es un patrón alveolar bilateral en parches que corresponde a hemorragia alveolar dispersa. Estas
alteraciones afectan sobre todo los lóbulos inferiores. Otros hallazgos incluyen densidades pleurales (representan zonas hemorrágicas) y atenuación
difusa en vidrio despulido, típica del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome).
El diagnóstico definitivo de la leptospirosis se basa en el aislamiento de la bacteria, en un resultado positivo en la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR, polymerase chain reaction) o en la seroconversión o aumento del título de anticuerpo. En casos con evidencia clínica sólida de infección, se
necesita un solo título de 1:200 a 1:800 (depende de que el caso ocurra en una zona poco endémica o muy endémica) en la prueba de aglutinación
microscópica (MAT, microscopic agglutination test). Lo preferible es detectar un aumento de cuatro veces o más en el título entre las muestras séricas
en la fase aguda y la convaleciente. Por lo general, los anticuerpos no alcanzan cifras detectables hasta la segunda semana de la enfermedad. La
respuesta de anticuerpos puede alterarse con el tratamiento antibiótico temprano.
Los procedimientos serológicos estándar son la MAT, que emplea una batería de cepas vivas de leptospira, y el enzimoinmunoanálisis de adsorción
(ELISA, enzimelinked immunosorbent assay), que emplea un antígeno muy reactivo. Por lo general, la MAT está disponible solo en laboratorios
especializados; se usa para determinar el título de anticuerpos y para la identificación tentativa del serogrupo de leptospira implicado, y cuando se
cuenta con información epidemiológica de fondo, el serotipo específico. Este punto subraya la importancia de las pruebas para los antígenos
representativos de los serotipos prevalentes en el área geográfica particular. Sin embargo, las reacciones cruzadas son frecuentes, por lo que la
identificación definitiva del serotipo o serogrupo infectante no es posible sin aislar el microorganismo causal. Como las pruebas serológicas carecen
de sensibilidad en la fase aguda temprana de la enfermedad (hasta el día cinco), no sirve de base para decidir de manera oportuna el inicio del
tratamiento.
Además de MAT y ELISA, ya se crearon varias pruebas rápidas con valor diagnóstico y algunas están disponibles en el comercio. Estas pruebas rápidas
aplican sobre todo metodología de flujo lateral, aglutinación (de látex) o ELISA, y son bastante sensibles y específicas, aunque los resultados
publicados en la bibliografía varían, quizá como consecuencia de las diferencias en la interpretación de la prueba, riesgos de (re)exposición,
distribución de serotipos y el uso de paneles séricos con sesgos. Estos métodos no necesitan cultivo ni instalaciones para MAT y son útiles en
instituciones que carecen de infraestructura médica sólida. Las metodologías de PCR, en particular la PCR en tiempo real, se implementan cada vez
más. En comparación con la serología, la PCR ofrece una gran ventaja: la capacidad para confirmar el diagnóstico de leptospirosis con un alto grado de
exactitud durante los primeros cinco días de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la leptospirosis es amplio, y es reflejo de las manifestaciones clínicas diversas de la enfermedad. Aunque la transmisión
de la leptospirosis es más frecuente en regiones tropicales y subtropicales, la ausencia del antecedente de un viaje no descarta el diagnóstico. Cuando
predominan la fiebre, cefalea y mialgia, deben considerarse la gripe y otras infecciones virales menos frecuentes (p. ej., dengue y Chikungunya). El
paludismo, fiebre tifoidea, ehrlichiosis, hepatitis viral e infección aguda por VIH pueden simular las etapas iniciales de la leptospirosis y es importante
identificarlas. Las enfermedades por rickettsias, infecciones hantavirales (fiebre hemorrágica con síndrome renal o síndrome cardiopulmonar por
hantavirus) y el dengue comparten características epidemiológicas y clínicas de la leptospirosis. Hay informes de infecciones dobles. En vista de esto,
es recomendable realizar pruebas serológicas para hantavirus, rickettsias y virus del dengue cuando se sospecha leptospirosis. En caso de
hemorragia, deben considerarse la fiebre hemorrágica del dengue y otras fiebres hemorrágicas virales, como la infección por hantavirus, fiebre
amarilla, fiebre del valle del Rift, infecciones por filovirus y fiebre de Lassa.
TRATAMIENTO
Leptospirosis
La leptospirosis grave debe tratarse con penicilina IV (cuadro 184–1) en cuanto se considere el diagnóstico. Las leptospiras son muy susceptibles
a una amplia variedad de antibióticos, incluidos los betalactámicos, cefalosporinas, aminoglucósidos y macrólidos, pero no son susceptibles a la
hantavirus) y el dengue comparten características epidemiológicas y clínicas de la leptospirosis. Hay informes de infecciones dobles. En vista de esto,
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es recomendable realizar pruebas serológicas para hantavirus, rickettsias y virus del dengue cuando se sospecha leptospirosis. En caso de
hemorragia, deben considerarse la fiebre hemorrágica del dengue y otras fiebres hemorrágicas virales, como la infección por hantavirus, fiebre
amarilla, fiebre del valle del Rift, infecciones por filovirus y fiebre de Lassa.
TRATAMIENTO
Leptospirosis
La leptospirosis grave debe tratarse con penicilina IV (cuadro 184–1) en cuanto se considere el diagnóstico. Las leptospiras son muy susceptibles
a una amplia variedad de antibióticos, incluidos los betalactámicos, cefalosporinas, aminoglucósidos y macrólidos, pero no son susceptibles a la
vancomicina, rifampicina, metronidazol y cloranfenicol. La intervención temprana permite prevenir o reducir la gravedad de la falla orgánica mayor.
Aunque los estudios que apoyan el tratamiento antibiótico han tenido resultados contradictorios, los estudios clínicos son difíciles de realizar en
instituciones en las que a menudo los pacientes solicitan atención en las etapas avanzadas de la enfermedad. Es menos probable que los
antibióticos beneficien a los individuos que ya han padecido de daño orgánico. Dos estudios abiertos con asignación al azar que compararon la
penicilina con cefotaxima parenteral, ceftriaxona parenteral y doxiciclina no mostraron diferencias significativas entre los antibióticos en cuanto a
complicaciones y riesgo de muerte. Por tanto, la ceftriaxona, cefotaxima o doxiciclina son una alternativa satisfactoria a la penicilina para el
tratamiento de la leptospirosis grave. La prueba de susceptibilidad antimicrobiana no es una práctica habitual en casos individuales de
leptospirosis; sin embargo, hasta ahora no se ha informado resistencia antibiótica en aislados de pacientes o del ambiente.
En los casos leves se recomienda el tratamiento VO con doxiciclina, azitromicina, ampicilina o amoxicilina. En regiones que también son endémicas
para las enfermedades por rickettsias, los fármacos de elección son doxiciclina y azitromicina. Raras veces se desarrolla una reacción de Jarisch
Herxheimer horas después de iniciar el tratamiento antimicrobiano.
La atención intensiva de apoyo para la leptospirosis es esencial y puede salvar la vida. Los pacientes con disfunción renal no oligúrica necesitan
reanimación intensiva con líquidos y electrólitos para prevenir la deshidratación y la insuficiencia renal oligúrica. Debe iniciarse la diálisis
peritoneal o hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal oligúrica. Está demostrado que el inicio rápido de la hemodiálisis reduce el riesgo de
muerte y casi siempre se necesita solo por periodos cortos. Es probable que los pacientes con hemorragia pulmonar tengan reducción de la
distensibilidad pulmonar (como en el ARDS) y se beneficien con la ventilación mecánica con volúmenes de ventilación pulmonar bajos para evitar
las presiones ventilatorias altas. La evidencia sobre el uso de glucocorticoides y desmopresina como tratamiento adjunto para la afectación
pulmonar en la leptospirosis grave es contradictoria.
CUADRO 184–1
Tratamiento y quimioprofilaxis de leptospirosis en adultosa
INDICACIÓN RÉGIMEN
Tratamiento
Leptospirosis leve Doxiciclinab (100 mg VO c/12 h) o

Amoxicilina (500 mg VO c/8 h) o
Ampicilina (500 mg VO c/8 h)
Leptospirosis moderada/grave Penicilina (1.5 millones de unidades IV o IM c/6 h) o

Ceftriaxona (2 g/día IV) o
Cefotaxima (1 g IV c/6 h) o
Doxiciclinab (dosis de impregnación 200 mg IV, luego 100 mg IV c/12 h)
Quimioprofilaxis
Doxiciclinab (200 mg VO una c/semana) o

Azitromicina (250 mg VO 1 o 2 veces a la semana)
a Todos los regímenes se administran

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c La eficacia de la profilaxis con doxiciclina en situaciones endémicas o epidémicas aún no está clara. Los experimentos en modelos animales y un modelo de
distensibilidad pulmonar (como en el ARDS) y se beneficien con la ventilación mecánica con volúmenes de ventilación pulmonar bajos para evitar
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las presiones ventilatorias altas. La evidencia sobre el uso de glucocorticoides y desmopresina como tratamiento adjunto para la afectación
pulmonar en la leptospirosis grave es contradictoria.
CUADRO 184–1
Tratamiento y quimioprofilaxis de leptospirosis en adultosa
INDICACIÓN RÉGIMEN
Tratamiento
Leptospirosis leve Doxiciclinab (100 mg VO c/12 h) o

Amoxicilina (500 mg VO c/8 h) o
Ampicilina (500 mg VO c/8 h)
Leptospirosis moderada/grave Penicilina (1.5 millones de unidades IV o IM c/6 h) o

Ceftriaxona (2 g/día IV) o
Cefotaxima (1 g IV c/6 h) o
Doxiciclinab (dosis de impregnación 200 mg IV, luego 100 mg IV c/12 h)
Quimioprofilaxis
Doxiciclinab (200 mg VO una c/semana) o

Azitromicina (250 mg VO 1 o 2 veces a la semana)
a Todos los regímenes se administran 7 días.
b La doxiciclina no debe administrarse a pacientes embarazadas o niños.
c La eficacia de la profilaxis con doxiciclina en situaciones endémicas o epidémicas aún no está clara. Los experimentos en modelos animales y un modelo de
rentabilidad indican que la azitromicina tiene varias características que podrían hacerla eficaz como tratamiento y profilaxis.
PRONÓSTICO
La mayoría de los pacientes con leptospirosis se recupera. Sin embargo, puede haber síntomas posteriores a la enfermedad, en particular los
semejantes a la depresión, que persisten años después de la enfermedad aguda. Las tasas de mortalidad son más altas entre pacientes ancianos y los
que tienen la forma grave de la enfermedad (hemorragia pulmonar, síndrome de Weil). La leptospirosis durante el embarazo conlleva tasas altas de
mortalidad fetal. El seguimiento de largo plazo de los pacientes con insuficiencia renal y disfunción hepática documenta una recuperación adecuada
de las funciones renal y hepática.
PREVENCIÓN
Las personas que pueden exponerse a Leptospira por su ocupación o su participación en actividades recreativas en agua dulce deben estar
informadas de los riesgos. Las medidas para controlar la leptospirosis consisten en evitar la exposición a orina y tejidos de animales infectados con el
uso de gafas, calzado y equipo protectores. Deben considerarse estrategias dirigidas al control de roedores.
En general, se dispone de vacunas para ganado y animales de compañía y debe fomentarse su empleo. La vacuna veterinaria usada en una zona
determinada debe contener los serotipos conocidos en esa área. Por desgracia, algunos animales vacunados excretan leptospiras en la orina. En
algunos países europeos y asiáticos se ha vacunado a seres humanos contra el serotipo específico prevalente en una región, y esta medida ha sido
efectiva. Aunque se publicó un estudio a gran escala de vacunación humana en Cuba, no pueden inferirse conclusiones sobre la eficacia y reacciones
adversas debido a los detalles insuficientes sobre el diseño del estudio. La eficacia de la quimioprofilaxis con doxiciclina (200 mg una vez a la semana)
o azitromicina (en embarazadas y niños) está en discusión, pero la administración enfocada antes y después de la exposición está indicada en casos
de exposición corta bien definida (cuadro 184–1).
LECTURAS
©2023 McGraw Hill. ADICIONALES
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determinada debe contener los serotipos conocidos en esa área. Por desgracia, algunos animales vacunados excretan leptospiras en la orina. En
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algunos países europeos y asiáticos se ha vacunado a seres humanos contra el serotipo específico prevalente en una región, y esta medida ha sido
efectiva. Aunque se publicó un estudio a gran escala de vacunación humana en Cuba, no pueden inferirse conclusiones sobre la eficacia y reacciones
adversas debido a los detalles insuficientes sobre el diseño del estudio. La eficacia de la quimioprofilaxis con doxiciclina (200 mg una vez a la semana)
o azitromicina (en embarazadas y niños) está en discusión, pero la administración enfocada antes y después de la exposición está indicada en casos
de exposición corta bien definida (cuadro 184–1).
LECTURAS ADICIONALES
ADLER A: Leptospira and Leptospirosis , 1st ed. Berlin Heidelberg, SpringerVerlag, 2015.
DE VRIES SG et al: Leptospirosis among returned travelers: A GeoSentinel Site Survey and Multicenter Analysis−1997−2016. Am J Trop Med Hyg 99:127,
2018. [PubMed: 29761761]
HAAKE DA, LEVETT PN: Leptospirosis in humans. Curr Top Microbiol Immunol 387:65, 2015. [PubMed: 25388133]
VAN SAMKAR A et al: Suspected leptospiral meningitis in adults: Report of four cases and review of the literature. Neth J Med 73:464, 2015. [PubMed:
26687262]
VINCENT AT et al: Revisiting the taxonomy and evolution of pathogenicity of the genus Leptospira through the prism of genomics. PLoS Negl Trop Dis
13:e0007270, 2019. [PubMed: 31120895]


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